INVESTIGACIÓN CLÍNICA Aspectos éticos, legales y asegurativos

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1 C OMPAÑÍA DE S EGUROS # 1 >>> INVESTIGACIÓN CLÍNICA Aspectos éticos, legales y asegurativos Dr. Fabián Vítolo - Dr. Andrés Moles NOBLE Cía, de Seguros Los protocolos de investigación clínica han crecido acerca de este tema por parte de los pacientes y en progresión geométrica en América Latina en la colegas médicos es una de las principales última década. Nuestro país no escapó a este dificultades para el progreso de la investigación fenómeno regional. Entre los años 2003 y 2005 el clínica en la Argentina, siendo apenas superado por número de centros de investigación se incrementó las trabas burocráticas, que son también percibidas en un 47%, creciendo un 162% el número de como un problema superior incluso a la falta de pacientes involucrados (Fuente: Publicaciones recursos económicos y de políticas de Estado en ANMAT 2005). Según los resultados del último investigación. censo de investigación clínica, organizado por F.A.I.C (Foro Argentino de Investigación Clínica), en El desconocimiento se hace también patente en el año 2010 había en el país pacientes abogados y miembros de la justicia, cuando, activos participando en ensayos clínicos, con 355 invocando el derecho a la vida y a la salud, se centros de investigación distribuidos por todo el solicitan amparos y se dictan medidas cautelares territorio, con una fuerte concentración en Capital, obligando a la administración de tratamientos Provincia de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe. Ese empíricos no regulados bajo ningún organismo de mismo año intervinieron en protocolos más de control profesionales de la salud (2.081 médicos, auxiliares y 824 coordinadores de estudio), Por ello resulta oportuno repasar primero algunos tanto del sector privado (80%) como público (20%). conceptos básicos, para profundizar luego en aspectos legales, regulatorios y de seguros. Sin duda la Argentina resulta atractiva para el desarrollo de la investigación clínica en humanos. De acuerdo a los investigadores, nuestro país reúne una serie de condiciones que favorecen el Principios Básicos Los ensayos clínicos son estudios planificados cuyo desarrollo de esta actividad: objetivo es evaluar la eficacia y seguridad de un medicamento, dispositivo o técnica frente a otro. Existencia de leyes y organismos reguladores Para obtener conclusiones razonables resulta Adecuada tecnología absolutamente imprescindible la inclusión de un Buen nivel profesional número determinado de pacientes, estimado al Investigadores que manejan fluidamente el principio del estudio. Los ensayos clínicos inglés controlados conllevan el contraste de hipótesis Grandes poblaciones concentradas en frente a una hipótesis nula. La participación de pequeñas áreas personas en los mismos obliga a abordar el Baja dispersión racial conflicto moral característico de la investigación Según el censo mencionado, el desconocimiento biomédica. Jean Bernard, periodista, escritor y

2 # 2 sacerdote, miembro de la resistencia francesa FASE 2: sobreviviente del campo de concentración nazi de Dachau expresaba este dilema bioético en los Se lleva a cabo en un grupo algo mayor pero todavía siguientes términos: reducido de pacientes que padezcan la enfermedad en estudio (generalmente no superan los 300). El La experimentación es moralmente necesaria. Sin objetivo primario de esta etapa es evaluar la ella nunca se habrían obtenido los conocimientos eficacia y seguridad de dosis en esta población. Se que hoy permiten comprender y controlar los analiza la tolerabilidad de la droga a corto plazo, su procesos patológicos y, por lo tanto salvar vidas y dosis óptima y farmacodinamia. Es la etapa de evitar catástrofes humanitarias que enfermedades duración más variable, pudiendo llevar varios años. como, por ejemplo la gripe, la peste, la sífilis consideradas hoy casi triviales- podrían haber FASE 3: provocado en civilizaciones enteras. La finalidad de la investigación biomédica es generar un Incluye a un gran número de pacientes (entre conocimiento universal, reproducible, en el que se y o más) que padezcan la enfermedad en puedan basar estrategias diagnósticas, estudio. Se suele dividir a los sujetos de terapéuticas y preventivas fiables y eficaces. Sin investigación en dos grupos (activo y de control) de embargo, la experimentación con personas es manera aleatoria. La mayoría de las veces, ni los necesariamente inmoral. Para llevarla a cabo es sujetos de investigación ni el propio investigador preciso instrumentar a individuos concretos, es conoce a cuál grupo pertenece cada paciente decir, tratarlos como medios para fines la ciencia, (doble ciego). El grupo activo recibe la sustancia o la sociedad, el beneficio de la mayoría- que a tratamiento en estudio, mientras que el grupo de menudo les son ajenos (Rodríguez Arias, Ética y control recibe un placebo (sustancia inocua) o experimentación en seres humanos). tratamiento estándar cuando este existe. La administración de placebo sólo está justificada Los ensayos clínicos en humanos deben ser siempre cuando no existe ningún tratamiento o sustancia de precedidos por lo que se conoce como eficacia comprobada para el tratamiento o investigación básica o preclínica, la cual se patología en estudio. El objetivo primario de esta desarrolla generalmente en dos etapas: la fase es demostrar la eficacia, seguridad y utilidad investigación en laboratorio y la investigación en terapéutica del medicamento, determinar las animales. Recién aprobada esta fase, se inicia el características de los pacientes que se van a ensayo clínico propiamente dicho que se estructura beneficiar, apreciar la necesidad de adaptar las en las siguientes 4 fases. Se estima que de dosis a cada tipo de paciente, estimar la duración moléculas que se sintetizan en el laboratorio sólo óptima del tratamiento e identificar sus una llega a fase 4, en un tiempo que suele superar interacciones con otros medicamentos. La duración los diez años: promedio de esta etapa es de aproximadamente 3 años. FASE 1: Se lleva a cabo en un grupo reducido de voluntarios sanos (entre 20 y 80 personas) quienes suelen recibir un honorario por su participación. El objetivo primario de esta etapa es obtener información preliminar sobre el efecto y seguridad de la droga en esta población. Se estudian efectos secundarios, dosis toleradas, farmacocinética y farmacodinamia. Suele durar en promedio dos años. FASE 4: Se corresponde con la denominada fase de farmacovigilancia que se realiza post comercialización del producto. El objetivo es controlar los efectos a largo plazo del tratamiento, a fin de detectar posibles efectos secundarios no observados en la fase anterior. Se estudian nuevas dosis, nuevas indicaciones y se analiza la costoefectividad del producto.

