Guía para facilitadores Estación práctica Módulo 10: Exposición a sustancias tóxicas

Transcripción

1 Guía para facilitadores Estación práctica Módulo 10: Exposición a sustancias tóxicas Objetivos de la estación Integrar los conocimientos teóricos y prácticos en el manejo de exposición a tóxicos en situaciones de desastre. Aprender a organizar un grupo de trabajo y comprender cómo se establece la coordinación entre los distintos equipos de respuesta. (hazardous materials, HAZMAT, autoridades locales, hospitales de referencia, centro de control de intoxicaciones) Aprender el procedimiento adecuado de descontaminación. Saber cuando debe utilizarse el equipo de protección personal (EPP) y los distintos niveles de protección (A, B, C, D). Comprender los procedimientos que deben llevarse a cabo en el servicio de emergencias del hospital ante la exposición a material radiactivo. Describir el cuadro clínico y tratamiento del síndrome agudo por radiación. Identificar las características más importantes de la exposición a agentes químicos y biológicos. Tratar las exposiciones a sustancias tóxicas más frecuentes. (Monóxido de carbono y cianuro) Formato de presentación Estación práctica y discusión de casos: En la estación práctica, los participantes verán y aprenderán cómo se utilizan los equipos de protección de los distintos niveles Para ello estos serán presentados mediante fotos, diapositivas, videos o equipos en vivo según disponibilidad de materiales. En la segunda parte, ensayarán cómo tomar decisiones en base a 5 casos clínicos relacionadas con los objetivos de la estación. Duración 90 minutos Material Un área para la estación práctica y otra para la discusión de casos en pequeños grupos Escenario/caso clínico para cada facilitador y guías para los estudiantes. Incluir y analizar un video (o los mismos equipos si es posible) que muestre los EPP y cómo se utilizan. Si es posible: Tienda de descontaminación EPP de nivel A, B y C. Pueden mostrarse fotos, diapositivas, videos o equipos en vivo según disponibilidad de materiales. Máscaras con filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) Bolsas, etiquetas 1

2 Primera parte: Estación práctica: En la estación práctica, los participantes verán y aprenderán cómo se utilizan los equipos de protección de los distintos niveles Para ello estos serán presentados mediante fotos, diapositivas, videos o equipos en vivo según disponibilidad de materiales. (Incluir y analizar un video (o los mismos equipos si es posible) que muestre los EPP y cómo se utilizan, una tienda de descontaminación, EPP de nivel A, B y C y máscaras con filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air)) Segunda parte: Discusión de casos Caso 1 Usted está trabajando en el servicio de emergencias local cuando le comunican que explotó una bomba en un mercado al aire libre, cercano, muy concurrido. En el informe se registran muchas muertes y algunos sobrevivientes que refieren náuseas, algunos con vómitos, otros sin ellos. Usted y su equipo se dirigen al lugar del incidente. 1) De acuerdo a este informe, qué datos podrían ser útiles para evaluar las medidas que se deben tomar? Cantidad de víctimas (víctimas en masa), tipos de lesiones (múltiples y lesiones por explosión). Estar alerta a posibles explosiones secundarias. Determinar si existen materiales peligrosos en la escena (HAZMAT) para poder prever y evitar la contaminación del personal, equipos, vehículos y contaminación secundaria a distancia. Se envía a un equipo HAZMAT a investigar la escena. El equipo determina que se trata de una bomba sucia y existe contaminación radiactiva. 2) Qué equipo de protección debería utilizar el personal médico? En caso de una bomba sucia, el riesgo de exposición inadvertida a bajos niveles de radiación para los rescatistas y trabajadores de salud será mínimo, ésta será, en todo caso, mucho menos dañina que la producida por la detonación accidental o deliberada de un arma nuclear convencional. Sin embargo estas bombas crean temor y pueden complicar los protocolos de acción de los primeros respondedores. Su principal perjuicio sería el impacto psicológico y sobre la logística más que la enfermedad aguda por radiación. En este caso será el comandante del incidente y el responsable del control médico quienes decidirán qué nivel de protección se requiere en cada zona. Siempre se debe delimitar la zona caliente, la zona tibia (descontaminación) y las zonas sin contaminación (PMA y hospital) que idealmente deben estar ubicadas contra el viento y por encima en la ladera en relación con la zona caliente. Se debe informar al hospital de referencia de lo sucedido, ya que las víctimas lesionadas que pueden caminar y las 2

