HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN

Transcripción

1 GRUPO DE TRABAJO: NOMBRES: CARGO: FIRMA: Dr. Juan Carlos López Altamirano Médico Tratante Dr. Fernando Jara Médico Residente R-4 Dr. José Calahorrano Médico Residente R-3 Dr. Esteban Tamayo Médico Residente R-1 DOCUMENTO APROBADO POR: JEFATURA TECNICA CIENTIFICA Nombre: Fecha: Dirección Técnica de Medicina Crítica Nombre: Dra. Judith Borja Fecha: octubre 2013 JEFE DE SERVICIO Nombre: Dr. Edison Ramos Fecha: octubre 2014 Página 1 de 10

2 INDICE 1. OBJETIVO DEL PROTOCOLO DEFINICIÓN DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS EN CIE DIAGNÓSTICO ALGORITMO DIAGNÓSTICO... Error! Marcador no definido. 6. APOYOS COMPLEMENTARIOS TRATAMIENTO ALGORITMO DE MANEJO OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y CRITERIOS DE CONTROL DERIVACIÓN INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DOCUMENTOS DE REFERENCIA ANEXOS Página 2 de 10

3 1. OBJETIVO DEL PROTOCOLO Lograr la liberación temprana de la Ventilación Mecánica. Disminuir tasa de infeccionesrespiratorias asociada a la Ventilación Mecánica. Disminuir la Morbi-Mortalidad que implica una Ventilación Mecánica Prolongada en el paciente crítico. Reducir la tasa de fracaso del destete ventilatorio. 2. DEFINICIÓN La liberaciónde la Ventilación Mecánica se refierea la interrupción de la ventilación mecánica o al retiro del ventilador mecánico. La interrupción de la ventilación mecánica es un proceso que consta de dos etapas: 1) realizar pruebas de tolerancia al destete, y;2) el destete como tal. El primero consiste en realizar pruebas que evalúensi el paciente reúne criterios para el destete de ventilador mecánico. El destete como tal, es el proceso de disminuir el soporte que recibe el paciente del ventilador mecánico, por lo tanto el paciente asume una mayor proporción del esfuerzo respiratorio. 3. DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS EN CIE-10 J80. Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda. J96.0. Insuficiencia Respiratoria Aguda. J96.1. Insuficiencia Respiratoria Crónica J96.9. Insuficiencia Respiratoria No Especificada 4. DIAGNÓSTICO La interrupción de la ventilación mecánica es un proceso de dos pasos que consiste en pruebas depreparación y el destete. Durante las pruebas de preparación, se utilizan criterios clínicos para determinar si un paciente está listo para iniciar el destete. Algunos médicos también usan pruebas fisiológicas, conocidos como predictores de destete. El propósito de las pruebas de preparación es identificar a los pacientes que están listos para el destete, ya que los médicos tienden a subestimar la capacidad de los pacientes a respirar por sí mismo. También se pretende identificar a los pacientes que no están listos para el destete y prevenir riesgos potenciales de destete prematuro. Los pacientes con ventilación mecánica deben ser evaluados diariamente si reúnen criterios para el destete y de ser posible retiro temprano de sedantes. En el ACI dicha evaluación se realizará en la visita de la mañana (2,3) Página 3 de 10