3 # 3 En el Cuadro 1. Se presenta el proceso de neurología y psiquiatría. Más del 60% de los aprobación en forma simplificada. A su vez, los ensayos clínicos en la Argentina son patrocinados ensayos en curso son controlados y auditados por p o r l a b o ra t o r i o s m u l t i n a c i o n a l e s. E n el mismo ANMAT, por el Patrocinador y por Comités aproximadamente el 25% de los casos el patrocinio de Ética. (Ver Cuadro 2) es de Contract Research Organizations (CRO), que son organizaciones contratadas por el patrocinador En nuestro país, casi el 80% de los estudios quien les terceriza una o más tareas vinculadas a la aprobados por ANMAT son de fase 3 y 4, y las investigación. Los protocolos patrocinados por especialidades más frecuentemente involucradas laboratorios nacionales e investigadores son las de cardiología, infectología, oncología, independientes apenas rondan el 10%. Cuadro 1. Proceso simplificado de aprobación de un protocolo clínico Inicio Proceso de: Patrocinador Elabora y distribuye el Protocolo y el Consentimiento Informado 'n' Sitios Elevan Protocolos y. Consentimientos a los Comités INDICAR ENMIENDAS Comité de Ética / Docencia Cumple con estándares éticos, Buenas Prácticas Clínicas, etc? SI ANMAT / INCUCAI NO RECHAZO Cumple con estándares éticos y metodológicos? NO SI Aprueba el comienzo EC

4 # 4 Cuadro 2. Proceso simplificado de control/auditoría de un ensayo clínico Normas Universales, Regionales y Locales incluían la ausencia de coerción, la necesidad de un adecuado proceso de consentimiento informado, la necesidad de fundamentar la base científica de la experimentación y la beneficencia del experimento para los sujetos humanos involucrados. Posteriormente sobrevinieron a lo largo del siglo XX y principios del siglo XXI otras declaraciones y documentos de derechos humanos y ética en la investigación como la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, de 1964, la cual es actualizada periódicamente (última versión en 2008), las Guías Operacionales para Comités de Ética que evalúan investigación biomédica En toda investigación clínica deben respetarse los derechos y libertades esenciales que son inherentes a la naturaleza humana, y consagrados en la Constitución Nacional y en los Tratados Internacionales de Derechos Humanos con jerarquía constitucional en nuestro país. Debe siempre salvaguardarse la dignidad de las personas intervinientes, asegurando sus derechos personalísimos, en especial, el respeto de su autonomía, su integridad física y moral. Los (Organización Mundial de la Salud OMS-, 2000), principios éticos aplicados a los estudios clínicos se las Guías Éticas Internacionales para la establecieron por primera vez en lo que se conoce Investigación Médica en Seres Humanos (CIOMS como el Código de Nüremberg, que resultó del 2002-Consejo de Organizaciones Internacionales juicio a los jerarcas nazis al final de la segunda de las Ciencias Médicas-) entre otras. guerra mundial, luego de comprobar la experimentación médica inhumana realizada con Nuestra Corte Suprema de Justicia (precedente de prisioneros en campos de concentración. Vale fallos 306:178) ha dado gran relevancia jurídica a destacar que al mismo tiempo en otras partes del estos ordenamientos éticos, señalando que no mundo, como en los Estados Unidos, también se cabe restringir su alcance ni privarlos de toda experimentaba sin tener en cuenta principios de relevancia jurídica, sino que se impone bioética básicos. Entre los puntos del código se garantizarles un respeto sustancial para evitar la

5 # 5 d e s h u m a n i z a c i ó n d e l a r t e d e c u r a r, Sociales y Culturales particularmente cuando de la confrontación de los Convención sobre la Eliminación de Todas las hechos y de la conducta profesional así reglada, Formas de Discriminación contra la Mujer podría eventualmente surgir un juicio de reproche con entidad para comprometer la responsabilidad Convención contra la Tortura y Otros Tratos o de los interesados. Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes A las normas éticas se suman las disposiciones regulatorias del organismo de control y las Organización de Naciones Unidas para la disposiciones y leyes locales. En el año 2010, la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) Administración Nacional de Medicamentos, (www.unesco.org) Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó el Régimen de Buena Práctica Clínica para Estudios de Declaración Universal sobre Genoma y Farmacología Clínica (Disposición 6677/2010) que Derechos Humanos derogó antiguas disposiciones al respecto. Por su parte, en el año 2011 el Ministerio de Salud de la Declaración Internacional sobre Protección de Nación aprobó mediante la resolución 1480/2011 Datos Genéticos la Guía para Investigaciones con Seres Humanos que también derogó una normativa anterior sobre Declaración Universal sobre Bioética y el tema de A nivel legislativo, la Provincia de Derechos Humanos Buenos Aires reglamentó en el año 2008 (decreto 3385/2008) la Ley sobre Protección a las Guide Nº 1: Establishing Bioethics Committes. personas que participan en investigaciones (www.unesco.org/shs/ethics) científicas, que databa del año La Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires y de varias provincias también han sancionado leyes similares (ver Programa de Naciones Unidas en VIH/sida cuadro 3) UNAIDS (www.unaids.org/en/default.asp) Cuadro 3. NORMAS UNIVERSALES, REGIONALES Y LOCALES Normas Universales Código de Nüremberg Naciones Unidas. (ONU) (www.ohchr.org) Declaración Universal de Derechos del Hombre Convención Internacional sobre Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos Pacto Internacional de Derechos Económicos, Consideraciones Éticas en las Investigaciones para una Vacuna Preventiva Contra VIH. Convención sobre los Derechos del Niño Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) (www.who.int) Guías operacionales para Comités de Ética que evalúan investigación Biomédica. Ginebra 2000 (PNUD/BM/OMS) y su Guía Complementaria sobre supervisión y evaluación de Prácticas de Revisión Ética. Guías Internacionales para la Revisión Ética de Estudios Epidemiológicos Versión actualizada en Borrador Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas en colaboración con la Organización Mundial de la Salud. CIOMS. (www.cioms.ch)