3 que están sanas pero preocupadas tal vez se acerquen por sí mismas al Departamento de Emergencias y expongan al personal al contacto con el material radiactivo. Por esto mismo, en este caso el médico a nivel de PMA y en el hospital utilizaría un Nivel C de protección. 3) Qué equipo de protección debería utilizar el personal de rescate? A qué peligros está expuesto este personal? El personal de rescate que se acerque al sitio deberá utilizar: Una máscara que cubra por completo la cara, con filtro de aire HEPA (si no está disponible, deberá respirar a través de un paño o un pañuelo húmedo) Vestimenta a prueba de salpicaduras Los guantes y las medias se deben asegurar por debajo de la ropa Todas las aberturas (cuello, puños, etc.) deben estar firmemente aseguradas con cinta adhesiva Se debe usar otro par de guantes sobre el primero asegurado con cinta adhesiva, al igual que el traje, de modo que los guantes exteriores se puedan retirar y reemplazar con facilidad Cubre-calzado doble, impermeable (botas de goma) Dosímetros de radiación prendidos en el lado de afuera de la ropa, donde puedan ser leídos fácilmente, cubiertos por bolsas plásticas Esta protección será suficiente a menos que haya detonado un gran artefacto nuclear. El personal estará expuesto a los siguientes peligros: En la zona caliente habrá polvo radiactivo por todos lados. Por lo tanto, los rescatistas no deben fumar, comer o beber en la zona caliente, además de utilizar el equipo de protección apropiado. Los rescatistas que utilizan equipos de protección suelen padecer agotamiento por calor. Si es necesario, se les debe brindar agua sólo en recipientes cerrados. 4) La descontaminación se efectúa en la zona caliente? Aún se discute si en un desastre con exposición a material radiactivo la descontaminación se debe efectuar en la zona caliente de modo de evitar que otras áreas sean expuestas a este tipo de sustancias. Esta decisión la debe tomar el coordinador del puesto de mando. Si es necesario, se deberá establecer una zona tibia, de descontaminación, debidamente delimitada, en donde se podrá estabilizar y descontaminar a las víctimas. El lugar de descontaminación debe estar alrededor de 45.5 metros de la zona de tratamiento en la dirección que sopla el viento (el viento sopla desde la zona de tratamiento limpia hacia la zona de descontaminación sucia) 5) Cuál es el objetivo de la descontaminación? Cómo se lleva a cabo la misma en las víctimas de este caso? El objetivo de la descontaminación es evitar que se prolongue el contacto del paciente con el tóxico y prevenir la contaminación del personal sanitario. En este caso quitar la ropa a la víctima y lavarla con jabón y abundante agua es suficiente para eliminar la mayor parte de la contaminación por radiación externa. 3

4 Se deberá quitar la ropa a todas las víctimas. Aquellas que pueden hacerlo por sus propios medios deberán hacerlo, se asistirá a los que no pueden. La ropa debe ser colocada en recipientes o bolsas dobles especialmente destinadas a ello y rotuladas como desechos tóxicos. Se debe enjuagar la piel y los cabellos desde la cabeza hacia los pies con chorros de agua durante 3-5 minutos. Evite que entre agua en los ojos o en la vía aérea. Se debe lavar toda la piel por completo, con especial atención en los pliegues cutáneos, las axilas y los genitales. Si está disponible, utilice jabón. Recuerde que los niños son más sensibles a la hipotermia. Si es posible, se debe utilizar agua tibia para enjuagar su piel y arroparlos inmediatamente después. Si los ojos están irritados, se los debe enjuagar con chorros de agua o de solución salina durante al menos 5 minutos. Retire cualquier lente de contacto. Si está disponible, algunas víctimas pueden requerir anestesia tópica para los ojos. En el caso de una víctima intubada, enfatizar que el equipo médico receptor no debe estar contaminado, y que el traslado se efectúe con un ambú limpio. Todas las heridas abiertas deben ser lavadas con agua y jabón para eliminar todo el polvo radiactivo. Todos los líquidos corporales (orina, heces, vómitos, etc) pueden estar contaminados por lo que deben ser deben ser manipulados como desecho tóxico. El personal debe estar atento a la posibilidad de contaminación por radiación y agentes químicos combinados. Estos últimos pueden constituir un peligro para el personal al evaporarse o contaminar líquidos. 6) Cuándo se debe estabilizar a los pacientes, antes o después de la descontaminación? La decisión de estabilizar a un paciente antes de la descontaminación depende de la naturaleza del tóxico, de las necesidades del paciente y del riesgo de exposición para el personal sanitario. El paciente puede ser sometido a procedimientos de descontaminación sólo una vez que se haya establecido la vía aérea, y tanto la respiración como la circulación sean adecuadas. Sólo se debe proceder a la descontaminación una vez que el paciente haya sido estabilizado. Nunca se debe postergar la atención médica que puede salvar una vida o una extremidad por la presencia de material radiactivo o contaminación. En general es poco recomendable que un paciente en estado grave sea enviado al hospital sin previa descontaminación, dado que genera riesgo de contaminación de los profesionales sanitarios, el equipo de emergencia y el vehículo de transporte y, además, de todos modos deberá ser sometido al proceso de descontaminación antes de ingresar al hospital. Si de cualquier forma debe ser trasladado, deberán tomarse los recaudos necesarios para proteger el personal, el vehículo y los equipos, además de informar al hospital receptor. Recuerde: Evaluación Estabilización Descontaminación 7) Qué debe hacer luego de manipular material contaminado para evitar la contaminación secundaria? 4

