CONTRATACIÓN DE LA AUDITORÍA O AUDITORÍA DIRECTA, A EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Transcripción

1

2 CONTRATACIÓN DE LA AUDITORÍA O AUDITORÍA DIRECTA, A EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO William Giovanni Quiñones Sevilla Contador público Universidad del Cauca Especialista en Revisoría fiscal y Auditoría internacional Universidad del Cauca Especialista en Administración de la salud Universidad Católica de Manizales Especialista en Sistemas integrados de Calidad Universidad del Cauca Verificador de requisitos de habilitación para IPS Diplomado en Auditoría Externa y Revisoría Fiscal Diplomado en Gerencia de organizaciones de la salud Diplomado en Normas internacionales de información financiera NIIF asprocltda@yahoo.com. Móvil ASPROC Asesores Profesionales del Cauca para Colombia

3 ASPROC Asesores Profesionales del Cauca para Colombia

4 RÉGIMEN SUBSIDIADO Vía de acceso efectiva del estado colombiano, al ejercicio del derecho fundamental de la salud. Estrategias para la afiliación de la Población pobre no asegurada al SGSSS Sistema general de seguridad social en salud.

5 SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD Accesibilidad SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SGSSS Seguridad Oportunidad Pertinencia Continuidad

6 AUDITORIA Es la inspección, evaluación, verificación y/o custodia de los procesos, proyectos, personas, productos o servicios de una organización. Es una herramienta para la mejora continua de la misma. INTERVENTORIA Control y seguimiento a un contrato derivado de un convenio, con el objetivo de asegurar y verificar su correcta ejecución y cumplimiento, dentro de unos términos y normas vigentes establecidas.

7 FUNDAMENTACIÓN Ley 1438 de 2011 Art 29 y 119 Decreto 971 de 2011 Art 14 Ley 715 de 2001 Art 44 Ley 1122 de 2007 Ley 136 de 1994 ENTIDADES TERRITORIALES Seguimiento, medición, auditoría y control Aseguramiento REGIMEN SUBSIDIADO Ley 80 de 1993 Numeral 3 Literal b Circular 006 del 2011 Resolución 1123 de 2008 Resolución 660 de 2008 Decreto 1020 de 2007 Art 5 Ley 100 de 1993 Resolución 2414 de 2008 Facultades legales: Ministerio de salud y protección social / Superintendencia nacional de salud

8 PROBLEMAS - Procedimientos - Requisitos NO CUMPLIDOS ADMINISTRATIVOS JURÍDICOS CONTRATACIÓN PÚBLICA Descuido Desconocimiento LEGAL FORMALIDAD No cumplieron

9 FINANCIACIÓN INTERVENTORÍAS Diferentes al 0.4% 1. Cuando entidades territoriales NO dispongan recursos suficientes 2. Mantienen OBLIGACIÓN de realizar interventoría a contratos de régimen subsidiado. 3. Interventoría directa o interna por funcionarios o servidores públicos.

10 FIRMAS INTERVENTORÍA Habilitación legal Auditar recursos públicos del sector salud Implica autoridades administrativas MEDIANTE - Imparcialidad - Eficacia - Eficiencia - Transparencia - Moralidad - Proporcionalidad - Razonabilidad

11 CONDICIONES PARTICIPANTES TÉCNICAS DEL OFERENTE CONCURSO POR MÉRITOS REQUISITOS HABILITANES REQUISITOS JURÍDICOS OBJETO DE VERIFICACIÓN Capacidad jurídica Experiencia Carta presentación propuesta, copia CC, certificado existencia, representación legal, propuestas conjuntas, libreta militar, RUT, certificado antecedentes disciplinarios, certificado de pago de aportes parafiscales, entre otros.

