Análisis farmacoeconómico por consumo de antibióticos de uso sistémico en dos áreas sanitarias de Castilla y León

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1 ORIGINAL Análisis farmacoeconómico por consumo de antibióticos de uso sistémico en dos áreas sanitarias de Castilla y León E. PASTOR GARCÍA*, J. M. EIROS BOUZA**, A. MAYO ISCAR*** *Médico de Familia. C.S. Rondilla I. Valladolid. **Departamento de Microbiología. Hospital Clínico. Valladolid. ***Departamento de Bioestadística. Facultad de Medicina. Valladolid. RESUMEN Objetivos: El análisis del gasto por consumo de medicamentos es una cuestión insuficientemente estudiada, pero de gran interés por el aumento progresivo del precio de éstos. En el presente trabajo estudiamos el gasto por consumo de antibióticos de uso sistémico en la provincia de Valladolid a lo largo del quinquenio Método: Se utilizaron los datos de gasto farmacéutico proporcionados por la empresa International Marketing Services, agrupando todas las especialidades farmacéuticas por principio activo. Resultados: El gasto estuvo centrado en cuatro subgrupos principales: penicilinas de amplio espectro, macrólidos y lincosamidas, cefalosporinas y quinolonas. La evolución interanual presentó una inflexión en el año 1997 para aumentar durante los años 1998 y 1999 y nueva disminución en el año Por principios activos destacó el gasto por consumo de amoxicilina-clavulánico, amoxicilina, ciprofloxacino, claritromicina y cefuroxima axetilo. Conclusiones: Relacionamos las variaciones del gasto en función del consumo global de los antibióticos, de la variación en el uso de los distintos principios activos y las modificaciones del Precio de Venta al Público (PVP). Palabras clave: Gasto farmacéutico. Estudios de utilización de medicamentos. Antibióticos. Introducción Los estudios económicos sobre fármacos comprenden la descripción y análisis del coste de un tratamiento farmacológico para el sistema sanitario y para la sociedad (1). La amplia oferta que se produce en la terapéutica antimicrobiana y las limitaciones de los sistemas sanitarios obligan a considerar no sólo la eficacia y seguridad de los tratamientos sino también su valoración económica (1-3). La medida del gasto económico en medicamentos ha sido utilizada desde hace tiempo, sobre todo por los sistemas públicos de atención a la salud, como un indicador para la elaboración de presupuestos y contención del gasto. La cuantificación del consumo en términos económicos puede ser útil para tener una idea de la importancia real de los medicamentos en un sistema sanitario en un país determinado, siendo imprescindible racionalizar y priorizar la asignación de los recursos disponibles (4-6). ABSTRACT Aim: The analysis of the expenditures caused by therapeutic drug consumption is insufficiently studied, but also a highly interesting aspect because of the progressive increase of drug prices. The present study assesses the expenditure due to systemic antibiotics consumption in the province of Valladolid over the five-year period. Method: The pharmaceutical expenditure data provided by International Marketing Services were used, grouping all thepharmaceutical specialties according to the active substances. Results: The expenditure was centered mainly on four drug subgroups: wide-spectrum penicillins, macrolides and lincosamides, cephalosporins and chinolones. The MAYO

2 CENTRO DE SALUD iterannual evolution evidenced a drop in the year 1997, with an expenditure increase over 1998 and 1999 and a new drop in the year In the active substance assessment, the main expenditure groups were amoxycillin-clavulanate, amoxycillin, ciprofloxacin, clarythromycin and cefuroxime axetil. Conclusions: The variations in expenditure can be correlated to the overall consumption of antibiotics, the variations in the use of the various active substances and the changes in the Public Sale Price. Key words: Pharmaceutical expenditure. Drug usage studies. Antibiotics. En el ámbito de la Atención Primaria la perspectiva económica está insuficientemente analizada en los estudios de utilización de medicamentos (EUM) por la dificultad