Análisis de la situación de desnutrición crónica en población escolar y menores de 5 años de Centroamérica

Transcripción

1 Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Análisis de la situación de desnutrición crónica en población escolar y menores de 5 años de Centroamérica Aplicando las herramientas del Sistema de Información Geográfica sobre la información contenida en las distintas encuestas de demografía y salud más recientes, así como censos de talla en escolares y otros estudios de cobertura nacional en los países centroamericanos Agosto de 2011

2 Contenido I. Presentación... 2 II. Objetivos... 3 III. Material y Métodos... 4 Bases de datos:... 4 IV. Resultados:... 6 Bases de datos con información sobre estado de nutrición de poblaciones menores de cinco años de edad Bases de datos para el análisis de información sobre desnutrición crónica en escolares Desnutrición crónica en la población menor de cinco años en Centro América y República Dominicana.. 8 Distribución geográfica de los niveles de desnutrición crónica en menores de cinco años según dominios censales oficiales en la región centroamericana y República Dominicana Desnutrición crónica en población escolar (6 a 9 años de edad) de primer grado de primaria V. Priorización de municipios con mayor vulnerabilidad a lo interno de cada país, según la prevalencia de desnutrición crónica en escolares VI. Análisis del comportamiento de la desnutrición crónica a través del tiempo: afinando la priorización VII. Anexos:...18 Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 1

3 Análisis de la situación de desnutrición crónica en Centroamérica Aplicando las herramientas del Sistema de Información Geográfica sobre la información contenida en las distintas encuestas de demografía y s alud más recientes, así como censos de talla en escolares y otros estudios de cobertura nacional en los países centroamericanos. I. Presentación Se reconoce que la desnutrición crónica es el resultado de una variedad de factores ambientales, sociales, económicos y biológicos adversos en que viven las poblaciones y se manifiesta en un fallo en el crecimiento. La fase inicial del análisis pretende delimitar aquellos espacios geográficos en donde la manifestación del retardo de talla como resultado de las privaciones y marginaciones ha afectado a la mayor proporción de población. En un futuro próximo, esta delimitación geográfica permitirá la focalización de los determinantes socio-económicos y los factores ecológicos que explican la situación nutricional y sanitaria con miras a proponer acciones estructurales para la reducción de la desnutrición crónica. Los grupos más afectados por la desnutrición crónica definida como una talla baja para la edad son los niños debido al hecho de que se encuentran en fase de crecimiento físico. En general, las encuestas de demografía y salud (DHS, por las siglas en inglés de Demography and Health Surveys) utilizan un modelo genérico para recolectar información sobre el estado de salud y nutrición de los niños menores de cinco años y las mujeres en edad fértil. La mayoría de países centroamericanos tienen una encuesta de este tipo realizada en la última década, y la mayoría también ha realizado estas encuestas de manera periódica y sistemática. Por otro lado, el INCAP ha promovido en los países miembros la realización de censos de talla en los escolares de primer ingreso al primer grado de primaria con el objetivo de determinar el nivel de vulnerabilidad de las poblaciones en donde habitan estos niños a través de categorizar a los municipios según la prevalencia de retardo de talla. Obviamente estos censos no tienen un objetivo de determinación de estado nutricional per se; el objetivo es determinar el grado de daño acumulado en la población infantil por la exposición a los distintos determinantes de inseguridad alimentaria y nutricional (tanto sociales, como económicos, ambientales y sanitarios). Igual que con las encuestas tipo DHS, los países centroamericanos tienen al menos un censo de talla en escolares en la última década. La recopilación e integración de la información proveniente de ambas fuentes de información puede permitir procedimientos de priorización de acciones de combate de la desnutrición crónica en la población perteneciente a las etapas más tempranas del ciclo de la vida, identificando aquellos conglomerados geográficos más afectados. En el marco de trabajo de INCAP para el fortalecimiento de la toma de decisiones basadas en información confiable y válida, se ha diseñado un sistema para integrar la información de Centro América y la República Dominicana, en una plataforma que utiliza un sistema de información geográfica y que puede ser utilizado en línea. El proyecto de cooperación entre INCAP y UNICEF toma ventaja de esta iniciativa para efectuar el análisis propuesto. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 2

