Qué piensan los pacientes de la anestesia? Encuesta de satisfacción postoperatoria en cirugía ambulatoria comparando anestesia general y subaracnoidea

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: ) ORIGINAL Qué piensan los pacientes de la anestesia? Encuesta de satisfacción postoperatoria en cirugía ambulatoria comparando anestesia general y subaracnoidea M.A. Martín López*, G. Ollé Fortuny*, F. Oferil Riera*, M. Sánchez Pallarés*, M. Yuste Graupera*, Ll. Opisso Juliá**, M. Serra Prats*** Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital de Mataró. Consorci Sanitari del Maresme. Barcelona. Resumen OBJETIVOS: Conocer mediante encuesta telefónica postoperatoria, el grado de satisfacción de los pacientes, en función de la técnica anestésica aplicada, en cirugía ambulatoria artroscópica de rodilla. MATERIAL Y MÉTODOS: Registramos los rechazos a participar y sus causas. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos: grupo TIVA, anestesia general endovenosa continua con propofol y remifentanilo a 2 y 0,2-0,4 µg/kg/h, respectivamente; grupo LIDO, anestesia subaracnoidea con lidocaína y grupo PRILO, anestesia subaracnoidea con prilocaína al 1,5%. En estos dos últimos grupos se administró una dosis fija de 3 ml del anestésico local. Todos los pacientes fueron entrevistados telefónicamente 48 horas postintervención mediante una encuesta de 8 preguntas que evaluaban: experiencia anestésica previa, grado de satisfacción respecto al tipo de anestesia aplicada, valoración del dolor postoperatorio, calidad de la información recibida sobre el procedimiento anestésico y efectos indeseables. RESULTADOS: Entrevistamos un total de 120 pacientes y otros 32 pacientes rechazaron participar. Todos los pacientes del grupo TIVA frente al 85% y 82% en los grupos LIDO y PRILO, respectivamente, permitirían que se les realizara la misma anestesia en futuras intervenciones (p = 0,026). La satisfacción respecto a la anestesia, el dolor postoperatorio y la calidad de la información recibida sobre el procedimiento anestésico no mostraron diferencias entre grupos. No hubo efectos indeseables destacables en ninguno de los grupos de estudio. CONCLUSIONES: La satisfacción global de los pacientes ambulatorios de cirugía artroscópica de rodilla tiene características muy similares en función del tipo de anestesia realizada, por lo que se debe tener más en cuenta la opinión o preferencias del paciente por una u otra técnica. Palabras clave: Anestesia general, anestesia subaracnoidea. Encuesta de satisfacción. Cirugía ambulatoria. *Médico Adjunto, **Jefe de Servicio, ***Unidad de Recerca Correspondencia: MªAsunción Martín López Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del dolor. Hospital de Mataró. Consorci Sanitari del Maresme Cta.de Cirera s/n. Mataró. Barcelona mml@comb.es Aceptado para su publicación en septiembre de What do patients think about anesthesia? Survey of satisfaction after outpatient surgery under general or spinal anesthesia Summary OBJECTIVES: To conduct a telephone survey to determine the degree of patient satisfaction with the anesthetic technique applied during outpatient arthroscopic surgery on the knee. MATERIAL AND METHODS: We recorded refusals to respond to the survey and the reasons. The patients were distributed randomly in 3 groups to receive 1) general anesthesia with propofol and remifentanil by continuous intravenous infusion at rates of 2 and 0,2-0,4 µg/kg/h, respectively; 2) subarachnoid anesthesia with lidocaine, and 3) subarachnoid anesthesia with 1,5% prilocaine. The second and third group received fixed doses of 3 ml of the local anesthetic. All patients were telephoned 48 hours after surgery and asked to answer 8 questions concerning prior experience of anesthesia, degree of satisfaction with the type of anesthesia used, postoperative pain, quality of information received about the anesthetic procedure, and undesirable side effects. RESULTS: We interviewed 120 patients and 32 refused to participate. All patients in the general anesthesia group would accept the same anesthetic technique again in future operations, whereas 85% and 82% in the lidocaine and prilocaine groups, respectively, would accept the same technique (p=0,026). Satisfaction with anesthesia, postoperative pain, and quality of information about the anesthetic procedure was similar in all 3 groups. No important undesirable side affects were reported in any of the groups. CONCLUSIONS: The overall satisfaction with various types of anesthesia is similar among outpatients undergoing arthroscopic surgery on the knee; therefore, patient preferences for one technique over another should be taken into more consideration. Key words: Anesthesia: general, subarachnoid. Survey, satisfaction. Outpatient surgery