4 Se recomienda que el destete se inicie únicamente en base a criterios clínicos objetivos, en lugar de utilizar un predictor de destete o a una impresión subjetiva del médico (Grado 1A). Los criterios clínicos utilizados para realizar prueba de respiración espontánea se muestran en la tabla 1. Se han estudiado numerosos predictores de destete, pero ninguno parece ser superior al uso de criterios clínicos objetivos en la predicción de la preparación de un paciente para el destete. El índice de respiración superficial rápida (RSBI) es un predictor muy popular de destete. Es la relación de la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (fr / VT). Existe únicamente un pequeño aumento en la probabilidad de éxito del destete entre los pacientes con un RSBI <105 respiraciones/min/l, pero un aumento moderado de la probabilidad de fallo del destete entre los pacientes con un RSBI 105 respiraciones/min/l. En otras palabras, un RSBI 105 respiraciones/min/l es mejor en la identificación de pacientes que fracasarán destete que un RSBI <105 respiraciones/min/l en la identificación de pacientes que pueden ser destetados con éxito. Existen otros predictores de destete que se resumen en la tabla 2, pero ninguno de ellos es mejor que los criterios clínicos y han sido menos estudiados que el RSBI. Para la implementación del protocolo el RSBI se medirá con el paciente en ventilación mecánica en modo espontáneo, con CPAP y PS de cero, luego de un minuto de permanecer con dichos parámetros ventilatorios, pues se ha visto que incluso valores bajos de PS y PEEP alteran la medición, y tras un minuto de cambio de los parámetros ventilatorios se alcanza un punto de equilibrio, esto con el fin de evitar resultados falsos positivos o negativos. Para proceder a la extubación se toma en cuenta el Score de Vía Aérea que se muestra en la tabla 3, una mediana 8 puntos del total del score se asocia a una peor protección de la vía aérea y contraindica la extubación. 5. APOYOS COMPLEMENTARIOS Tabla 1. Criterios clínicos utilizados para realizar prueba de respiración espontánea (7): Criterios obligatorios: 1. Mejoría de la causa de la insuficiencia respiratoria. 2. FR < 35 rpm 3. PaO2/FiO2 140 o SpO2 90% con FiO2 40% y PEEP 5 cm H2O (para pacientes con hipoxemia crónica, es aceptable una PaO2/FiO2 120 mmhg) 4. ph> 7,35 (pacientes con neumopatía crónica ph > 7.32) 5. Estabilidad hemodinámica (sin drogas vasopresoras o con dosis bajas de la misma: norepinefrina < 0.1ug/Kg/min o dopamina/dobutamina<5ug/kg/min) 6. Paciente capaz de iniciar un esfuerzo inspiratorio 7. Hemoglobina mayor o igual a 7 o 10mg/dL de acuerdo a criterios de transfusión sanguínea para pacientes críticos 8. Temperatura< 38~C - paciente normotermico 9. Escala de Glasgow > a 10T y sin Delirio Tabla 2. Predictores de destete [8] Mediciones de oxigenación e intercambio gaseoso PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 Gradiente Alveolo-arterial (A-a) de oxígeno Espacio muerto (VD / VT) Página 4 de 10

5 Mediciones simples del trabajo del sistema respiratorio y de la capacidad de los músculos respiratorios Fuerza inspiratoria negativa (NIF) o presión inspiratoria máxima (MIP) Compliance del sistema respiratorio (dinámica, estática) Resistencia del sistema respiratorio Ventilación minuto Total Capacidad vital Frecuencia respiratoria Volumen corriente Índices integradores Frecuencia respiratoria / volumentidal, fr / VT, o Índice de respiración superficial rápida (RSBI) Índice CROP (Compliance dinámica, frecuencia respiratoria, oxigenación, presión inspiratoria máxima) Índice de Destete Integrado (IWI) Cociente esfuerzo inspiratorio (IEQ) Mediciones complejas (puede requerir equipo especial) Presión de oclusión de vía aérea medida en 100 mseg (P0.1) P0.1/MIP Presión esofágica Oxígeno costo de la respiración (O2COB) Trabajo mecánico de la respiración Presión diafragmática / Presión diafragmática máxima Índice Tensión-tiempo PH gástrico intramucoso o PgCO2 Una mediana 8 puntos del total del score se asocia a una mala función de la vía aérea y a mayor riesgo de fracaso en la extubación 6. TRATAMIENTO Población Objetivo: Ingresarán al protocolo todos los pacientes que han permanecido en la unidad orointubados y con asistencia ventilatoria mecánica por más de 24 horas. Se excluirán del protocolo los siguientes tipos de pacientes en quienes se prevé un destete ventilatorio difícil o prolongado, y que por sus características no cumplen los criterios obligatorios para iniciar las pruebas objetivas: Página 5 de 10

