Volumen 3, número 7, Abril del año 2010

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1 Volumen 3, número 7, Abril del año 2010

2 Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular 1

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4 Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular COMITE EDITORIAL Dr. Mario Ortega Dr. Marcos Molina Dra. Sandra Romero Dr. Silvio Arias Dr. Carlos Argotty Presidente del Comité Editorial Dra. Sandra Romero DIRECTORIO PERIODO Dr. Mario Ortega PRESIDENTE Dra. Sandra Romero VICEPRESIDENTA Dr. Silvio Arias SECRETARIO Dr. Carlos Argotti TESORERO VOCALES PRINCIPALES Dr. Jaime Iturralde Dra. Guadalupe Lamar Dr. Fausto Leiva Dr. Marco Rueda COMITE ASESOR Dr. Nelson Arellano Dr. Enrique Durango Dr. Fernando Naranjo Dr. Alonso Falconí Dr. Mario Durán Dr. Antonio Betancourt Dr. Pablo Campos SECRETARIO EJECUTIVO NACIONAL Dr. Bayardo García Alemania N29-60 y Av. Eloy Alfaro. Edificio Medical. 7º Piso Teléfono: Quito - Ecuador Contenido El milagro de Angelita Corrección Endovascular de Aneurisma de Aorta, Experiencia en el Hospital General de las Fuerzas Armadas Quito Abril 2009 Diciembre 2009 y Revisión Bibliografica Fístula Femoro-Femoral Postraumatica Corrección endovascular de lesión de vena cava inferior, posterior a extracción por nefrectomía laparoscópica de tumor renal derecho que infiltra vena cava inferior La Revascularización en Macroangiopatia Diabética en el Hospital Eugenio Espejo: Análisis de resultados Kingking de la Arteria Carotida Interna: Presentacion de un Caso Normas para publicaciones Los trabajos y su contenido son de responsabilidad absoluta de los autores Tiraje: 1000 ejemplares Impreso en Gráficas Ortega Quito - Ecuador

5 SECACV Editorial Para este volumen de la Revista de la Sociedad de Angiología y Cirugía Vascular no deja de ser un privilegio publicar los primeros trabajos a cerca de cirugía endovascular en aorta y cava realizados en el Hospital de las Fuerzas Armadas, con seguridad estos primeros pasos nos auguran el impulso requerido para la sistematización de estos procedimientos ya tan rutinarios en otros países. De la misma manera hemos considerado interesante publicar en este volumen las vivencias del primer trasplante hepático en el Ecuador plasmadas en las palabras de su precursor el Dr. Franz Serpa, esperamos que estas experiencias sean motivación para el inicio de una nueva era en nuestra historia. Aprovechamos para invitar a todos nuestros lectores e interesados a participar en el I Simposio de cirugía endovascular y angiodisplasias a realizarse el día 11 y 12 de Junio del presente año en el Hotel Marriot de la Ciudad de Quito, y cuyo principal objetivo es impulsar y promocionar todos los adelantos tecnológicos a los que necesariamente nos vemos abocados y es el momento de acogerlos. Continuamos motivando a nuestros lectores para seguir investigando y transmitiendo sus experiencias a través de este su medio de difusión. Dra. Sandra Romero Presidenta del Comité Editorial. sanrom40@msn.com 2

6 Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular El milagro de Angelita Historia de un trasplante Después de mucho tiempo sin poder salir de la ciudad por causa del programa de trasplante hepático, decidí visitar a mi madre en la hermosa ciudad de Cuenca y aproveche para realizar algunas cirugías con mis amigos del Hospital Monte Sinaí que siempre me invitan. Era día Sábado 19 de diciembre reunidos en familia y aprovechando de una parrillada al estilo Brasileño, con caipiriña y picaña incluida traída directamente de Sao Paulo-Brasil (Picaña corte especial de carne con una capa de grasa ), cuando el teléfono toco, era mi gran amigo y compañero de esta aventura, el Dr. Juan José Suarez, hepatólogo de la Unidad de Trasplantes del hospital Metropolitano, que me comento que tenia ingresado en el hospital a una joven de 26 años de edad que cursaba el quinto día pos parto con diagnóstico de insuficiencia hepática aguda fulminante secundaria a hígado graso del embarazo, una enfermedad muy grave con una mortalidad altísima, y para la cual, la única opción terapéutica sería el trasplante hepático. Lastimosamente hasta la fecha, no se había podido realizar en el Ecuador este tipo de cirugía. La preocupación por esta joven no salía de mi mente al saber que con el pasar de las horas el estado general se iría complicando, así que decidí el día domingo por la mañana, y a pesar de que no tenía una reserva en el vuelo, encarar la lista de espera de TAME y regrese a la ciudad de Quito después de conseguir el cupo. Casi perdí el vuelo por una conversa bastante interesante que mantuve con el esposo de una paciente portadora de cirrosis, la misma que tenía un cáncer de mama por más de 2 años, y hasta la fecha, no había podido ser operada por causa de una plaquetopenia importantísima. Después que aborde el avión, un amigo me contó que me llamaron varias veces por el alto parlante del aeropuerto, y que si no era por la chica del counter que me conocía, tendría perdido el vuelo ya se imaginan la cara de todo el mundo cuando abordé el avión que estaba atrasado por mi causa. Llegando a la ciudad de Quito, me dirigí directamente al hospital Metropolitano en donde se encontraba a más del Dr. Suárez, el Dr. José María Aguirre, reconocido cirujano quiteño y principal impulsor de los trasplantes en el Ecuador, muy preocupados por la salud de la joven mamá, que a cada minuto empeoraba. En pocas horas fue necesario darle soporte respiratorio con máquina, y al poco tiempo, someterle a una pequeña cirugía en el cerebro para poder vigilar la presión dentro del cráneo, ya que en este tipo de pacientes, la principal causa de muerte es la elevación de la presión intracraneana. La familia inmediatamente fue comunicada de la gravedad del caso, y que a toda costa sería necesario que se le consiga un centro en donde se le pueda someter a un trasplante de hígado con urgencia, al parecer, el esposo de esta chica con muchas influencias y la suerte de que el Presidente de la República, el Economista Rafael Correa, se encuentre por asuntos personales en el hospital permitiendo una charla directa para pedirle su apoyo. Como es lógico, el bicerazo funcionó, y en...la Dra. Candela Cevallos me tenía al tanto de que existía la posibilidad de un donante de 23 años, víctima de accidente de tránsito con diagnóstico de muerte encefálica... pocos minutos, la Ministra de Salud mandó a su asesor al hospital, y como por arte de magia, en día domingo teníamos a varios médicos del MSP agilitando todo lo necesario para intentar salvar la vida de esta madre, que dicho sea de paso, se lo merecía. Nos faltaba saber a dónde se la podía referir, y el lugar más próximo era Colombia, un país con mucho éxito en los últimos años en los trasplantes de hígado, pero las leyes de este país al momento, no permiten el trasplante para extranjeros, entonces fue necesario un contacto entre los ministros de salud de los dos países para que se permita que esta paciente pueda tener la prioridad en la lista de espera de Colombia para trasplante hepático. Paralelamente, aquí en Ecuador, llamamos a todas las unidades de terapia intensiva de Quito, Guayaquil y Cuenca solicitando que de existir un paciente en muerte encefálica se nos comunique para poder salvarle la vida a esta joven mamá. Las horas se pasaban rápidamente y la condición clínica fue empeorando, pero la familia de la paciente ya disponía del visto bueno de las autoridades Colombianas para el trasplante, lo que tengo que reconocer como un acto de mucha generosidad. Fue necesario contratar un avión ambulancia para el traslado a Colombia, y puede ser que yo esté equivocado, pero el costo del traslado superaba los dólares americanos sin contar con lo que costaría el trasplante, pero una vida no tiene precio. Paralelamente desde la ciudad de Guayaquil, la Dra. 3