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 9, 2003 Introducción La satisfacción de los pacientes tras un acto anestésico, es una medida de calidad de la asistencia que contribuye a la evaluación final del centro sanitario 1,2. A pesar de esto, no existen demasiadas publicaciones al respecto que valoren la opinión de nuestros pacientes en función de la experiencia vivida durante todo el procedimiento quirúrgico realizado de forma ambulatoria 3. Los resultados de las encuestas de satisfacción realizadas en pacientes ambulatorios, suelen dar valoraciones muy altas de la calidad del procedimiento anestésico - quirúrgico efectuado 4-6. Los estudios suelen centrar sus objetivos en la satisfacción global de los pacientes, tanto anestésica como quirúrgica 7 y en pocos casos 8,9 analizan exclusivamente la opinión del paciente en cuanto a sus preferencias y a los resultados con respecto a la anestesia utilizada 3,10. Hemos encontrado pocos estudios comparativos, entre la anestesia general y la anestesia locorregional, que evalúen la satisfacción experimentada por los pacientes frente al procedimiento anestésico realizado 8,10. En los procedimientos quirúrgicos ambulatorios, en los cuales puede ser utilizada tanto la anestesia general como la anestesia locorregional, existen diferencias de opinión entre los anestesiólogos en cuanto a la técnica anestésica de elección y no suele ser recabada la opinión del paciente en relación a cúal de las dos prefiere como procedimiento anestésico 8. Cabe destacar que, a pesar de la mayor utilización en nuestro medio de la anestesia subaracnoidea para los procedimientos ambulatorios, la notificación durante la última década, con una frecuencia relativamente considerable, de síndromes neurológicos transitorios asociados a su uso, principalmente cuando se utiliza lidocaína como anestésico local 11,12, ha hecho que sea de interés, la comparación con la anestesia general, menos aceptada en cirugía ambulatoria en algunos centros, como alternativa válida a la anestesia locorregional. La experiencia y la literatura publicada nos dice que tanto una como otra tienen, en enfermos de similares características, ventajas, inconvenientes y riesgos equiparables 13. El objetivo de nuestro estudio es comparar el grado de satisfacción de los pacientes en relación a la técnica anestésica utilizada, anestesia subaracnoidea con lidocaína o prilocaína, y anestesia total intravenosa, en cirugía artroscópica de la rodilla. Material y métodos En el marco de un ensayo clínico comparativo entre anestesia general y anestesia locorregional con dos anestésicos locales distintos, se realizó a las 48 horas de la intervención quirúrgica una encuesta de satisfacción respecto a la misma. Para la realización de este estudio, se solicitó la aprobación del protocolo de trabajo por el Comité de Ética de nuestro centro y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para formar parte del estudio. Se incluyeron en el mismo pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla en la modalidad de cirugía sin ingreso, con estado físico ASA I II, edad entre 20 y 65 años, sin antecedentes de ulcus duodenal y con un índice de masa corporal inferior a 35 Kg/m 2. Los pacientes que renunciaron a participar en el estudio y las causas de su negativa también fueron registrados. Todos los pacientes, que cumplían los criterios de selección mencionados, fueron distribuidos mediante una tabla de asignación de números aleatorios, en uno de los tres grupos de estudio según el tipo de anestesia realizada, los cuales fueron: 1) grupo TIVA: recibieron una anestesia general endovenosa con propofol a dosis de 2 µg/kg/h y remifentanilo a 0,2-0,4 µg/kg/h, ambos administrados en bomba de infusión continua, manteniendo la vía aérea mediante ventilación controlada y mascarilla laríngea, 2) grupo LIDO: recibieron una anestesia subaracnoidea con lidocaína