6 # 6 Pautas Éticas Internacionales para la Convención Interamericana para Prevenir y Investigación Biomédica en Seres Humanos. Sancionar la Tortura. (1987) Ginebra Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas en Convención Interamericana para la Eliminación colaboración con la Organización Mundial de la de Todas las formas de Discriminación de las Salud. CIOMS. (www.cioms.ch) Personas con Discapacidad. Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services Oficina Panamericana de la Salud. OPS (1998) (www.who.int/genomics/en) (www.bioetica.ops-oms.org) Guías para la obtención del consentimiento Buenas Prácticas Clínicas: Documento para las informado en la obtención y utilización de Américas. IV Conferencia Panamericana para la tejidos, células y fluidos humanos en armonización de la reglamentación farmacéutica. investigación. (2003) Handbook for good clinical research practice (GCP). Guidance for implementation. (2005) Normas Locales Asociación Médica Argentina Asociación Médica Mundial. (www.wma.net) Código de ética para el equipo de salud (2001). Cap. 23 Declaración de Helsinki, 1964 (Última actualización, 2008) ANMAT Disp. 6677/2010 Régimen de Buena Práctica Declaración sobre consideraciones éticas en Clínica para Estudios de Farmacología Clínica bases de datos de salud. (2002) Ministerio de Salud de la Nación Res.1480/2011 Guía para Investigaciones con Conferencia Internacional de Armonización Seres Humanos. (www.ich.org) Leyes y resoluciones provinciales 7.1 E6. Good Clinical Practice: Consolidated Ley Prov. Buenos Aires de Protección a Guidance (1996). las personas que participan en investigaciones científicas Decreto Reglamentario 3.385/2008 Normas Regionales Organización de Estados Americanos. OEA (www.oea.int) Convención Americana sobre Derechos Humanos.1978 Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. (1999) Decreto 2804/2003 CABA Reglamento del Consejo de Investigación en Salud de la carrera de profesionales de la salud y de ingreso a la carrera de investigador. Ley 3301/2009 CABA. Protección de Derechos de Sujetos en Investigaciones de Salud Ley /2001 (MS). Comisión Provincial de Ética en la Investigación en Salud (COPEIS) de la Prov. De Córdoba. Creación, integración y funciones.

7 # 7 Res. 213/2004 (MS). COPEIS. Normas generales para las investigaciones realizadas con sujetos humanos de la Prov. de Córdoba. Ley 3028 de la Prov. Río Negro Regulación y control de la actividad biomédica en los seres humanos Ley 6580 de la Prov. de Tucumán Normativas recopiladas por Garay, Oscar E y publicadas en Tratado de la responsabilidad civil en las especialidades médicas. 1ra ed., Buenos Aires, Errepar. Tomo II Cap. 35. Responsabilidad ética y civil en la investigación en salud Buenas Prácticas Clínicas Como la mayoría de las normas hacen referencia a las buenas prácticas clínicas, resulta necesario precisar el término. La Buena Práctica Clínica (BPC) es un estándar de calidad ético y científico internacional para el diseño, conducción, registro e informe de los ensayos que involucran la participación de seres humanos como sujetos. La adherencia a este estándar provee una garantía pública de la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los participantes de tales ensayos, de modo consistente con los principios que tienen su origen en la Declaración de Helsinki, y de que los datos de los ensayos clínicos sean confiables. (Disp. 6677/2010-ANMAT-). El principio general de las buenas prácticas es que el interés y el bienestar del ser humano deben prevalecer siempre sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia. Las BPC indican que está prohibido investigar: Sin experimentación básica y animal previa. Sin un protocolo experimental claro y detallado evaluado y aprobado por un Comité de Ética en Investigación y por la autoridad competente (en Argentina ANMAT), antes de iniciar la incorporación de participantes. Sin la conducción de investigadores que posean la formación y capacitación apropiadas para la tarea. Si los riesgos son desproporcionados con respecto a los beneficios potenciales. Sin información sobre derechos y garantías de los participantes del ensayo, sin consentimiento informado explícito, escrito y revocable. Si existe método alternativo al experimento con seres humanos de eficacia comparable. Si no es gratuito para todos los participantes. Contratos en Investigación Clínica En los ensayos clínicos participan numerosos actores (ver Cuadro 4) que se vinculan entre sí por contratos. Se entiende por contrato al acuerdo escrito, fechado y firmado entre dos o más partes involucradas que establece cualquier arreglo sobre la delegación y distribución de labores y obligaciones y, si fuera el caso, sobre asuntos financieros. El protocolo puede servir de base para un contrato. Se discuten en estos contratos, junto con las obligaciones asumidas por las partes, aspectos científicos, financieros y de seguros. Algunos factores a tener en cuenta cuando se analizan estos contratos son: Jurisdicción: Debe garantizarse que en el caso de que se deban dirimir conflictos o incumplimientos por vía judicial se haga en tribunales locales y bajo las leyes argentinas. En muchos contratos figura que en caso de controversias, las mismas se dirimirán en tribunales extranjeros, generalmente en donde tiene domicilio legal el patrocinador internacional. Idioma: Algunos contratos se presentan en inglés sin una versión en castellano. Otros tienen una versión en ambos idiomas y en la misma página, la

