OBSERVACION 5. A través de la Sra. Luz Myriam Martínez González, remite las siguientes observaciones:

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1 24 de Diciembre de 2015 RESPUESTA A OBSERVACIONES TÉCNICAS PARA SEGUNDA FASE DE LA CONVOCATORIA No CUYO OBJETO ES SELECCIONAR EL CONTRATISTA QUE SUMINISTRE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS INCLUIDOS Y NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Y PRODUCTOS COMPLEMENTARIOS PARA LOS AFILIADOS DE NUEVA EPS S.A., A NIVEL NACIONAL OBSERVACION 5 El día 9 de Diciembre de 2015, los interesados: UT NORTE: CAFAM - AUDIFARMA UT NOR-ORIENTE: CAFAM-AUDIFARMA UT SUR OCCIDENTE: COLSUBSIDIO-AUDIFARMA UT BOGOTA Y CUNDINAMARCA: CAFAM-COLSUBSIDIO UT EJE CAFATERO: AUDIFARMA-CAFAM-COLSUBSIDIO UT CENTRO ORIENTE: COLSUBSIDIO A través de la Sra. Luz Myriam Martínez González, remite las siguientes observaciones: PUNTO 5 Para garantizar el detalle de medicamentos dispensados, se requiere que Nueva EPS garantice de manera mensual la base de datos de médicos tanto de la red básica como de la hospitalaria y de urgencia, de lo contrario el operador no podrá dar cumplimiento a este requisito. No se acepta esta solicitud. Los datos solicitados hacen parte de la información mínima requerida por la normatividad vigente relacionada con la fórmula médica Decreto 2200 de 2005 Capitulo IV. NUEVA EPS cuenta con un modelo de "INTEGRACION" de información para medicamentos que requieren autorización, en el cual comparte con el operador logístico la información básica y suficiente del afiliado y la prescripción dentro de la cual se encuentra los datos solicitados. NUEVA EPS entregará periódicamente el listado de Médicos de atención ambulatoria que se encuentren en la base de datos habilitados para prescribir. PUNTO Entidades Territoriales Acogidas al Modelo Uno: En los diferentes departamentos acogidos al modelo uno (Barranquilla(Acogido al modelo diferente al resto del Dpto.), Bolívar, Tolima, Quindío, Nariño, Putumayo, San Andres y Página 1 de 8

2 Providencia), no se está efectuando por los operadores logísticos, prestación de servicios y tecnologías sin cobertura en el plan obligatorio de salud, debido a que estos no hace parte de la red actual de estas Entidades Territoriales y acorde a lo establecido en el capítulo I, artículo siete (07), numeral dos (02) de la resolución 1479, el direccionamiento de prestador de servicios que realizaran las Entidades Promotoras de Salud una vez vencido el plazo de respuesta del ente territorial es hacia la red publicada por la entidad territorial no por la red propia de la EPS, por lo cual los operadores logísticos se encuentran legalmente impedida para realizar dichas prestaciones de servicios, por lo cual es necesario aclarar cuál sería el proceder y el direccionamiento de Nueva EPS, sobre este numeral. En las regiones donde la Entidad Territorial adopte el modelo centralizado (Uno), éste garantizará la prestación y pagos de servicio con la Red que el disponga. De acuerdo con la norma citada, NUEVA EPS no tiene obligación legal de contar con red para este tipo de servicios. PUNTO Entidades Territoriales Acogidas al Modelos Dos. En los diferentes departamentos acogidos al modelo dos (Bogota DC, Boyacá, Valle del Cauca, Cartagena(Acogido al modelo diferente al resto del Dpto.), Antioquia, Cordoba, Risaralda, Magdalena, Sucre, Meta, Cauca, Choco, Guaviare, Norte de Santander), se está efectuando por parte de los operadores integrantes de la UT en algunas ciudades la prestación de servicios y tecnologías sin cobertura en el plan obligatorio de salud, Autorizadas por Nueva EPS, sin embargo, se hace necesario que Nueva EPS suministre la siguiente información: a. Procedimiento de Verificación y Control: En el Capítulo II, Artículo 10 y en el Capítulo III, Articulo 11, de la resolución 1479 de 2015, se define que cada entidad territorial debe emitir acto administrativo en el cual se establece el procedimiento de verificación y control delas que aplicará para la facturación y pago de los servicios y tecnologías sin cobertura en el plan obligatorio de salud. Con base en lo expuesto en la resolución se hace necesario que cada Entidad Promotora de Salud, solicite a las diferentes entidades territoriales acogidas al modelo dos, los respectivos Procedimientos de verificación y control que nos permitirán cerrar brechas entre las actuales condiciones de prestación de servicios establecidas con Nueva EPS y las condiciones establecidas por cada distrito, asegurando de esta manera la facturación y cobro efectivo de los mismos. Los procedimientos de verificación y control, son emitidos por los departamentos o distritos mediante el acto administrativo correspondiente y son de consulta pública. Página 2 de 8