5 Limpie todos los elementos no descartables con solución de hipoclorito de sodio al 5% (1 parte de lejía de uso doméstico en 9 partes de agua). Quítese la ropa de protección, colóquela en bolsas y deséchela como residuos tóxicos. Lávese con abundante agua y jabón (de modo similar al proceso de descontaminación de las víctimas). Caso 2: Usted se encuentra a cargo del Departamento de Emergencias del hospital de referencia a donde llegarán las víctimas de la explosión descrita en el Caso 1. El grupo de víctimas expuestas, incluyendo algunos niños, está llegando desde la escena del desastre. Ya han sido descontaminados en la zona tibia. 1) Como responsable del departamento de Emergencias del hospital, Qué debe hacer primero? Proteger al Hospital: Dentro del esquema de activación del plan de Emergencia, solicitar al responsable que el Hospital se cierre y descontaminar a todas las víctimas que llegan, cualesquiera sea el medio de transporte. Los hospitales deben estar preparados para realizar tareas de descontaminación y triage además de administrar el tratamiento definitivo. Todos los departamentos de emergencias hospitalarios deben tener alguna preparación para este tipo de incidentes. 2) Cuáles son las pautas fundamentales para el abordaje inicial de un paciente expuesto a material radiactivo? Es fundamental el concepto de tratar primero al paciente y no al tóxico. Se debe abordar a las víctimas a partir de sus lesiones físicas siguiendo el algoritmo ABCD para la estabilización. Si ha habido una explosión, las víctimas podrían padecer lesiones físicas. Recuerde estabilizar el cuello del paciente antes del traslado. Las lesiones por traumatismo y otras potencialmente mortales tienen prioridad sobre la exploración y el tratamiento de la exposición a la radiación. Recuerde que es probable que un paciente con una herida abierta grande presente mayor exposición secundaria a la absorción interna. Se deben lavar cuidadosamente las heridas abiertas con agua y jabón para eliminar todo el polvo radiactivo. Toda víctima expuesta a radiación externa que no haya contado con protección respiratoria debe ser evaluada por contaminación interna Se deben obtener muestras le líquidos corporales y mucosas para detectar contaminación interna y externa (hisopados nasales, piel, orina, heces). Los vómitos, la orina y las heces deben ser manipulados como desechos radiactivos y colocados en bolsas con un rótulo que indique que son desechos tóxicos hasta que se demuestre lo contrario. Se debe estimular a los pacientes conscientes a que tomen abundante agua para facilitar la excresión de materiales radiactivos. 5

