SOUTHERN KERN UNIFIED SCHOOL DISTRICT PARENT CONSENT FOR PARTICIPATION, RELEASE AND WAIVER OF LIABILITY AND INDEMNITY AGREEMENT

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1 SOUTHERN KERN UNIFIED SCHOOL DISTRICT PARENT CONSENT FOR PARTICIPATION, RELEASE AND WAIVER OF LIABILITY AND INDEMNITY AGREEMENT WHEN SIGNED, THIS PARENT CONSENT IS IN EFFECT FOR THE SCHOOL YEAR ADDITIONAL PARENT CONSENT WILL NOT BE REQUIRED FOR FIELDTRIPS. YOU WILL BE INFORMED OF AN UPCOMING FIELDTRIP BEFORE THE FIELDTRIP TAKES PLACE. HOWEVER, FOR ACTIVITIES THAT OCCUR FREQUENTLY, SUCH AS MATHLETE COMPETITIONS, SPORTS EVENTS, ETC., PLEASE CHECK THE SCHOOL CALENDAR. Please PRINT or TYPE: School Student s Name Grade Level Last First Middle Address: Number/Street City Zip Father s/guardian s Name Home Phone Father s/guardian s Employer Work Phone Name City Mother s/guardian s Name Home Phone Mother s/guardian s Employer Work Phone Name City EMERGENCY Contact Phone (If Unable to Reach Parent) Relationship Doctor s Name Phone Name of Medical Insurance Carrier Phone Policy Number Effective Date RELEASE AND WAIVER OF LIABILITY AND INDEMNITY AGREEMENT In consideration of my son/daughter being permitted to participate in the athletic program, fieldtrip or excursion, sponsored, planned and directed by the Southern Kern Unified School District, for any purpose including, but not limited to, observation, use of various facilities or equipment, or participation in any way, the undersigned for himself or herself and any personal representatives, heirs, and next of kin, hereby agrees to the following: 1. THE UNDERSIGNED HEREBY RELEASES, WAIVES, DISCHARGES AND COVENANTS NOT TO SUE THE SOUTHERN KERN UNIFIED SCHOOL DISTRICT, their officers, employees, board members and agents (hereinafter referred to as releasees ) from all liability to my son/daughter, the undersigned, their personal representatives, assigns, heirs, and next of kin for any loss or damage, and any claim or demands therefor on account of injury to the person or property or resulting in death of my son/daughter, while my son/daughter participates in the sponsored athletic program, field trip or excursion, sponsored, planned and directed by the SOUTHERN KERN UNIFIED SCHOOL DISTRICT; 2. THE UNDERSIGNED HEREBY AGREES TO INDEMNIFY AND SAVE AND HOLD HARMLESS the releasees and each of them from any loss, liability, damage or cost they may incur due to the participation of my son/daughter in the athletic program, field trip or excursion, sponsored, planned and directed by the SOUTHERN KERN UNIFIED SCHOOL DISTRICT; 3. THE UNDERSIGNED HEREBY ASSUMES FULL RESPONSIBILITY FOR THE RISK OF BODILY INJURY, DEATH OR PROPERTY DAMAGE while my son/daughter is participating in the athletic program, field trip or excursion, sponsored, planned and directed by the SOUTHERN KERN UNIFIED SCHOOL DISTRICT; and 4. THE UNDERSIGNED IS AWARE THAT PARTICIPATION IN THE ATHLETIC PROGRAM PRESENTS A RISK OF PHYSICAL HARM. The undersigned is also aware that an injury may result while participating in said athletic program. The undersigned is aware of the risk that any part of my child s body or any of his/her body systems may be hurt or injured by participating in the athletic program. The undersigned hereby acknowledges that he/she knowingly and voluntarily assumes any and all risks of bodily injury against the SOUTHERN KERN UNIFIED SCHOOL DISTRICT while participating in the athletic program. 5. THE UNDERSIGNED further expressly agrees that the foregoing RELEASE, WAIVER AND INDEMNITY AGREEMENT is intended to be as broad and inclusive as is permitted by the law of the State of California and that if any portion thereof is held invalid, it is agreed that the balance shall, notwithstanding, continue in full legal force and effect.