12 ASPROC Asesores Profesionales del Cauca para Colombia

13 ACCIONES AUDITORÍA VERIFICACIÓN Afiliación Red contratada para la prestación de servicio Garantía de acceso oportuno y de calidad Salud y sus respectivos pagos Gestión, reporte y seguridad de datos Prestación servicios de promoción y prevención Participación social

14 AFILIACIÓN - Traslado - Movilidad entre regímenes - Portabilidad GARANTÍA DE ACCESO OPORTUNO Y DE CALIDAD - Barreras de acceso - PAMEC RED CONTRATADA PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIO - Suficiencia - Eficiencia Cubrir el POS

15 SALUD Y SUS RESPECTIVOS PAGOS - Flujos de recursos - Pago oportuno a la red de servicios GESTIÓN, REPORTE Y SEGURIDAD DE DATOS Validación, actualización y depuración de la base de datos única de afiliados BDUA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN - Verificar la ejecución, las acciones y los programas de detección temprana (DT) y protección específica (PE). - Verificar el cumplimiento de términos de la RES 4505 DEL 2012 PARTICIPACIÓN SOCIAL - Verificación y garantía de la participación social como veedurías, asociación de usuarios en salud. - Incluye gestión de las PQR - Medición de la satisfacción de usuario

16 EJECUCIÓN DE UNA AUDITORÍA PROPONER GARANTIZAR Acciones, correctivos, instrumentos Mejoramiento continuo del régimen subsidiado VERIFICAR: Cumplimiento del aseguramiento en la jurisdicción Acceso afiliados a servicios de salud Flujo y uso recursos del Régimen Subsidiado

17 PROCESO Seguimiento Evaluación Control

18 PERMANENTE PROCESO SISTEMÁTICA OPORTUNO ACCESO CALIDAD Mediante entidades promotoras de salud EPS Propender mejora continua SGSSS Régimen subsidiado

19 LEGISLACIÓN APLICABLE Ley 1438 de 2011 Ley 1122 de 2007 Ley 100 de 1993 Ley 715 de 2001 Ley 617 de 2000 Decreto 3556 de 2008 Decreto 1636 de 2006 Decreto 3047 de 2013 Decreto 2462 de 2013 Resolución 3815 de 2003 Decreto 971 de 2011 Decreto 1020 de 2007 Decreto 860 de 2008 Resolución 660 de 2008 Decreto 1700 de 2011 Decreto reglamentario 1018 de 2007 Decreto 515 de 2004 Resolución 2414 de 2008

20 Resolución 2635 de 2014 Resolución 122 de 2015 Resolución 1123 de 2008 Resolución de 2010 Circular externa 006 de 2011 Superintendencia Nacional de Salud Constitución política Ley 80 de 1993 Ley 1150 de 2007 Ley 136 del 02 de Junio de 1994 Ley 1551 del 06 de Julio de 2012 Decreto 780 de 2016 Decreto 2353 de 2015 Resolución 6066 de 2016 Decreto 2083 de 2016 Código procedimiento administrativo y de lo contencioso administrativo

21 LEY 100 del 23 diciembre 1993 Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Dispuso en materia de salud, el surgimiento del régimen subsidiado de seguridad social en salud, definido como el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al sistema general de seguridad social en salud cuando tal adscripción se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad, régimen que tiene como propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. Dicho régimen de seguridad social en salud propicia en buena parte el cumplimiento de las funciones de aseguramiento que corresponden al municipio.

22 LEY 715 del 21 de diciembre de 2001 Art 44 Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto legislativo 01 de 2001) de la constitución política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. En el que a propósito de las competencias de los municipios, señaló que a estos entes territoriales les correspondía dirigir y coordinar el sector salud y el SGSSS en el ámbito de su jurisdicción, destacando que especialmente y para lo relativo a las competencias en materia de aseguramiento de la población al SGSSS le correspondía:

23 Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen subsidiado de la población vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del régimen subsidiado Promover en su jurisdicción la afiliación al régimen contributivo del SGSSS de las personas con capacidad de pago y evitar la evasión y elusión de aportes. Así pues y para garantizar la atención de los afiliados al régimen subsidiado de SSS, se ha establecido un mecanismo de participación conjunta que tiene como extremo asegurador a las EPS de aquel régimen (EPSSS).

24 LEY 1150 DE 2007 Autoriza la ordenación de gastos y además otorga competencia para dirigir las licitaciones o concursos y para celebrar contratos estatales respectivamente LEY 1122 de Ley 1438 de Ley 100 de 1993 EPSSS son intervinientes que tienen a su cargo, el aseguramiento de los usuarios del sistema y en ese orden, promover la prestación de los servicios de salud contemplados en el plan obligatorio de salud subsidiado vigente, de conformidad con estas leyes, sus decretos reglamentarios, los acuerdos del consejo nacional de seguridad social en salud, la comisión de regulación en salud y demás disposiciones aplicables a la materia.