que entraña la interpretación de los costes: costes de adquisición, costes por dosis empleadas, costes por duración del tratamiento, costes por toxicidad y derivados del fracaso terapéutico y los costes del incumplimiento terapéutico entre otros (7). En el presente estudio realizamos un análisis de los costes directos derivados del tratamiento con base en el PVP. La contribución primordial de nuestro estudio radica en poner de manifiesto la tendencia de los costes directos por consumo de antibióticos en un período prolongado en el contexto de dos áreas de Castilla y León. Material y métodos Ámbito de estudio: se llevó a cabo en el marco de la Atención Primaria de la provincia de Valladolid dividida esta en dos áreas sanitarias, con 40 zonas básicas de salud dependientes del INSALUD y de la Junta de Castilla y León (8). Datos poblacionales: partimos de los datos del padrón municipal de 1996 Período de estudio: incluye el consumo efectuado desde el primero de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre de 2000, con un análisis retrospectivo y comparativo de los datos referentes al gasto derivado del consumo de antibióticos de uso sistémico en dicho período por años. Información de consumo: la información utilizada en el estudio procede de los datos proporcionados por IMS (International Marketing Services), que analiza el consumo de fármacos a partir de su salida desde el mayorista a las farmacias, no recogiendo de esta forma el consumo hospitalario. Si tenemos en cuenta que el 90% del consumo de antibióticos se realiza en Atención Primaria y que IMS sí contempla las ventas por prescripciones en consultas privadas y por automedicación, los datos proporcionados alcanzan el 95% del consumo. En el presente estudio se analizó todo el gasto por consumo de antibacterianos sistémicos que se incluyen en la clasificación de la Anatomical Therapeutical Chemical Classification Index (ATC) del grupo J01: antibióticos de uso sistémico. No se incluyeron por tanto otros antiinfecciosos distintos de este grupo: antisépticos urinarios, antimicóticos de uso sistémico, antimicobacterianos, antivíricos de uso sistémico, sueros inmunológicos e inmunoglobulinas y vacunas. Tampoco se incluyeron preparados tópicos dermatológicos, oftalmológicos o de la esfera ORL en cuya composición formen parte antibióticos de este grupo. Indicadores de gasto: El gasto farmacéutico se expresó en Euros por 1000 habitantes y año (Eur/1000hab/año). Procesamiento y analisis de datos: Para el procesamiento de los datos se construyeron bases de datos en el programa Excel y Access. El análisis de los datos se hizo utilizando el paquete estadístico SAS (North Caroline). Los resultados del análisis se presentan según el indicador de gasto en tablas y figuras. Resultados En primer lugar destacamos el importante gasto anual en antibióticos de uso sistémico, que presenta una media anual en los últimos cinco años de ,78 Euros. (PVP) en la provincia de Valladolid (13.121,81 Eur/1000hab/ año). La evolución interanual del gasto sanitario global derivado del consumo de este grupo de medicamentos durante el quinquenio estudiado la mostramos en la Figura 1, objetivándose, una tendencia negativa (a pesar de una inflexión positiva intermedia entre los años 1998 y 1999, volviendo a disminuir bruscamente en el año 2000). Análisis por subgrupos Casi el 95% del gasto farmacéutico derivado del consumo de antibióticos sistémicos está ocasionado por cuatro subgrupos principales: las penicilinas de amplio espectro, los macrólidos y lincosamidas, las cefalosporinas y las quinolonas, siendo el gasto producido por el resto de los grupos tan sólo de un 5,37% (Tabla 1). Dentro de los subgrupos de mayor gasto (Fig. 2) objetivamos un comportamiento similar al global, con una disminución en el año 1997 y 2000, y un pico de gasto en 1998 para macrólidos y cefalosporinas (3.642,23 y 2.623, MAYO 2002