8 # 8 cual dividida al medio tiene de un lado la versión inglesa y del otro la española. No es raro encontrar malas traducciones o párrafos que no aplican al protocolo específico (tipo cortar y pegar ). Debe recordarse que la versión en español es la que debe primar y no la versión en inglés como especifican casi todos los contratos Cuadro 4. INVESTIGACIÓN CLÍNICA. ACTORES PATROCINADOR: Persona física o jurídica responsable de iniciar, administrar, controlar y financiar un estudio clínico. ORGANIZACIÓN DE INVESTIGACIÓN POR CONTRATO (OIC): En inglés Contract Research Organization CRO-). Persona física o jurídica contratada por el patrocinador para realizar una o más de sus funciones o actividades relacionadas con el estudio clínico. CENTRO O INSTITUCIÓN DE INVESTIGACIÓN: Cualquier entidad pública o privada, agencia o instalación médica u odontológica donde se realizan los estudios clínicos. INVESTIGADOR: Profesional responsable de la conducción del ensayo clínico en el centro de investigación. Si es un equipo el que realiza el ensayo, el investigador es el responsable del equipo y se denomina investigador principal. El investigador principal puede delegar tareas a su equipo, pero no sus responsabilidades. MONITOR: Persona designada por el patrocinador para vigilar el proceso de un estudio clínico y asegurarse de que éste sea conducido, registrado y comunicado de acuerdo con el protocolo, las buenas prácticas clínicas y los requisitos regulatorios aplicables. INSPECTOR: Persona designada por la autoridad sanitaria y/o reguladora competente para realizar inspecciones del estudio. Estas consisten en revisiones oficiales de documentos, instalaciones, registros y de cualquier otro recurso que se considere relacionado con el estudio clínico y pueda ser localizado en el centro de investigación, en las instalaciones del patrocinador o de la organización de investigación por contrato o en otros sitios que se consideren apropiados. COMITÉ DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN: Organización que actúa en su ámbito de competencia, independiente del patrocinador y del investigador, integrado por profesionales médicos o científicos y miembros no médicos y no científicos, cuya función es proporcionar una garantía pública de la protección de los derechos, la dignidad, la seguridad y el bienestar de los participantes en un estudio, a través, entre otras cosas, de la revisión del protocolo del estudio, el proceso de consentimiento informado y la idoneidad del investigador. Gratuidad: Debe garantizarse en el contrato la gratuidad para todos los participantes del estudio Seguros: Es un aspecto a analizar en todos los contratos, ya que la mayoría de las normativas exigen la acreditación, con carácter previo a la aprobación del protocolo de la contratación de un seguro de carácter asistencial e indemnizatorio. Volveremos sobre este punto más adelante. Confidencialidad: Se debe garantizar el secreto médico de todos los intervinientes en el estudio. Seguimiento post-ensayo: Debe garantizarse que el contrato cumpla con lo establecido en la Disposición 6677/10 de ANMAT que se transcribe a continuación: los participantes que requieran continuar su tratamiento al finalizar el estudio deberán tener acceso a la intervención que haya resultado beneficiosa o a una intervención alternativa o a otros beneficio apropiado, aprobado por el Comité de Ética en Investigación y por el plazo que este haya determinado o hasta que su acceso se encuentre garantizado por otro medio.

9 # 9 Incumplimientos y Sanciones Violaciones a los criterios de inclusión. El organismo nacional de contralor impone sanciones a quienes incumplen con las Duplicación de electrocardiogramas entre disposiciones referentes a las buenas prácticas en distintos pacientes y/o repetidos y cambiados de investigación clínica. También castiga severamente orden entre distintas visitas. al fraude. Entre los años 2000 y 2007 se iniciaron en ANMAT 28 sumarios, y en 18 casos se impusieron Duplicación del consentimiento informado. sanciones (en cuatro al médico y al laboratorio, en cinco sólo al laboratorio y en nueve sólo al Firmas falsas de pacientes investigador) por falta de reportes, falseamientos en los informes, irregularidades en la obtención del Anomalías en los informes de laboratorio: no consentimiento del paciente y otras fallas. También habían sido realizados. se establecieron multas, que sumaban hasta esa fecha $ (pesos) para los laboratorios y Adulteración de documentación: aprobaciones $ (pesos) a los médicos. (Fuente: Reportaje por parte del Comité de Docencia e Investigación al Dr. Manuel Limeres, entonces Interventor de la del centro. ANMAT. Clarín 9/12/07). Si bien en el enorme volumen de ensayos e investigadores estas Atención de un paciente en un centro no situaciones son excepcionales, merecen autorizado. mencionarse los incumplimientos y fraudes más frecuentes (Maglio, Ignacio): Violación del criterio de exclusión basándose en análisis apócrifos. Falsificación de datos de laboratorio. Realización de análisis dentro del protocolo Incumplimiento de Buenas Prácticas Clínicas. antes de firmar el consentimiento informado. Falta de firma de testigo en el formulario de consentimiento informado. Falta de estudios previstos en el protocolo para la inclusión del paciente. Falta de seguimiento del protocolo. Datos alterados en las historias clínicas, coincidentes con criterios de inclusión. Espacios en blanco en consentimientos informados destinados a ser completados por el paciente completados por el profesional. Consentimiento obtenido por personas no autorizadas para ello. Testigo inadecuado. Firman como tal el investigador principal o coinvestigadores. Falta de reporte de eventos adversos serios al patrocinador. Administración inadecuada de la droga, ya sea en períodos diferentes a los indicados en el protocolo o a dosis mal redondeadas. Información contradictoria en las historias clínicas (ej: informes de laboratorio con formatos diferentes al que utilizaba el centro de investigación) Ausencia en el archivo del investigador de valores normales y certificaciones del laboratorio que utilizaba. Para graduar el monto de la sanción, ANMAT tiene en cuenta los antecedentes del imputado, la gravedad de la falta y la proyección que tiene la misma desde el punto de vista sanitario, entendida como el impacto que produce o ha de producir el incumplimiento que constituye la falta, con un grado de probabilidad en la salud de los consumidores. De acuerdo a esto, el organismo de control clasifica las faltas en:

10 # 10 Faltas Leves: Son aquellas que, en sí mismas, la falta de documentación adecuada imputada configuran un riesgo bajo para la salud de la por la ANMAT resulta ser un error meramente población (entre $1000 y $ pesos) formal más que un error sustancial que pudiera hacer peligrar la salud de los sujetos del estudio, Faltas Moderadas: Son aquellas que configuran resultando de esta manera conjetural e hipotético y un riesgo para la salud, tal que, sin poner en forma no concreto o real. inminente en riesgo la misma, pueden en un futuro producir dichos efectos o deteriorar la calidad de Pese a esto, la sanción fue confirmada el 28 de los productos en forma significativa. También en diciembre de 2011 por el Juzgado Nacional en lo caso de que se comprueben infracciones múltiples Penal Económico N 2. Entre sus considerandos, el que carecieren de expreso encuadre (entre Juez de la causa sostuvo: $ y $ pesos) Cuando se trata de cuestiones que hacen a la salud Faltas graves: Son aquellas que configuran un de las personas, el procedimiento encaminado para riesgo elevado para la salud de la población (entre realizar las prácticas no debe adolecer de la menor $ y $ ) sombra de deficiencia, puesto que aún cuando se halle maculado de irregularidades formales, las Faltas muy graves: Son aquellas que configuran mismas adquieren gran relevancia, en la medida en un riesgo muy elevado o inminente para la salud de que pueden terminar con directa incidencia en los la población (entre $ y $ ) seres humanos Cuando estas faltas graves llegan a los medios, el Entre las irregularidades observadas en este esfuerzo de miles de investigadores honestos y ensayo, fueron muy llamativas las referidas a diligentes queda empañado, generando en la consentimientos otorgados por personas que no sociedad una percepción negativa hacia la sabían leer ni escribir y con muy bajo coeficiente investigación clínica. Recientemente los medios intelectual, lo que nos lleva a reflexionar sobre un nacionales difundieron la millonaria multa principio de bioética esencial: no deberían impuesta a GlaxoSmithKline ($ ) y a dos seleccionarse sistemáticamente determinadas investigadores ($ a cada uno) por serias poblaciones sólo por su posición social irregularidades en un ensayo realizado en Mendoza comprometida o su fácil manipulación - y San Juan sobre una vacuna antineumocóccica en poblaciones vulnerables-, en lugar de ser población pediátrica para la prevención de la seleccionadas por razones directamente Neumonía Adquirida de la Comunidad y la Otitis relacionadas con el problema de estudio (Informe Media Aguda. Cinco niños participantes del ensayo Belmont. Departamento de Salud de EE.UU, 1979) fallecieron, aunque nunca se pudo comprobar la vinculación entre el experimento y las muertes. (Fuente Diario Los Andes, 02 de enero de 2012). La entidad de control sanitario detectó falta de documentación relativa a historias clínicas de pacientes y sobre los métodos de administración de medicinas, así como incumplimientos de controles Ante enfermedades de naturaleza incurable, los pacientes y sus familias tratan de agotar todos los medios que se encuentren a su alcance para evitar la muerte solicitando a la Justicia por medio de amparos que se respete su derecho a la vida y a la salud y se les administre un medicamento experi- mental (bajo protocolos controlados o no). La cuestión radica en determinar si los enfermos de un de seguridad e irregularidades en las autorizaciones para que los niños fueran sometidos a los ensayos clínicos, según refleja el diario. La resolución de sanción (Disp.2626 ANMAT 12 abril de 2011) fue apelada por los acusados alegando entre otras cosas que: Amparos, medidas cautelares y protocolos compasivos.

11 # 11 mal incurable tienen un derecho adquirido a que se les suministren medicamentos en vías de experimentación (Medina, Graciela) Muchos de estos tratamientos son extremadamente onerosos y alteran la ecuación económica de los financiadores perjudicando a la masa de afiliados. Los jueces se encuentran así obligados a pronunciarse cuando la ciencia todavía no ha dado su veredicto final. Algunos de los elementos que los jueces ponderan antes de dictar una medida cautelar son: La gravedad de la situación La necesidad, insustituiblilidad y eficacia del tratamiento La posibilidad práctica de la prestación (debe tenerse en cuenta que un medicamento que se desarrolla en forma experimental no se produce en gran escala y los laboratorios no pueden proveer productos médicos en experimentación a todos los que lo demanden; sólo pueden hacerlo a quienes cumplen con los criterios de inclusión del protocolo.) El efecto que su empleo podría producir sobre la salud pública. a)el Estado Nacional no era propietario de la Crotoxina b)la limitación de la entrega de productos en vías de experimentación, lejos de menoscabar los derechos a la vida y a la salud, garantiza las condiciones más adecuadas para que estos derechos cundan. c)en el caso en que se invoca el derecho a la vida es condición inexcusable de su ejercicio legítimo que el tratamiento reclamado tenga eficacia para el fin que lo motiva. d)la administración de sustancias cuyas propiedades no han sido estudiadas y documentadas científicamente no puede ser aceptada por las modernas sociedades. e)la decisión de promover oficialmente la investigación en torno a los eventuales efectos curativos de una sustancia, los modos de concretarla, la determinación de los subsidios económicos para sostenerla y hasta la decisión en punto a los eventuales pacientes aceptados para favorecerlos, son todos ellos temas de indubitable incumbencia exclusiva de los poderes administrativos y legislativos. El cumplimiento de protocolos específicos f)no incumbe a los jueces en el ejercicio regular de sus atribuciones, sustituirse a los otros poderes del El respaldo en el ámbito médico local e Estado en las funciones que le son propias. internacional Pese a la claridad de este fallo del año 1987 de la El contralor de la autoridad sanitaria máxima autoridad judicial de la Argentina, en los últimos años se han visto fallos de primera y El primer antecedente jurisprudencial de segunda instancia sorprendentes, obligando a las relevancia en nuestro país con respecto a este tema obras sociales y prepagas a hacerse cargo de fue el rechazo de la Corte Suprema de Justicia a los tratamientos sin bases científicas firmes, no pedidos de enfermos oncológicos terminales para incluidos en ningún protocolo serio local ni que el Estado Nacional les suministrara crotoxina internacional y sin eficacia comprobada. cuando esta droga estaba en vías de experimentación y aún después, cuando se había Tal es el caso del fallo de la Cámara Civil, Sala II en suprimido el programa de desarrollo.(csjn, los autos SLM c/obra Social del Poder Judicial de la 27/01/1987. Baricalla de Cisillotto, MC c/gobierno Nación y otros s/sumarísimo (Marzo 2007), que Nacional-Ministerio de Salud y Acción Social.) Los revocó un fallo de primera instancia condenando a argumentos del Superior Tribunal fueron: la obra social demandada a cubrir en forma inmediata el 100% del tratamiento ($ ) con

