Comportamiento de la pérdida del 1er molar permanente en escolares de secundaria básica de Santa Fe. Playa

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1 UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA INSTITUTO DE CIENCIAS BÁSICAS Y PRECLÍNICAS (ICBP) Victoria de Girón DEPARTAMENTO CARRERA DE ESTOMATOLOGÍA Comportamiento de la pérdida del 1er molar permanente en escolares de secundaria básica de Santa Fe. Playa TRABAJO DE TESIS PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA DE 1 ER GRADO EN ESTOMATOLOGÍA GENERAL INTEGRAL AUTORA: Dra. Olga Liuva Figueroa Torres Residente de 2do año de Estomatología General Integral TUTORA: Dra. Ailsa Florentino Valdés Especialista de 1 er Grado en Estomatología General Integral ASESOR: Dr. Javier Alvarez Rodríguez Especialista de 2 do Grado en Estomatología General Integral Profesor Asistente Investigador Agregado LA HABANA, Septiembre 2017

2 Resumen Introducción: Los primeros molares permanentes (PMP) erupcionan aproximadamente a los 6 años, convirtiéndose en el pilar fundamental de la cavidad bucal, siendo también el instrumento principal de la masticación, esto debido a que mientras se da el recambio de los dientes temporales estas bajan su utilidad y durante este lapso de tiempo la función masticatoria recae directamente sobre el primer molar permanente. Estos dientes además constituyen el cimiento sobre el cual toman su posición en la arcada dentaria los demás dientes, son muy susceptibles a la caries debido a su morfología y a que son los dientes definitivos que más tiempo permanecen en boca, la pérdida de las mismas producirá notables efectos adversos en el sistema estomatognático. Objetivo: El objetivo fundamental de la presente investigación fue determinar el comportamiento de la pérdida del primer molar permanente en los escolares de secundaria básica de la localidad de Santa Fe. Metodología: En este trabajo se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal en las escuelas secundarias básicas de Santa Fe, municipio Playa, en el período comprendido entre septiembre del 2013 y mayo del Resultados: Se examinaron 500 estudiantes resultando afectados 55. El sexo masculino fue el más afectado con 58,2%, y el grado escolar 9no con 56,6 %. El PMP más frecuentemente extraído fue el 46 (inferior derecho), la causa fue el 100% por caries dental, enfermedad que puede ser prevenida realizando actividades de promoción y prevención a edades tempranas, preferiblemente antes de la erupción de los mismos y las consecuencias más frecuentes la migración dentaria y la giro-versión. Palabras Claves: Perdida del primer molar permanente, colapso de la longitud del arco, mal oclusión dentaria, síndrome de mal posición dental.

3 INDICE INTRODUCCION 1 CAPITULO 1. MARCO TEORICO 7 1.1Cronología y secuencia de la erupción dentaria 7 1.2Cronología y secuencia de erupción de los dientes 7 temporales 1.3Cronología y secuencia de la erupción de los dientes 8 permanentes 1.4 Primer molar superior Cara Vestibular Cara palatina Cara mesial Cara distal Cara oclusal Primer molar inferior Anatomía de la raíz y del canal radicular Anatomía de la raíz y del canal reticular en el primer 24 molar superior Anatomía de la raíz y del canal reticular en el primer 25 molar inferior 1.7 Tratamiento Ausencia del primer molar permanente antes de la 27 erupción del segundo molar permanente Ausencia del primer molar permanente después de la 27 erupción del segundo molar permanente 1.8 Reportes mundiales sobre estudios relacionados con la 29 pérdida del primer molar CAPITULO 2. MATERIALES Y METODOS Diseño Metodológico Universo Muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión Consideraciones éticas Técnicas y procedimientos De obtención de la información De procesamiento de la información Operacionalización de las variables 33 CAPITULO 3. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS 36 CONCLUSIONES 49 RECOMENDACIONES 50 BIBLIOGRAFIA 51

4 INTRODUCCION A lo largo de su historia, el hombre ha prestado atención a la cavidad oral y al bienestar de la misma. Las lesiones ocasionadas por enfermedades han sido motivo de preocupación y un incentivo para hallar las mejores formas de solucionar las limitaciones fisiológicas provocadas y restaurar así la funcionabilidad del complejo bucal. Debido a su ubicación, su compleja anatomía y las múltiples funciones que realiza, la cavidad bucal tiene gran significación, tanto en lo biológico como en lo social. Por esto, y por la existencia de agentes físicos, químicos y biológicos a los que constantemente se ve expuesta, es que merece la atención más esmerada, más aún por el profesional de la salud (1). En especial, el estomatólogo general integral cuenta con el conocimiento y los medios necesarios, así como el vínculo directo con la comunidad, para llevar a cabo su labor (2,3). Los Primeros Molares Permanentes en lo sucesivo (PMP), son generalmente los primeros dientes permanentes que acompañan a la dentición primaria en la boca de un niño, transformando con su presencia la oclusión primaria, en mixta. Erupcionan generalmente a los 6 años de edad cronológica, por lo que se le llama molar de los 6 años o seis años. Se presenta en número de cuatro (dos inferiores y dos superiores) (4-5). Su erupción puede pasar a veces desapercibida y otras, acompañada de manifestaciones clínicas, tales como inflamación pericoronaria, dolor, tumefacción de la zona, etc., pero esto raramente ocurre. Lo caracteriza una anatomía coronal de cinco caras, con cúspides y numerosa fosas y surcos. Histológicamente, consta de esmalte, dentina, cemento y una pulpa amplia, bulbosa con cuernos pulpares muy prominentes (6). 1

5 El primer molar permanente tiene gran importancia en tanto que determina el patrón de masticación durante toda la vida. Juega un papel trascendente al realizar la mayor parte del trabajo de masticación y trituración de los alimentos (7). Este es un diente muy susceptible a caries después de su erupción, ya sea por su anatomía, o porque ha estado expuesto al ambiente ácido bucal antes que otros dientes. El primer molar permanente es el diente que se pierde con mayor frecuencia en sujetos menores de 15 años de edad y las secuelas potenciales de esta situación incluyen migración mesial, sobre-erupción, contactos prematuros, problemas de guías dentarias, pérdida ósea, parodontopatías, y desórdenes de la articulación temporomandibular. La destrucción o extracción del primer molar permanente, así como sus consecuencias, son frecuentes en muchas partes del mundo la cual ha sido reportada en diversos estudios (8, 9,10). La caries dental es muy frecuente en la infancia constituye la principal causa de la pérdida del primer molar permanente, es una enfermedad crónica, infecciosa, transmisible y multifactorial. Se produce durante el período post-eruptivo del diente culminando en una desmineralización ácida localizada, puede llegar a la destrucción total del diente si no es limitado el daño. Por su magnitud y trascendencia es un problema de salud pública para la población infantil (11, 12,13). Al comenzar la adolescencia, muchos factores entran en juego. Esta es una etapa relevante en la vida de todo ser humano, en la que poco a poco el joven va desarrollando su función reproductiva y comienza a definirse como individuo único, conforma su personalidad, identidad sexual y el papel que desempeñará en la sociedad. También se fijará un plan de vida para decidir qué orientación va a tener, de esta forma, cuando ya haya logrado estas metas, constituirse en adulto. La adolescencia es el período que empieza con la adquisición de la madurez fisiológica y termina con la adquisición de la madurez social, cuando se 2