25 Decreto 1020 de 2007 Por el cual se reglamenta la ejecución y giro de unos recursos del régimen subsidiado y aspectos de la prestación de servicios de salud a la población cubierta con subsidios a la demanda RESOLUCIÓN 660 DEL 25 DE FEB DE 2008 Por la cual se reglamenta la prestación de los servicios de interventoría del régimen subsidiado, se determinan las condiciones de habilitación para las entidades interventoras, se señalan los parámetros generales para la realización del concurso de méritos y se dictan otras disposiciones.

26 Resolución 2414 de 2008 Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 660 de 2008, los lineamientos para la ejecución de ésta consultoría. En cuanto a los informes de interventoría, que deben ser bimensuales y se dividen en los de diagnóstico y el informe final. RESOLUCIÓN 1123 DE 2008 Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 660 de 2008, los lineamientos para la ejecución de ésta consultoría. De la siguiente manera: Modificase el inciso del numeral 2 del artículo 9 de la Resolución 660 de 2008, el cual quedará así: "Las entidades que se encuentren relacionadas en el Boletín de Responsables Fiscales de la Contraloría General de la República, no podrán participar en el proceso de habilitación que realicen los departamentos y el Distrito Capital".

27 Circular 006 de 2011 La Superintendencia Nacional de Salud impartió instrucciones a las EPS del Régimen Subsidiado, a los Municipios y Departamentos con corregimientos departamentales, respecto a los informes de auditoría del régimen subsidiado. Previo agotamiento de la fecha límite para el envío de los informes, la entidad aplazó su entrega.

28 DECRETO DEL 31 DE MARZO DE 2011 Emanado del ministerio de la protección social. Por medio del que se define el instrumento a través del cual el ministerio de la protección social girará los recursos entre EPS e instituciones prestadoras de servicios de salud y se dictan otras disposiciones. El que a propósito del seguimiento y control el régimen subsidiado de seguridad social en salud, previo a cargo de las entidades territoriales. Vigilar permanentemente que la EPS cumplan con todas sus obligaciones de aquellos entes aseguradores, las mismas han de ser objeto de requerimiento por parte de las entidades territoriales para que subsanen los incumplimientos y si no lo hicieren, se deberán remitir a la superintendencia nacional de salud, los informes correspondientes.

29 LEY 1438 DEL 2011 ART 29. Por medio del cual se reforma el SGSSS y se dictan otras disposiciones, a propósito de la administración del régimen subsidiado, señaló que los entes territoriales administrarán el régimen subsidiado mediante el seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados dentro de su jurisdicción, garantizando el acceso oportuno y de calidad al plan de beneficios, sumado a la exigencia del Decreto del 2011

30 LEY 1438 de 2011 Artículo 119 Parágrafo Transitorio 1. Los recursos a que se refiere el inciso primero del literal e) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 se aplicarán a la auditoría para el cumplimiento del seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados y el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios. Para este efecto la Superintendencia Nacional de Salud, acreditará empresas de interventoría con los cuales contratarán los municipios mediante concurso de méritos. La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá vigilancia sobre el proceso y ejecución de esta contratación. Parágrafo Transitorio 2. Mientras se reglamenta las funciones de auditoría, las empresas que hoy están prestando el servido podrán continuar haciéndolo.

31 Conforme a lo anterior, se necesita una auditoría externa que intervendrá de modo específico en la verificación del cumplimiento de las obligaciones contractuales adquiridas por las EPS, cuyo objetivo es obtener el producto contratado, lo cual exige la conformación de un equipo técnico interdisciplinario, dedicado exclusivamente a vigilar y controlar en campo, el funcionamiento del régimen subsidiado con base en la relación contractual y las normas legales vigentes, garantizando su cumplimiento.