6 o o Pacientes con secuelas neurológicas secundarias a TCE o Intervenciones neuro- quirúrgicas en quienes se prevé un destete difícil o prolongado, y/o presenten ECG menor o igual a 9T. Pacientes con polineuropatía, portadores de enfermedades neuromusculares con compromiso de los músculos respiratorios o pacientes con deformidad severa de la caja torácica. o Pacientes en plan de LET o moribundos en quienes se espera su muerte en menos de 72 horas. Las estrategias más exitosas de destete incluyen una evaluación diaria de tolerancia del paciente para el destete y el uso cuidadoso de los sedantes. (2,3) Los métodos de liberación incluyen: prueba de respiración espontánea (SBT) Destete mediante equipo de Ventilación Mecánica inteligente con destete automatizado. Extubación temprana con uso inmediato de Ventilación no invasiva(niv) después de la extubación. El SBT se refiere a la respiración del paciente a través de un tubo endotraqueal sin uso de soporte ventilatorio, o con un soporte ventilatorio mínimo (por ejemplo: valor mínimo de presión soporte, CPAP o Compensación automática de tubo endotraqueal). Este método se recomienda como la estrategia inicial de destete para la mayoría de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda antes que los otros métodos alternativos, ya que los estudios indican que este método es simple, eficiente, seguro y efectivo. (3, 4, 5) Estudios sugieren que es suficiente una SBT de 30 minutos de duración (6), sin embargo en pacientes que han fracasado a una primera SBT y pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que hayan requerido de ventilación mecánica prolongada, pueden requerir un tiempo mayor del SBT para asegurarse éxito en el destete de ventilador mecánico. La prueba de respiración espontánea se realizará en los pacientes que presenten un RSBI <105, por un lapso de 30 minutos (hasta 120minutos de acuerdo a las condiciones antes descritas) recibiendo oxígeno a través de pieza en T con FiO2 igual a la que le aporta el ventilador mecánico y con el manguito del tubo orotraqueal inflado. Otra opción válida será realizar la prueba en modo asistido con presión soporte de 7. Se catalogará como SBT fallida aquella en la que se presente una o más de las siguientes situaciones: 1) Frecuencia respiratorio > 35rpm por más de 5 minutos; 2) So2 < de 90%, 3) FC mayor de 140lpm o incremento mayor al 20% en relación a la frecuencia cardiaca basal del paciente; 4) presencia de arritmias de nueva aparición o exacerbación de las preexistentes; 5) tensión arterial sistólica >180mmHg o < 90mmHg; y 6) presencia de ansiedad, diaforesis o somnolencia. En nuestro algoritmo de manejo un puntaje mayor o igual a ocho puntos es contraindicación para proceder con la extubación. En ese caso el médico tratante a cargo del paciente deberá elegir entre mantenerlo durante las siguientes 24 horas en pieza en T o regresarlo a ventilación mecánica hasta la nueva valoración, tratando siempre de brindar el mayor confort al paciente. Página 6 de 10

7 Poblaciones especiales: Se tomarán en cuenta dos tipos de pacientes que requieren manejo especial dentro del protocolo: Pacientes con factores de riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria post extubación (EPOC, Fibrosis Pulmonar, ICC, IMC >35) quienes deberán recibir VMNI inmediatamente luego de la extubación. Pacientes con factores de riesgo de presentar estridor post extubación (pacientes intubados por 8 o más días, vía aérea difícil documentada, traumatismo de vía aérea y trauma cervical). En este tipo de pacientes queda al criterio de cada médico el realizar la prueba de fuga del manguito cuffleak test (ARM en modo VC, 8 ml/kg, fr: 20, medir 5 volumenes corrientes inspiratorios y luego de desinflado el manguito medir 5 volumenes corrientes espiratorios), medir y si esta es fallida (<110ml o menor al 20%) se procederá a administrar corticoides por 24 horas antes de realizar extubación. (metilprednisolona 40 mg iv c6h durante 24 horas antes de la extubación). 7. ALGORITMO DE DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Página 7 de 10