12 # 12 vacunas T linfocitarias para el tratamiento de un situación desesperante un justificativo para que los paciente con esclerosis múltiple, pese a que dicho jueces invadan competencias propias de otros tratamiento no estaba reconocido ni por ANMAT, ni poderes del Estado, ignorando bajo el lema de por la FDA ni la EMEA, a que los médicos y el centro tratamiento compasivo las consecuencias y no pertenecían a la obra social y a que no se había riesgos a los que se somete al propio peticionante? probado ni que fuera imprescindible ni el resultado Independientemente de que pueda alegarse que negativo del tratamiento en curso. Los argumentos peor no va a estar ya que su patología es mortal, lo centrales de la cámara fueron: fuertemente cuestionable es la violación de la máxima kantiana bajo la apariencia de un beneficio a) El paciente, como todas las personas tiene el para el paciente. Beneficio que por otra parte, sólo derecho a disfrutar del más alto nivel posible de se supone o -peor aún- se desea. En palabras de la salud física y mental. Dra. María S. Ciruzzi, abogada miembro del Comité de Ética del Hospital Garrahan: Si el estado b)el detalle contenido en el PMO constituye el desesperante de una persona, la angustia límite inferior del universo de prestaciones existencial que supone encontrarse en una exigibles por los afiliados, mas no su tope máximo. situación límite de la vida, la proximidad de la La sentencia de Cámara fue revocada finalmente muerte o la pérdida de calidad de vida fueran per en marzo de se- justificativos para experimentar en un individuo, todas las normas nacionales e internacionales que En otro caso más reciente (2010), la Cámara Civil regulan los requisitos éticos de una investigación hizo lugar a una acción de amparo obligando a la biomédica en seres humanos carecen de sentido Provincia de Buenos Aires a la implementación de un protocolo compasivo para la aplicación de la Los últimos fallos mencionados nos obligan a técnica de implantación de células madres precisar el concepto de estudio de uso compasivo (mesenquimáticas) en un paciente con esclerosis y el de medicamentos de uso compasivo, ya que lateral amiotrófica en el Hospital Interzonal de tal parece ser el argumento primordial en torno al Agudos Juan Domingo Perón, a pesar de no existir cual se sustenta la protección del derecho a la vida y ninguna evidencia científica que certifique la a la salud de quienes solicitan los amparos. eficacia y la ausencia de riesgos del tratamiento requerido por el paciente (Ciruzzi, María S. El Caso El estudio de uso compasivo es una manera de B.A.J c/prov. de Buenos Aires s/amparo). administrar una terapia experimental a un paciente Desconociendo los plazos y procesos básicos de la que no reúne las condiciones para recibir el investigación clínica, la Cámara obligó a que en un tratamiento en un estudio clínico, pero que padece plazo de 10 días el Ministerio de Salud Provincial, a una enfermedad grave o que pone en peligro su través del área de Investigación y Docencia, elabore vida y para la cual no se cuenta con otros un protocolo científico que contenga un análisis tratamientos. Permite que los pacientes reciban completo y objetivo de los riesgos, el pronóstico de terapias que son prometedoras pero que aún no se las condiciones de vida del paciente ante la han estudiado plenamente o no han sido aplicación o no del tratamiento propuesto y el aprobadas, siempre que no haya otra opción de consentimiento escrito del paciente junto con el tratamiento. También recibe el nombre de ensayo procedimiento seguido para obtenerlo. Ante con acceso ampliado (National Cancer Institute) semejante sentencia, cabe preguntarse si los jueces resultan competentes para imponer el diseño, A su vez, se entiende por uso compasivo de elaboración y ejecución de un protocolo de medicamentos a la utilización, en pacientes investigación y la selección de los sujetos de aislados, y al margen de un ensayo clínico, de investigación, cuando la misma no ha sido medicamentos en investigación, incluidas aprobada por ningún Comité de Ética y ni siquiera especialidades farmacéuticas para indicaciones o se encuentra formulada como tal. Puede ser la condiciones de uso distintas de las autorizadas,

13 # 13 c u a n d o e l m é d i co b a j o s u exc l u s i va activamente la aprobación de la droga investigada responsabilidad-considere indispensable su para su comercialización). utilización (Fernández Eroles) c.1.1. Debe al menos haber completado la fase II de La situación terminal o el sufrimiento de un investigación, para la enfermedad o síntoma que se paciente con una enfermedad mortal o invalidante indica, no considerándose estudios realizados para no dan vía libre a la utilización de tratamientos sin otras indicaciones. bases científicas, apartándose de los principios éticos principales que regulan la práctica asistencial c.1.2. Debe existir al menos una publicación y la investigación clínica. El uso compasivo de un (publicación de prestigio reconocido) de al menos medicamento debe ser considerado como un un estudio clínico. ensayo clínico individualizado, y por ello debería fundamentarse en postulados éticos e indicios de c.1.3. Debe haberse completado la fase preclínica, efectividad igualmente sólidos. Debería estar con estimulación de los márgenes de seguridad. justificado y orientado hacia un objetivo concreto, perfectamente definido y basado en una hipótesis c.1.4. El pedido de uso compasivo deberá ir previa plausible, y debería aplicar una metodología acompañado de una declaración del fabricante, de lo más próxima posible a la seguida en la un informe con los antecedentes del paciente y la correspondiente investigación clínica (Fernández justificación para el uso de la droga firmados por el Eroles). médico tratante y un consentimiento escrito firmado por el paciente a tratar, acompañado de la El uso compasivo de medicamentos y la información de los motivos por los cuales se usará participación de pacientes en estudios de uso dicha droga. En el caso de menores o incapacitados compasivo se encuentran reglamentados por la deberá firmar el consentimiento escrito el Disposición 840/1995 de la ANMAT. En ella se responsable a cargo del mismo. establecen las situaciones clínicas y de eventualidad terapéutica que justifican la El ejemplo más difundido en nuestro país del uso participación excepcional y en forma individual de compasivo de medicamentos es la utilización off los pacientes. Específicamente en el Art. 1 Inc. c) label por parte de los oftalmólogos de la droga aborda las condiciones en las cuales se puede Bevacizumab (AVASTIN ) para el tratamiento de la administrar en forma compasiva una droga no degeneración macular relacionada con la edad, una autorizada por el organismo de control: enfermedad que progresa hacia la ceguera y para la cual no hay tratamientos efectivos comprobados. Art. 1 Inc. c) Condiciones en relación a la droga: Si bien la droga se encuentra aprobada para el c.1.si la droga no ha sido anteriormente autorizada. tratamiento del cáncer de colon y no para su aplicación intraocular, hay suficiente evidencia Aun cuando se encuentre implicada una enferme- científica y consenso en las Sociedades de dad con riesgo de vida, debe existir una base Oftalmología de todo el mundo en cuanto a su racional en la evidencia científica para concluir que efectividad y bajo riesgo para reducir el edema en la la droga puede ser efectiva para el paciente a quien retina. Este consenso justificaría su indicación pese se desea ofrecer, y no debe exponerse al mismo a a no estar aún aprobado por ANMAT. De hecho la un riesgo no razonable. mayoría de los amparos solicitando su cobertura financiera por las obras sociales son resueltos a La droga debe actualmente continuar bajo favor de los pacientes. investigación en por lo menos un ensayo clínico controlado (a menos que todos los ensayos clínicos (ver fallo de Cámara Civil C.AA c/mapfre Salud S.A. hayan sido completados y el sponsor busque s/recurso de queja)