32 CICLO DE AUDITORÍA 1. ETAPA DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DE AUDITORÍA 4. Gestión financiera 3. Asignación de recursos 1. Identificación, selección y priorización de auditoria 2. Afiliación

33 2. ETAPA DE SEGUIMIENTO A LOS PROCESOS DE GESTIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO 2.1 Seguimiento al plan de mejoramiento Seguimiento a los procesos de gestión del régimen subsidiado, en caso de no requerir plan de mejoramiento. 2.2 Se verifica: El proceso de identificación Selección Priorización Afiliación Gestión financiera de recursos

34 2.3 Seguimiento a la red prestadora de servicios de salud En donde se verifica: La suscripción y legalización de contratos suscritos, con la red prestadora de servicios La estructura y validez de novedades El acceso a servicios de salud Las acciones de promoción y prevención La Gestión financiera de recursos del régimen subsidiado La atención al usuario Los mecanismos de participación social. 2.4 Etapa de cierre: informe de resultados.

35 3. ACTIVIDADES Y ORIENTACIÓN DE LA AUDITORÍA A LAS EPS DE RÉGIMEN SUBSIDIADO Y EPS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, QUE TENGAN AFILIADOS EN MOVILIDAD. Concurrir Verificar Prevenir Informar Vigilar

36 4. INFORMES DE AUDITORÍA Primer informe de diagnóstico. Donde se realiza un diagnóstico por parte de la auditoria, un plan de mejoramiento y un plan de trabajo de la entidad auditora. Informes de evaluación y seguimiento Informe de finalización Otras actividades de auditoría.

37 INSTRUMENTOS PARA AUDITAR Matrices Listas de chequeo. MATRIZ

38

39

40

41

42 CONTRATACIÓN, AUDITORÍA, RESPONSABILIDAD, PAGO DE CUENTAS DE SERVICIOS DE SALUD A POBLACIÓN POBRE NO AFILIADA PPNA, EXTRANJEROS (VENEZOLANOS) Y OTROS. William Quiñones Sevilla Contador público Universidad del Cauca Especialista en revisoría fiscal y auditoría internacional Universidad del Cauca Especialista en administración de la salud Universidad Católica de Manizales Especialista en Sistemas integrados de Calidad Universidad del Cauca Verificador de requisitos de habilitación para IPS Diplomado en auditoría externa y revisoría fiscal Diplomado en gerencia de organizaciones de la salud Diplomado en normas internacionales de información financiera ASPROC Asesores Profesionales del Cauca para Colombia

43 LEY 100 DE 1993 ART 3 Prevé que el derecho a la seguridad social se garantizará a todos los habitantes, de la siguiente manera: Artículo. 3º- Del derecho a la seguridad social. El Estado garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, el derecho irrenunciable a la seguridad social. Este servicio será prestado por el sistema de seguridad social integral, en orden a la ampliación progresiva de la cobertura a todos los sectores de la población, en los términos establecidos por la presente ley.

44 LEY 100 de 1993 ART 152 Establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS y señala como uno de sus objetivos, el crear las condiciones de acceso a los servicios de salud para todos los habitantes de Colombia, a través de un Plan Obligatorio de Salud POS (ahora Plan de Beneficios en Salud) LEY 100 DE 1993 ART 162 Reglamenta el plan obligatorio de salud POS.

45 LEY 100 de 1993 ART 156 Define las características básicas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, estableciendo entre otras, la siguiente: Artículo. 156-Características básicas del sistema general de seguridad social en salud. El sistema general de seguridad social en salud tendrá las siguientes características: ( ) b) Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

46 LEY 1438 de 2011 ART 32 Artículo 32 Universalización del aseguramiento. Todos los residentes en el país deberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Gobierno Nacional desarrollará mecanismos para garantizar la afiliación. ( ) Parágrafo 1o. A quienes ingresen al país, no sean residentes y no estén asegurados, se los incentivará a adquirir un seguro médico o Plan Voluntario de Salud para su atención en el país de ser necesario. ( )

47 LEY 1751 de 2015 ART 6 Ley Estatutaria, establece como uno de los principios del derecho fundamental de la salud, el siguiente: Artículo 6. Elementos y principios del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud incluye los siguientes elementos esenciales e interrelacionados: ( ) Así mismo, el derecho fundamental a la salud comporta los siguientes principios: a) Universalidad. Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida; (Negrilla fuera de texto) ( )

48 LEY 715 de 2001 ART 43, 44, 45 Con el fin de garantizar la prestación del servicio de salud a la población pobre y vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que reside en los diferentes entes territoriales, determina: Artículo 43. Competencias de los departamentos en salud. Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: ( )

49 Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental. ( ).