2 THE UNDERSIGNED HAS READ AND VOLUNTARILY SIGNS THE RELEASE AND WAIVER OF LIABILITY AND INDEMNITY AGREEMENT, and further agrees that no oral representations, statements or inducements apart from the foregoing written agreement have been made. I HAVE READ THIS RELEASE. Signature of Parent or Guardian Date HEALTH HISTORY: Student s Name: Birthdate Last First Middle 1. To the best of your knowledge, has your child been exposed to a communicable disease within the past 21 days? Yes No 2. Does your child have any of the following health problems? Answer Yes or No a. Operations or serious injuries (dates) b. Chronic or recurring illness Recent broken bones Asthma Heart Disease Hay Fever Fainting Spells Hernia (rupture) Convulsions (Epilepsy) Diabetes Other physical conditions or diseases 3. Date of most recent Tetanus shot 4. Does your child have any drug or other allergies? (Insect bites or stings, penicillin, plants or pollens, foods, etc.) 5. Medications your child takes (Type of Medication, reason, dosage and frequency, name of prescribing physician): Please make sure the necessary medication is available and that your child is aware of the prescribed dosage. If you have any concerns regarding your child s physical ability to participate in this activity, it is advisable for your child to have a physical examination. RELEASE OF LIABILITY AND CONSENT TO EMERGENCY MEDICAL TREATMENT The above health history is correct so far as I know, and my son/daughter herein described has permission to engage in all prescribed activities except as noted by me and is physically fit to participate. I (we) the undersigned parent, parents or legal guardian of, a minor, do hereby request that he/she be permitted to attend fieldtrips/activities throughout the school year and should the need arise, do hereby authorize and consent to any x- ray examination, anesthetic, medical or surgical diagnosis rendered under the general or special supervision of any member of the medical staff and emergency room staff licensed under the provisions of the Medicine Practice Act or a dentist licensed under the provisions of the Dental Practice Act and on the staff of any acute general hospital holding a current license to operate a hospital from the State of California Department of Public Health. It is understood that this authorization is given in advance of any specific diagnosis, treatment or hospital care being required but is given to provide authority and power to render care which the aforementioned physician in the exercise of his best judgment may deem advisable. It is understood that effort shall be made to contact the undersigned prior to rendering treatment to the patient, but that any of the above treatments will not be withheld if the undersigned cannot be reached. I will not hold liable the SOUTHERN KERN UNIFIED SCHOOL DISTRICT, its officers, or employees for medical aid rendered and will reimburse the SOUTHERN KERN UNIFIED SCHOOL DISTRICT for medical or other expense incurred in the care of my son/daughter. This Authorization is given pursuant to Family Code Section 6910 and remains effective only for the event and date listed above. In order that my son/daughter may receive the necessary medical treatment in the event of an injury or illness, I hereby hold the SOUTHERN KERN UNIFIED SCHOOL DISTRICT and its representatives harmless in the exercise of this authority. Signature of Parent or Guardian Date Signature of Witness Date Education Code Section 35330: All persons making the field trip or excursion shall be deemed to have waived all claims against the District or the State of California for injury, accident, illness, or death occurring during or by reason of the field trip or excursion. All adults taking out-of-state field trips or excursions and all parents or guardians of pupils taking out-of-state field trips or excursions shall sign a statement waiving such claims.