6 Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas o presentarse de manera retardada. Independientemente del cuadro inicial, no se puede descartar o subestimar la gravedad de la exposición y de la enfermedad resultante. El monitoreo de los pacientes debe estar dentro del plan de acción. 3) Qué indicadores clínicos son útiles para determinar la magnitud de la exposición a material radiactivo? La magnitud de la exposición dependerá del tipo de exposición (interna, externa), el tiempo de exposición y la distancia a la fuente de radiación. Ésta se determina clínicamente en base a: La gravedad y a las características del cuadro clínico: rapidez de aparición e intensidad de síntomas. Varía desde nauseas y vómitos hasta inmunosupresión intensa junto con síndrome hematopoyético, síndrome gastrointestinal, síndrome cerebrovascular, neumonitis, y/ o síndrome cutáneo. La duración de la fase de latencia para estimar de manera aproximada la duración de la exposición Tiempo hasta el comienzo de los síntomas como nauseas y los vómitos. Datos de laboratorio: grado de disminución del recuento absoluto de linfocitos, aparición de aberraciones cromosómicas en linfocitos de sangre periférica. RECORDAR: Se debe efectuar un hemograma completo tres veces por día durante 2-3 días para controlar la disminución del recuento de linfocitos. 4) Cuál es la evolución clínica más probable de las víctimas que sufren exposición interna a material radiactivo? En qué clase de accidentes con exposición a radiación será más frecuente? La exposición de todo el cuerpo a radiación penetrante o la absorción interna de grandes dosis de radiaciones conducen al síndrome agudo por radiación. Esta clase de exposición será más frecuente en caso de detonación accidental o deliberada de bombas nucleares, o bien accidentes que involucren reactores nucleares o tanques de residuos radiactivos. El síndrome agudo por radiación, que tiene cuatro fases descritas en el Módulo 10. Si bien los síntomas asociados varían según la dosis absorbida, sensibilidad individual y tipo de radiación, por lo general las células más afectadas son las de división rápida (médula ósea, mucosa intestinal). Las dosis más elevadas provocan daño de los vasos sanguíneos de pequeño calibre, llevando a extravasación de su contenido, y contribuyendo así al shock hipovolémico y a las lesiones neurológicas secundarias a este fenómeno. El cuadro clínico típico se presenta a continuación: Prodromos: 6-12 hs post exposición: Cuadro agudo de nauseas, vómitos, diarrea, fiebre, cefaleas, fatiga y paresia muscular (que pueden persistir por más tiempo) Latencia: duración 2 semanas 6

7 Enfermedad: < 2 Gy: Sdr. Hematopoyético: Linfopenia, leucopenia, trombocitiopenia infección y hemorragias (pico a las 3-4 semanas post exposición). Signo de alarma: Leucopenia a las 48hs de exposición 3-6 Gy: Sdr. Digestivo: recurrencia de sintomas 1 semana después. Rápida evolución a la sepsis, trastornos metabólicos y muerte >30 Gy: Sdr. Neurovascular: Nauseas, vómitos, postración seguidos de shck, ataxia y convulsiones. 5) Qué se debe controlar en un paciente con exposición a material radiactivo una vez en el hospital? El manejo óptimo de estos incidentes exige una planificación importante de la comunidad como de los servicios de emergencia. Las medidas a tomar dependen del tipo de exposición (externa o interna) Ante la contaminación externa, el tratamiento indicado es la descontaminación, como fue descrito en los ejercicios anteriores. Si la exposición es grave, los pacientes pueden desarrollar quemaduras (quemaduras beta) con riesgo de infección secundaria por lo cual es indispensable el tratamiento antiséptico. La preocupación principal no es sólo el tratamiento para la radiación, sino prevenir la infección secundaria. En el contexto hospitalario, ante la exposición a tóxicos en general, se deben realizar análisis de laboratorio básicos tales como: determinación de gases en sangre arterial o venosa, electrolitos, nitrógeno uréico y creatinina cuando sea posible. Ante exposición interna a radiación, se debe realizar un hemograma completo lo antes posible y repetirlo 3 veces por día durante los siguientes 2 a 3 días a fin de monitorear la disminución del recuento linfocitario. 6) Cuál es el tratamiento indicado en caso de contaminación interna con material radiactivo? El tratamiento del síndrome agudo por radiación se basa en medidas de apoyo. Estos pacientes son muy propensos a hemorragias e infecciones debido a la depresión medular que, junto con la lesión de la mucosa intestinal, facilita el ingreso de microorganismos entéricos al torrente sanguíneo. En caso de contaminación interna, el tratamiento específico para cada agente plantea la dificultad de la identificación de la sustancia involucrada, ya que ésto debe hacerse rápidamente y muchas veces es difícil llevarlo a cabo. De todos modos, hay algunos principios generales que se pueden aplicar a todos los agentes tales como: disminuir la absorción, aumentar la eliminación, administrar quelantes y bloquear o desplazar los contaminantes con materiales no radiactivos. Dentro de estas últimas, la medida más importante ante la sospecha de exposición importante a Iodo radiactivo es la administración de KI (Yoduro de potasio). 7) Qué función tiene la terapia con ioduro de potasio en niños expuestos a este tipo de material? 7