7 Candela Cevallos me tenía al tanto de que existía la posibilidad de un donante de 23 años, víctima de accidente de tránsito con diagnóstico de muerte encefálica, y que al parecer, la familia estaba dispuesta a donar sus órganos, solo faltaba los resultados serológicos que garanticen de que el donante no tenía ninguna enfermedad que se la pueda trasmitir al receptor....una imagen que me impresionó muchísimo era la condición en la que dormían los cientos de familiares de pacientes que se encontraban hospitalizados: eran hombres y mujeres con niños compartiendo el suelo duro y frio de los corredores del hospital... Ya eran las 8 de la noche cuando llegó el equipo médico de la ambulancia aérea, y como era lógico, la paciente fue transferida para Colombia en donde se cuenta con un programa de trasplante hepático, sin embargo, la familia estaba consciente del inmenso trabajo desplegado por el programa de trasplantes Ecuatoriano para ayudar en este caso. Nos dieron un poco más de las 10 de la noche y la Dra. Candela se comunicó indicando que las pruebas serológicas no mostraron ninguna enfermedad contagiosa, además, que la familia ya habría aceptado la donación y que tendría que trasladarme con el equipo de retirada de forma urgente hacia la ciudad de Guayaquil para extraer los órganos. Fue cuando le conté a la Dra. Cevallos que nuestra paciente ya se encontraba vía a Colombia, en ese momento, la Dra. con su argot Argentino me dijo bueno huevo, tenés un hígado ahora ve a quien se lo ponés, pero venite rápido que el donante esta inestable. Casi 11 de la noche, activamos a nuestra Coordinadora Nacional de Trasplantes, la Dra. Paulina Chiluiza, que ya estaba de sobre aviso para que nos consiga el trasporte hacia la ciudad de Guayaquil, tengo que reconocer que consiguió algo que en mi cabeza era imposible. Se dirigió al aeropuerto Mariscal Sucre de la ciudad de Quito y pidió para conversar con el Jefe de Operaciones, al cual le expuso el caso de la necesidad de transportar a dos médicos para la ciudad de Guayaquil con urgencia, y de casualidad existía un vuelo de AIR COMET en tránsito por Quito que se dirigía a Guayaquil que despegaba a la 1 de la madrugada. Quería hacer un reconocimiento a AIR COMET y al comandante de esta nave, de nacionalidad Española, que al enterarse de que transportaría a dos médicos del programa de trasplantes ( Dr. Frans Serpa Larrea y Dr. José Luis Recalde), dio todas las facilidades y aguardó para que podamos abordar el avión, inclusive sin costo, realmente me hicieron ver el grado de desarrollo que tiene el pueblo español en materia de trasplantes. Para contrastar, en el momento que abordamos el avión, fuimos chifliados por nuestros compatriotas por haber sido los causantes de que se retrase el vuelo, mal sabían estos viajeros que los 10 minutos que les robamos de su tiempo, permitiría que Angelita obtuviera el hígado que le salvaría la vida. La urgencia para subir al avión no permitió esperar a que nos lleguen todos los implementos indispensables para la extracción de órganos, pero de todas maneras, emprendimos viaje. Fue una sorpresa para mí enterarme por la prensa de que todos los aviones de AIR COMET habían sido embargados, y que nosotros tomamos el último vuelo en donde nos trataron como rey: en primera clase, en unos asientos que se convertían en cama con televisor individual, computador e internet, realmente un avión de primera!. Por un momento, creí inclusive que nos servirían el consabido champán de la primera clase, pero no fue así, y llegamos a las 2 de la mañana a Guayaquil Fuimos recibidos en el aeropuerto por un médico que nos traslado rápidamente al hospital Luis Vernaza de la junta de Beneficencia, y en medio de la madrugada, atravesamos algunos corredores, donde una imagen que me impresionó muchísimo era la condición en la que dormían los cientos de familiares de pacientes que se encontraban hospitalizados: eran hombres y mujeres con niños compartiendo el suelo duro y frio de los corredores del hospital, realmente un país de contrastes de la primera clase de un avión, en donde cada asiento cuesta entre 2500 y 3000 dólares por 10 horas, a un piso helado en donde la ultima hoja del periódico sirve de cobertor. Ya en una de las varias unidades de cuidados intensivos que cuenta la Junta de Beneficencia, fuimos recibidos por la Dra. Candela muy emocionada por nuestra llegada, al fin y al cabo, estábamos escribiendo un capitulo muy importante de la historia de la cirugía en el Ecuador. Fue muy grato encontrarme con la Dra. Verónica Alvarado, ex compañera de facultad que estaba de responsable de la parte anestésica en aquella noche. Rápidamente, evaluamos a nuestro donante que presentaba algunas leves alteraciones hidro electrolíticas, bueno huevo, tenés un hígado ahora ve a quien se lo ponés, pero venite rápido que el donante esta inestable. 4