4 II. Objetivos 1) Realizar un análisis de datos de malnutrición crónica en por lo menos siete (7) países centroamericanos, para lo cual se utilizaron bases de datos como DHS, censos etc. 2) Compilar un Informe de los países más afectados del análisis. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 3

5 III. Material y Métodos El ámbito geográfico de acción del INCAP se delimita a ocho países del istmo centroamericano (Belice, Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá) y la República Dominicana. Estos países forman parte del Sistema de Integración de Centro América (SICA). Bases de datos: Información de encuestas de demografía y salud: Se procedió a identificar las más recientes encuestas de demografía y salud efectuadas en cada uno de los países miembros de INCAP y se procedió a recopilar los informes oficiales tanto en formato impreso como en los formatos digitales disponibles. De la misma manera se procedió a recopilar las bases de datos de dichas encuestas en sus formatos electrónicos. Para los propósitos de este informe se enfocó en la organización de la información relacionada con la evaluación del estado nutricional, particularmente aquella derivada de variables antropométricas para caracterizar el estado de la población en términos de prevalencias de desnutrición crónica. Información de censos de talla en escolares: Se efectuó un inventario de los informes oficiales más recientes de censos de talla en escolares efectuados en los países para agregar a la información ya disponible en INCAP, al igual que sus bases de datos. Cartografía digital de Centro América y República Dominicana: La identificación de las bases de datos cartográficas de los países centroamericanos y de la República Dominicana ha sido un esfuerzo permanente del área de monitoreo y evaluación en la Unidad de Planificación del INCAP. Desde inicios de esta década se han mantenido esfuerzos de validación y actualización de las bases de datos que originalmente estaban en formatos y proyecciones diversas. Se ha logrado una base estandarizada y de proyecciones homogéneas para el despliegue estandarizado de las unidades geográficas de los países miembros, hasta el nivel de desagregación municipal (segundo nivel de desagregación geográfica), lo que permite el análisis y despliegue de información hasta ese nivel cuando el nivel de desagregación de la información lo permite. Procesamiento de datos: La información de las bases de datos fue organizada de acuerdo a las unidades geográficas mínimas a lo interno de cada país (regiones censales, provincias o departamentos, municipios o distritos). Cuando no existía una base electrónica acorde con las unidades geográficas utilizadas en los informes oficiales, se procedió a ingresar la información de las tablas de valores de prevalencia de desnutrición crónica impresas a bases digitales. Se prepararon las bases cartográficas de acuerdo a la distribución de unidades regionales censales para lograr un apareamiento entre las unidades de los informes oficiales y la cartografía de despliegue asignando los códigos de grupos o regiones cuando no existían oficialmente. Para el caso de los municipios o distritos y provincias o departamentos se respetó la codificación internacional. Se generaron bases electrónicas de datos en las que se incluyeron las variables de identificación cartográfica y se aparearon a los valores de prevalencia de desnutrición crónica total, es decir, la prevalencia de sujetos Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 4

6 (menores de cinco años o escolares de primer ingreso, según el caso) con talla para edad menor de -2 desviaciones estándar de la mediana de acuerdo a los patrones de la Organización Mundial de la Salud. Se decidió utilizar un esquema de presentación de la información de acuerdo con la naturaleza de la fuente de información. En el caso de la información de los menores de cinco años cuya fuente son las encuestas tipo DHS, se empieza de lo nacional y luego se despliega la información por unidades censales oficiales. Para el caso de la información de escolares, se presenta la información con una visión regional utilizando las unidades mínimas de desagregación (municipios o distritos, según la división administrativa de los países). Posteriormente se despliega la información por país con un abordaje de categorización/priorización intrapaís, utilizando los niveles mínimos de desagregación geográfica ya mencionados. Finalmente, y utilizando las dos bases de datos más recientes de censos de talla, se hace un planteamiento analítico de la dinámica de la desnutrición crónica a nivel municipal, en una matriz que compara censo más reciente con el censo anterior y evaluando la significancia estadística del cambio observado en tres grandes categorías: prevalencia de desnutrición crónica en aumento significativo, prevalencia de desnutrición crónica sin cambio, y prevalencia de desnutrición crónica en disminución significativa. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 5