3 DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SOUTHERN KERN ACUERDO DE CONSENTIMIENTO DE PADRES PARA LA PARTICIPACION, LA LIBERACION Y LA RENUNCIA DE LA OBLIGACION Y LA INDEMNIDAD CUANDO FIRMADO, ESTE CONSENTIMIENTO DE PADRES TIENE EFECTO POR EL AÑO ESCOLAR El CONSENTIMIENTO ADICIONAL DE LOS PADRES NO SERA NECESARIO PARA VIAJES ESCOLARES. USTEDES ESTARAN INFORMADOS ANTES DE CUALQUIER VIAJE ESCOLAR. SIN EMBARGO, PARA LAS ACTIVIDADES QUE OCURREN CON FRECUENCIA, COMO LAS COMPETENCIAS DE MATHLETES, LAS COMPETENCIAS DEPORTIVAS, ETC., VERIFICA POR FAVOR EL CALENDARIO DE LA ESCUELA. Imprima o escriba por máquina por favor: Escuela Nombre del Estudiante Grado Apellido Nombre Medio Dirección: Número/Calle Ciudad Código Postal Nombre de Padre/Guardián Teléfono de Casa Empleador de Padre/Guardián Teléfono de Obra Nombre Ciudad Nombre de Madre/Guardián Teléfono de Casa Empleador de Madre/Guardián Teléfono de Obra Nombre Ciudad Contacto de EMERGENCIA Teléfono (Si no podemos hace contacto con padres) relación Nombre del Doctor Teléfono Nombre de proveedor de seguro Teléfono Número de Póliza Fecha Efectiva ACUERDO DE LA LIBERACION Y LA RENUNCIA DE LA OBLIGACION Y LA INDEMNIDAD Para que mi hijo/hija puede tomar parte en el programa atlético, viaje escolar o excursión, que es patrocinado, planeado y dirigido por el Distrito Escolar Unificado de Southern Kern, para cualquier propósito incluyendo, pero no limitado a, la observación, el uso de varias facilidades o el equipo, o de la participación en cualquiera manera, el abajo firmante para él mismo o para ella misma y cualquier representante personal, los herederos, y los parientes más cercanos, concuerda a lo siguiente: 1. LOS ABAJOFIRMANTES AQUI LIBERAN, RENUNCIAN, DESCARGAN Y CONVENIAN QUE NO VAN A TRAER JUICIO CONTRA EL DISTRITO UNIFICADO ESCOLAR DE SOUTHERN KERN, sus oficiales, los empleados, miembros del Concilio Escolar ni los agentes (ya refirmado como "liberados") de toda obligación a mi hijo/hija, los abajo firmantes, sus representantes personales, asignados, herederos, y los parientes más cercanos para ninguna pérdida o daño, y para ningún reclamo ni demandas por lo tanto por motivo de herida a la persona o la propiedad o resultado de la muerte de mi hijo/hija, mientras mi hijo/hija toma parte en el programa, viaje escolar o excursión atlético que es patrocinado, planeado y dirigido por el DISTRITO UNIFICADO ESCOLAR DE SOUTHERN KERN; 2. LOS ABAJOFIRMANTES AQUI CONCUERDAN A INDEMNIZAR Y SALVAR Y TENER INOCUAS los liberados y cada uno de ellos de cualquier pérdida, obligación, daño o cuesta que ellos pueden contraer debido a la participación de mi hijo/hija en el programa atlético, viaje escolar o excursión, que es patrocinado, planeado y dirigido por el DISTRITO UNIFICADO ESCOLAR DE SOUTHERN KERN; 3. LOS ABAJOFIRMANTES POR AQUI ASUMEN RESPONSABILIDAD COMPLETA PARA EL RIESGO DE HERIDA, MUERTE O DAÑO A LA PROPIEDAD mientras mi hijo/hija toma parte en el programa atlético, viaje escolar o excursión, que es patrocinado, planeado y dirigido por el DISTRITO UNIFICADO ESCOLAR DE SOUTHERN KERN; y 4. LOS ABAJOFIRMANTES RECONOCEN QUE LA PARTICIPACION EN UN PROGRAMA ATLETICO PRESENTA UN RIESGO DE DAÑO FISICO. Los abajo firmantes también reconocen que una herida puede resultar de tomar parte en el programa atlético. Los abajo firmantes reconocen que el riesgo de cualquier parte del cuerpo de mi niño o de cualquieras de sus sistemas de cuerpo puede doler o herir por tomar parte en el programa atlético. Los abajo firmantes aquí reconocen que ellos asumen voluntariamente y astutamente cualquier y todos los riesgos de herida contra el DISTRITO UNIFICADO ESCOLAR DE SOUTHERN KERN al tomar parte en el programa atlético. 5. LOS ABAJOFIRMANTES expresan aún más concuerda que el ACUERDO DE LIBERACION, RENUNCIA Y INDEMNIDAD debe estar tan ancha e inclusiva como es permitido por la ley del Estado de California y si cualquier porción del mismo es inválido, se concuerdan que el equilibrio, sin embargo, continuará en la fuerza y el efecto legal completo.