8 Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular propias de los pacientes que se encuentran en muerte encefálica, corregimos sus alteraciones en la medida de lo posible y nos disponíamos a iniciar la cirugía del donante, pero nos faltaba algo muy simple pero tan difícil de conseguir, el hielo estéril. Toda vez que se retira un órgano, este tiene que ser preservado lo más rápido posible a 4 grados centígrados, lo que se consigue con la aplicación directa de hielo sobre el órgano, que como es lógico, tiene que ser estéril, pero no existía en Guayaquil. Llamamos a algunas clínicas de la ciudad pero no se consiguió, esto nos puso en una situación difícil porque la propuesta era de esperar que nos manden de Quito en el próximo vuelo, pero por otro lado, el donante podría inestabilizarse y sufrir una parada cardíaca, lo que haría que perdamos, a más del hígado, los riñones. Así que tuvimos que llegar a un acuerdo y esforzarnos mucho por mantener el donante en las mejores condiciones y esperar a que nos llegue el hielo de Quito. Surgió otro problema, que si el hielo se lo mandaba por carga, se corría el riesgo de que se entregue después de las 10 de la mañana, así que en conjunto con la Coordinadora de Trasplantes del hospital Metropolitano, la Dra. Johanna Aguirre, conseguimos a un residente que viajara con el hielo como equipaje y nos lo pueda traer inmediatamente. El primer vuelo Quito- Guayaquil salía a las 6:40 de la mañana y le pedimos a nuestro residente que nos llame en el momento que el avión este en la pista de despegue para poder dar la orden de pasar el donante a la sala de cirugía, y fue como sucedió, aprovechamos un poco el tiempo para realizar una disección mas meticulosa y compartir los conocimientos con los médicos que nos ayudaron.... pedirles a todas las compañías aéreas que autoricen y faciliten tanto el transporte de órganos, como de médicos que viajan en esta misión de salvar vidas. Este tipo de actividad es permitida en el mundo entero... La cirugía del donante se inicia con todas las medidas de asepsia y antisepsia para evitar cualquier tipo de infección, es una cirugía como cualquier cirugía, en la cual, lo más importante es el respeto de los médicos por ese ser que nos permite dar vida a las personas que esperan por un órgano. El hígado y los riñones eran perfectos y la hora cero, que es cuando se interrumpe la circulación de los órganos, quedo marcada a las 8:30 AM del día lunes 21 de diciembre. La cuenta regresiva había dado inicio, y cada hora que pasa, va influenciar en el resultado del trasplante, así que teníamos que correr. Luego de retirar es una cirugía como cualquier cirugía, en la cual, lo más importante es el respeto de los médicos por ese ser que nos permite dar vida a las personas que esperan por un órgano los órganos, salimos a las 9:30 de la mañana en una ambulancia desde el hospital para dirigirnos al aeropuerto y tomar el primer vuelo con destino a Quito. Toda la coordinación en Guayaquil corrió a cargo del Dr. Manuel Reyes, Coordinador Regional, y la Dra. Noralma Mosquera, integrante de la Unidad de Trasplante Renal de la Junta de Beneficencia. Cuando llegamos al aeropuerto de Guayaquil, nos esperaba el Dr. Reyes y el Secretario de Salud con una orden para abordar el avión de Tame, pero el próximo vuelo de esta compañía solo salía a la 1 de la tarde, y como ya dijimos, la cuenta regresiva estaba en marcha. El primer vuelo era uno de Aerogal que salía a las 11:40, así que nos dirigimos al counter de la compañía y pedimos para hablar con la supervisora, una chica muy bonita pero que nos dio un NO muy feo y nos dijo que el reglamento no permite transportar substancias biológicas, y menos un hígado, que tendríamos que hacer un pedido oficial pero que la respuesta podría demorar 48 horas, ya pueden imaginarse lo que estábamos pensando. Pero los milagros se dan, y esta misma chica, unos 10 minutos después de ver nuestro desespero y después de obtener otra negativa de LAN, nos abordo haciéndonos algunas preguntas sobre la posibilidad de infección o contaminación, y de una forma muy eficiente, nos consiguió un lugar en el avión. En ese momento, surgieron dos nuevos problemas: el hígado estaba cubierto por 10 litros o 10 Kg de hielo para preservarlo, y por ley, solo se podría transportar hasta 2,5 Kg de hielo, así que tuvimos que inventar una mentira piadosa y asegurar que solo habían 2,5 kg de hielo, y el segundo problema, era que no podríamos llevar el cooler en la cabina si no en carga, ya pueden imaginarse como llegaría nuestro hígado a su destino, mínimo hecho pate, pero después de insistir, nos asignaron el ultimo asiento del avión y embarcamos rumbo a Quito. En este punto, quería hacer un paréntesis para pedirles a todas las compañías aéreas que autoricen y faciliten tanto el transporte de órganos, como de médicos que viajan en esta misión de salvar vidas. Este tipo de actividad es permitida en el mundo entero. Ya eran las 12:40 cuando nuestro vuelo tocó tierra, inmediatamente, nos comunicamos con la Dra. Aguirre que nos informó que Angelita ya estaba anestesiada y que el grupo de anestesiólogos (Dres. Manuel Panzeri, 5