3 ORIGINAL Euros/1.000 hab./año (PVP) Euros/1.000 hab./año (PVP) Figura 1. Evolución global del gasto farmacéutico en antibióticos de uso sistémico en la provincia de Valladolid durante el período de Figura 2. Evolución anual del gasto en los grupos de antibióticos de uso sistémico de mayor consumo en euros por habitantes y año. Tabla 1. Gasto medio anual por subgrupos ocasionado por el consumo de antibióticos de uso sistémico en euros/1.000 hab/año SUBGRUPO Euros (PVP) % Penicilinas de amplio espectro 4.001,43 30,49 Macrólidos y Lincosamidas 3.565,72 27,17 Cefalosporinas 2.474,14 18,86 Quinolonas 2.375,57 18,10 Tetraciclinas 244,28 1,86 Otros antibióticos 134,25 1,02 Penicilinas resistentes a penicilinasa 130,20 0,99 Sulfonamidas y Trimetoprim 84,89 0,65 Penicilinas sensibles a penicilinasa 53,26 0,41 Aminoglucósidos 32,30 0,25 Monobactamas 19,81 0,15 Carbapenems 5,81 0,04 Amfenicoles 0,14 <0,01 Total año ,81 100,00 Eur/1000hab/año) y en 1999 para las penicilinas de amplio espectro y las quinolonas (4.193,83 y 2.498,14 Eur/1000hab/año respectivamente). 1) Se ha documentado una tendencia general hacia una disminución del gasto acorde a la evolución del gasto global valorada previamente. 2) Dentro de cada subgrupo terapéutico se detallaron unos principios activos que originaron el mayor gasto relativo. Considerando los subgrupos con mayor gasto destacaron los siguientes: a) Penicilinas de amplio espectro: amoxicilina-clavulánico y amoxicilina (aproximadamente y Eur/1000hab/año respectivamente). b) Cefalosporinas: cefuroxima, cefixima y cefonicida (en torno a los 1.020, 600 y 340 Eur/1000hab/año). c) Macrólidos: claritromicina (1.021,72 Eur/1000hab/ año), azitromicina (691,16), midecamicina (480,81), eritromicina (420,71), espiramicina (420,71) y roxitromicina (360,61). d) Quinolonas: ciprofloxacino, norfloxacino y ofloxacino (alrededor de 1.500, 450 y 240 Eur/1000hab/año). 3) Los principios activos que mostraron una mayor variación del gasto farmacéutico a lo largo del período estudiado fueron principalmente las quinolonas y la azitromicina: a) Levofloxacino: presente en el gasto farmacéutico a partir de b) Trovafloxacino: sólo fue prescrito durante el año c) Grepafloxacino: únicamente se prescribió en el período d) Moxifloxacino: de reciente comercialización, estuvo sólo presente su gasto en el año e) Enoxacino: no se prescribió en el último año. f) Azitromicina: incrementó su gasto a lo largo del periodo analizado. Análisis por principios activos El gasto anual ocasionado por el consumo de antibióticos de uso sistémico por principio activo se muestra en la Tabla 2, destacando los siguientes aspectos: Discusión Las variaciones del gasto observadas pueden estar ori- MAYO

4 CENTRO DE SALUD Tabla 2. Gasto anual por principio activo ocasionado por el consumo de antibióticos de uso sistémico en euros/1000hab/año Principio activo Amoxic-clavulánico 2.230, , , , ,52 Amoxicilina 1.915, , , , ,50 Ciprofloxacino 1.530, , , , ,25 Claritromicina 1.056, , , , ,79 Cefuroxima axetilo 1.082, , , ,96 949,41 Azitromicina 638,86 725,25 598,96 661,03 789,47 Cefixima 640,43 569,57 679,91 583,16 555,98 Midecamicina 525,91 477,11 514,83 522,38 431,84 Norfloxacino 470,55 445,97 460,54 467,49 424,45 Espiramicina 409,61 401,22 408,87 398,97 403,47 Eritromicina 438,45 403,44 439,96 424,76 382,11 Cefonicida 361,50 327,67 354,31 358,65 296,69 Roxitromicina 416,24 338,41 417,38 403,53 273,30 Ceftibuteno 200,63 181,78 192,09 203,59 159,96 Ofloxacino 263,11 197,65 281,99 236,92 158,37 Levofloxacino 0,00 0,00 43,90 142,03 153,44 Moxifloxacino 0,00 0,00 0,00 0,00 148,92 Cloxacilina 132,79 129,07 131,03 130,87 127,26 Doxiciclina 139,15 117,12 145,88 128,54 105,69 Cefprozilo 112,52 104,89 117,68 104,22 105,57 Minociclina 107,08 105,59 105,38 105,80 105,39 Fosfomicina 98,57 92,15 94,86 99,53 84,77 Cefaclor 100,58 91,98 93,17 105,20 78,75 SMT + TMP 88,15 81,05 89,18 84,66 77,44 Clindamicina 68,93 70,34 67,19 68,75 71,94 Josamicina 65,80 46,67 71,48 58,30 35,06 Acetilespiramicina 31,46 28,55 32,63 29,43 27,67 Cefradina 24,84 24,29 25,36 23,64 24,94 Bencilpenicilina 22,53 23,73 21,02 23,40 24,06 Bencilpenicilina benz 29,62 25,31 31,43 26,99 23,63 Ceftriaxona 20,51 22,64 16,62 23,82 21,46 Ac fusídico 0,00 0,00 3,97 19,11 20,62 Cefadroxilo 23,47 20,08 26,02 20,27 19,89 Aztreonam 21,88 16,70 27,06 16,08 17,32 Ampicilina 23,51 19,56 24,09 22,28 16,85 Cefalexina 16,28 13,56 16,98 15,13 12,00 Gentamicina 7,99 7,43 8,73 7,02 7,85 Ceftazidima 5,21 6,55 4,41 5,87 7,21 Tobramicina 8,83 6,90 10,82 6,60 7,21 Netilmicina 14,78 8,88 18,48 10,68 7,09 Demeclociclina 6,73 6,03 7,13 6,15 5,91 Amikacina 4,29 4,27 5,17 3,28 5,25 Cefuroxima 4,36 4,65 4,51 4,09 5,22 Cefotaxima 5,83 4,61 6,94 4,57 4,65 Vancomicina 7,74 4,60 10,63 4,63 4,58 Pefloxacino 7,55 5,75 7,95 6,95 4,56 Cefazolina 5,47 4,48 5,93 4,86 4,10 Bencilpenicilina proc 3,04 2,64 3,28 2,71 2, MAYO 2002