8 El KI bloquea la captación tiroidea de ioduros radiactivos liberados por plantas nucleares, ayuda a proteger la glándula de la exposición radiactiva y de la aparición de cáncer tiroideo en el futuro. Su eficacia para proteger la tiroides depende principalmente de la relación entre la administración y el momento de la exposición inicial Si se lo administra antes de la exposición o inmediatamente después, el KI puede evitar el 90% de la captación de isótopos radiactivos. Luego de la exposición, la eficacia disminuye rápidamente a medida que pasa el tiempo (dentro de las 3-4hs posteriores bloquea alrededor del 50% de la captación). Es importante recordar que esta sustancia no es útil para todas las exposiciones a radicación, sino que está indicada sólo en caso de exposición a yodo radiactivo (I- 131), que es mucho más factible que se libere tras un accidente en una central nuclear que ante la explosión de una Bomba sucia. Si es posible, administre el compuesto dentro de las dos horas posteriores a la exposición. Si se lo suministra 24 horas después, la eficacia disminuye a < 10%. Una dosis es efectiva por 24hs, por lo tanto se debe administrar por un mínimo de 3 días para prevenir la acumulación de yodo radiactivo en la tiroides. Luego de la terapia con el KI, se debe controlar la función tiroidea. Caso 3 En una localidad cercana a su hospital se produjo una explosión en una planta química cercana al pueblo. En el Departamento de Emergencias del hospital se recibe información sobre 250 personas afectadas, entre ellos muchos niños. Algunos de los pacientes refieren ardor en los ojos, epífora intensa, blefarospasmo y edema de párpados. Usted recibirá en el servicio de emergencias de su hospital a las primeras 40 víctimas que están siendo trasladadas en este momento. 1) Cómo debe ser el abordaje inicial de los pacientes expuestos a tóxicos químicos? Como fue dicho anteriormente, es fundamental el concepto de tratar primero al paciente y no al tóxico. Se debe abordar a las víctimas a partir de sus lesiones físicas siguiendo el algoritmo ABCD para la estabilización. En el examen físico completo, se debe prestar especial atención a los OLORES en el aliento o la piel que puedan orientar el diagnóstico. Es importante identificar la sustancia tóxica lo antes posible: Su color o sabor también pueden ser de utilidad. Identificar el momento, lugar y forma de aparición del cuadro clínico, junto con el tipo de signos y síntomas pueden ser indicios fundamentales para determinar el tipo de exposición tóxica. Determinar el estado de agregación del agente involucrado (líquido, sólido, gaseoso) también pede ser útil. La correspondencia de un conjunto de síntomas y signos con un síndrome clásico puede ser de gran ayuda. 8

9 En caso de ingestión de químicos los vómitos pueden ser perjudiciales, agravando la lesión de la mucosa. En todos los casos se debe estimular a los pacientes conscientes a que tomen abundante agua. Si ha habido una explosión, las víctimas podrían padecer lesiones físicas. Recuerde que, al igual que en el caso anterior, se debe estabilizar el cuello del paciente antes del traslado. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas o presentarse de manera retardada. Independientemente del cuadro inicial, no se puede descartar o subestimar la gravedad de la exposición y de la enfermedad resultante. El control de los pacientes debe estar dentro del plan de acción. 2) Qué características de los niños les confieren mayor vulnerabilidad ante la exposición a tóxicos? - Se encuentran más cerca del suelo - Mayor superficie cutánea en relación con la masa corporal - Volumen minuto respiratorio más alto - Menos habilidades motrices para protegerse Los niños son también más susceptibles a la radiación, por lo que las dosis necesarias para generar cada posible evolución son menores. 3) Cuáles son las características de la intoxicación por gas cloro? El gas cloro es un gas amarillo verdoso, muy irritante y corrosivo para mucosas y ojos. Se asocia con explosiones por accidentes industriales. Las exposiciones menores causan sensación leve de ardor en el tórax, tos, epífora, taquicardia y no requieren otro tratamiento que retirar al paciente de la exposición. Recordar que la intensidad del olor del producto liberado NO es un buen indicador de la gravedad de la exposición. Las exposiciones graves pueden ocasionar, con bastante rapidez, irritación pulmonar, edema pulmonar y muerte. Para el tratamiento las víctimas deben recibir oxígeno por máscara facial y broncodilatadores. Se debe considerar la administración de bicarbonato de sodio a concentraciones bajas (3,75-4%) por inhalación. 4) Cómo se presentará más probablemente la exposición masiva a agentes biológicos? Probablemente la exposición masiva a agentes biológicos se presentará de un modo similar al de una epidemia de una enfermedad infecciosa natural. El cuadro clínico se manifiesta de manera más lenta que la exposición a sustancias químicas, por lo tanto los pacientes se presentarán en diferentes momentos y sitios. Es mucho más difícil, sino imposible, establecer una zona caliente. El conocimiento de las amenazas biológicas y la previsión, por parte de los médicos y los pediatras, de una posible epidemia causada por este tipo de armas, puede facilitar la identificación temprana del problema. En general este tipo de epidemias se caracterizan por durar menos, se asocian con enfermedades relativamente exóticas en una región geográfica determinada y las tasas de mortalidad y morbilidad son particularmente altas. Caso 4 9