4 LOS ABAJOFIRMANTES HAN LEIDO Y FIRMADO VOLUNTARIAMENTE EL ACUERDO DE LIBERACION Y RENUNCIA DE OBLIGACION Y INDEMNIDAD, y concuerdan aún más que ningunas representaciones orales, declaraciones ni incentivos aparte del acuerdo escrito se ha hecho. HE LEIDO ESTE ACUERDO. Firma de Padre o Guardián Fecha HISTORIA DE SALUD: Nombre del Estudiante: Fecha de nacimiento Apellido Nombre Medio 1. Al mejor de su conocimiento, ha sido expuesto su niño/a a una enfermedad transmisible dentro de los pasados 21 días? Sí No 2. Tiene su niño/a cualquiera de los problemas siguientes de salud? Conteste sí o no a. Las operaciones o las heridas graves (fechas) b. La enfermedad crónica o periódica huesos rotos recientes la Asma enfermedad cardíaca la Polinosis Desmaya frecuentemente Hernia (ruptura) Convulsiones (Epilepsia) Diabetes Otras condiciones físicas o enfermedades 3. La fecha de la inyección del TETANO más reciente 4. Tiene su niño/a cualquier alergia a drogas u otras cosas? (resquemar o picada de insectos, penicilina, plantas o pólenes, alimentos, etc.) 5. Las medicinas que su niño/a toma (el Tipo de la Medicina, la razón, la dosis y la frecuencia, el nombre del doctor que prescribe): Es importante que la medicina necesaria está disponible y que su niño/a conozca la dosis prescrita. Si ustedes tienen cualquier preocupación con respecto a la habilidad física de su niño/a para tomar parte en esta actividad, es buena idea que su niño/a tenga un examen físico. LIBERACION DE OBLIGACION Y CONSIENTE A TRATAMIENTO MEDICO EN CASO DE EMERGENCIA Testigo que la historia de la salud es correcta, y que mi hijo/hija en aquí descrito tiene el permiso para entrar en todas actividades prescrita sino como notado por mí y que es físicamente saludable para participar. Yo (nosotros) el padre abajo firmante, los padres o guardián legal de, un menor, por la presente solicita que él/ella sea permitida asistir en los viajes escolares/actividades durante del año escolar y si sea necesario, por la presente autoriza y consiente a cualquier examen de la radiografía, anestésico, diagnóstico médico o quirúrgico rendido bajo la supervisión general o especial de cualquier miembro del personal médico y el personal del salón de la emergencia licenciados bajo las provisiones del Acto de la Práctica de Medicina o un dentista licenciado bajo las provisiones del Acto de la Práctica Dental y en el personal de algún hospital agudo que tiene una licencia actual para operar un hospital del Estado del Departamento de California de Sanitaria. Se entiende que esta autorización esta dado en avance de algún diagnóstico específico, tratamiento, o cuidado de hospital requerido pero es dado a proporcionar la autoridad y el poder de rendir el cuidado que el médico referido de su mejor juicio puede creer conveniente. Se entiende que el esfuerzo se hará para contactar el abajo firmante antes del tratamiento al paciente, pero que cualquier tratamiento no será retenido si el abajo firmante no puede ser alcanzado. Yo no mantendré responsable el DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SOUTHERN KERN, sus oficiales, o los empleados para la ayuda médica y reembolsará el DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SOUTHERN KERN para gastos de médico u otro gasto contraído en el cuidado de mi hijo/hija. Esta Autorización es dada conforme a la Sección del Código de la Familia 6910 y se queda efectivo sólo para el acontecimiento y fecha listado arriba. Para que mi hijo/hija pueda recibir el tratamiento médico necesario en caso de una herida o la enfermedad, yo por la presente testigo que el DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SOUTHERN KERN y a sus representantes son inocuos en el ejercicio de esta autoridad. Firma de Padre/Guardián Fecha Firma de Testigo Fecha La Sección del Código de Educación 35330: Todas personas que hacen el viaje escolar o la excursión se creerá en haber renunciado todos reclamos contra el Distrito o el Estado de California para la herida, el accidente, la enfermedad, o la muerte que ocurre durante o por la razón del viaje escolar o la excursión. Todos adultos que van en viajes escolares o excursiones fuera del de estado y todos padres o los guardianes de alumnos que van en viajes escolares o las excursiones fuera del estado firmarán una declaración que renuncia tales reclamos.