6 asumen los derechos y deberes sexuales, económicos, legales y sociales del adulto. Psicológicamente el adolescente "siente que debe independizarse" aunque no deja de estar unido físicamente con padres, hermanos, amigos y vecinos (14, 15,16). Se debe tener en cuenta que durante la adolescencia los dientes permanentes brotan completamente y, por tanto, la higiene bucal debe ser constante, puesto que aún, estos se encuentran inmaduros y están más propensos a caries dental; además, en este periodo se incrementa la frecuencia de ingestión de golosinas y disminuye el cepillado dental en horarios de escuela. Características de esta etapa, tales como: rebeldía, descuido en los hábitos de aseo personal, rechazo a la autoridad de los padres, entre otras, hacen que la preocupación se apodere de familiares, maestros y personal de salud (17). Existen referencias a la caries dental y sus factores de riesgo como causa principal de la pérdida dentaria y como prevenirla, pero escasas investigaciones sobre la pérdida a edades tempranas del primer molar permanente (PMP). Se describe en China en 1999 y en Italia durante 1996, países en los que se reportan altas cifras de molares permanentes extraídos prematuramente y la causa principal de esta pérdida son la caries dental (18,19). En Venezuela se han realizado varios estudios en Anzoátegui en el 2000 (20), Falcón en 2006 (21) y en Bolivar en el 2009 (22), donde también se observa observan cifras importantes de ausencia del primer molar permanente, y la necesidad de implementar un programa donde se instruya a la población sobre la importancia del cuidado dentario, de modo que acuda a tiempo a consulta en busca de atención médica para prevenir la formación de caries dental avanzada, que es una de las causas más frecuentes en la extracción temprana de los dientes (23). 3

7 Aparecen también evidencias de pérdida del primer molar permanente en México por estudios realizados en Campeche 2002 (7) y Zacatecas 2009 (24); en Talca (Chile) 2002 (25), en Quito (Ecuador) 2012 (6) y en Paraguay 2012 (26). Independientemente de las estadísticas a nivel mundial, es sabido que cada comunidad posee características únicas que la definen y la identifican, como huellas dactilares. El medio en que el hombre se desarrolla como ser bio-psicosocial en muchas ocasiones determina de qué lado se inclinará el equilibrio en el proceso salud enfermedad, en dependencia de las acciones realizadas a favor de estados óptimos de salud o hacia la enfermedad e incluso la muerte. El Estomatólogo General Integral es el especialista de la comunidad, y por tanto, debe y tiene que saber definir los problemas que afectan a su población, con un enfoque epidemiológico, para trazar estrategias que le permitan resolverlos, con la ayuda de la propia comunidad. Si bien en la literatura se aprecian numerosos reportes sobre la pérdida del primer molar permanente, en la comunidad de Santa Fe todavía no se ha realizado ninguno y en Cuba si se han hecho no se ha encontrado literatura a referenciar. Santa Fe, localidad seleccionada para desarrollar la presente investigación es una localidad costera, ubicada hacia el oeste de La Habana, que limita al norte con el estrecho de la Florida, al este con la localidad de Jaimanitas, al oeste con Baracoa y al sur con Bauta, Provincia Artemisa, lo cual la hace una localidad periférica. Su breve historia nos permite conocer el origen de su gente; a fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX, se levantó un caserío de igual nombre del río que tiene su curso allí, en tierras que formaban parte del feudo Tahoro, por pescadores pobres, carboneros y trabajadores de la cantera. Actualmente cuenta con una población de habitantes, en su mayoría obreros y amas de casa (27). 4

8 Motivación En la actualidad a pesar de los múltiples avances de la tecnología, las telecomunicaciones, los diferentes medios informativos impresos; persiste el desconocimiento por muchas personas acerca de la importancia de los primeros molares permanentes, es muy cotidiano escuchar en la consulta a padres referirse a estos dientes como si fueran solo dientes temporales o de leche y que son innecesarios ya que vienen otros dientes. En esta comunidad se observa un significativo número de adolescente que acuden a consulta con pérdida del primer molar permanente, por ser este un grupo priorizado, por la importancia que tienen los primeros molares permanentes en la oclusión dentaria y debido a la existencia de pocos estudios sobre este tema en la provincia la Habana, se hace necesario investigar sobre el mismo, lo que le permitirá a los estomatólogos implementar estrategias que favorezcan la calidad de vida de los adolescentes Justificación En la práctica odontológica diaria, se observa muy a menudo que existe desconocimiento por parte de los padres de los niños que acuden a la consulta, acerca de la importancia que tienen los dientes primarios en la salud integral de un niño y la confusión que presentan cuando el primer molar permanente hace su erupción en la cavidad bucal ya que lo consideran como un diente temporal más. Es muy cotidiano escuchar a padres referirse a estos dientes como innecesarios ya que lo confunden con el último molar temporal, ocasionando descuido, lo que trae como consecuencia la pérdida de manera temprana de este diente, ya que no se le da el valor que realmente merece. Es por ello, que los molares permanentes deben ser considerados como las perlas más preciosas del sistema estomatológico y es así como se les debe 5

9 cuidar, ya que sirven para edificar la salud del individuo, desde los 6 años que estos erupcionan, hasta los 12 años, constituyen la base de la estructura dentoalveolar, siendo al mismo tiempo el instrumento principal de la masticación, ya que todos los demás dientes entran en una fase de transición o recambio en el que bajan su utilidad como dientes de masticación, recluyendo toda esta función sobre los primeros molares permanentes. Estos son el cimiento sobre el cual los demás dientes deben tomar su posición en la arcada dentaria y la pérdida de las mismas producirá marcadas consecuencias. Por ello surge la necesidad de investigar la frecuencia de pérdida prematura del primer molar permanente, en los alumnos de secundaria básica de la localidad de Santa Fe, Municipio Playa para poder sugerir información educativa y preventiva sobre las consecuencias que originan estas exodoncias prematuras y así comprendan cual es la función e importancia de la necesidad de la permanencia del PMP en boca. Definición del problema científico Cuál es la causa de la pérdida prematura de primeros molares permanentes en los adolescentes pertenecientes a las secundarias básicas de la comunidad de Santa Fe? 6

10 CAPITULO 1. MARCO TEORICO La dentición en los seres humanos se desarrolla en dos formas: la temporal, decidua o primaria y la permanente o secundaria. La dentición temporal, debe conservarse íntegra hasta el momento del recambio, porque mantiene el espacio que necesitarán los dientes permanentes para hacer erupción (20-28). 1.1 Cronología y secuencia de la erupción dentaria Para empezar a describir la cronología y la secuencia de la erupción dentaria es importante conocer el significado de estos términos de tal manera que entenderemos por cronología a la época en la que el diente hace su aparición en boca, y secuencia se referirá al orden en el cual aparecen, este proceso por lo general es regular y sigue un orden predeterminado pero como cualquier proceso natural puede tener variaciones. Los dientes de leche, o deciduos, comienzan su desarrollo entre la sexta y octava semanas de desarrollo, en el útero, y la dentición permanente empieza su formación en la vigésima semana. Si este desarrollo no se inicia en el lapso prefijado, la ontogénesis dentaria es parcial o imperfecta (29). 1.2 Cronología y secuencia de erupción de los dientes temporales Los dientes deciduos, comienzan su mineralización a partir del cuarto mes, desde el borde incisal y superficie oclusal hacia apical. La dentición primaria comienza con la aparición del incisivo central mandibular, usualmente a los ocho meses, y acaba con el primer molar permanente, típicamente a los seis años (30). 7