14 # 14 Seguros en investigación clínica. Lo que hay que saber La actividad de investigación exige las mayores previsiones que tiendan a minimizar los riesgos que pudieran sufrir los pacientes incluidos en el ensayo clínico, y por otra parte prever una forma idónea y adecuada de reparar daños en caso de ocurrir. La normativa específica brinda una importancia fundamental al seguro que tienda a dar protección a la persona incluida en la investigación, El seguro como contrato, en su misma naturaleza jurídica, porta una clara función social, cual es el interés del Estado en facilitar a las víctimas un resarcimiento por los daños sufridos. Muchos investigadores desconocen importantes aspectos vinculados a su responsabilidad profesional y a sus coberturas de seguros. No es de pleno conocimiento que las pólizas habituales de responsabilidad profesional para médicos e instituciones ( mala praxis ) expresamente excluyen los reclamos que pudieran iniciar los pacientes sometidos a un ensayo clínico o a estudios de bioequivalencia/biodisponibilidad. En otros casos, los profesionales en investigación consideran que su actividad de investigadores se encuentra cubierta por la cobertura de seguros de sus patrocinadores internacionales. Esta situación muchas veces no es real y el médico experimenta una falsa sensación de seguridad. En este sentido deben realizarse algunas aclaraciones. En primer término, es muy característico que las coberturas provistas por los patrocinadores sean brindadas por compañías de seguros que no se encuentran radicadas en el país, dentro de programas mundiales. Estas pólizas no pueden ser citadas en garantía por el hecho de que carecen de valor legal en Argentina. La ley , bajo lo que la doctrina en derecho de seguros llama Principio de Reserva de Mercado, expresamente prohíbe asegurar fuera del país a personas, bienes o cualquier interés asegurable de jurisdicción nacional, fijándose sanciones por su incumplimiento (aplica también para el caso de que la aseguradora en cuestión tenga una filial argentina, pero la responsable de la emisión de la póliza sea una filial localizada en el exterior). Por otra parte, si bien generalmente estas coberturas cubren los daños provocados por el producto en experimentación, las mismas suelen excluir los daños ocasionados por error, omisión, impericia o negligencia del investigador principal o de sus agentes o empleados en la ejecución del protocolo. Por último, la mayoría de estos programas mundiales tienen altas franquicias o deducibles en dólares, situación que no suele ser conocida por la mayoría de los investigadores, quedando muy desprotegidos patrimonialmente. Cuando se evalúa una cobertura de seguros para investigación clínica deben considerarse algunos detalles: No todas las fases de la investigación son cubiertas por las aseguradoras. Algunas sólo brindan coberturas en las fases finales y otras en todas las fases. Depende de la evaluación del riesgo que se haga y de la política de las compañías de seguros. En algunos casos se brinda cobertura al asegurado para una cantidad determinada de ensayos clínicos. En otros se da cobertura al asegurado para un único ensayo. Resulta indispensable que durante la cobertura se tengan en cuenta situaciones que deban notificarse al asegurador como: agravación de riesgos o denuncias de eventos. La cobertura puede amparar sólo los reclamos por daños producidos por la droga en estudio, sólo los originados por la culpa en el desarrollo del protocolo (negligencia, impericia, imprudencia) o bien ambos riesgos, que es la situación más recomendable. Las pólizas tienen vigencia anual y deben ser renovadas mientras dura el protocolo. La modalidad de cobertura más utilizada en el mercado es la conocida como base reclamo o claims made, que consiste en dar cobertura ante hechos ocurridos durante el período de

15 # 15 vigencia de la póliza, cuyo reclamo se produzca también durante igual período de vigencia o durante una prórroga (sin costo) obligatoria de dos años (según disposiciones vigentes) o bien contratada por más tiempo al solo efecto de recibir reclamos tardíos. Es importante que el asegurado conozca el funcionamiento y el costo de este período extendido de denuncias. Las pólizas de responsabilidad civil para ensayos clínicos no son seguros que reembolsen directamente los gastos incurridos a partir de una complicación (ej: internaciones, cirugías, etc.). Para que la cobertura opere debe haber un reclamo fehaciente de un tercero por daños y perjuicios. También deben ser conocidas por los investigadores las principales exclusiones de este tipo de contratos: Reclamos originados en daños causados por drogas, sustancias y/o productos medicinales no contemplados en el protocolo. Reclamos cuyo origen se deba a una condición intrínseca del paciente o a la evolución propia de la enfermedad como consecuencia de la ineficacia del tratamiento. Reclamos derivados de la pérdida de chances del paciente por participar del ensayo clínico. D a ñ o s q u e s e a n c o n s e c u e n c i a d e l incumplimiento del paciente de las prescripciones realizadas por las personas encargadas del ensayo clínico. Daños sufridos por pacientes que participen en más de un ensayo, aunque sean conducidos o supervisados por el mismo patrocinador o promotor y/o investigador. Reclamos derivados por daños cometidos fuera de los lugares denunciados como sitios (centros) de investigación. En cuanto a la necesidad de contar con una cobertura asegurativa para el tipo de actividad que nos ocupa, podemos afirmar que si bien no en todas las normativas se hace referencia al término seguro, sí se utilizan otras expresiones que hacen alusión a ellos: nos referimos a palabras tales como compensación o formas de garantía. A continuación citamos algunas de las principales normativas nacionales, que siguen la línea de declaraciones y guías internacionales como la de Helsinki, la del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Guía E6-ICH GCP (Good Clinical Practices): Disposición 6677/2010 ANMAT. Régimen de buena práctica para estudios de farmacología clínica 7.2 El patrocinador deberá asegurar la cobertura de la atención médica y la contratación de un seguro o la constitución de otro tipo de garantía en el país, en caso de daño ocasionado a los participantes por el estudio Resolución 1480/20011 Ministerio de Salud de la Nación. Guía para investigaciones con seres humanos A9.P18 En caso de daño derivado de la participación en un ensayo, los participantes deben tener acceso a la atención médica necesaria y a una compensación apropiada mediante la contratación de un seguro u otra forma de garantía demostrable. Ley (2009) CABA. Protección de Derechos de Sujetos en Investigaciones de Salud Art. 5. Inc.18 Seguro a favor de los/las sujetos: Excepto en los casos en los que el patrocinante fuera un organismo estatal, el/la investigadora y la entidad patrocinadora de la investigación están obligados a contratar un seguro con los alcances y las condiciones previstos en el Art.12. y en la reglamentación. En el protocolo y en la hoja de información del consentimiento informado debe figurar el nombre de la compañía aseguradora y el número de póliza. La