7 IV. Resultados: Bases de datos con información sobre estado de nutrición de poblaciones menores de cinco años de edad. En la tabla 1 se enlistan las encuestas del tipo de demografía y salud que fueron identificadas, y cuya base de datos o informe fueron recopilados para ser analizados en la preparación de este informe. La encuesta más antigua es la de Costa Rica y la más reciente disponible al momento de este informe es la de El Salvador. Como se sabe, la población infantil que se incluye en estas encuestas es aquella de los menores de cinco años de edad, por lo tanto, las observaciones relacionadas con esta etapa de la vida, se obtienen del análisis de estas encuestas de demografía y salud (DHS, acrónimo de Demography and Health Surveys). Para el caso de Panamá, la encuesta utilizada es una que sigue el modelo de las encuestas de condiciones de vida (LSMS, acrónimo de Living Standard Measurement Study). Tabla 1. Encuestas recientes del tipo de demografía y salud de la región centroamericana utilizadas en este informe. País Año de la encuesta Referencia bibliográfica BELICE 2006 Government of Belize, Statistical Institute of Belize, UNICEF. Belize, Multiple Indicator Cluster Survey Monitoring the situation of children and women - MICS 2006 COSTA RICA 1996 Ministerio de Salud de Costa Rica. Encuesta Nacional de Nutrición, EL SALVADOR 2008 Asociación Demográfica Salvadoreña, CDC, USAID. Encuesta Nacional de Salud Familiar FESAL GUATEMALA 2008 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Instituto Nacional de Estadística, UVG, CDC. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil ENSMI HONDURAS 2005 República de Honduras, Secretaría del Despacho Presidencial, Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Demografía y Salud - ENDESA NICARAGUA 2006 República de Nicaragua, Ministerio de Salud, Sistema Estadístico Nacional, Instituto Nacional de Información de Desarrollo. Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud PANAMA 2003 Ministerio de Economía y Finanzas, Dirección de Políticas Sociales y Dirección de Estadística y Censo. Situación nutricional y patrón de consumo y acceso a alimentos de la población panameña, 2003 REPUBLICA DOMINICANA 2007 República Dominicana, Centro de Estudios Sociales y Demográficos. Encuesta Demográfica y de Salud, República Dominicana Los marcos muestrales y los niveles de desagregación territorial (dominios) utilizados en estas encuestas varían de país a país. En algunos casos se tienen regiones censales que han sido decididos por los departamentos de estadística y que incluyen conglomerados de departamentos o provincias como en el caso de Guatemala. En otros países el nivel de desagregación es de tipo departamental o provincial. El único país que se queda en un nivel de representatividad de tipo nacional es Costa Rica. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 6