11 Como norma general, cada seis meses salen cuatro dientes nuevos; los dientes mandibulares se originan antes que los maxilares: y salen antes en mujeres que en varones (31). Durante la fase de dentición decidua, los primordios de dientes permanentes se desarrollan bajo los primeros, cerca del paladar o de la lengua. Es de esperar que todos los dientes temporales presenten una variabilidad considerable. Así por ejemplo, no se consideran alarmantes variaciones de ± 6 meses en la cronología de la erupción. La formación de las raíces viene determinada por el proceso eruptivo. La longitud completa de los dientes temporales se consigue relativamente tarde, en los incisivos y primeros molares a los 2 años y medio de vida y en los caninos y segundos molares a los 3 años y medio. Los incisivos y caninos temporales desarrollan raíces pivotantes, de acuerdo con su posición inclinada, por lingual de los gérmenes de los dientes sucesores (32). 1.3 Cronología y secuencia de la erupción de los dientes permanentes La dentición permanente comienza cuando cae el último diente primario, a los once o doce años, y termina cuando el individuo pierde todos sus dientes (edentulismo). Durante este estadío, los terceros molares, llamados inapropiadamente "muelas del juicio", son frecuentemente extraídos por cirugía debido a la frecuencia de patologías. La caída de los dientes está relacionada, principalmente, con la enfermedad periodontal y la caries (33). En los primeros molares, la calcificación se inicia justo antes o después del nacimiento: para el resto de gérmenes dentarios, tiene lugar durante el período de dentición temporal. Unos 6 meses después del nacimiento, en el momento de la erupción de los primeros incisivos temporales, se alcanza un grado de 8

12 calcificación de los incisivos centrales superiores e inferiores y de los laterales inferiores visible radiográficamente. Les siguen los caninos y algo más tarde con 1½ años, los incisivos laterales superiores. Los primeros premolares alcanzan este grado de calcificación a los 2 años y medio, los segundos premolares, a los 3 años y los segundos molares a los 3 años y medio. El momento en que se inicia la calcificación, así como la duración de la formación de la corona y las raíces de los dientes, son la base para determinar la edad de desarrollo dental. La siguiente tabla (Tabla 1) muestra detalladamente la cronología de la erupción humana. Tabla 1. Cronología de la erupción de dientes deciduos y permanentes Dientes primarios Incisivo central Incisivo lateral Canino Primer molar Segundo molar MS 10 meses 11 meses 19 meses 16 meses 29 meses M I 8 meses 13 meses 20 meses 16 meses 27 meses Dientes permanentes Incisivo Incisivo Canino 1er 2do 1er 2do 3er central lateral premolar premolar molar molar molar MS 7-8 años años años años años años años años MS 7-8 años años años años años años años años 9

13 Los primeros molares permanentes erupcionan por detrás del segundo molar temporal y no tiene predecesor (4), son considerados como los dientes más importantes de la dentición del individuo y es así como se las debe cuidar, ya que sirven para edificar la salud del individuo, desde los 6 años que estos erupcionan, hasta los 12 años, constituyen la base de la estructura bucal, siendo al mismo tiempo el instrumento principal de la masticación, ya que todas las demás piezas dentarias entran en una fase de transición o recambio en el que bajan su utilidad como piezas de masticación, recluyendo toda esta función sobre los primeros molares permanentes. Estos dientes son el cimiento sobre la cual los demás dientes deben tomar su posición en la arcada dentaria y la pérdida de las mismas producirá marcadas consecuencias que ya describiremos más adelante. La palabra oclusión se refiere tanto el cierre de las arcadas dentarias como a los diversos movimientos funcionales con los dientes superiores e inferiores en contacto. Además se emplea para designar la alineación anatómica de los dientes y sus relaciones estáticas y dinámicas entre las superficies oclusales y más aun entre todas las partes de dicho sistema. Así, la oclusión armónica, describe que las relaciones entre las superficies oclusales de ambas arcadas dentarias son armónicas entre si y con todas las demás partes del sistema. Esta relación de contacto puede ser: Estática: Se realiza sin acción muscular, alcanza mayor número de puntos de contactos. Se la denomina oclusión céntrica. Dinámica: Se produce al actuar con cierta energía los músculos masticadores, que obligan a la mandíbula a ejecutar movimientos de deslizamiento. al darse este tipo de oclusión, a un lado se produce el contacto 10

14 de trabajo, mientras que al otro lado se da el contacto del contacto de compensación o balance (34). El primer molar permanente se conoce como la llave de la oclusión (8). Se debe hacer todo lo posible por conservar este diente, que es de gran importancia en el desarrollo de una adecuada función masticatoria además inicia el segundo levante fisiológico de la oclusión, estimula el desarrollo cráneo-facial y sirve de orientación a los demás dientes (9,31). Es una de las estructuras dentarias más decisivas para el desarrollo de una oclusión adecuada, pues al ocupar un gran espacio en el sector posterior, su presencia es básica para el desarrollo y equilibrio de la oclusión (4, 30). 1.4 Primer molar superior Dentro de las principales características encontramos que el molar superior es el primero en erupcionar siendo ésta la piedra angular de la oclusión. El primer signo de calcificación de este diente puede producirse incluso antes del nacimiento, el esmalte completo tardará de 3 a 4 años en completarse, brotará alrededor de los 6 años pero la raíz completa no estará completamente formada hasta los 9 o 10 años. Las características son: 1. Longitud coronaria: 7,7 mm. 2. Diámetro mesiodistal: 10,3 mm. 3. Diámetro mesioincisal de la corona del cuello: 8 mm. 4. Diámetro vestibulopalatino: 11,8 mm. 5. Curvatura de la línea cervico mesial: 2 mm. 6. Curvatura de la línea cervico distal: 2 mm. 11

15 7. Ocluye con 3/4 partes distal del primer molar y 1/4 mesial del segundo molar inferior, posee la corona más ancha en sentido vestibular oclusal. Es el diente de mayor tamaño. Tiene 4 cúspide funcionales: 2 vestibulares y 2 palatinas, una 5ª que permite el "Tubérculo de Carabelli. Tiene una amplia superficie oclusal y es multifactorial además de contar con un fuerte soporte radicular. Posee 3 raíces: 2 vestibulares y 1 palatina (24) Cara Vestibular Características de la cara vestibular: 1.Tiene forma trapezoidal 2.La cúspide mesio-vestibular es ligeramente más ancha a la disto-vestibular. 3.Posee un surco vestibular y una cúspide disto-vestibular, la cual es más cónica que la mesiovestibular. 4.El surco de desarrollo vestibular que separa las dos cúspide vestibulares es más o menos equivalente entre los Ángulos mesiovestibulares y distolinguales. 5.La cara vestibular es más corta en contacto cervico-oclusal y más ancha en sentido mesio-distal, la cúspide disto-vestibular es más pequeña y permite ver la disto-palatina, las raíces más indentadas hacia distal. 6.La raíz mesial está vecina con el surco vestibular. 7.Muchas veces desde esta superficie presenta una área aplanada o convexa en la cara distal, inmediatamente sobre la cúspide distovestibular en el tercio cervical de la corona. 12