50 Artículo 44. Competencias de los municipios. Corresponde a los municipios dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual cumplirán las siguientes funciones, sin perjuicio de las asignadas en otras disposiciones: De aseguramiento de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud ( ) Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin. Artículo 45. Competencias en salud por parte de los distritos. Los distritos tendrán las mismas competencias que los municipios y departamentos, excepto aquellas que correspondan a la función de intermediación entre los municipios y la Nación.

51 Concordancia LEY 100 de 1993 Art 168 Ley 715 de 2001 Art 67 Artículo Atención inicial de urgencias. La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el fondo de solidaridad y garantía en los casos previstos en el artículo anterior, o por la entidad promotora de salud al cual esté afiliado, en cualquier otro evento. ( ).

52 LEY 1751 DE 2015 ART 10 Y 14 Artículo 10. Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud. Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud: b) Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno; ( ) Artículo 14: ( ) Para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud cuando se trate de atención de urgencia.

53 RESOLUCIÓN 5592 DE 2015 ART 8 5. Atención de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud, que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad.

54 SENTENCIA T 314 DE 2016 Por otra parte, en la sentencia C-834 de 2007[61], al analizar la constitucionalidad del artículo 1º de la Ley 789 de 2002, que establece que el sistema de protección social se constituye como el conjunto de políticas públicas orientadas a disminuir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad de vida de los colombianos, este Tribunal se pronunció de forma particular sobre el derecho a la seguridad social de los extranjeros. En esa oportunidad, la Corte indicó que todos los extranjeros que se encuentren en Colombia tienen derecho a recibir un mínimo de atención por parte del Estado en casos de necesidad y urgencia con el fin de atender sus necesidades más elementales y primarias, lo que no restringe al Legislador para ampliar su protección con la regulación correspondiente.

55 31.- En esta oportunidad, la Corte reitera las reglas jurisprudenciales en las que se establece que los extranjeros: (i) deben ser tratados en condiciones de igualdad respecto de los nacionales colombianos; (ii) tienen la obligación de cumplir la Constitución Política y las leyes establecidas para todos los residentes en Colombia; (iii) tienen derecho a recibir un mínimo de atención por parte del Estado en casos de urgencia con el fin de atender sus necesidades básicas, especialmente las relacionadas con asuntos de salud. ( )

56 LEY 1067 DE 2015 El Sistema General de Seguridad Social en Salud, se encuentra previsto para todas aquellas personas que residan en el territorio nacional, entendiendo por residente en el caso del extranjero a aquel que se encuentre domiciliado y cuente con un documento que lo acredite como tal, conforme a los requisitos legales de que trata el Capítulo 11, alusivo a disposiciones migratorias de la ley LEY 1755 DE 2015 TÍTULO II ART 1 Sustituye lo contemplado en el Art 28 del código de procedimiento administrativo y de lo contencioso administrativo.

57 Debe indicarse que no se ha previsto por parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud, una cobertura especial para los extranjeros que se encuentren de paso en el país, razón por la que al momento de ingresar deberán contar con una póliza de salud que permita la cobertura ante cualquier contingencia derivada por este tema, de lo contrario la prestación del servicio de salud, será sufragada con sus propios recursos. No obstante, cuando la atención de urgencias, haya sido prestada por las instituciones públicas o privadas a ciudadanos extranjeros sin capacidad económica debidamente demostrada para sufragar el costo de la misma, su atención se asumirá como población pobre no cubierta con subsidios a la demanda con cargo a los recursos de la oferta de la respectiva entidad territorial donde tenga lugar la prestación de la atención, conforme a lo previsto en los artículos 43, 44 y 45 de la Ley 715 de 2001, antes reseñada.

58 ASPROC Asesoría & Consultoría Auditoría en Salud Auditoria del régimen Subsidiado Auditoria de Calidad Interventoría Saneamiento Fiscal y Financiero Revisoría Fiscal Diseño implementación y seguimiento a PAMEC Saneamiento de Aportes Patronales Pre Verificación de Condiciones de Habilitación para IPS y Profesionales Independientes Legislación Laboral Control Interno

59