10 En una fábrica de productos plásticos se produjo una explosión que afectó a varios tanques con diversas sustancias químicas. El viento llevó el humo y el vapor del incendio que se inició tras la explosión hasta un campo de deportes cercano donde un grupo de niños jugaba al fútbol. Después de la explosión, se filtró un gran volumen de líquido de un tanque que contenía cianuro. Usted está de guardia en el Centro de control de intoxicaciones regional y recibe la llamada del coordinador del equipo de rescate. Éste le informa que sospecha exposición a cianuro en forma de líquido y vapor. 1) Cuál es la presentación clínica asociada a intoxicación por cianuro? El cianuro tiene gran afinidad por el hierro férrico y causa hipoxia celular, con acidosis metabólica y aumento en la producción de lactato. Esto se debe a la alteración del metabolismo oxidativo en la mitocondria y afecta a todos los tejidos, sobre todo a los de mayor actividad metabólica, como el cerebro y el corazón. Los signos tempranos incluyen taquipnea e hiperpnea, taquicardia, coloración roja de la piel, mareo, cefalea, náuseas y vómitos. Exposiciones más graves se asocian a depresión del sistema nervioso central, coma y crisis convulsivas. Se puede manifestar depresión respiratoria. En general los pacientes se presentan con disnea grave sin cianosis, incluso con coloración de la piel rojo intenso (debido a la falta de utilización periférica de oxígeno). 2) Cuáles son sus recomendaciones para el tratamiento en el lugar del incidente? Descontaminar a las víctimas, en particular a aquellas expuestas al agente en forma líquida, quitarles la ropa mojada y lavar su piel. Administrar oxígeno al 100% y brindar asistencia respiratoria, si es necesario. Tratar las convulsiones con anticonvulsivantes como benzodiacepinas. Si la víctima muestra inestabilidad hemodinámica, administrar cristaloide isotónico. 3) Tras ingresar al hospital, qué pruebas pueden ser útiles para tratar a estos pacientes? Las alteraciones de laboratorio incluyen acidosis metabólica grave, mayor desequilibrio aniónico debido al aumento del nivel de lactato. 4) Qué medidas terapéuticas específicas están disponibles? Inicialmente, los pacientes con exposición grave pueden ser tratados con agentes metahemoglobinizantes, como el nitrato de amilo a fin de disociar el cianuro de la citocromo oxidasa. Es importante remarcar los posibles efectos secundarios, (tales como hipotensión, y compromiso de la capacidad de transportar oxígeno). También se cree que el tiosulfato de sodio es eficaz y seguro. Se puede administrar cuando el diagnóstico todavía es incierto, en especial cuando existe inhalación de humo, con probable lesión pulmonar e intoxicación por monóxido de carbono. Una vez confirmada, la intoxicación por cianuro, otro tratamiento recomendable puede ser la hidroxicobalamina, que es más segura que los nitratos. 10