16 8.Las 3 raíces pueden verse desde la cara vestibular: los ejes radiculares están inclinados en sentido distal, las raíces no son rectas. 9.El punto de bifurcación de las raíces vestibulares están ubicadas aproximadamente a 4mm sobre la línea cervical (puede variar esta medida). 10.Por lo general la raíz vestibular es más corta que la lingual Cara palatina Características de la cara palatina: 1. Tiene forma de trapecio. 2. Las caras proximales convergen más, son más angostas a medida que se acercan al cuello. 3. Poseen dos cúspides de diferente tamaño, la mesio-palatina ocupa las 3/5 partes de toda la cara palatina de la corona. 4. La línea cervical es recta a diferencia de las vestibulares. 5. Posee un surco palatino. 6. La cúspide distolingual constituye los 2/5 remanentes. 7. El ángulo formado por el entorno de la corona mesial y la vertiente mesial de la cúspide mesio lingual es casi de 90 grados. 8. La unión de las vertientes mesial y distal de esta cúspide describe un ángulo obtuso. 13

17 9. La quinta cúspide aparece insertada en la cara mesio lingual de la cúspide del mismo. 10. Las tres raíces son visible desde la cara lingual, con la gran raíz en primer plano. 11. La raíz lingual es cónica y termina en un ápice bien redondeado Cara mesial Características de la cara mesial: 1. En el cuello de las coronas tiene un diámetro máximo vestíbulo-palatino. 2. El contorno trapezoidal es convergente en sentido vestíbulo-palatino hacia oclusal. 3. La cúspide mesio-palatino es más alta que la mesio-vestibular. 4. La línea cervical es irregular, posee unos tubérculos y surcos complementarios que son aliviadores oclusales, los cuales se encuentran en los espacios interdentales. 5. En la cara mesial el punto de contactado es en la unión del tercio medio y oclusal más hacia vestibular. 6. La cresta marginal mesial, que confluye con las crestas cuspidias mesiovestibular y mesiolingual, es irregular. 7. La raíz mesio-vestibular es ancha y aplanada en su cara mesial. 14

18 8. El entorno vestibular de la raíz se extiende hacia arriba y afuera de la corona y termina en un ápice romo. 9. La raíz lingual es más larga que la mesial Cara distal Características de la cara distal: 1. Está formada por la cúspide distal-vestibular y distal-palatina, la cresta mesiodistal. La cúspide disto-palatina es de igual tamaño que la disto-vestibular. 2. La línea cervical es casi recta, la cresta marginal distal es más corta en sentido vestíbulo- palatino y menos prominente. 3. El punto de contacto es en el punto medio de la corona. La cresta marginal distal se hunde fuertemente en dirección cervical y expone cresta triangular en la parte distal de la superficie oclusal de la corona. 4. La cara distal de la corona en general es convexa, con una superficie lisa redondeada, excepto una pequeña zona cerca de la raíz distal-vestibular en el tercio cervical. 5. La raíz disto-vestibular tiene la base más angosta que las otras dos Cara oclusal Características de la cara oclusal: 1. Tiene forma romboidal. 15

19 2. Es más ancha en sentido mesial y palatino. 3. Posee unos ángulos agudos mesio-vestibulares y discos palatinos, dos obtusos que son mesiopalatinos y disto-vestibular. 4. La cara oclusal presenta una cúspide mesio-vestibular y disto-vestibular separada por un surco vestibular. 5. Posee una fosa triangular central. Partiendo de ella encontramos el surco vestibular y un surco mesial. 6. Tiene una fosita secundaria mesial y un microsurco en el reborde mesial que corresponderá a la cresta marginal-mesial. 7. Posee una fosa marginal distal de donde viene el surco palatino y un surco distal en el ángulo doloso. 8. Encontramos también una fosita secundaria triangular distal y una apófisis o cresta oblicua que se encuentra tendiendo a la cúspide mesio-palatina y distovestibular. 9. Se observa un surco transversal de la cresta oblicua y el "Tubérculo de Carabelli", encontrándose éste en el primer molar superior. 10. La secuencia del tamaño de la cúspide: la cúspide mesio palatina es más grande siguiendo la cúspide mesio vestibular, luego la cúspide disto-vestibular, siendo la más pequeña la cúspide disto-palatina. 11. Las cúspides más agudas son las mesio-vestibulares y siguiendo la cúspide disto palatina. 16

20 12. El lado vestibular tiene mayor prominencia en el tercio mesial. 13. Los lados proximales ambos son convexos (22,24). 1.5 Primer molar inferior Las características fundamentales del primer molar inferior son: 1. El lado más alto con cúspides más grandes es mesial, mientras que el lado más bajo con cúspides más pequeñas es distal. 2. Cara distal del primero se observa superficie de raíz más pequeña, corta y estrecha; dejando observar la raíz que está por detrás. 3. Su cara mesial es más grande, larga y ancha. 4. Este molar presenta 5 cúspides: tres a vestibular y dos a lingual y un surco en formada "W". 5. De las 3 cúspides la más grande es mesial y la más pequeña es distal. 6. En su cara oclusal presenta 2 fositas secundarias y 3 fositas principales. 7. Presenta 2 raíces que se encuentran bifurcados en el tercio cervical. 8. La clave de Oclusión o llave de Angle dice: en la oclusión normal debían coincidir en el mismo plano vertical, el vértice de la cúspide mesiovestibular superior y el surco mesial de la cara vestibular del inferior. 17

21 9. Esta llave se determinó en los primeros molares porque son los primeros en aparecer, y su presencia es la que rige la ubicación de los que erupcionan posteriormente. El contacto lo hace con el primer molar superior y una sexta parte con el segundo premolar superior. Para fijar la correcta posición de contacto de estos dientes, se tomará como referencia la cima de la cúspide mesiovestibular del molar inferior. De este modo la cima de la cúspide vestibulodistal del superior corresponde en el surco oclusovestibulodistal del inferior. La cima de la cúspide vestibulocentral del molar inferior ocluye haciendo contacto con la fosa central del molar superior, y la fosa central del inferior es ocupada por la cúspide mesiopalatina del superior. (6, 22,24) La pérdida del primer molar permanente se manifiesta con alta incidencia, (8, 9,10). La edad promedio de pérdida de este molar es a los 10,5 años y es más frecuente la pérdida del primer molar inferior que del superior, se presenta más en el sexo femenino, sin observarse diferencias entre los hemiarcos (8, 35). Hay que tener en cuenta que la caries dental junto con la enfermedad periodontal constituye una de las razones más incidentes y determinantes para la indicación de exodoncias en la mayoría de los pacientes (7,8, 36). La caries dental es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por desmineralización localizada y progresiva de las porciones inorgánicas del diente y el deterioro posterior de su parte orgánica. Este proceso destructivo se origina por la acción de los microorganismos que forman parte de la placa dentobacteriana y por el efecto enzimático que estos gérmenes ejercen sobre los carbohidratos fermentables generando la producción de ácido láctico y pirúvico seguida de la invasión bacteriana de los túbulos dentales. La lesión cariosa 18