3 PUNTO 21 b. Determinación de valor: Acorde a las reglas establecidas en los diferentes encisos y parágrafos del articulo doce (12) del capítulo III de la resolución 1479 del 2015, se establece el estatus para cobro acorde al tipo de medicamento dispensado, para lo cual es importante tener presente: i. Medicamentos Regulados: Para los medicamentos dispensados que se encuentren regulados por la autoridad competente, los operadores logísticos integrantes de la UT generará factura del servicio o tecnología sin cobertura en el plan obligatorio de salud por el valor máximo permitido acorde a la normatividad legal vigente. Se debe de realizar la facturación correspondiente a los medicamentos que tienen regulación hasta por el valor máximo permitido en la normatividad que se encuentre vigente. En caso de medicamentos cuyo valor sea el máximo, el mismo se entiende que incluye el margen de intermediación. PUNTO 22 ii. Medicamentos No Regulados: 1. Tarifa de Referencia de las entidades territoriales: se han realizado diferentes visitas a los sitios WEB de los entes territoriales (lugar definido para la publicación de dicho valores de referencia), sin embargo estos no se encuentran publicados, por lo cual se hace necesario que Nueva EPS solicite y entregue de manera formal a cada entidad territorial el listado de valores de referencia que aplicarán para dar cumplimiento a la resolución 1479 de 2015 y se defina en conjunto con ellos la periodicidad de actualización y lugar real de publicación de los mismos, con el fin de asegurar que las facturas que se generen no presenten objeciones asociadas a tarifas, de esta manera se debe entregar la información antes de cierre del proceso en referencia de la convocatoria. Mientras se suscita el proceso mencionado, es necesario que Nueva EPS conceptúe sobre el proceso que los operadores integrantes de la UT podrían asumir a que se omitirá el segundo estatus establecido para la definición de precios y se acogerá al siguiente debido a la inexistencia del listado de precios de referencia. NUEVA EPS reportará las tarifas correspondientes de los medicamentos sin cobertura en el POS que no sean regulados, al proponente que quede seleccionado. Página 3 de 8

4 PUNTO Precio Promedio del SISMED: Acorde a lo establecido, se tomará: a. Serv. Ambulatorios: la columna de MAYORISTA Precio de la referencia VENTAS CANAL INSTITUCIONAL en la Tabla del SISMED del Trimestre correspondiente a la prestación del servicio. Se obtendrá el valor promedio entre cuatro a cinco referencias, sin tener en cuenta los valores extremos y el resultado obtenido es el que se debe aplicar como valor del medicamento. Es importante que NUEVA EPS, a aclare con las Entidades Territoriales la vigencia de la tarifa a aplicar, pues en diferentes segmentos de la norma se define que se tomarán de la vigencia de la prestación de servicios y para casos como los precios promedios del SISMED, se publican trimestre vencido, por lo cual debería aplicar el precio promedio del trimestre inmediatamente anterior a la prestación del servicio. NUEVA EPS reportará las tarifas correspondientes de los medicamentos sin cobertura en el POS, al proponente que quede seleccionado. PUNTO 24 c. Determinación de Homólogos: En el Artículo doce (12), del título III de la Resolución 1479, se define que el valor a reconocer por parte de la entidad territorial corresponde a la diferencia entre el precio del medicamentos sin cobertura en el plan obligatorio de salud y El valor calculado para las tecnologías incluidas en el POS del mismo grupo terapéutico que lo reemplace(n), o sustituya(n) o el monto del comparador administrativo que señale el listado de comparadores administrativos adoptado por la Dirección Administrativa de Fondos de la Protección Social si lo hubiere y la cuotas de recuperación. Acorde a este segmento de la norma se hace necesario que la NUEVA EPS aclare con cada Entidad Territorial de qué manera se determinara el valor del Homólogo o comparador administrativo que será objeto de descuento en la factura, cuál será su medio de publicación y su periodicidad para actualización; esto debido a que en el Anexo técnico de la nota externa NO del Ministerio de Protección Social que da cumplimiento a lo establecido en el artículo 52 de la Resolución 5395 del 2013 y define el listado de comparadores administrativos para medicamentos sin cobertura en el plan obligatorio de salud, solo se da cobertura a 21 principios activos equivalentes a 46 presentaciones, que no cubren la totalidad de medicamentos que vienen siendo consumidos por la población Subsidiada con demanda de servicios y tecnologías sin cobertura en el plan obligatorio de salud. Página 4 de 8