8 Bases de datos para el análisis de información sobre desnutrición crónica en escolares. En los países de la región centroamericana se ha fomentado la realización de Censos Nacionales de Talla en escolares de primer grado de primaria con alguna periodicidad razonable. La base conceptual para la promoción de esta práctica es que la prevalencia relativa de talla baja en individuos de ese grupo de edad es un indicador de la acumulación de efectos deletéreos de distintas condiciones socio-económicas, ambientales y biológicas deficientes o desatendidas en los hogares y comunidades de donde provienen los escolares. Bajo ese concepto, los municipios que muestran las mayores proporciones de sus escolares con baja talla, serían aquellos en donde existe mayor marginación o desatención y, por lo tanto, mayor vulnerabilidad. Aquellos conglomerados geográficos deberían ser más profundamente estudiados para identificar cuáles son los determinantes específicos de ese daño acumulado sobre el crecimiento. Para los fines de la caracterización del grado de vulnerabilidad a la luz de la acumulación de retardo de talla se despliegan en este informe los mapas derivados de los censos de talla más recientes efectuados en los países miembros de INCAP (países del istmo centroamericano y la República Dominicana). En la tabla 2 se muestran esos censos más recientes. En INCAP se cuenta con las bases de datos de todos los censos de talla en escolares realizados en la región. Ha sido una práctica estándar que la población incluida en estos censos es aquella comprendida entre las edades de 6 a 9 años con primer ingreso a la escuela primaria. Tabla 2. Lista de censos de talla más recientemente realizados que fueron utilizados en este informe. País Año del censo Institución responsable del censo BELICE 1996 Ministry of Education and Labour COSTA RICA 1997 Ministerio de Educación Pública. EL SALVADOR 2007 Ministerio de Educación y Ministerio de Salud GUATEMALA 2008 Ministerio de Educación y Secretaría de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SESAN) HONDURAS 2001 Presidencia de la República y Programa de Asignación Familiar (PRAF) NICARAGUA 2004 Ministerio de Educación, Cultura y Deporte. PANAMA 2007 Ministerio de Educación REPUBLICA Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno 2001 DOMINICANA Infantil. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 7

9 Desnutrición crónica en la población menor de cinco años en Centro América y República Dominicana. En la figura 1 se muestra una visión regional de la ocurrencia de desnutrición crónica por cada país miembro de INCAP que permite, desde una visión global identificar la importancia relativa del problema comparando a los países. Como se ha mencionado arriba, se ha definido la prevalencia de desnutrición crónica como la proporción porcentual de niños con una talla para edad menor de -2 desviaciones estándar de la mediana del patrón de referencia de OMS. En esta visión de tipo regional, claramente se identifica a Guatemala como el país con la mayor prevalencia de desnutrición crónica entre los escolares, con una magnitud marcadamente superior a los siguientes en orden de importancia, tales como Honduras y Panamá. Esta visión global caracteriza a los países como un todo, sin embargo, en subsiguientes análisis según la dimensión geográfica se harán evidentes las desigualdades de la distribución de esa desnutrición. Figura 1. Prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 8

10 Distribución geográfica de los niveles de desnutrición crónica en menores de cinco años según dominios censales oficiales en la región centroamericana y República Dominicana. Como se ha señalado en párrafos anteriores, cada uno de los países tiene una distribución de sus dominios censales determinado por los institutos estadísticos nacionales, en la mayoría, se alcanza un nivel de desagregación para representatividad provincial o departamental. En otros, como Guatemala, las encuestas de salud materno infantil alcanzan una representatividad regional dentro del país, en donde las regiones son constituidas por varios departamentos. En el caso de Costa Rica, la representatividad es solamente nacional, sin mayor desagregación a niveles administrativos menores. Utilizando esos distintos niveles de representatividad, en el Sistema de Información Geográfica del INCAP se han construido los mapas que muestran cómo se distribuyen las prevalencias de desnutrición crónica según esos dominios censales, como se muestra en la figura 2, capturada de lo presentado en línea en la página web de INCAP ( en la sección de SIG para la SAN (Sistema de Información Geográfica para la Seguridad Alimentaria y Nutricional.) En el mapa que se presenta, los valores de prevalencia según los espacios censales fueron categorizados según cuartiles. Es notable la concentración de conglomerados geográficos en donde se observan las mayores prevalencias de desnutrición en la población menor de cinco años. Todos los espacios censales de Guatemala presentan valores de prevalencia que se ubican en el cuartil superior (entre 19.7 y 82.7% de prevalencia) con respecto a los demás espacios censales de toda la región. Igualmente se observan conglomerados que presentan valores dentro de ese rango en la región sur-occidental de Honduras, norte de Nicaragua y en dos espacios a ambos extremos (oriental y occidental) de Panamá. Es de hacer notar que estos espacios panameños, así como la región norte y occidental de Guatemala están habitados por poblaciones indígenas. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 9