al 1,5%, 3) grupo PRILO: recibieron anestesia subaracnoidea con prilocaína al 1,5%. En los dos grupos de anestesia subaracnoidea se realizó la punción a nivel del interespacio vertebral L2-L3, con el paciente en posición sentada, con aguja de punción raquídea del tipo 25 Whitacre "punta de lapiz" y se inyectó una dosis fija de 3 ml. Todos los pacientes que participaron en el estudio fueron premedicados, la noche anterior a la intervención, con 10 mg de diacepam oral. Antes de la inducción anestésica, en la sala de preanestesia, se les administró por vía intravenosa, un bolo de 1,5 mg de midazolam y una perfusión de 100 ml de suero fisiológico con 75 mg de diclofenaco, 10 mg de metoclopramida y 50 mg de ranitidina. La analgesia postoperatoria, tanto en la Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI) como en el domicilio, fue igual para los dos grupos de estudio: diclofenaco 50 mg/8 horas, paracetamol 500 mg/8 horas y diacepam 10 mg por la noche, todos por vía oral durante un período de 2 días. Para la medida del objetivo principal del estudio, se realizaba a todos los pacientes, una encuesta telefónica de opinión, a las 48 horas del postoperatorio, que era rellenada por un investigador que desconocía el tipo de anestesia aplicada. Esta encuesta estaba compuesta de un total de 8 preguntas orientadas a valorar la experiencia previa del paciente sobre la cirugía de artroscopia de rodilla, el grado de satisfacción con respecto al tipo de anestesia recibida, la valoración del dolor postoperatorio, el grado de información recibida sobre el procedimiento

3 M.A. MARTÍN LÓPEZ ET AL. Qué piensan los pacientes de la anestesia? Encuesta de satisfacción postoperatoria en cirugía ambulatoria comparando anestesia general y subaracnoidea TABLA I Causas aducidas por los pacientes que no participaron en el estudio CAUSAS DE NO PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO Sexo (H / M) Total Por manifestar preferencias hacia la ANESTESIA INTRADURAL: - Prefiere anestesia intradural 4/ Miedo a la anestesia general 2/3 5 - Quiere la anestesia intradural que realizaron en otra intervención 1/1 2 - Quedó con el cirujano que le realizaran anestesia intradural 2/0 2 9/10 19 Por manifestar preferencias hacia la ANESTESIA GENERAL: - Prefiere anestesia general 0/4 4 - Miedo a la anestesia locorregional 0/1 1 - Mala experiencia anterior con anestesia intradural 1/1 2 1/6 7 Por otras causas: - No quiere participar en un estudio médico 2/2 4 - No pudo entrar en el estudio por error administrativo 1/1 2 3/3 6 TOTAL PACIENTES: 13/19 32 anestésico utilizado y la aparición de efectos indeseables (náuseas, vómitos, cefaleas y retención urinaria). Se utilizó la prueba de Chi-cuadrado para comparación de proporciones, considerando como diferencias estadísticamente significativas los valores de p< 0,05. Resultados Un total de 152 pacientes, fueron inicialmente seleccionados para entrar en el estudio, de los que 32 (21%) rechazaron su participación por diferentes motivos que son detallados en la tabla I. El porcentaje de mujeres que no quiso entrar en el estudio fue superior al de hombres (59% frente a 41%), manifestando las primeras una mayor preferencia por que les fuera realizada una anestesia general. Finalmente pudieron ser evaluados 120 pacientes (40 por cada grupo de estudio), cuyos datos generales se muestran en la tabla II. El 100% de los pacientes del grupo TIVA, frente al 85% y 82% en los grupos LIDO y PRILO respectivamente, permitirían que se les realizara el mismo tipo de anestesia si hubieran de ser intervenidos de nuevo, siendo este valor estadísticamente significativo (p = 0,026). La tabla III, muestra la valoración por parte de los pacientes de la calidad de la anestesia recibida, la calidad de la información recibida en relación al tipo de anestesia realizada y el dolor postoperatorio. Tres pacientes, uno en cada grupo, no respondieron al cuestionario. No hubo diferencias estadísticamente signifi- TABLA II Características de los pacientes que participaron en el estudio Grupo TIVA LIDO PRILO Nº pacientes Sexo (M / F) 29 / / / 17 Edad (años) 41,7± 11 43,2± 13,7 40,3 ± 15,6 Índice masa corporal (Kg/m 2 ) 25,9 ± 3,1 26,8 ± 4,1 25,6 ± 3,9 ASA I 30 (75) 23 (58) 31 (78) II 10 (25) 17 (42) 9 (22) Artroscopia previa 8 (20) 7 (18) 11 (28) Patología asociada: Hipertensión arterial 4 (10) 2 (5) 3 (8) Diabetes mellitus 0 (0) 1 (3) 4 (10) Enf. pulmonar obstructiva crónica 4 (10) 1 (3) 4 (10) Artropatía degenerativa 3 (8) 4 (10) 9 (23) Valores como media ± desviación estándar o número de casos y porcentajes entre paréntesis