22 requiere un diente susceptible y un tiempo suficiente de exposición que permita la desmineralización del tejido duro del diente (37). El avance de la caries se desarrolla en forma rápida y puede evolucionar en el transcurso de seis meses de una forma incipiente a lesiones avanzadas, con exposición franca de la cámara pulpar y consecuente destrucción coronaria o incluso ocasionar la pérdida prematura del elemento dentario, con consecuencias importantes para el sistema estomatognático (4, 35). La placa dental bacteriana constituye la principal causa de la caries y las enfermedades de las encías. Se forma a partir de restos de alimentos y bacterias, la mejor forma de eliminarla es mediante el cepillado de dientes y encías. Los principales responsables de este cuidado son, las madres y padres, los demás miembros de la familia y educadores en las primeras etapas, los que deben inducir y educar a niñas y niños en la responsabilidad de su auto cuidado. El cepillado debe realizarse siempre de la encía al diente y en las caras masticatorias en forma circular o rotatoria. Debiendo higienizarse también la lengua. Frecuencia óptima del cepillado: 1. Después del desayuno. 2. Después de las comidas. 3. Antes de acostarse, el más importante La crema dental debe dosificarse en cantidades moderadas. En los niños del tamaño de una arveja. 19

23 El cepillo debe ser de uso personal, guardarse bien limpio en un lugar ventilado y sustituirse cuando las cerdas estén deterioradas, cada tres meses. Las niñas y niños pueden disfrutar en salud de dulces y golosinas atendiendo a estos cuidados: Tratar de ingerirlos después de las comidas, como postre. De hacerlo entre ellas, cepillar posteriormente dientes y encías. Si no es posible, al menos enjuagarse la boca (38). Otras causas de pérdidas dentarias son los traumatismos, las tumoraciones, los tratamientos ortodóncicas y severas hipoplasias coronarias (8, 31, 37). Todas estas causas traen consigo la pérdida prematura del primer molar permanente, que produce en las arcadas dentarias, diferentes alteraciones como migración mesial, sobreerupción, contactos prematuros, problemas de guías dentarias, pérdida ósea, parodontopatías, y desórdenes de la articulación temporomandibular (26), que afectan el correcto funcionamiento del aparato estomatognático. La ausencia del primer molar inferior permanente trae como consecuencia la disminución de la función local hasta el 50% en la eficacia de la masticación, ya que hay un desequilibrio de la función masticatoria, en donde el bolo alimenticio se desplaza hacia el lado de la boca que no está afectado, acompañada de inflamación gingival y periodontopatías, igualmente hay un desgaste oclusal desigual que va asociado al hábito de masticar de un solo lado de la boca. Los primeros molares permanentes inferiores tienen mayor susceptibilidad al deterioro, presenta por tal motivo un mayor índice de pérdida. En consecuencia a la ausencia de uno de estos molares, su antagonista erupciona con mayor velocidad que los dientes adyacentes y a medida que continúa su erupción 20

24 queda extruido. El proceso alveolar también se mueve junto a los molares y pueden causar inconvenientes al momento de restaurar protésicamente al paciente por la disminución del espacio inter oclusal. Con la pérdida del primer molar permanente se desarrollará una oclusión traumática como resultado de la rotación y desviación de algunos dientes de la zona; ya que todos los dientes que se encuentran anteriores al espacio, pueden presentar movimientos, inclusive los incisivos laterales y centrales del mismo lado que se produjo la ausencia. Los dientes que se mueven con mayor frecuencia son los premolares, los que pueden presentar desviación distal de mayor intensidad. Los premolares superiores tienen tendencia a moverse distal, ambos al mismo tiempo, y el movimiento de los inferiores es por separado. En niños de 8 a 10 años de edad se producirá un mayor grado de movimiento, en los mayores de 10 años, si la pérdida se produce después de la erupción del segundo molar permanente, sólo se produce la desviación de ese diente. Como consecuencia del movimiento dental producido por la pérdida de alguno de los primeros molares permanentes podemos mencionar también la desviación de la línea media. La línea media recorre hacia el lado de la pieza extraída, esto quiere decir que la línea que hace que hace coincidir la unión de incisivos superiores con los inferiores recorre, produciendo trastornos en la mordida del paciente, además de disfunción masticatoria. Se producen migraciones y rotaciones ya que los dientes vecinos al primer molar ausente, tienden a ocupar el espacio vacío creado por la ausencia de este diente. 21

25 La pérdida temprana del primer molar, antes de la erupción del segundo molar, hace que este ultimo erupciones inclinado hacia el espacio vacío, favoreciendo la retención de alimentos y la consiguiente aparición de caries dental entre el segundo molar y el segundo premolar Los argumentos expuestos evidencian que se hace indispensable para el cuidado y conservación del primer molar la implementación entre otras de las siguientes acciones preventivas 1. Cuidar los dientes de la futura madre con una buena dieta, compuesta principalmente por hidratos de carbono, proteínas, grasas, minerales, flúor, mucha agua y visitas a su estomatólogo. 2. Evitar que el niño entre los cinco y los seis años coma alimentos muy blandos que no requieren de ningún esfuerzo masticatorio, por lo tanto, la alimentación deberá ser más dura a partir de esa edad. 3. La educación en higiene, tanto por los padres como por el odontólogo es de mucha importancia en los niños. 4. Aplicación del flúor cada seis meses a los niños. 5. Utilización de hilo dental después del cepillado (22). Conforme transcurre el tiempo, existe la actualización del profesional en la práctica clínica institucional y privada de la odontología, junto con el avance científico y tecnológico que mejora la restauración de los órganos dentarios y la conservación de éstos en la cavidad bucal. La extracción debe ser considerada el último recurso de la odontología moderna, igual que considerar como única prioridad fomentar la promoción de la salud y la prevención, en busca del 22

26 mantenimiento de las estructuras dentarias, como parte de la salud general de los individuos. Los primeros molares permanentes son órganos dentarios con sistema anatómico y morfológico complicado por lo que se hace necesario conocer su estructura, mejorar la técnica y la calidad de los tratamientos conservadores de la odontología moderna (39,40). Muchos de los fracasos en el tratamiento de los molares son causados por un acceso inadecuado a la cámara pulpar y a los conductos radiculares, aún cuando existen zonas específicas en la cara oclusal de estos dientes que pueden ser tomadas como referencia para crear una cavidad con la forma anatómica de la cámara pulpar y que permita, al penetrar en ésta, eliminar el contenido de la pulpa coronaria y localizar los conductos radiculares. 1.6 Anatomía de la raíz y del canal radicular Anatomía de la raíz y del canal reticular en el primer molar superior El diente más voluminoso y más complejo en su anatomía de la raíz y del canal radicular, el primer molar superior, posiblemente sea el molar más tratado de los dientes posteriores. Se trata del diente posterior con mayor índice de fracaso endodóncico. Las tres raíces individuales del primer molar maxilar forman un trípode: la raíz palatina, que es la más larga, y las raíces distobucal y mesiobucal, que tienen aproximadamente la misma longitud. La raíz palatina esta curvada bucalmente, a menudo en su tercio apical. De los tres canales, este permite el acceso más fácil y presenta el diámetro mayor. Su orificio queda orientado hacia la superficie palatina. La sección transversal es plana y en forma de cinta. La raíz distobucal es cónica y recta. La raíz mesiobucal del primer molar ha generado más estudios, más investigación clínica y más frustración que ninguna otra raíz de la boca. 23