5 SOUTHERN KERN UNIFIED SCHOOL DISTRICT STUDENT INTERNET AGREEMENT Rationale and Purpose Students are encouraged to use the Internet to obtain information, to develop work-place skills, reasoning, and problem-solving skills. Internet access will be provided to students in accordance with this agreement. Student On-Line Use of Internet Access to the Internet will be under the direction and supervision of staff. The District reserves the right to monitor all Internet activity including transmission/receipt of . Students may use school equipment and access capabilities for educational purposes only, provided they agree to and adhere to the regulations listed below. 1. The system shall be used only for purposes related to education. Commercial, political, and/or personal use of the District s system is strictly prohibited. 2. Users shall not use the system to encourage the use of drugs, alcohol or tobacco, nor shall they promote unethical practices or any activity prohibited by law or district policy. 3. Users shall not use the system to access/transmit or re-transmit material that is threatening, obscene, disruptive, sexually explicit, pornographic, or that could be construed as harassment or disparagement of others based on their race, national origin, sex, sexual orientation, age, disability, religion or political beliefs. 4. Users shall not use the system to access/transmit or re-transmit material that promotes violence or advocates destruction of property including, but not limited to, access to information concerning the manufacture of destructive devices such as explosives, fireworks, smoke bombs, or incendiary devices. 5. Users shall not use or possess bootleg software. (Bootleg software is any software that is downloaded or that is otherwise in the user s possession without the appropriate registration of software, including payment of any fees for software.) 6. Users shall not transmit through an anonymous r er. 7. Users shall not commit or attempt to commit any willful act involving the use of the network that disrupts network s operation within the District or any network connected to the Internet, including the use or attempted use or possession of computer viruses. 8. Vandalism will result in the cancellation of user privileges. Vandalism includes uploading, downloading or creating computer viruses and/or any malicious attempt to harm or destroy district equipment or materials or the data or any other user. 9. Users shall not read other users mail or files. They shall not attempt to interfere with the other users ability to send or receive electronic mail, nor shall they attempt to read, delete, copy, modify or forge other users mail. Users are expected to keep messages brief and use appropriate language. 10. Students are warned they cannot expect privacy for any personal information that is saved or used over the Internet. Students may not give personal home telephone numbers or addresses out over the Internet. 11. Users shall report any security problem or misuse of the network to the teacher and/or principal. Internet access is a privilege, not a right. I understand that any violation of the regulations is unethical and may constitute a criminal offense. Violation of this agreement and the acceptable use policy will be grounds for discipline, possible revocation of the use of Internet and possible legal action. Use of the Internet is available to students at no cost; however, students who violate any policies relating to personal use rather than educational use may subject themselves and/or their parents to financial obligations as per law. As the parent or guardian of this student, I understand that Internet access is designed for educational purposes. However, I also recognize it is impossible for the Southern Kern Unified School District to restrict access to all controversial materials, and I will not hold the District responsible for materials acquired on the Internet network. I have read and understand the above regulations and stipulations. Student s Printed Name Student s Signature Date Parent/Guardian s Printed Name Parent/Guardian Signature Date Date Received by School/District