16 # 16 autoridad de aplicación, atento a la naturaleza de la investigación podrá eximir de este requisito. Ley de la Provincia de Buenos Aires y Decreto Reglamentario Nº3.385 Art. 8. La institución de Salud deberá acreditar, con carácter previo a la aprobación del protocolo de investigación, la contratación de un seguro de carácter asistencial e indemnizatorio, destinado a compensar económicamente la reparación de cualquier daño derivado de la misma. Las compañías de seguro habilitadas para proveer esas pólizas serán aquellas reconocidas por la Superintendencia de Seguros de la Nación En todos los casos la cobertura contratada deberá extenderse mínimamente hasta un (1) año después de la finalización del estudio de investigación; plazo que el Ministerio de Salud podrá extender por un lapso razonable en función de los riesgos potenciales que pudieran vislumbrarse para los sujetos de investigación a largo plazo. surgió de la necesidad de una gran cantidad de clientes asegurados por mala praxis convencional que comenzaron a funcionar como investigadores o centros de investigación y que veían una nueva exposición que no estaba cubierta por sus pólizas de responsabilidad profesional. Hoy son numerosos los centros e investigadores que confían en nuestro respaldo. >>> Res. 22/07 Córdoba Anexo III.IV. Documentación. La solicitud de evaluación deberá contar con la siguiente documentación: ( ). 11. Una descripción de los seguros de cobertura de daño o acuerdo para indemnizaciones, en caso de ser aplicable (puede estar en el protocolo). El seguro puede ser contratado por todos los actores que intervienen en la investigación: laboratorios nacionales e internacionales, sus intermediarios, los centros de investigación y sus respectivos investigadores a título individual. Conscientes de la necesidad de un producto específico para cubrir este riesgo, los especialistas de NOBLE Compañía de Seguros desarrollaron hace ya más de cinco años la primera póliza aprobada por la Superintendencia de Seguros de la Nación para cubrir esta actividad. La actual cobertura

17 # 17 Bibliografía y fuentes consultadas Foro Argentino de Investigación Clínica. Resultados del Censo de Investigación Clínica Acceso vía internet 08/5/12. Ley de la Provincia de Buenos Aires sobre Protección de las personas que participan en investigaciones científicas y su decreto reglamen- Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki Acceso vía internet 08/5/12 tario 3385/2008 s/b3/17c_es.pdf S.L.M c/obra Social del Poder Judicial de la Nación y otros s/sumarísimo. 26 de marzo 2009 Ministerio de Salud de la Nación. Resolución 1480/2011 Guía para Investigaciones con Seres Humanos Ley 3301 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Organización Mundial de la Salud (OMS). Guías Protección de derechos de sujetos en Operacionales para Comités de Ética que Evalúan Investigaciones de salud Investigación Biomédica. Ginebra, 2000 Garay, Oscar Ernesto. Tratado de la responsabilidad Consejo de Organizaciones Internacionales de las civil en las especialidades médicas. 1ra ed., Buenos Ciencias Médicas (CIOMS) Pautas éticas internacio- Aires, Errepar. Tomo II Cap. 35. Responsabilidad nales para la investigación médica en seres ética y civil en la investigación en salud. humanos. Ginebra, Acceso vía internet 08/5/12: Young, Gerardo. Dos de cada tres ensayos clínicos no están registrados. Diario Clarín 9 de diciembre utas_eticas_internacionales.htm de Rodríguez Arias, David y col. Ética y experimentación con seres humanos. Colección Ética Aplicada. Desclée de Brouwer. Bilbao, España, 2008 Maglio, Ignacio. Antecedentes ANMAT. Incumplimientos que motivaron actuaciones sumariales (Comunicación Personal) A N M AT. A d m i n i s t r a c i ó n N a c i o n a l d e Juzgado Nacional en lo Penal Económico Nº 2. Medicamentos, Alimentos y Tecnología. Secretaría Nº 4. Causa Nº 925/2011 GlaxoSmith- Kline Argentina A.A, A.H, T.M, s/infracción Ley Disposición 6677/2010. Régimen de Buena P rá c t i ca C l í n i ca p a ra e l E st u d i o d e Farmacología Clínica. Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los EE.UU. Principios éticos y pautas para la Disposición de abril 2012 (Sanción a protección de los seres humanos en la investiga- GSK) ción, 1979 (Informe Belmont) Disposición 840/1995. Medicamentos. Uso Medina, Graciela. Derecho del enfermo a que se le Compasivo. Reglamentación suministre un medicamento en vías de experimentación (Solución en la jurisprudencia francesa y Corte Suprema de Justicia de la Nación argentina). Jurisprudencia Argentina JA 1996-II- 979 Precedente de fallo 306:178 Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Baricalla de Cisillotto, MC c/gobierno Nacional- Comercial Federal. SalaII. 23 de marzo de Ministerio de Salud y Acción Social. S.L.M c/obra Social del Poder Judicial de la Nacióm 27/01/1987. y otro s/sumarísimo.

18 # 18 Ciruzzi, María S. El caso B., A.J c/provincia de Buenos Aires s/amparo: Cuando el derecho impone la ciencia. Microjuris, 28 de febrero de National Cancer Institute. NCI Fact Sheet. Access to Investigational Drugs. herapy/investigational-drug-access Fernández Eroles A.L. y col. Uso racional de los tratamientos compasivos en el control del gasto farmacéutico hospitalario. Rev. Esp. Econ.Salud 2006:5(1): Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal Sala III. 24 de nov.2011 Bustamante J. Del Percio D. Coberturas asegurativas en materia de responsabilidad profesional en ensayos clínicos. Estudio Maglio & Asociados. Abogados.

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