27 Estudios comprobaron que existen dos forámenes en el 14% de las raíces y observó dos orificios en el 36%. El orificio extra se encuentra en algún lugar entre los canales mesiobucal y palatino. En ocasiones se sitúa por debajo de la cresta marginal, estando bastante mesial en una línea entre estos dos canales. La preparación del acceso con forma romboide ayuda a localizar estos canales situados mesialmente. La mayoría de los autores sostienen que la preparación de la cavidad de acceso tiene contorno triangular. Además el suelo del primer molar superior es cuadrangular, la cavidad de acceso debe tener forma parecida. No se podrán desbridar bien las paredes del amplio conducto palatino, si para su preparación se siguen los vértices del triangulo se requiere la mayor amplitud que proporciona un lado más aplanado. Por consiguiente, para las preparaciones de acceso para los molares superiores recomendamos un cuadrilátero con las esquinas redondeadas. El lado mas corto es el palatino. El bucal se inclina hacia la zona distopalatina. El más largo es el mesial, y el lado contrario en dirección distal es algo mas corto. Debido a esta forma cuadrangular el lado mesial lo forma un Angulo tan cerrado en dirección palatina y dispone de más espacio para poder localizar el segundo conducto mesiobucal, bastante frecuente Anatomía de la raíz y del canal reticular en el primer molar inferior Es la pieza que con más frecuencia necesita tratamiento endodoncico. Suele tener dos raíces, pero en ocasiones tiene tres, con dos canales en la raíz mesial y uno o dos en la raíz distal. La preparación cavitaria y la instrumentación mecánica tiene fácil acceso en la raíz distal, se suelen ver directamente el o los orificios. Los canales de la raíz distal son más largos que los de las mesial. En ocasiones, es tan ancho que abarca desde la superficie bucal a la lingual. Esta anatomía indica la posibilidad de un segundo canal o un canal en forma de cinta. 24

28 Las raíces mesiales son frecuentemente curvas, con la curvatura mas grande en el canal mesiobucal. Los orificios suelen estar bien separados en la cámara pulpar principal y también en los lados bucal y lingual bajo la punta de las cúspides. Este diente soporta siempre grandes fuerzas oclusales, de modo que las cámaras pulpares de las coronas suelen clasificarse. Los canales distales son los mas fáciles de localizar; una vez identificados, pueden localizarse los mesiales en el mismo plano horizontal. Dado que las aperturas del canal mesial se encuentran bajo las cúspides mesiales, en ocasiones es necesario eliminar el tejido duro cuspideo o la restauración para localizar el orificio. Como parte de la preparación del acceso, hay que eliminar las cúspides no soportadas de los dientes posteriores. Por lo tanto, para localizar accidentes u orificios, es preferible disponer de un acceso cavitario concienzudo en vez de ignorar uno o más canales por una preparación conservadora que pueda inducir al fracaso. Estudios comunicaron que alrededor de un tercio de los molares mandibulares analizados tenían cuatro canales. El cambio de un trazado triangular tradicional por otro rectangular permitiría una exploración y visualización mejor de un posible cuarto canal en la raíz distal. La localización de los orificios de los dos canales distales se encuentran en los extremos bucal y lingual. En las áreas de furcación de los molares mandibulares se localizan numerosas foraminas accesorias, por lo que hay que alisar 25

29 cuidadosamente esta área para que las soluciones puedan penetrar por las diminutas aberturas (41). Cuando no existe ninguna posibilidad de tratamiento que conserve el diente, entonces como último recurso es cuando se debe recurrir a la exodoncia, y una vez realizada esta, tratar de disminuir las consecuencias que puede traer para el aparato estomatognático y para la salud en general la ausencia de este molar 1.7 Tratamiento Ausencia del primer molar permanente antes de la erupción del segundo molar permanente Si los primeros molares permanentes se extraen varios años antes de la erupción del segundo molar permanente es posible que éste se desvíe mesialmente y tenemos la posibilidad de que erupcionen en una posición aceptable, aunque la inclinación de estos puede ser mayor de lo normal, especialmente los inferiores. Sin embargo al erupcionar se puede realizar la recolocación ortodóncica del mismo, pero debemos considerar la posibilidad de mantener ese espacio hasta que se pueda llevar a cabo algún tratamiento dental. No obstante la presencia de un tercer molar de tamaño normal puede influir o no en la desviación mesial del segundo molar para guiarlo hacia delante y en posición recta. Pero cuando existan dudas del desarrollo del tercer molar en el lado afectado el tratamiento de elección es la recolocación ortodóncica o el mantenimiento del espacio para la colocación de una prótesis en su momento. 26

30 1.7.2 Ausencia del primer molar permanente después de la erupción del segundo molar permanente En estos casos está indicada la evaluación ortodóncica tomando en cuenta algunos factores como: 1. Si el niño necesita o no, tratamiento corrector en otra zona. 2. Si debemos mantener el espacio para colocar una prótesis. 3. Si desplazamos mesialmente el segundo molar hacia el espacio que ocupaba el primer molar permanente. Este último sería el factor más importante que debemos considerar ya que en cuestión de semanas el segundo molar se inclinaría hacia adelante incluso en los casos en que sea diferente el número de molares en la arcada opuesta. (22, 42) Debido a la edad en que este molar erupciona y la circunstancia en que aparece en la boca sin eliminarse ningún diente temporal, facilita que los padres muchas veces, desconozcan que es un diente permanente; algunos autores plantean que la salud oral es responsabilidad familiar y que el estado de los dientes es parte íntegra y completa de la salud general del individuo. Muchos padres no le dan la necesaria importancia y de modo lamentable, el primer ejemplar de la dentición permanente, tiene muy poco tiempo de vida sana en la boca de un niño (39,41). El análisis de la pérdida de los dientes constituye un indicador incuestionable referente a la atención estomatológica que ha recibido la población, a la par que permite medir la efectividad de los métodos preventivo-curativos utilizados, lo cual servirá indudablemente para planificar la futura atención sobre bases más científicas (43,44). 27

31 La promoción de la salud del primer molar permanente es de vital importancia, con el fin de educar, incentivar y estimular a los niños en edad escolar sobre una conciencia de salud oral, consiguiendo así la prevención de enfermedades y asegurando un futuro promisorio de salud y bienestar (45). 1.8 Reportes mundiales sobre estudios relacionados con la pérdida del primer molar En Venezuela se han realizado varios estudios en Anzoátegui en el 2000 (20), Falcón en 2006 (21) y en Bolivar en el 2009 (22), donde también se observa observan cifras importantes de ausencia del primer molar permanente, y la necesidad de implementar un programa donde se instruya a la población sobre la importancia del cuidado dentario, de modo que acuda a tiempo a consulta en busca de atención médica para prevenir la formación de caries dental avanzada, que es una de las causas más frecuentes en la extracción temprana de los dientes (23). Aparecen también evidencias de pérdida del primer molar permanente en México por estudios realizados en Campeche 2002 (7) y Zacatecas 2009 (24); en Talca (Chile) 2002 (25), en Quito (Ecuador) 2012 (6) y en Paraguay 2012 (26). 28

32 Objetivos Objetivo General: Determinar el comportamiento de la pérdida del primer molar permanente en los escolares de secundaria básica de la localidad de Santa Fe en el período comprendido entre septiembre del 2013 y mayo del Objetivos Específicos: 1. Caracterizar los estudiantes con la pérdida del primer molar permanente según grado de escolaridad y sexo. 2. Identificar las causas más frecuentes de pérdida del primer molar permanente. 3. Determinar el número total de exodoncias prematuras del primer molar permanente por: cuadrante y sexo. 4. Identificar las consecuencias asociadas a la pérdida del primer molar permanente. 29