5 ORIGINAL Tabla 2. Gasto anual por principio activo ocasionado por el consumo de antibióticos de uso sistémico en euros/1000hab/año (Continuación) Principio activo Lincomicina 3,49 2,94 3,48 3,40 2,48 Oxitetraciclina 3,04 2,49 3,07 2,91 2,07 Ampicilina- sulbactam 6,59 3,44 7,98 5,02 1,86 Cefoxitina 2,22 1,71 2,44 1,95 1,48 Imipenem 8,42 2,57 12,95 3,66 1,48 Ampicilina- benzatina 3,88 2,22 4,35 3,31 1,14 Bacampicilina 2,76 1,75 2,88 2,56 0,94 Tetraciclina 2,71 1,26 3,76 1,59 0,94 Cefpodoxima-prox. 0,60 0,63 0,78 0,40 0,86 Trimetoprim 0,60 0,58 0,63 0,55 0,61 Piperacilina 0,58 0,16 0,98 0,16 0,16 Diritromicina 4,03 1,05 5,99 1,97 0,14 Sulfadiazina + TMP 0,23 0,14 0,31 0,15 0,13 Espectinomicina 0,28 0,16 0,32 0,22 0,11 FMP benzatina 0,06 0,07 0,06 0,06 0,08 Cloramfenicol 0,12 0,08 0,10 0,14 0,02 Enoxacino 2,38 1,13 2,43 2,27 0,00 Grepafloxacino 0,00 0,00 22,12 61,13 0,00 Tiamfenicol 0,08 0,02 0,10 0,05 0,00 Trovafloxacino 0,00 0,00 0,00 87,95 0,00 Benz: Benzatina SMT: Sulfametoxazol Proc: Procaína TMP: Trimetoprim Prox: Proxetilo FMP: Fenoximetilpenicilina ginadas por varios motivos: variación del consumo global de antibióticos, cambio de la frecuencia de uso de los distintos principios activos (estas dos consideraciones dependen tanto de factores demográficos como epidemiológicos de las infecciones prevalentes, así como por modificaciones del hábito de prescripción) (9) y modificaciones del PVP a lo largo del período del presente estudio, bien por acuerdos de la industria farmacéutica con el Ministerio de Sanidad o por interés directo de las compañías como componente competitivo de sus productos (por ejemplo tras la Ley de Genéricos). El primer punto importante valorado es la distribución del gasto por grupos y principios activos, observando cómo las penicilinas de amplio espectro, que suponen el 60% del consumo originan tan sólo el 30% del gasto, siendo el complejo amoxicilina-clavulánico el que ocasiona la parte más importante de dicho gasto, por encima de la amoxicilina. Además la inflexión de 1997 y el descenso del año 2000 se producen para los dos fármacos, pero es más marcado en el caso de la amoxicilina. Ambos descensos tienen una interpretación diferente: por un lado en 1997 la inflexión de gasto se produjo por una disminución del precio medio de estos antibióticos en dicho año; el aumento de consumo posterior originó nuevamente un aumento del gasto. Por otra parte en el año 2000 la disminución del gasto farmacéutico tuvo su causa en la disminución del consumo de este subgrupo. Casi el mismo porcentaje de gasto que las penicilinas de amplio espectro está producido por el subgrupo de macrólidos y lincosamidas, a pesar de que su consumo es mucho menor. La evolución interanual marcó unas pautas de conducta del mercado de consumo acordes a lo establecido previamente: en 1997 se produjo una inflexión en el gasto (excepto para la azitromicina) pero sin disminución de su uso debido a una política de precios de dicho año. Posteriormente en el año 2000 se observan otras alteraciones del gasto dentro de cada principio activo en función de cambios en sus consumos, con aumentos de algunos (claritromicina y azitromicina) y descensos de otros (eritromicina y roxitromicina). La midecamicina por el contrario mostró un menor gasto en este año a pesar de haber sufrido un aumento de sus datos de utilización, siendo la MAYO