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 9, 2003 TABLA III Valoración del paciente de su satisfacción con el tipo de anestesia realizada, de la información recibida sobre el tipo de anestesia y del dolor postoperatorio a las 48 horas TIVA (n=39) LIDO (n=39) PRILO (n=39) Grado de satisfacción Muy buena 23 (58,9) 16 (41,1) 15 (38,5) Buena 16 (41,1) 20 (51,2) 24 (61,5) Regular 0 2 (5,1) 0 Mala 0 1 (2,6) 0 Información recibida Muy buena 12 (30,8) 13 (33,3) 14 (35,9) Buena 25 (64) 23 (59) 20 (51,3) Regular 1 (2,6) 3 ( 7,7) 4 (10,2) Mala 1 (2,6) 0 1 (2,6) Dolor postoperatorio No dolor 5 (12,9) 9 (23,2) 12 (30,8) Algo de dolor 21 (53,8) 14 (35,9) 20 (51,3) Dolor moderado 10 (25,6) 10 (25,6) 7 (17,9) Mucho dolor 2 (5,1) 4 (10,2) 0 Dolor insoportable 1 (2,6) 2 (5,1) 0 Valores en número de pacientes y porcentajes entre paréntesis cativas para la comparación de este parámetro entre los grupos, aunque cabe reseñar que en el grupo LIDO, dos pacientes valoraron la anestesia como regular y uno la valoró como mala. Los pacientes de los otros dos grupos no dieron ninguna calificación regular o mala en sus valoraciones en cuanto a la calidad de la anestesia recibida. Tampoco hubo diferencias significativas en los resultados sobre la calidad de la información recibida por el paciente, en relación al tipo de anestesia realizada. En la valoración del dolor postoperatorio a las 48 horas postintervención no hubo diferencias significativas entre los grupos de estudio. Destacamos que en el grupo PRILO no hubo ningún paciente que diera valoraciones de mucho dolor o insoportable. Ningún paciente llamó al teléfono de atención postoperatoria de nuestra unidad de cirugía sin ingreso, ni acudió al servicio de urgencias del hospital por dolor insoportable u otras complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico o de la técnica anestésica. Hubo un bajo porcentaje de aparición de efectos indeseables a las 48 horas postintervención, sin que hubiera diferencias significativas entre los tres grupos. Destacamos sólo cefaleas en un 11% en el grupo TIVA y del 13% en los otros dos grupos. Tampoco se registró ningún caso de síndrome neurológico transitorio asociado al uso de lidocaína o prilocaína. Discusión La negativa de los pacientes ha participar en nuestro estudio ha sido relativamente alta (aproximadamente 1 de cada 5), esta es una situación habitual en los ensayos clínicos en los que se pide el consentimiento informado 14. El porcentaje de mujeres que rechazaron su participación fue superior al de hombres, aunque este no fue un resultado estadísticamente significativo, por lo que probablemente habría que estudiar una muestra mayor para afirmar o negar que las mujeres son más reticentes que los hombres a participar en este tipo de ensayos. Casi el 60% de los pacientes que rechazaron participar en el estudio, fue debido a que sus preferencias se decantaban con mayor frecuencia hacia la anestesia locorregional por asociarla fácilmente con una anestesia local, por el miedo a dormirse completamente, por la existencia de una buena experiencia previa con anestesia locorregional y por el sesgo provocado por el cirujano al aconsejar con mayor frecuencia la realización de la anestesia intradural para los procedimientos ambulatorios. Cuando los pacientes rechazaron su participación en el estudio por preferir una anestesia general, los principales motivos fueron la voluntad de no acordarse de nada de lo relacionado con la intervención, el miedo a los pinchazos y la mala experiencia con anestesias locorregionales anteriores. También se aprecia que las mujeres manifiestan una mayor preferencia por la anestesia general, aunque creemos que este es un dato poco relevante para ser tenido en cuenta, ya que partimos de un tamaño muestral pequeño, que hace imposible descartar que esto pueda ser debido al azar. Un alto porcentaje de pacientes en los dos grupos, manifestaron un alto grado de satisfacción con la anestesia recibida y permitirían que se les realizara de nuevo la misma anestesia si se tuvieran que volver a intervenir de nuevo, siendo esta preferencia del 100% en los pacientes del grupo TIVA, lo que podría sugerir que la anestesia general aporta una mayor confortabilidad y satisfacción a los pacientes, independientemente del