33 CAPITULO 2. MATERIALES Y METODOS 2.1 Diseño Metodológico Se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal para determinar la de pérdida del primer molar permanente en los escolares de secundaria básica de la localidad de Santa Fe municipio Playa, provincia La Habana en el período comprendido entre septiembre del 2013 y mayo del Universo El universo estuvo constituido por 500 adolescentes matriculados en las escuelas secundarias Abel Santamaría y Aldo Santamaría. 2.3 Muestra La muestra se obtuvo por muestreo intencional no probabilístico y quedó conformada por la totalidad de los adolescentes con pérdida del primer molar permanente, que podían ser diagnosticados a simple vista, resultando una cifra de 55 estudiantes. 2.4 Criterios de inclusión Los estudiantes afectados con pérdida del primer molar permanente pertenecientes a estas escuelas, que pueden ser diagnosticados a simple vista y cuyos padres estuvieron conformes con que estos participaran en el estudio. 2.5 Criterios de exclusión Los estudiantes que no fueron examinados por ausencia escolar e inconformidad de los padres o tutores con la participación de los mismos en la investigación. 30

34 2.6 Consideraciones éticas Se les comunicó a los estudiantes así como a los maestros y padres los objetivos e importancia del estudio, previo a la recolección de la información. Se explicó con palabras de fácil comprensión, de forma tal que ellos pudieran aclarar sus dudas al respecto, para garantizar su cooperación. Se les dio a firmar un consentimiento informado para verificar su conformidad con el estudio. (Anexo 1). 2.7 Técnicas y procedimientos De obtención de la información 1. El dato primario fue extraído de los registros de estudiantes de las escuelas en cuestión. 2. Se aplicó un instrumento para la recopilación de datos a cada estudiante afectado. Dicho instrumento fue un formulario (Anexo 2) confeccionado por la autora y un especialista en Estomatología General Integral. Se realizó un pilotaje en 10 pacientes para determinar su confiabilidad antes de ser aplicado. Para llenar el formulario a los pacientes afectados, se realizó el examen clínico de todos los estudiantes de forma individual en las escuelas respectivas, con visión directa y luz natural, con la utilización de depresor lingual estéril como separador en los casos que fuera necesario. Una vez detectado el estudiante afectado se procedió a aplicar el formulario De procesamiento de la información Se utilizó una PC Pentium 4 ambiente de Windows XP. Se realizó el vaciamiento de los formularios en una base de datos elaborada en Excel y posteriormente los datos obtenidos fueron procesados estadísticamente con la ayuda de un paquete 31

35 estadístico. Se realizaron las distribuciones de frecuencias de las variables estudiadas para explorar la relación entre el sexo y la edad, diente más afectado, causas mas frecuente de la pérdida, y sus consecuencias. Se hicieron tablas de contingencia y se aplicaron test-chi cuadrado de independencia. El nivel de significación fijado fue de 0,05. Para la presentación de los resultados se realizaron tablas, gráficos de barras y pastel. 2.8 Operacionalización de las variables En la tabla 2 se muestran las variables a evaluar, el nivel de medición de estas, la escala, su definición y el indicador correspondiente. Variables Tabla 2. Operacionalización de las variables en estudio Nivel de Escala Definición Indicador medición Porcentaje Según de Pacientes examinados Cuantitativa Con pérdida del PMP Sin pérdida del PMP ausencia o no del PMP en el momento del alumnos afectados o no por examen bucal la pérdida del PMP Grado escolaridad Cuantitativa Continua 7 mo 8 vo 9 no Según año académico en el momento del examen bucal Porcentaje de alumnos por año escolar 32

36 Sexo Cualitativa Nominal Dicotómica Femenino Masculino Según sexo biológico Porcentaje por cada Sexo Primer molar permanente ausente Causas de la pérdida del PMP Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Caries dental Periodontopatías Traumas Otras PMP superior derecho PMP superior izquierdo PMP inferior derecho PMP inferior izquierdo Según causa de la pérdida referida por el estudiante Porcentaje por cada Diente Porcentaje según la causa de la pérdida del PMP Extrución del antagonista Consecuencias de la pérdida del PMP Cualitativa Politómica Masticación unilateral Migraciones de dientes adyacentes Giroversió Según la consecuencia de la pérdida observada en el examen bucal Porcentaje por cada afectación provocada por la pérdida del PM Cepillado dental Cuantitativa Continua 1vez al día 2veces al día 3 veces al día 4 veces al día Según el número de veces que el estudiante refiera realizar el cepillado Porcentaje por cada cepillado 33

37 CAPITULO 3. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS Los resultados de la distribución de estudiantes examinados según la pérdida del primer molar permanente se muestran en la figura 1. Figura 1. Distribución de estudiantes examinados según la pérdida del PMP Fuente: Tabla 1 Es importante comenzar señalando que se trabajó en todo momento como muestra de esta investigación con el total de estudiantes con pérdida del primer molar permanente (55 estudiantes). Como se observa en la tabla el porcentaje de estudiantes afectados con respecto al universo de matriculados en ambas escuelas, es de 11%, cifra significativa pues es superior a la de otros estudios revisados, como el realizado en Ecuador(46) en el 2011 donde la pérdida del primer molar permanente se vio representada por un 0,66%; otro estudio realizado en la capital de este mismo país(6) en el 2012 reveló un 2% y en Campeche, México en el 2008 se mostraron cifras de 7,5% de afectación (7). La incidencia de la pérdida del primer molar por sexo se muestra en la tabla 4. 34

38 Tabla 4. Distribución de estudiantes con pérdida del PMP según sexo Sexo Femenino Masculino Total No. % No. % No. % 23 41, , Fuente: Tabla 4 En la tabla 4 se puede observar que predominó la pérdida del primer molar permanente en el sexo masculino, con un 58,2%. Este resultado coincide con estudios realizados en Venezuela en los estados Bolívar y Monagas donde el sexo masculino se encontraba afectado en un 52% y 57,6% respectivamente (22,5). Sin embargo, estos datos también difieren con varias bibliografías revisadas para otros países. Por ejemplo en Ecuador donde el sexo femenino representó el 83% de los pacientes afectados (46), e incluso para otros Estados Delta Amacuro (47) donde la mayor incidencia de pérdida de Primer Molar Permanente también corresponde al sexo femenino con un 52%. 35

39 En la tabla 5 se muestra la distribución de alumnas con pérdida del PMP según el grado de escolaridad en el momento en que se realizó el examen bucal. Tabla 5. Distribución de alumnas con pérdida de PMP según grado escolar Sexo Grado Femenino No. % 7 mo 7 30,4 8 vo 3 13,0 9 no 13 56,6 total Fuente: Tabla 5 Como se observa en la tabla para el sexo femenino el grado de mayor afectación fue 9 no grado con una incidencia de pérdida del primer molar del 56,5% mientras que para este sexo el menor grado de incidencia se obtuvo para el 8vo grado. Estos datos son similares a los hallados en Monagas, Venezuela 36

40 (5) en el 2012 donde en el grupo de 14 años, edad que se corresponde con el 9 no grado se presentó el mayor índice de pérdida del primer molar permanente con un 35.1%, lo que refleja que la pérdida del primer molar permanente progresó con el avance de edad. Los resultados del estudio de la incidencia de la pérdida del primer molar según el grado de escolaridad para el sexo masculino, se muestran en la Tabla 6. Tabla 6. Distribución de alumnos con pérdida del PMP según grado escolar Sexo Grado masculino No. % 7mo 11 34,4 8vo 9 28,1 9no 12 37,5 total Fuente: Tabla 6 37