9 Mauricio Zurita y Dra. Paola Pastrano) alistaban toda la monitorización necesaria. Como nos encontrábamos en la última fila del avión, fuimos los últimos en desembarcar. Al llegar, a diferencia de Guayaquil, no había ambulancia ni nadie que nos espere para llevarnos al hospital, lo cual, en ningún momento, fue problema porque al salir del aeropuerto, existía una fila inmensa de autos amarillos dispuestos a llevarnos al hospital. Durante los primeros 5 minutos, y mientras nos encontrábamos en la subida al bosque por la Carvajal, nos mantuvimos callados, pero José Luis, no pudo guardar el secreto para el Sr. Taxista y le contó que éramos médicos y que lo que traíamos en la cajuela, era un hígado para trasplante. Inmediatamente nuestro chofer se puso pálido, y a pesar de que no entendía mucho de lo que le decíamos, él sabía que tenía que acelerar por que el tiempo era oro. No tardaron más de 10 minutos que ya estábamos en el hospital Metropolitano. A nuestra llegada por la puerta de emergencia se encontraban el esposo, mamá y muchos amigos de Angelita, no podían creer que llegábamos en taxi, un sentimiento difícil de explicar entre lágrimas y confianza de que todo saldría bien recibí el abrazo de Stalin (Esposo de Angelita) y del resto de gente que se encontraba en ese momento en la emergencia. Junto a esta masa, estaba una mujer muy luchadora a la cual el Ecuador le debe gran parte del programa de trasplante hepático, la Lcda. Rina Sánchez, que con una mirada serena y de confianza, me dio el apoyo que necesitaba para seguir, cuando los otros nos daban la espalda. Recuerdo exactamente la frase que salió de sus labios adelante doctor, que este trasplante permita salvar la vida de un Ecuatoriano, y que de hoy en adelante, no se muera más gente por falta de un trasplante, y me abrazo. Antes de contarles lo de la cirugía, quería que sepan el cómo Angelita se convirtió en la receptora número uno. Después de mucho trabajo recolectando datos de varios pacientes cirróticos de todo el país que necesitan un trasplante, conformamos en el ONTOT la lista nacional de espera de trasplante hepático, que dicho sea de paso, es adelante doctor, que este trasplante permita salvar la vida de un Ecuatoriano, y que de hoy en adelante, no se muera más gente por falta de un trasplante... mucho trabajo recolectando datos de varios pacientes cirróticos de todo el país que necesitan un trasplante, conformamos en el ONTOT la lista nacional de espera de trasplante hepático, que dicho sea de paso, es la única que existe en el Ecuador, y es lo que garantiza la transparencia de este programa... la única que existe en el Ecuador, y es lo que garantiza la transparencia de este programa, que de seguro, va a tener éxito. Bueno, Angelita era la segunda y la Sra. Luz María Suarez la primera, y como es lógico, convocamos a la primera de la lista, pero resulto que Luz María estaba con sinusitis, lo que en aquel momento, contraindicaba el trasplante por lo que fue internada para tratamiento y dejó el primer lugar para Angelita. Ya en el hospital, nos dirigimos al quirófano, pero antes de entrar cambie rápidamente de rumbo en dirección a la capilla del hospital, en el camino encontré a Stalin, Emerson y la mama de Angelita, a los cuales les invite para que me acompañen. Con todo respeto entramos en la capilla, nos arrodillamos, y en voz baja dijimos nuestras plegarias y nos encomendamos a nuestro creador. Siempre he pensado que el cirujano es instrumento del Señor. Ya en el quirófano, la sala asignada para el trasplante era la más grande y moderna del país, equipada con todo lo que es necesario para este tipo de cirugía: máquina de anestesia de última generación, monitores de presión arterial, pulso, temperatura, varias mesas de instrumental, bomba extracorpórea, electro bisturí, bisturí de argón, cell saver, etc, etc. Al entrar, lo que más me impresiono, fue ver el cuerpo de Angelita bajo anestesia general despojada de todas sus prendas, que por su enfermedad, mas se parecía a un cadáver que a un ser vivo. En ese momento, pude ver que lo que teníamos que hacer era un verdadero milagro que permita devolverle la vida a esta madre, esposa y colega que lucho y confió en nuestro país. Nos tomo algunos minutos completar la cirugía de banco, en la cual, se prepara el hígado para poder implantarlo. Este procedimiento también es un procedimiento quirúrgico muy delicado porque tiene que retirarse los excesos de tejido que rodean al órgano, además de verificar que las diferentes estructuras vasculares, no presenten sangrado una vez que el órgano sea implantado. Eran aproximadamente las 13:30 cuando iniciamos la cirugía de Angelita, el equipo de anestesiólogos me trasmitía mucha seguridad y confianza. Parecía que para 6

10 Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular ellos era el trasplante número Con mucha seguridad me dieron luz verde, y con voz firme, el Dr. Panzeri me dijo: puedes comenzar. La parte técnica no quiero comentar mucho, pero quiero que sepan, que una vez que abrimos la cavidad abdominal, nos dimos cuenta que el cuerpo de Angelita solo reflejaba el pésimo estado en que se encontraba su hígado. La cirugía, a pesar de ser bastante compleja en su primera fase que corresponde a la retirada del órgano enfermo, transcurrió sin ninguna complicación gracias a la competencia del equipo de cirujanos que me ayudaron (Dr. Paúl Astudillo, Dr. José Luis Recalde y Dr. Raúl Villacís, este último, importante cirujano del hospital Eugenio Espejo, quien a futuro, integrara el equipo de trasplante hepático de su institución). La integración de este equipo por actores del sector público y privado, da a entender la colaboración y unión como país que existe en este proyecto. Al inicio de la cirugía, Angelita tenía valores de hemoglobina de 6 y hematocrito de 18, valores demasiado bajos, por lo que de inicio, necesitó que se le trasfunda sangre, y al término de la cirugía, había recibido 4 unidades lo que nos dio valores de 12 de hemoglobina y 36 de hematocrito, lo que significó, que durante toda la cirugía el sangrado fue mínimo. Les cuento esto porque en este tipo de cirugía, en algunas ocasiones, los pacientes llegan a necesitar 20 o 30 unidades de sangre solo para compensar las pérdidas durante el acto quirúrgico. Existe un momento en la cirugía, en que después de realizar las anastomosis vasculares, se tiene que reperfundir el órgano, y es cuando el órgano sale de su estado de invernación y vuelve a la vida, en este momento, termina la isquemia fría y termina la cuenta regresiva que habíamos comenzado a las 8:30 am en Guayaquil. Al total nos dieron 10 horas, que no es un tiempo malo, pero que podría ser mejor una vez que la coordinación de traslados mejore. La re perfusión del órgano es algo tan hermoso que la podríamos comparar con el llanto de un niño al nacer, el hígado que durante su fase de preservación adquiere un color marrón y pálido, en pocos segundos se llena de sangre y cambia a un color vino intenso lleno de vida, lo que se evidencia por la inmediata fabricación de bilis del color del oro que sale por sus vías biliares. Durante algunos segundos, la sala mantuvo un silencio absoluto que permitía escuchar solamente el monitor que controlaba el corazón de Angelita: Bip, Bip, Bip, Bip, y rápidamente, como un soplo divino, todos nos... el hígado que durante su fase de preservación adquiere un color marrón y pálido, en pocos segundos se llena de sangre y cambia a un color vino intenso lleno de vida, lo que se evidencia por la inmediata fabricación de bilis... observábamos con rostro de felicidad extrema ante este éxito, rápidamente procedimos a realizar las anastomosis de la arteria y de la vía biliar que culminó la cirugía con el cierre de la herida, y en son de broma, les dije a los anestesiólogos que ante esta cirugía tan pequeña podrían extubar a la paciente. Salí del quirófano en compañía del Dr. Juan José Suarez para informar a los familiares del éxito de la cirugía, ya se pueden imaginar: mucha felicidad, muchos abrazos, muchas lágrimas, mucha emoción. Después de dar la buena nueva, nos dirigimos a la Unidad de Cuidados Intensivos, y para mi sorpresa, Angelita salía del quirófano extubada, despierta y hablando, no podía creer la fortaleza de esta mujer que permitió que todo sea felicidad, aunque aun medio somnolienta, ella me escuchó al comentarle: Angelita está todo bien y salió perfecto, su respuesta fue gracias Doc., yo no me doy por vencida y con una señal de positivo con el pulgar izquierdo, se despidió (recomiendo escuchen la canción de Luis Fonsi yo no me doy por vencido ). Yo estaba exhausto, pero mi cuerpo no sabía que eran más de 40 horas que estaba despierto y trabajando. Había salido de la ciudad de Cuenca, llegado a Quito, viajado a Guayaquil, y regresado a Quito, la adrenalina corría a full por mis venas, la alegría era tan grande que solo la puedo comparar con la alegría que sentí en el momento en que mis hijos nacieron. El Dr. Suárez dice que nunca se hizo más patria en el Ecuador: la receptora de Quito, el donante de Guayaquil y el cirujano de Cuenca, realmente esto da muestra de lo grande que podemos ser cuando nos unimos. Un día después de la cirugía, muy temprano por la mañana, el Dr. Edgar Godoy, asesor de la Sra. Ministra de Salud e impulsor del programa de trasplante hepático, me llama para saber de la evolución de la paciente, y le comente, que todo está bien dentro de lo esperado, a lo que me responde que en pocas horas recibiríamos la visita de la Sra. Ministra de Salud Caroline Chang Campos, a quien le debemos el compromiso político y personal, incondicional al proyecto del trasplante hepático, nunca antes visto en otros gobiernos. En el pos operatorio todo corría de película, pero en el segundo día, el Dr. Suárez, que llegó madrugando al hospital, me llama y me pide que acuda urgente a la terapia, que a pesar de que Angelita estaba muy bien, los resultados de laboratorio expresaban alguna alteración importante. Un frio corrió por mi cuerpo y lo peor pasa- 7