5 M.A. MARTÍN LÓPEZ ET AL. Qué piensan los pacientes de la anestesia? Encuesta de satisfacción postoperatoria en cirugía ambulatoria comparando anestesia general y subaracnoidea tipo de anestesia recibida con anterioridad. Sin embargo, no podemos pasar por alto que la confortabilidad de los pacientes que recibieron uno de los dos tipos de anestesia subaracnoidea con lidocaína o prilocaína, también fue elevada y más del 80% permitirían que se les aplicara la misma anestesia en futuras intervenciones. En los resultados de la valoración por parte del paciente del tipo de anestesia realizada se puede apreciar que tres pacientes del grupo LIDO presentan un cierto grado de insatisfacción con la anestesia recibida (7,7% de los pacientes la valoran como regular o mala), lo cual atribuimos al tiempo de acción del fármaco, que hizo que al tener un despertar más rápido y brusco, tuvieran mayor dolor y molestias, y valoraran peor su satisfacción en relación al tipo de anestesia. La valoración global por parte de los pacientes del dolor postoperatorio después de 48 horas fue muy similar entre los tres grupos, esto refleja la importancia de un tratamiento protocolizado del dolor que se inicia en el período preoperatorio, se continúa durante el período perioperatorio y se mantiene de forma pautada durante el período postoperatorio y en el domicilio del paciente. También se aprecia claramente que el tipo de anestesia realizado no parece tener influencia sobre la intensidad del dolor postoperatorio de la cirugía de artroscopia de rodilla, a diferencia de lo publicado por Girard y Wong 8,13. La calidad de la información recibida por el paciente en relación a la anestesia practicada fue valorada como muy buena o buena, por más del 90% de pacientes de los tres grupos, lo que pone de manifiesto la importancia que puede tener para la buena marcha de todo el procedimiento ambulatorio, la información que se le da al paciente sobre la técnica anestésica que se le va a realizar. La seguridad de los pacientes en los procedimientos anestésicos aplicados, se pone de manifiesto por el hecho de que no hubo incidencias destacables y los efectos adversos que aparecieron estuvieron dentro de los rangos habituales en las intervenciones artroscópicas de rodilla en cirugía sin ingreso. Tuvimos como efecto indeseable más destacado la aparición de cefaleas, que no podemos atribuir a la anestesia intradural, pues su incidencia fue muy parecida a la de la anestesia general. También cabe destacar que no registramos ningún caso de síndrome de irritación neurológica transitoria a pesar de haber utilizado lidocaína al 1,5%. Podría argumentarse que la muestra es insuficiente para dar pie a conclusiones, pero como se ha demostrado en diversas revisiones de la literatura 9, estudios epidemiológicos con mayores tamaños muestrales como el de Collins et al. no han demostrado ser el método ideal para medir la calidad de la asistencia en anestesia 5. Estos autores concluyen que las pequeñas encuestas pueden contribuir a identificar de un modo más preciso los problemas cotidianos y la corrección de los mismos. Como conclusión, pensamos que se debe escuchar más la opinión del paciente y que como señala Girard 8, no tenemos argumentos para dirigir a los pacientes hacia una u otra técnica y tendríamos que respetar más sus preferencias, ya que ninguna de las dos tiene, en pacientes de similares características, ventajas e inconvenientes que las hagan preferentes una con respecto a la otra. Agradecimientos A la Sra. Ramona Torelló y a todo el personal de enfermería de la Unidad de Cirugía sin Ingreso por la colaboración en la realización de las encuestas. BIBLIOGRAFÍA 1. Myles PS, Williams DL, Hendrata M, Anderson H, Weeks AM. Patient satisfaction after anesthesia and surgery: results of a prospective survey of patients. Br J Anaesth 2000; 84: Jiménez A, Peman MJ, González R, Aripes P, Algora C, Gracia M. Encuesta de satisfacción en cirugía ambulatoria: instrumento para detectar puntos débiles y monitorizar mejoras. Cir May Amb 2002; 7: Le May S, Hardy JF, Taillefer MC, Dupuis G. 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