8 Criterios obligatorios: 1. Mejoría de la causa de la insuficiencia respiratoria. * 2. FR < PaO2/FiO2 140 o SpO2 90% con FiO2 40% y PEEP 5 cm H2O (pacientes con hipoxemia crónica aceptable PaO2/FiO2 120 mmhg) 4. ph> 7,35 (crónicos ph > 7,32) 5. Estabilidad hemodinámica (sin drogasvasopresoras o con dosis bajas) Norepinefrina < 0.1, dopamina < 5 ug/kg/min) 6. Paciente capaz de iniciar un esfuerzo inspiratorio 7. Hemoglobina 7 a 10 mg / dl 8. Temperatura corporal 38 - paciente normotérmico 9. Estado mental con ECG 10T NO delirio INICIO DE LA LIBERACION DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA PACIENT OROINTUBADO EN UCI Evaluación diaria (7-8) Ventilación mecánica parámetros previos No Cumple criterios * Factores de riesgo: 1. EPOC 2. Fibrosis pulmonar 3. Insuficiencia cardiaca 4. Obesidad (IMC > 35) 5. Edad mayor de 65 años *** Si No fr/vt< 105 Criterios de SBT fallida: 1. FR > 35 por más de 5 minutos ** 2. SpO2 < 90% 3. FC > 140 o incremento > 20% de la basal 4. TAS > 180 o < 90 mm Hg 5. Ocurrencia de ansiedad, diaforesis o somnolencia 6. Arritmias cardiacas Si Prueba de respiración espontánea Métodos: tubo en T o PS de 7 Duración: 30 minutos (máx 120 min) Ventilación mecánica no invasiva (Ver protocolo de VMNI) Si No Tolera prueba ** Insuficiencia respiratoria o factores riesgo *** Si No Valorar permanencia en tubo en T o Ventilación mecánica No ACS < 8 Si EXTUBACIÓN VIGILANCIA Página 8 de 10

9 Fecha modificación: oct/13 PROTOCOLO DE DESTETE DE VENTILACIÓN MECÁNICA Fecha para revisión: ene/14 8. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y CRITERIOS DE CONTROL ÉXITO DE DESTETE: Extubación y ausencia de soporte ventilatorio 72 horas seguidas a la extubación. FRACASO DE DESTETE: Reintubación dentro de las 72 horas posteriores a la extubación. Prueba de Respiración Espontánea fallida. Muerte dentro de las 48 horas seguidas a la extubación. Presencia de estridor post-extubación. Los pacientes deben categorizarse en 2 grupos basados en la dificultad y duración del proceso del proceso de destete: DESTETE SIMPLE: Pacientes que inician el destete con extubación exitosa en el primer intento sin presentar dificultades. DESTETE DIFICIL: Pacientes que fallan el destete inicial y requieren hasta 3 SBT o hasta 7 días del primer SBT antes de una extubación exitosa. DESTETE PROLONGADO: Pacientes que fallan el destete inicial y requieren más de 3 SBT o hasta 10 días del primer SBT antes de una extubación exitosa. 9. DERIVACIÓN En caso de destete difícil se deberá procederá al manejo de acuerdo al protocolo de destete fallido a implementarse en la unidad. 10. INDICADORES DE CUMPLIMIENTO Porcentaje de re intubaciones Días de ventilación mecánica. Página 9 de 10

10 Fecha modificación: oct/13 PROTOCOLO DE DESTETE DE VENTILACIÓN MECÁNICA Fecha para revisión: ene/ DOCUMENTOS DE REFERENCIA Se coloca la bibliografía revisada, de acuerdo a las normas de referencia de publicaciones. 1) Up to date V ) Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126. 3) Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996; 335: ) Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, et al. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J RespirCritCareMed 2008; 177:170. 5) Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. SpanishLungFailureCollaborativeGroup. N Engl J Med 1995; 332:345. 6) Esteban A, Alía I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J RespirCrit Care Med 1999; 159:512. 7) MacIntyre, NR, Cook, DJ, Ely, EW, Jr., et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine. Chest 2001; 120:375S. 8) Epstein, SK. Weaning from ventilatory support. In: Textbook of Pulmonary Diseases, 7th Edition, Crapo, JD, Glassroth, J, Karlinsky, J, King, TE (eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia p ANEXOS Página 10 de 10