41 En la tabla 6 se puede observar que en el sexo masculino presentó el menor índice de incidencia el 8vo grado (9 estudiantes para un 28,1%), mientras que el mayor índice de afectación se encontró en los alumnos de 9 no grado con un 37%. Este resultado está en concordancia con, varios estudios epidemiológicos los que han observado que a mayor edad, la prevalencia de pérdida de dientes de cualquier tipo aumenta, sobre todo en los dientes posteriores (7, 39, 43). Teniendo en cuenta los resultados mostrados en las tablas 3 y 4 es llamativo el hecho de que tanto para el sexo femenino como para el masculino, la mayor prevalencia de la pérdida del primer molar ocurrió para los estudiantes de 9 no grado y la menor incidencia para los estudiantes de 8 vo grado. Este resultado se muestra en la figura 6. Los resultados del estudio de la incidencia de la pérdida del primer molar según el grado de escolaridad para el sexo masculino, se muestran en la Tabla 7. Tabla 7. Distribución de pacientes con pérdida del PMP según diente extraído y sexo Primer molar Permanente Extraído Femenino 23 Sexo Masculino 32 Total No. No. No Total

42 Fuente: Tabla 7 Como se muestra en la tabla 7 el molar más frecuentemente perdido es el 36 (primer molar inferior derecho) con un total de 28 molares extraídos. Similar comportamiento se encontraron en Venezuela en los estados Monagas (5) y Falcón (21) con un 34,8% y 37,2% de incidencia. Así como los hallados en Ecuador (46) y en Quito su capital (6) representados por 22,12% y 41,9%, respectivamente. La literatura reporta que los PMP inferiores son mas vulnerables ya que hacen erupción antes que los superiores, además son muy susceptibles al ataque de la caries debido a su morfología oclusal que favorece el acúmulo de placa dentobacteriana (48, 49). Es importante destacar que tanto en el sexo masculino como el femenino se encontraron estudiantes que presentaban ausencia de más de un molares permanente. Este comportamiento fue observado con mayor repercusión en el sexo femenino que en el masculino, pues para el sexo femenino es casi el doble la cantidad de molares perdidos que la cantidad de alumnas afectadas con pérdida del primer molar permanente (23 alumnas) detectadas en la encuesta inicial llevada a cabo para las dos escuelas en estudio. En este sentido se 39

43 observó por el examen bucal realizado que 12 niñas perdieron más de un molar. Estudios como el realizado en Campeche México (7) donde las niñas presentaban mayor índice de pérdida del primer molar permanente planteaban que era posible que parte de esta tendencia obedeciera a que la edad de erupción dental se adelanta en las mujeres, por lo que la oportunidad que tiene el primer molar permanente de estar en contacto con el ambiente ácido bucal es mayor en ellas que en los niños. Sin embargo esta diferenciación en términos de sexo no siempre ha sido confirmada (49). A modo de ejemplo la tabla 8 muestra como un individuo pudo haber perdido hasta más de un molar, lo que fue constatado en la inspección bucal realizada. Tabla 8. Pacientes con pérdida de más de un molar Paciente Grado Sexo Molar perdido Paciente 1 7mo M X X Paciente 2 7mo F X X X X Paciente 3 8vo M X X Paciente 4 9no F X X X Paciente 5 9no F X X X 40

44 PACIENTE 3 16 PACIENTE PACIENTE 5, En la tabla 9 se muestra la distribución de los pacientes con pérdida del primer molar atendiendo a causa que lo originó y sexo. Tabla 9. Distribución de pacientes con pérdida del PMP según la causa y sexo Causa de la pérdida del PMP Sexo Total femenino masculino No. % No. % No. % Caries 42 55, , Enfermedades periodontales Traumatismo _ - Otras 41

45 Como se observa en la tabla 9 la caries dental constituyó la única causa de la pérdida del primer molar para ambos sexos y años académicos. Otras causas como traumatismo y periodontopatías no fueron encontradas. Estos datos están en concordancia con los hallados en los estudios realizados, en Paraguay (26), Ecuador (46) y los realizados en Venezuela en los estados Delta Amacuro (47) y Bolívar (22). Mientras que en Monagas (5), otro estado del propio país las periodontopatías significaron un 0,5% y los traumatismos un 0,8% de la causa de la pérdida del primer molar permanente y en Zacatecas México (24) el 18% se debía a enfermedad periodontal y el 7 % a otras causas. En otro estudio realizado en Venezuela en niños de 6 a 16 años se encontró una alta prevalencia de caries en los primeros molares permanentes lo cual en muchos casos originan la pérdida prematura de los mismo (50). En Cuba existen múltiples estudios que evidencian la presencia de caries dental en el PMP en edades tempranas; en Sancti Spíritus casi el 50% de los niños examinados presentaban el PMP afectado por caries (45). Los resultados del estudio sobre la frecuencia de cepillado de los estudiantes encuestados para ambos sexos muestran en la Tabla

46 Tabla 10. Distribución por sexo de la frecuencia de cepillado Sexo Total Frecuencia del Femenino masculino cepillado No. % No. % No. % 1vez al día 9 16,4 3 5, ,9 2veces al día 12 21, , ,0 3veces al día 2 3,6 3 5,5 5 9,1 4veces al día total 23 41, , Para ambos sexos se observó que el mayor número de estudiantes (69%) se cepillaban 2 veces al día. Este es un dato negativo, pues el cepillado dental es la herramienta fundamental para combatir la caries dental. Los resultados mostraron que los estudiantes referían solo tres cepillados diarios tanto para el sexo femenino como masculino. Esto está dado posiblemente al hecho de que son estudiantes de nivel de secundaria básica y se les dificulta el cepillado después de almuerzo pues en ese momento se encuentran en la escuela. 43

47 Un estudio realizado en Veracruz refiere que el mayor número de pacientes se cepillaba 3 veces al día y mas del 80% lo hacia antes de dormir, estos datos evidencian la importancia del cepillado dental ya que este grupo estudiado solo presentó un 0,19% de PMP perdidos (59). Ya que la salud bucal depende no solamente de dimensiones biológicas y clínicas, sino también de las conductas que presentan los individuos, no es sorprendente haber encontrado que la frecuencia de cepillado se asoció con la pérdida del primer molar permanente. La tabla 11 muestra como quedo distribuida por sexo y consecuencia de la pérdida del PMP en la muestra en estudio. Tabla 11. Distribución de pacientes con pérdida del PMP según consecuencias y sexo Sexo Consecuencias de la pérdida del PMP Femenino Masculino Total No. % No. % No. % Extrusión del 2 3,6 1 1,8 3 5,4 antagonista Masticación unilateral 1 1,8 3 5,4 4 7,2 Migraciones de dientes adyacentes 8 14, , ,2 Giroversión 4 7, , ,4 44

48 Distribución de alumnos con pérdida del PMP según consecuencias Extrusión del antagonista Masticación unilateral Migraciones de dientes adyacentes Giroversión Como se puede observar en la tabla 11 el mayor número de adolescente con ausencia del primer molar permanente presentó migración de los dientes adyacentes con un 47,2%, seguido de giroversión con un 25,4%, representados en mayor número por el sexo masculino. Al comparar con otros estudios encontramos que en Falcón las afecciones bucales más comunes provocadas 45