11 En esta visión regional de la ocurrencia de desnutrición crónica en menores de cinco años, se hace evidente, también que las prevalencias de este problema son relativamente menores en Costa Rica y República Dominicana, y que El Salvador, se encuentra en los espacios intermedios. Figura 2. Distribución geográfica de la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años en la región centroamericana y República Dominicana. Distribución según cuartiles. Hay que hacer notar, que la información disponible para el grupo de menores de cinco años, no permite mayor desagregación a lo interno de los países. Lo arriba presentado se hace en una comparación interpaíses que haría un tomador de decisiones de priorización de territorios dentro de toda la región. Sin embargo, el sistema de información que INCAP ha desarrollado en su página Web, permite al usuario en línea filtrar la información de un solo país y efectuar un análisis de las desigualdades internas de la magnitud de las prevalencias (análisis intra-país), que sería el escenario de análisis de un tomador de decisiones de priorización dentro de un país. Para ilustrar este segundo escenario se presentan los casos de Guatemala y El Salvador. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 10

12 En la figura 3, se hace el análisis de la distribución de prevalencia de desnutrición crónica en los menores de cinco años según cada una de las cinco regiones de la encuesta guatemalteca. En esta visión intra-país se hace evidente que los departamentos de Huehuetenango, Quiche, Totonicapan y Sololá, son aquellas que concentran las mayores prevalencias con valores que se colocan en el cuartil superior, entre 47.7% y 82.2%. En otras palabras, desde el punto de vista regional, Guatemala sería el país con la mayor prioridad de acuerdo al análisis de las figuras 1 y 2. Pero ya dentro del país, los datos permiten priorizar dos regiones específicas que requieren la mayor atención, y cuatro regiones que se encuentran con valores arriba de la mediana de país (las dos mencionadas anteriormente, más la región de las Verapaces, San Marcos, Chimaltenango, Sacatepéquez y Jalapa, cuyas prevalencias se encuentran en el tercer cuartil entre 46% y 61.2% Figura 3. Cuartiles de desnutrición crónica en menores de cinco años según regiones de Guatemala En el análisis regional, El Salvador, como país tiene una mediana prioridad. Sin embargo, en un análisis interno de la situación de los menores de cinco años, es posible identificar departamentos (que es la representatividad de la encuesta salvadoreña) que tienen una prioridad relativamente mayor en comparación con otros departamentos dentro del mismo país, como se muestra en la figura 4 en que se identifican siete departamentos cuya prevalencia se encuentra arriba de la mediana nacional de 20.3%. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 11

13 Figura 4. Cuartiles de desnutrición crónica en menores de cinco años en departamentos de El Salvador. Desnutrición crónica en población escolar (6 a 9 años de edad) de primer grado de primaria. Los censos de talla en niños de 6 a 9 años de edad que ingresan por primera vez a la escuela primaria, permiten determinar la prevalencia de retardo de talla (desnutrición crónica) hasta el nivel de municipios o distritos. Esta desagregación geográfica es ventajosa para afinar las priorizaciones a lo interno de los países comparado con el nivel de desagregación de las encuestas en los menores de cinco años. Por su naturaleza de cobertura del universo de población de interés y porque todos los países han usado la misma metodología censal, es posible hacer análisis estandarizados tanto a nivel de la región, como a lo interno de los países hasta los niveles de desagregación municipal o distrital. Una visión regional es la que se presenta en la figura 5, en que se observa el mapa de desnutrición crónica en todos los municipios de los países miembros de INCAP. No es sorprendente, confirmar que la imagen muestra los mismos conglomerados identificados en el caso de los niños menores de cinco años, así como la importancia relativa del problema en una comparación inter-países. Aquí la ventaja es la mayor definición de espacios geográficos mínimos y la identificación de municipios que contribuyen a los promedios departamentales o regionales. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 12

14 Figura 5. Cuartiles de prevalencia de desnutrición crónica en escolares de primer grado en la región centroamericana y República Dominicana. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 13