6 DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SOUTHERN KERN ACUERDO DEL USO DEL INTERNET POR ESTUDIANTES Análisis razonado y propósito Esperamos que los estudiantes utilicen el Internet para obtener información, para desarrollar habilidades del lugar de trabajo, el razonamiento y habilidades de resolver problemas.el acceso del Internet sean proveídos a los estudiantes que siguen este acuerdo. Uso en-línea (on-line) del Internet por estudiantes El acceso al Internet estará bajo la dirección y supervisión del personal. El distrito reserva el derecho de vigilar toda la actividad del Internet incluyendo transmisiones/recibo del correo electrónico ( ). Los estudiantes en el Distrito Escolar Unificado de Southern Kern pueden utilizar el equipo de la escuela y ganan acceso a las capacidades para los propósitos educativos, con tal que convengan a las regulaciones enumeradas abajo: 1. El sistema será utilizado solamente para los propósitos relacionados con la educación. El uso comercial, político, y/o personal del sistema del districto se prohíbe terminantemente. El districto reserva el derecho de vigilar cualquier comunicación en línea para el uso incorrecto. 2. Los utilizadores no utilizarán el sistema para animar el uso de drogas, del alcohol o del tabaco, ni promoverán prácticas contrario a las normas establecidas, ni cualquier actividad prohibido por la ley o política del distrito. 3. Los utilizadores no pueden usar el sistema para accesar/transmitir ni retransmitir materiales que son de amenazas, obsceno, quebrantador, sexualmente explícito, o pornografico, o que se podría interpretar como el hostigamiento o menosprecio de otros basados en su raza, origen nacional, sexo, orientación sexual, edad, inhabilidad, religión o creencia política. 4. Los utilizadores no utilizarán el sistema para accesar/transmitir ni retransmitir materiales que promueven violencia o abogan la destrucción de posesiones incluyendo, pero no limitado a, acceso a la información referente a la fabricación de dispositivos destructivos como explosivos, fuegos artificiales, bombas del humo, o dispositivos incendiarios. 5. Los utilizadores no utilizarán ni poseerán software contrabando. (el software contrabando es cualquier software que uno puede descargar o que esté de otra manera en la posesión del utilizador sin el registro apropiado del software, incluyendo el pago de cualquieres honorarios para el software.) 6. Los utilizadores no transmitirán de un originador anónimo. 7. Los utilizadores no cometerán ni procurarán cometer ningún acto voluntario que implica el uso de la red electrónica que interrumpe la operación de la red dentro del distrito o de cualquier red conectada con el Internet, incluyendo el uso, uso procurado o la posesión de los viruses electrónicos. 8. El vandalismo resultara en la cancelación de los privilegios del utilizador. El vandalismo incluye cargar, descargar o crear un virus electrónico y/o cualquier tentativa malévola de dañar al equipo del districto o a los materiales o a los datos o a cualquier otro utilizador. 9. Los utilizadores no leerán el correo de otros utilizadores o los ficheros; no procurarán interferir con la capacidad de los otros utilizadores de enviar o de recibir el correo electrónico, ni ellos procuran leer, suprimir, copiar, modificar o forjar el correo de otros utilizadores. Se espera que los utilizadores escriban mensajes cortos y utilicen lenguaje apropiado. 10. Advierten a los estudiantes que no pueden contar con el aislamiento para ninguna información personal. Los estudiantes no pueden dar los números de teléfono personales ni los direccionamientos sobre el Internet. 11. Los utilizadores señalarán cualquier problema de la seguridad o uso erróneo de la red al profesor y/o director. El acceso del Internet es un privilegio, no un derecho. Entiendo que cualquier violación de las regulaciones es contrario a las normas y puede constituir una ofensa criminal. Los estudiantes que utilizan incorrectamente el Internet están conforme a la pérdida de privilegios, de disciplina de la escuela, y de posible demanda legal. El uso del Internet es gratis para los estudiantes; sin embargo, estudiantes que violan cualquier política referentes al uso personal en vez del uso educativo pueden sujetarse y/o sus padres a las obligaciones financieras según la ley. Como el padre o custodio de este estudiante, entiendo que el acceso del Internet está diseñado para los propósitos educativos. Sin embargo, también reconozco que es imposible para que el Distrito Escolar Unificado de Southern Kern restringir el acceso a todos los materiales polémicos, y no sostendré el distrito responsable de los materiales adquiridos en la red del Internet. He leído y entiendo las regulaciones antedichas y las estipulaciones. Nombre imprimido del estudiante Firma del estudiante Fecha Nombre imprimido del padre Firma del padre Fecha Fecha recibido por el distrito