11 5) Cuál es el pronóstico para la intoxicación por cianuro? La intoxicación por cianuro grave puede llevar rápidamente a la muerte. Con el tratamiento adecuado la recuperación es rápida. Caso 5 Usted trabaja como médico clínico en un Departamento de Emergencias urbano. El servicio de urgencias médicas le notifica que en una escuela primaria local 25 niños han sufrido exposición a monóxido de carbono. Seis llegarán en ambulancia y el resto, en vehículos privados. Usted alerta al personal. 1) Cómo se debe preparar para la llegada de los niños? Designe a individuos capacitados (enfermeras, médicos, etc.) para que clasifiquen a los niños según sus síntomas (sintomáticos vs. preocupados pero sanos) Prepare la mayor cantidad posible de salas con suplemento de oxígeno Notifique al laboratorio, la farmacia y la unidad de cuidados intensivos acerca del ingreso de los niños 2) Existe riesgo de contaminación secundaria para el personal? No. Se deben tomar las precauciones universales que se contemplan frente a cualquier paciente. Los niños no exhalarán monóxido de carbono sino dióxido de carbono, por lo que no hay riesgo de contaminación secundaria. Los vehículos privados empiezan a llegar. Las enfermeras que efectúan el triage separan a los niños con síntomas de aquellos que no los manifiestan. 3) Cuáles son los síntomas de exposición a monóxido de carbono? Varían desde fatiga hasta pérdida total de la conciencia (según la gravedad de la exposición) Confusión Cefalea Náuseas Mareo Disnea Coloración roja de la piel, especialmente en la cara 4) Qué pacientes deben ser examinados primero? Los niños con síntomas deben ser examinados primero y se debe prestar atención de inmediato al ABC. Todos los niños que manifiestan síntomas deben recibir suplemento de oxígeno al 100%. Los niños sin síntomas deben ser controlados para detectar aparición de síntomas, aunque el tratamiento para la intoxicación por monóxido de carbono es retirar a la víctima del sitio de exposición. Por lo tanto, resulta poco probable que el grupo asintomático manifieste síntomas luego de ser apartado de la exposición continua. 11

12 Las ambulancias empiezan a llegar. Dos niños están muy somnolientos y muestran la cara rubicunda. Otro está arreactivo y tres manifiestan cefalea grave y fatiga. 5) Cuál es la conducta inicial para a este grupo de niños? Al niño arreactivo se le debe administrar de inmediato suplemento de oxígeno con una máscara de dos vías. Es probable que este niño requiera intubación. Indique al equipo que se prepare para este procedimiento. Los dos niños adormecidos deben recibir de inmediato suplemento de oxígeno por una máscara facial o de dos vías. A los otros tres niños se les debe suministrar de inmediato suplemento de oxígeno 6) Necesita pruebas de laboratorio? Nivel de carboxihemoglobina. Cómo obtiene esta medición? Considere determinar la hemoglobina/hematocrito para detectar anemia subyacente, que puede complicar la terapia. Recuerde que la saturación periférica (oxímetro de pulso) da un valor falsamente normal, pues COHb tiene un espectro de luz muy similar al de la oxihemoglobina El niño arreactivo presenta un nivel de carboxihemoglobina extremadamente elevado (18%). 7) Qué otras terapias se deben considerar para este niño? Las cámaras de oxígeno hiperbárico, si están disponibles, eliminan el monóxido de carbono más rápido. (La vida media de los niveles de monóxido de carbono en el aire ambiental es 330 minutos y en las cámaras de oxígeno hiperbárico, 20 minutos) Los padres están llegando al Departamento de Emergencias. Están muy preocupados por sus hijos. La enfermera le pide que hable con ellos. 8) Qué les debe decir a los padres sobre la exposición a monóxido de carbono? Como el monóxido de carbono es incoloro e inodoro, es casi imposible que las víctimas se den cuenta que están expuestas al gas. La conducta inicial más importante es retirar al paciente del sitio de exposición. Respirar aire fresco contribuye a que el cuerpo de la víctima elimine el monóxido de carbono. Los niños asintomáticos no requerirán del hospital más que ser observados por un par de horas. El monóxido de carbono puede causar dolor abdominal y cefalea. Con exposiciones más intensas puede provocar adormecimiento. Todos los niños con síntomas recibirán suplemento de oxígeno para ayudar al cuerpo a eliminar más rápido el monóxido de carbono. Aunque la intoxicación por monóxido de carbono puede ser fatal, si es tratada a tiempo se logra la recuperación completa, sin efectos adversos a largo plazo. 12