15 V. Priorización de municipios con mayor vulnerabilidad a lo interno de cada país, según la prevalencia de desnutrición crónica en escolares. Al igual que en el caso de las encuestas en menores de cinco años y con mayor definición geográfica, los censos de talla en escolares permiten, a lo interno de país, analizar la distribución geográfica de la desnutrición crónica pero con una mayor precisión pues las unidades de análisis son los municipios o distritos. Para ilustrar lo anterior, se presentan los casos de Costa Rica y República Dominicana. Desde el punto de vista regional, los municipios de estos dos países, contribuyen relativamente poco a la carga de desnutrición crónica de toda la zona de interés, y un planificador con visión regional le daría una baja prioridad a estos municipios (tal como se mostró en la figura 5). Sin embargo, los responsables de una priorización municipal dentro del país, harán el análisis y priorización de los municipios usando como universo de análisis solamente a los municipios de dicho país. Así, en la figura 6, se muestra la situación relativa comparando solamente a los municipios de la República Dominicana entre sí con los datos del censo de talla de Figura 6 Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 14

16 Y claramente puede verse que, aunque las prevalencias de desnutrición crónica en general son relativamente bajas, comparadas con municipios de otros países, a lo interno del país, hay municipios que, presentando los valores de los cuartiles superiores (mayor de 10.7%), serían relativamente prioritarios para el planificador nacional. De la misma manera puede mencionarse para el caso de los datos de Costa Rica, presentados en la figura 7 en que aquellos municipios cuya prevalencia fuese mayor que la mediana nacional (6.9%) tendrían una relativa mayor prioridad, o aquellos con valores de 8.5% o más (cuartil superior) tendrían la más alta prioridad para la planificación nacional. Figura 7 Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 15

17 Este tipo de priorización ha sido realizado para cada uno de los países y el mapa de priorización puede encontrarse en la sección de anexos. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 16

18 VI. Análisis del comportamiento de la desnutrición crónica a través del tiempo: afinando la priorización. Cuando se tienen las bases de datos de una serie de censos de talla separados por un intervalo de tiempo razonable de unos cinco años, por ejemplo. Es posible determinar el comportamiento de esa prevalencia en el sentido del cambio. Las comparaciones del cambio en la prevalencia pueden mostrar tres posibles comportamientos: a) Que la prevalencia dentro del municipio haya disminuido. b) Que la prevalencia dentro del municipio haya aumentado. c) Que la prevalencia no muestre cambio significativo con relación al censo anterior. Este comportamiento, sumado a la priorización efectuada de manera estática con la priorización obtenida por la categorización por cuartiles del último censo, permite generar una matriz para afinar la priorización de las unidades municipales de la siguiente manera: Comportamiento de la prevalencia actual en relación al censo anterior Priorización según censo actual Alta prioridad Baja prioridad (arriba de la (debajo de la mediana) mediana) En aumento A B Sin cambio C D En disminución E F Aplicando estos conceptos, puede verse que aquellos municipios que en el censo reciente se encuentran arriba de la mediana y que además vienen aumentando su prevalencia al compararlos con el censo anterior (caso A) tendrían la más alta prioridad en comparación con los casos C y E. Del mismo modo, puede haber municipios que en el censo reciente no parecen ser prioritarios porque tienen prevalencia menor a la mediana, pero al examinar su comportamiento se observa que están aumentando con relación al censo anterior (caso B), deberían ser priorizados como resultado de esa alerta. Los municipios que estarían en mejor posición relativa serían los del escenario F, en que además de tener prevalencias relativamente bajas, están en un proceso de disminución en relación al censo anterior. En la actualidad, como parte de este análisis, nos encontramos en la fase de efectuar este tipo de análisis dinámico en aquellos países que tienen un censo de talla relativamente reciente (efectuado en los últimos cinco años) y que tienen un censo comparativo anterior con una distancia temporal no mayor de cinco años. Una vez determinada la categoría en que cae cada municipio, se procederá a elaborar el mapa con esta modalidad de priorización. Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 17

19 VII. Anexos: Mapas de prevalencias de desnutrición crónica en escolares, según los últimos censos de talla en escolares de primer grado de primaria en los países de Centro América y República Dominicana (ocho páginas) Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá Página 18

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