5 La definición de comparadores administrativos es atribuible únicamente al ministerio de salud y protección Social, razón por la cual las actividades de "publicación y periodicidad para la actualización" están sujetas a la gestión de dicha entidad. En los casos en los cuales no exista definición de comparador administrativo, la indicación del uso del servicio homologo para la liquidación del cobro, debe efectuarse con base en las tecnologías incluidas en el POS del mismo grupo terapéutico que lo reemplaza o sustituye, las cuales se encuentran contenidas dentro de la información del acta del CTC. PUNTO Entidades Territoriales acogidas al modelo integrado: En los diferentes departamentos acogidos al modelo integrado (Santander, Caldas, Arauca, Casanare, Huila), no se está efectuando por parte de ningún operador integrante de la UT prestación de servicios y tecnologías sin cobertura en el plan obligatorio de salud, debido a que no ha sido notificado de manera formal, cuál va a ser el medio o soporte con el que se podrá identificar, que la autorización de las diferentes entidades promotoras de salud agotaron el conducto regular establecido y el Ente Territorial no dio respuesta en el tiempo determinado por la resolución o aprobó que la red para prestar el servicio puntual es la red de la NUEVA EPS. Se hace necesario que NUEVA EPS., concilie con las diferentes Entidades territoriales cual será la ruta operativa y los soportes que deben mediar para asegurar este tipo de prestaciones. La ruta operativa y soportes los define cada ente territorial. Cada uno de estos publica en su página WEB los actos administrativos en los cuales da a conocer el modelo escogido. PUNTO Entidades Territoriales sin definición de modelo: En los departamentos que no se han acogido a ninguno de los modelos (Atlántico, Cundinamarca, Buenaventura, la Guajira, Cesar, Amazonas, Caquetá, Vaupés, Vichada), no se está efectuando por parte de los operadores logísticos integrantes de la UT prestación de servicios y tecnologías sin cobertura en el plan obligatorio de salud, debido a que la resolución 1479, no plantea de manera directa una alternativa que dé vía libre para prestar servicios asumiendo un modelo dos. Sin embargo, en el Titulo IV Disposiciones Generales, en su Artículo 15, denominado Transitorio, se define que todos aquellos servicios y tecnologías sin cobertura en el plan obligatorio de salud que hayan sido autorizados por las Entidades Promotoras de Servicio Página 5 de 8

6 de Salud para una red distinta a la definida por la entidad territorial, podrán prestarse por dicha red, siempre que se garantice la respectiva coordinación de la entidad territorial correspondiente del pago. Para lo cual se hace necesario que la NUEVA EPS, nos allegue el soporte del radicado ante los Entes Territoriales, donde se comunica o notifica que debido al no acogimiento a alguno de los modelos planteados en la resolución 1479 y debido a la responsabilidad de aseguramiento de la prestación de servicios que tienen las EPS, se hace necesario dar continuidad a la prestación de servicios a través de la red gestionada y definida por ustedes. A continuación se relacionan los entes territoriales reportados por el operador, con la información del modelo definido por cada uno. Se aclara que las entidades si habían realizado la publicación de sus actos administrativos, con la definición del modelo: Atlántico: Modelo Capitulo 2 Cundinamarca: Modelo integrado Guajira: Modelo Capitulo 2 Cesar: Modelo integrado Amazonas: Modelo centralizado Capitulo 1 Caquetá: Modelo Capitulo 2 Vaupés: Modelo Capitulo 2 Vichada: Modelo Capitulo 2 PUNTO 27A. 5. Proceso de facturación aplicable a cualquier modelo: En diferentes segmentos de la resolución 1479, se hace referencia a los atributos normativos que debe cumplir la factura como documento cambiario, pero no es claro en la resolución 1479, ni de las resoluciones de los diferentes entes territoriales las especificidades de la factura, existe la expectativa de que algunas de estas serán detalladas en los procedimientos de verificación y control que aún no han sido socializados, sin embargo existen vacíos que deben ser aclarados frente a las siguientes opciones: a. Se debe generar una única factura con varias copias, en las cuales se registre el valor total del servicio o tecnología sin cobertura en el plan obligatorio de salud, descontando el valor del homólogo o comparador administrativo y las cuotas de recuperación, dejando como Neto a Pagar solo el valor que va a ser reconocido por la Entidad Territorial y con una de las copias de la misma factura la EPS haga reconocimiento económico del valor del homólogo o comparador administrativo. Página 6 de 8