6 CENTRO DE SALUD única explicación posible un reajuste de precios en el último año del presente estudio. Otros subgrupos terapéuticos responsables de gran parte del gasto sanitario en antibioterapia fueron las cefalosporinas y las quinolonas, con algo más del 18% cada uno de ellos, habiendo presentado oscilaciones interanuales en función de dos parámetros: la variación de los precios y el consumo de cada principio activo. De esta forma los cambios de consumos observados cada año no se traducen puntualmente en modificaciones del gasto, afectando también en este caso la política de precios sobre el presupuesto de farmacia. Un dato diferencial entre ambos subgrupos recae sobre el último año de estudio, donde observamos que el consumo y gasto en el caso de las cefalosporinas evolucionan de forma paralela, mientras que en caso de las quinolonas el aumento de consumo se acompaña de una disminución del gasto. No cabe duda que la reciente introducción de medicamentos genéricos en este tipo de antibióticos ha producido una disminución sustancial de su precio con la consiguiente contención económica perseguida por el Ministerio de Sanidad. Destacamos como hecho significativo la diferencia del gasto entre el ciprofloxacino y el norfloxacino, siendo tres veces superior el primero respecto del segundo, cuando el consumo del norfloxacino es ligeramente superior. Siendo dos moléculas similares llama la atención este dato por cuanto supone que los precios de los fármacos no parecen depender tanto de su proceso de síntesis como de acuerdos comerciales entre compañías farmacéuticas y el propio Ministerio de Sanidad. El resto de antibióticos supone un gasto global del 5,37%, dependiendo más de su consumo que de la evolución de precios, ya que su baja utilización hace que no sean objeto de contención por parte del Ministerio de Sanidad ni motivo de promoción de las empresas farmacéuticas. Teniendo en cuenta que hemos observado una tendencia hacia una modificación del hábito de prescripción y consumo, es necesario hacer notar que los estudios farmacoeconómicos con análisis coste-efectividad indican que el consumo de antibióticos más caros no proporciona generalmente mejores resultados (10-12), excepto en pacientes de alto riesgo. Son escasos los estudios de este tipo, siendo deseable impulsar protocolos de información mantenida en este sentido con la doble finalidad de valorar adecuadamente los costes directos de los tratamientos y ajustar los presupuestos provenientes de la administración. Bibliografía 1. Galicia I, Frías J. Economía clínica. Algunas consideraciones farmacoeconómicas sobre el empleo de los antibióticos. Salud Rural 1994; 14: Palau E, Picazo JJ. El tratamiento antimicrobiano: algunas consideraciones sobre su evaluación económica. Enferm Infecc Microbiol Clin 1996; 14: Navarrete Navarro S, Ávila Figueroa C, Medina Cuevas F, Santos Preciado JI. Vigilancia y costos relacionados con la prescripción de antimicrobianos en un hospital pediátrico. Gac Méd Méx 1999; 135 (4): Davey PG, Bax RP, Newey J, Reever D, Rutherford D, Slack R, et al. Growth in the use of antibiotics in the community in England and Scotland in BMJ 1996; 312: Yáñez Gómez P. Grado de utilización de antiinfecciosos de acción sistémica en un área de salud rural de Asturias. Comparación de los años 1994 y Aten Primaria 1997; 19 (5): Soto Álvarez J. Estudios de farmaeconomía: por qué, cómo y para qué? Medifam 2001; 11: Honorato Pérez J. Farmacoeconomía y antimicrobianos. Rev Esp Quimioter 2001; 13 (2) Editorial. 8. Holmberg SD, Solomon SL, Blake PA. Health and economic impacts of antimicrobial resistance. Rev Infect Dis 1987; 9: Sociedad Española de Quimioterapia. Evaluación del consumo de antibióticos en la atención primaria de salud (1999). Rev Esp Quimioterap 2001; 14 (1): MacDonald TM, Collins D, McGilchrist MM, Stevens J, McKendrick AD, McDevitt DG, Davey PG. The utilisation and economic evaluation of antibiotics prescribed in primary care. J Antimicrob Chemother 1995; 35(1): Laguna Sarría JC. Ahorro en la prescripción de antibióticos para la faringoamigdalitis. Centro de Salud 1998; 4: Millar MR, Russell E, Karcher AM, Neville L, Portia OB. Prescribing quality is not synonymous with cost minimization for antibiotics. J Antimicrob Chemoter 2001; 47(3): Correspondencia: Enrique Pastor García C.S. Rondilla I C/ Cardenal Torquemada, Valladolid med007242@saludalia.com 296 MAYO 2002