11 ba por mi mente, pensé que podía haberse trombosado la arteria hepática (la trombosis de la arteria sucede en 3% de los trasplantes y es mortal a no ser que se retrasplante). Inmediatamente llamamos a los médicos del Servicio de Imagen del hospital para descartar esta posibilidad, pero a pesar de que tres profesionales intentaron, ninguno nos dio seguridad de que existía flujo en la arteria, así que lo indicado era una arteriografía, pero el equipo estaba siendo utilizado por el equipo de cardiología en una delicada intervención del corazón, y nos ofrecían terminar lo más rápido, pero que mínimo demorarían 3 horas. En esta situación, no se puede perder el tiempo, porque si la trombosis es reciente, se puede intentar retirar el trombo y salvar la vida de la paciente, así que rápidamente se tomo la decisión de entrar al quirófano, y como es lógico, un clima de tristeza invadió el hospital la paciente trasplantada seria re intervenida, algo estaba mal. Pero con el mismo optimismo el Dr. Mauricio Zurita, Anestesiólogo, me dijo: tranquilo Frans, no es nada, ya vas a ver. Iniciamos la cirugía en la cual nos acompaño el Dr. Rodrigo Sandoval, prestigioso cirujano de uno de los equipos de trasplante más famosos de New York, la misma que demoro 40 minutos, y en vivo, confirmamos que todo estaba perfecto, aprovechamos y realizamos una biopsia hepática y la calma regreso al hospital. Al cuarto día, Angelita recibió alta de cuidados intensivos, y salió para la habitación especial de aislamiento con que cuenta el hospital para trasplante de médula, en donde permaneció sin ninguna complicación hasta el día 7. Algo que nos llamaba mucho la atención, era que Angelita comía tanto, que en son de broma, decíamos que la vajilla no se necesita lavar por lo limpio que quedaban los platos. La condición era excelente, tanto que le sacamos a una habitación normal, y en el día 9, estaba lista el alta, pero como todo fue muy rápido, no dio tiempo para que la familia prepare el departamento que había acabado de ser pintado, por lo que consideramos que no era urgente el alta y podríamos esperar que la pintura se seque totalmente.... si la trombosis es reciente, se puede intentar retirar el trombo y salvar la vida de la paciente, así que rápidamente se tomo la decisión de entrar al quirófano, y como es lógico, un clima de tristeza invadió el hospital... y la fiebre no regreso pero la ictericia y la afectación hepática no desapareció así que programamos una nueva biopsia hepática que reveló un rechazo moderado a lo que contra atacamos con aumento de la inmunosupresión y corticoides luego de lo cual la situación comenzó a mejorar nuevamente. Por motivos de seguridad mantuvimos internada a Angelita por algunos días más pero como no respondió de la forma que esperábamos al rechazo cambiamos la medicación inmunosupresora con lo que resolvimos totalmente este impase y ya el día 14 de Enero de 2010 recibió alta del hospital, en medio de mucha alegría y llena de muchos sueños de una nueva vida en compañía de su esposo, hijos, familiares y amigos. Tengo que comentar que durante ningún momento estuvo en riesgo la vida de Angelita, y su respuesta es lo que acostumbra suceder en los pacientes sometidos a trasplante, y es por esta razón, que para montar un equipo de trasplante hepático es necesario una institución que trabaje las 24 horas del día, y en la cual, sus profesionales estén disponibles siempre. Angelita, una mujer pequeña, de escasos 42 Kg, pero con la fortaleza y determinación de una nueva vida nos dio la espalda y a pasos firmes encaro el corredor del hospital rumbo a la libertad. Sin muchas palabras el Dr. Suarez y Yo retomamos nuestra labor y nos dirigimos al cuarto de Inés Naula, la mamá de la famosa gordita horrorosa nuestra segunda trasplantada y la cual también tiene una historia de vida. Este proyecto de vida fue posible gracias al trabajo conjunto de un sin número de Ecuatorianos y la firma del convenio entre el Ministerio de Salud Publica, el Ministerio de Inclusión Económica y Social y el Hospital Metropolitano con el único objetivo de salvar vidas. El día 10 otro susto, Angelita presenta fiebre y ictericia, en un inicio, mi hipótesis fue una infección de la vía biliar que es muy común en los pacientes que están tomando remedios para evitar el rechazo pero que dejan el organismo vulnerable a infecciones. Iniciamos el tratamiento con antibióticos, y al parecer, la fiebre bajo por 48 horas, pero un nuevo pico se nos presentó y la ictericia aumento así que decidimos cambiar de antibiótico Dr. Frans Serpa Larrea Médico Cirujano 8