7 b. Se deben generar dos facturas, una para la entidad territorial solo por el valor de la diferencia de la servicio o tecnología no pos y el homólogo o comparador administrativo y las cuotas de recuperación y otra factura para la EPS por el valor del homólogo o comparador administrativo. La ruta operativa y soportes los define cada ente territorial. Cada uno de estos publica en su página WEB los actos administrativos en los cuales da a conocer el modelo escogido. PUNTO 27B. La resolución 1479 no hace ninguna excepción a la aplicación de dicha norma, sin embargo entidades territoriales como Bogotá mediante la resolución 1610, deja de manera explícita la excepciones a la 1479, es decir las excepciones que en dicha ciudad deberán ser prestadas en todo caso por la EPS al margen del modelo acogido, estas son: - - * Pacientes amparados por tutela donde se faculte tácitamente a la EPS a recobrar al Fosyga. - * Vitales no Disponibles - * Atención integral donde no puedan fragmentarse los servicios / productos no pos al momento de la facturación (preparados magistrales). - * Servicios que hayan tenido anticipos por parte de las EPS para garantizar el servicio. - Sobre estas excepciones surgen la inquietud frente a las tutelas, pues este medio tiene prevalencia jurídica sobre cualquier tipo de decreto, resolución y/o circular, por lo cual no es claro cuál es el alcance y/o rol de la EPS y sus operadores logístico frente a los fallos de tutela, sea o no porque en estos se exprese tácitamente la responsabilidad de la EPS frente a la prestación de servicio o la responsabilidad del Fosyga frente al pago. NUEVA EPS se acoge a cada una de las normas vigentes y a los actos administrativos publicados por los Entes Territoriales. PUNTO Frente al modelo de Facturación definido en la resolución 1479, en las diferentes resoluciones y circulares emitidos por las entidades territoriales y la circula externa 017, se indica que la Facturación que se emita a nombre de la entidad territorial debe contener el valor del producto no pos y descontar el valor del homologo. Página 7 de 8

8 2. Sobre este requisito es importante aclarar que los operadores logísticos integrantes de la UT como operador logístico de las EPS, responsable solo de la entrega del medicamento no tiene acceso a las actas de comité que es la única fuente de información donde se registran los datos del homologo, del diagnóstico del paciente, de las cantidades sobre las cuales se efectuaron los cálculos del consumo del homologa, entre otros datos indispensables para generar una facturar como lo solicita la norma, se ha pensado en solicitar al usuario copia del acta de comité mediante la cual se da la aprobación de los productos no pos, sin embargo, este requisito contraviene la norma anti tramite y la norma de habeas data. NUEVA EPS hará entrega al operador de todos los soportes necesarios para el correspondiente trámite del recobro ante el ente territorial PUNTO 28 B 3. Como debe operar el proceso para los pacientes con procesos crónicos o autorizaciones sucesivas, el proceso de recobro debe darse ante el Fosyga o ante la entidad territorial? Prima el régimen que el usuario tenga en el momento del estudio y aprobación del CTC o la generación de fallo o el régimen que tengan en el momento de efectuar cada una de las entregas del ciclo, así un mes sea contributivo y otro subsidiado y la labor de recobro quede fraccionada? En los casos en que el paciente se encuentre en movilidad prima el régimen en el que se encuentre al momento de la prestación del servicio. GRUPO TECNICO-ECONOMICO Página 8 de 8