12 Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular Caso Clínico Corrección Endovascular de Aneurisma de Aorta, experiencia en el Hospital General de las Fuerzas Armadas Quito abril 2009 diciembre 2009 y revisión bibliográfica Dr. Gonzalo Pullas 1 Dra. Ximena Avila 2 Dra. Katty Pozo 2 Dr. Juan Benalcazar 2 Dr. Jorge Jarrin 2 Dr. Roberto Aguirre 3 Dra. María Fernanda Pazmino 4 Dr. Miguel Llanos 5 Dr. Gonzalo García 6 Dr. Luis Reascos 7 Introducción El término aneurisma deriva de la palabra griega aneurysma que significa ensanchamiento. Por lo tanto, según los criterios de descripción actuales, un aneurisma se define como la dilatación de una arteria de carácter localizado y permanente, cuyo diámetro sobrepasa en un 50% el diámetro normal de la arteria (1). Como su diámetro depende de la edad, sexo, tamaño corporal y otros factores, en el caso de la aorta abdominal hay consenso generalizado en definir el aneurisma cuando la arteria alcanza un diámetro mayor a 30 mm. La primera descripción de un Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) fue realizada por Vesalio en el siglo XVI (2). Desde ese momento los intentos de tratamiento fueron continuos; pero fue en cuando Rudolph Matas (3) describió la técnica de la endoaneurismorrafia obliterativa- el comienzo del verdadero desarrollo de la terapéutica de esta patología. Otro gran avance se produjo en el año 1951 cuando Charles Dubost, en París, efectuó con éxito la primera resección de un AAA, realizando la reconstrucción aórtica con injerto homólogo. Juan Carlos Parodi en Buenos Aires, en el año 1990, realizó el primer caso de AAA tratado con una endoprótesis de aorta transformando, de esta manera, la cirugía cardiovascular (4). (1) Jefe del Servicio de Cirugía Vascular del HG-1 Quito Ecuador. (2) Médico Especialista del Servicio de Cirugía Vascular del HG-1 Quito Ecuador. (3) Médico Residente Asistencial (R2) del Servicio de Cirugía Vascular del HG1. (4) Médico Residente Asistencial del HG1. (5) Jefe del Servicio de Terapia Intensiva del HG1. (6) Jefe del Servicio de Anestesiología del HG1. (7) Médico especialista del Servicio de Anestesiología HG-1 Los AAA constituyen el 70 % del total de los aneurismas de aorta verdaderos y se presentan por debajo de las arterias renales, con una gran tendencia a la ruptura, directamente relacionada con su tamaño y forma. Esto los convierte en un problema grave para la asistencia sanitaria. La mayoría afecta a la aorta infrarrenal, sólo el 5% compromete a la aorta suprarrenal y en un 25% de los casos están comprometidas las arterias ilíacas (5). Esta enfermedad tiene sus orígenes en la herencia y la genética, pero está especialmente referida a la arteriosclerosis y enfermedades degenerativas de la aorta. El AAA ocurre en el 5% de los hombres y en el 1% de mujeres sobre la edad de 65 años; el riesgo aumenta al 10% en los pacientes con enfermedad vascular periférica, al 25 % si hay otro aneurisma en el organismo y al 53% si existe un aneurisma poplíteo asociado (6-9). Indicación de Tratamiento El peligro de esta patología radica en sus complicaciones, especialmente en la ruptura, siendo ésta fatal en el 80-90% de los casos. De éstos, el 50% fallece antes de llegar al hospital, el 25% fallece antes de la cirugía en el hospital, y el 42% de los que sobreviven fallecen durante la cirugía (6). La ruptura se encuentra relacionada con el diámetro que alcanza el AAA, a mayor diámetro mayor índice de ruptura. La reparación con cirugía a cielo abierto (CCA) electiva es aconsejada por el UK Small Aneurysm Trial de 1998 (7) cuando el aneurisma posee un diámetro mayor de 5.5 cm, cifra también confirmada por el ADAM trial (8). A su vez, en el UK Trial, el 60 % de los pacientes seguidos con Eco Doppler por un promedio de 4.6 años habían sido operados por complicaciones o crecimiento 9

13 del AAA, en tanto que de los 120 pacientes que ingresaron vivos a la segunda etapa del estudio que se reportó en el 2002 (9), el 50% fue operado por similares causas. El reporte final publicado en 2007 determinó que a un promedio de seguimiento de 12 años, el 65.5% de los 1090 pacientes había fallecido, el 85.2% había sido intervenido y sólo el 1% había sobrevivido sin haber sido operado. Durante el seguimiento las tres cuartas partes de la población del grupo control habían requerido ser operados (10). En el ADAM trial, por su parte, con un seguimiento promedio de 4,6 años, también fueron operados un 61% de los casos dentro del grupo randomizado a vigilancia, por aumento del diámetro o por complicaciones del AAA. De los pacientes con un diámetro de 4 a 4.4 cm se operaron un 27%, de 4.5 a 4.9 cm, un 53% y de 5 a 5.5 cm, un 81%. Asimismo, el ADAM Trial no posee población femenina considerable, a diferencia del UK trial que sí tiene en cuenta a esta población. La mortalidad por ruptura fue del 5% en el hombre y del 14 % en la mujer. Por esta razón, el estudio concluye que no puede determinar el diámetro aórtico a partir del cual debe operarse a la población femenina (9). Por tal motivo, las guías de tratamiento de los AAA de la American Association for Vascular Surgery y de la Society for Vascular Surgery recomiendan tratar en las mujeres los AAA entre los 4,5 y 5 cm de diámetro (11). Hasta aquí revisamos los estudios que consideran el diámetro para indicar la CCA y no el TEV. En otro estudio multicéntrico retrospectivo a 5 años (12) se encontró que los pacientes con diámetros pequeños (< 5 cm) son mejores candidatos al TEV, con una sobrevida a 5 años libre de muertes referidas al AAA de 99%; un 97% en los aneurismas de 5 a 6 cm; en tanto aquellos pacientes con diámetros > 6 cm tienen menor sobrevida a largo plazo y mayor cantidad de complicaciones debidas al AAA. Indicación de TEV La cirugía convencional electiva sobre la aorta abdominal como elemento individual es considerada como Cirugía de Alto Riesgo (13), ya que posee un riesgo de mortalidad de 4-5%, aunque en centros comunitarios se eleva al 8%. Estos resultados se ven notablemente aumentados por la edad avanzada (> 70 años) y por el padecimiento de las enfermedades concomitantes que detallamos a continuación: Cardíacas: (13,14) Infarto de miocardio agudo ó reciente con evidencia de riesgo isquémico determinado por síntomas y/o estudios no invasivos. Angina inestable (CF III o IV) Insuficiencia cardíaca inestable. Arritmias significativas: Bloqueo AV de alto grado. Arritmias ventriculares sintomáticas. Arritmias supraventriculares con ritmo ventricular no controlado. Enfermedad valvular severa. o Predictores de Riesgo Intermedio: Angina moderada (CF I o II) Infarto de miocardio previo con onda Q patológica. Antecedentes de insuficiencia cardíaca. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC con FEV1 < 35% del valor de referencia, PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2 > 45 mm Hg). Insuficiencia renal crónica: creatinina mayor de 2 mg % o en diálisis. Riñón en herradura. Insuficiencia hepática. Coagulopatía. Transplante de órganos. Abdomen hostil: pacientes con cirugías abdominales previas, eventraciones. colostomías. ileostomías, etc. y/o abdomen irradiado. Enfermos neoplásicos con una expectativa de vida media de 2 años. La mortalidad hospitalaria del TEV es inferior a la CCA. Lee y col. (15) en 2004 publicaron, sobre un total de pacientes tomados de una base de datos administrativa americana correspondiente al año 2001, una mortalidad de 1.3% para el TEV y de 3.8% para la CCA [p<0.001]. Asimismo, en los estudios randomizados y controlados como el EVAR-1, las cifras fueron 1.7% (TEV) vs. 4.8% (CCA) [p=0.007] (20) y en el DREAM, 1.2% (TEV) vs. 4.6% (CCA) [p=0.1] (16). o Predictores de Alto Riesgo: 10

14 Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular En el registro EUROSTAR, sobre pacientes tratados por vía endovascular, la mortalidad fue de 2.6% (17). Los datos del Medicare indican que sobre casos, la mortalidad fue favorable para el TEV: 1.2 % vs. 4.8 % de la CCA (18). Recomendaciones de TEV en el AAA Partiendo del GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation Working Group) (19), se determinan las siguientes categorías para estadificar los grupos de riesgo. El beneficio inicial en la mortalidad en TEV, tiende a perderse entre los 12 y 24 meses de realizado el procedimiento. Mayor cantidad de reintervenciones en el grupo de TEV, aunque la mayoría son de escasa trascendencia y en general realizadas por vía endovascular, lo cual se equipara a las reinternaciones y relaparotomías de los pacientes con CCA. Muchos de los pacientes más jóvenes reclaman el método endovascular en base a no perder su funcionalidad sexual. En los casos de pacientes de mayor edad, se demuestran con mayor énfasis las diferencias de morbi-mortalidad entre el TEV y la CCA. AAA en pacientes de alto riesgo Se trata de los pacientes con AAA de más de 5 cm de diámetro en el hombre o 4.5 cm en la mujer o con crecimiento rápido mayor o igual a 0,5 cm en 6 meses o sintomáticos y/o inflamatorios, con anatomía favorable para el implante de endoprótesis y con alto riesgo quirúrgico. El beneficio del TEV en estos pacientes ya fue planteado por el American College of Cardiology y la American Heart Association en sus guías de 2005 para el manejo de las enfermedades arteriales periféricas, donde se clasifica como recomendación Clase IIa AAA en pacientes de bajo riesgo Pertenecen a este grupo aquellos pacientes en los cuales se puede realizar tanto la CCA como el TEV. En estos casos, las preferencias de los médicos se encuentran a favor del TEV, empujados por la elección de los pacientes, en base a su propia información, a la evidente menor invasividad y/o a la popularidad del método endovascular. Se trata de AAA de más de 5 cm de diámetro en el hombre o 4.5 cm en la mujer, o con crecimiento rápido mayor o igual a 0,5 cm en 6 meses, o sintomáticos, con anatomía favorable para el implante de endoprótesis y con riesgo quirúrgico normal o leve a moderadamente aumentado (15). Dentro de todos los estudios revisados para la realización de este artículo podemos concluir en las siguientes afirmaciones: Disminución de la morbi-mortalidad perioperatoria, con menor cantidad de días de internación y más rápido regreso a las tareas habituales. La disminución en la mortalidad asociada al aneurisma obtenida con el procedimiento endovascular se mantiene en el tiempo Indicaciones Anatómicas de TEV en el AAA: Cuellos proximales iguales o menores a 32 mm de diámetro y al menos 10 mm de longitud. Angulación de la aorta a nivel del cuello proximal menor a 60 grados. Los diámetros de las arterias ilíacas deben ser de por lo menos 7 mm, para permitir el paso de los dispositivos. Si existen estenosis ilíacas deberá plantearse la dilatación, implante de stent, stent cubierto, endoprótesis, o la realización de un conducto protésico retroperitoneal. La presencia de aneurisma ilíaco, no contraindica el TEV. Suele aconsejarse preservar por lo menos una arteria ilíaca interna permeable para evitar isquemia intestinal. Prótesis Endovasculares (Endoprótesis) Existen sistemas que son bifurcados, de una, de dos o de tres piezas; otros que poseen ganchos para fijarlas, otros que poseen stent libre transrenal (free flow) y otras que no tienen ni uno ni otro. Hay prótesis que requieren por lo menos un diámetro de 18 mm como mínimo en la aorta distal o de lo contrario deberá colocarse un sistema monoilíaco. Hay algunas que pueden usarse en dilataciones ilíacas (20-22 mm Ø) y otras que no pueden utilizarse en estas circunstancias y deben anclarse en la arteria ilíaca externa. También los materiales con que se hallan construidas son distintos: sus armazones pueden ser de acero inoxidable, de nitinol o de cromo cobalto. Algunas están recubiertas con Dacron y otras con PTFE. 11

15 El equipo interviniente deberá conocer las características de aquellas de implante habitual, pero también aquellas características fundamentales de las demás, para indicar la mejor para cada paciente. Estadísticas de intervenciones endovasculares para corrección de aneurismas aórticos realizadas en el Hospital Militar de las Fuerzas Armadas Quito Ecuador Abril 2009 Diciembre 2009 En nuestra experiencia hemos tenido la oportunidad de realizar 9 correcciones endovasculares siendo el 56% de estos aórticos y el 44 % de los mismos iliacos, de los cuales el 100% de pacientes fueron del sexo masculino en una edad comprendida entre los 73 y 81 anos. Las patologías concomitantes de los pacientes que mayormente presentaron nuestros pacientes en su evaluación preanestesica fueron en orden descendentes las siguientes: Hipertensión arterial (77%), Diabetes Mellitus (55%), Hipertrofia prostática benigna (44%) Gastropatía erosiva (33%), otras (22%). El crecimiento constante de la tecnología en todo el mundo y la urgencia de tratamiento efectivo en pacientes con esta patología obliga a no quedarnos atrás en el tiempo y gracias a la facilidad de la infraestructura, materiales y sobre todo el prescindir de un especialista en la rama endovascular ha apuntado a tener en tan poco tiempo la estadística a continuación descrita. Fig 3: Aortograma inicial. (Obsérvese la conformación de la silueta del aneurisma aórtico) Fig 1: TAC se evidencia presencia de aneurisma aórtico. Dentro del tiempo quirúrgico utilizado para el procedimiento endovascular en nuestros pacientes en mención se estimo entre 1.7 y 1.9 horas tomando en cuenta que los mismos acudieron directamente de hospitalización y también desde el inicio de la incisión hasta la síntesis completa. Fig 2: TAC Aneurisma ilíaco. Fig 4: Imagen que muestra el paso de las guías para la colocación de la endoprótesis. 12

16 Sociedad Ecuatoriana de Angiología y Cirugía Vascular Dentro del manejo de las complicaciones encontramos 2 Endoleaks tipo 1 un proximal y otro distal, para el tratamiento del proximal se realzó una colocación de una extensión proximal, en cambio para la distal se realizo una extensión iliaca. Además se evidenció la presencia de 1 Endoleak tipo 2 en el cual se realizó una angioplastia de endoprotesis entre los componentes de la misma. Fig 7: Imagen que muestra endoprótesis abriéndose. Fig 5: Imagen que muestra el ingreso del sistema de introducción Fig 8: Imagen que muestra endoprótesis totalmente abierta. Fig 6: Imagen que muestra el cabalgamiento en la bifurcación. (Nótese que en la infusión del medio de contraste no se evidencia la presencia de Endoleaks.) Los resultados fueron los óptimos y esperados dentro de la eficacia de la endoprotesis utilizada, la transfusión de hemoderivados a los pacientes en estudio fluctuó entre 1 y 3 sin complicaciones posteriores a la transfusión. El tiempo de estancia en el servicio de hospitalización fue entre 2 a 5 días; cabe resaltar que este dato puede variar si se ha ingresado el paciente para estudios adicionales o tratamiento efectivo de agudización de sus enfermedades pre exisxtentes. 13

17 Fig 9: Angiotac con reconstrucción 3D pre colocación de endoprotesis. Fig 10: Angiotac con reconstrucción 3D post corrección. Conclusiones Teniendo en cuenta la importante morbi mortalidad producida por los aneurismas aórticos y sus complicaciones operatorias, la reconstrucción de estos por endoprotesis se ha convertido en la actualidad en el método de elección por la disminución en la morbilidad post operatoria inmediata y mediata, además por la mejoría sustancial posterior al intervencionismo, un método minimamente invasivo con resultados óptimos que proveen a nuestros pacientes de un estilo de vida más seguro y sobretodo prometedor. Bibliografía 1. Cronenwett JL. Aneurismas arteriales. Cirugía Vascular. Rutherford. Sec. XV, 99:1403,1408. VI Ed. Vol II Leonardo R: History of Surgery, New York, Froben Press, Matas, R: Ligation of the abdominal aorta: Report of a ultimate result, one year, five month and nine days after the ligation of the abdominal aorta for aneurysm of the bifurcation. Ann Surg 1925; 81: Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: Olsen PS, Schroeder T, Angerskov K, et al: Surgery for abdominal aortic aneurysms: A survey of 656 patients. J Cardiovasc Surg (Torino) 1991; 32: Taylor LM, Porter JM: Basic Data Related To Clinical Decision-Making in Abdominal Aortic Aneurysms. Ann Vasc Surg 1986; 1: The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998; 352: Lederle FA, Wilson SE, Johnson GRJ, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002; 346: The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002; 346: J.T. Powell: Final 12-year follow-up of Surgery versus Surveillance in the UK Small Aneurysm Trial. Br J Surg 2007; 94: Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett Jr JW, Johnston KW, Krupski WC and Matsumura JS. Guidelines for the Treatment of Abdominal Aortic Aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003; 37: Zarins CK, Crabtree T, Bloch DA, Arko FR, Ouriel K, and White RA. Endovascular aneurysm repair at 5 years:does aneurysm diameter predict outcome?. J Vasc Surg 2003; 37: Pastor Torres L, Artigao Ramirez R, Honorato Pérez M, Junquera Planas M, Navarro Salas E, Ortigosa Aso F, Poveda Sierra J, Ribera Casado J. Guías de la práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev. Esp. Cardiol 2001; 54: Tagle K, Berger P, Calkins H, et al. ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery Executive Summary. Anesth Analg 2002; 94: Lee WA, Carter JW, Upchurch G, Seeger JM, Huber TS. Perioperative outcomes after open and endovascular repair of intact abdominal aortic aneurysms in the United States during J Vasc Surg 2004; 39: Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuipers PW, Van Sambeek MR, Balm R, et al. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms.n Engl J Med 2004; 351: Lange C, Leurs LJ, Buth J, Myhre HO, Eurostar collaborations. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms in octogenarians: An analysis based on Eurostar data. J Vasc Surg 2005; 42: Schermerhorn ML, O Malley AJ, Jhaveri A, Cotterill P, Pomposelli F, Landon BE. Endovascular vs. Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysms in the Medicare Population. N Engl J Med 2008; 358: Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al.: Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328: