Registro del paciente / Patient registration

Transcripción

1 Registro del paciente / Patient registration Nombre / Name: Fecha de nacimiento / DOB: Sexo / Sex: : Quién lo/la derivó a nuestro consultorio? / Who referred you to our office? Otros médicos que lo controlan / Other Physicians you see: Ocupación / Occupation: Lugar de trabajo / Place of Employment: Estado civil (marque con un círculo) / Marital Status (Please Circle): Soltero/a / Single Casado/a / Married Separado/a / Separated Divorciado/a / Divorced Viudo/a / Widowed Cantidad de hijos / Number of Children: Motivo de la visita de hoy / Reason for today s visit: Alguna vez lo trataron por este problema en el pasado? / Have you ever been treated for this problem before? Sí / No En caso afirmativo, especifique / If yes, please give details: Farmacia preferida y número de fax / Preferred pharmacy and fax number: Alergias (Indique todas las alergias y reacciones que tenga) / Allergies (List all known allergies and reactions): Medicamentos / Medications Enumere todos los medicamentos que toma actualmente, ya sean de venta libre o de venta con receta (Ejemplo: aspirina y vitaminas) / List all current medications, prescription and nonprescription (Example: Aspirin and Vitamins) Medicamento / Medication Dosis / Dose Frecuencia / Frequency Fecha de inicio / Start Solo para hombres / Men Only: YES Problemas de próstata / Prostate Problems Cáncer de próstata / Prostate Cancer Exclusivamente para mujeres / Women Only: Cáncer de testículos / Cancer of the Testicles 1

2 Cáncer de útero / Uterine Cancer Prueba de Papanicolaou con resultado anormal / Abnormal Pap Smear YES Cáncer de cuello de útero / Cervical Cancer Cáncer de ovario / Ovarian Cancer Embarazos / Pregnancies: Partos / Deliveries: Abortos espontáneos / Miscarriages: Abortos / Abortions: Método anticonceptivo si corresponde / Method of Birth Control if Applicable: Fecha de la última menstruación / of Last Menstrual Period: Podría estar embarazada? / Could you be pregnant? YES NO Antecedentes médicos / Medical History Anemia / Anemia Colesterol alto / High Cholesterol SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) / MRSA Asma / Asthma VIH/SIDA / HIV/AIDS Úlcera péptica / Peptic Ulcer Enfermedad de las arterias coronarias (EAC) / Coronary Artery Disease (CAD) Hipertensión (Presión arterial alta - HTA) / Hypertension High Blood Pressure (HTN) Neumonía / Pneumonia Cataratas / Cataract Hipertiroidismo / Hyperthyroid Insuficiencia cardíaca Hipotiroidismo / congestiva / Hypothyroid Congestive Heart Failure Accidente cerebrovascular (ACV) / Stroke (CVA) Enfermedad renal / Kidney Disease Diabetes / Diabetes Enfermedad hepática / Liver Disease Enfisema (EPOC) o Infarto agudo de bronquitis crónica / miocardio (ataque Emphysema (COPD) cardíaco) / Myocardial or Chronic Bronchitis Infarction (Heart Psiquiátrico / Psychiatric Fiebre reumática / Rheumatic Fever Convulsiones / Seizures Apnea del sueño / Sleep Apnea Enfermedad de transmisión sexual / STD Attack) Glaucoma / Glaucoma Migrañas / Migraines Tuberculosis / TB (Tuberculosis) Anomalías cardíacas / Enfermedad de la ERV (Enterococos Heart Abnormalities válvula mitral / Mitral resistentes a la Valve Disease Hepatitis / Hepatitis Cáncer de pulmón / Lung Cancer Soplo cardíaco / Heart Cáncer de mama / Murmur Breast Cancer vancomicina) / VRE Enfermedad cutánea / Skin Disease Urticaria, eczema / Hive/Eczema 2

3 Enfermedad de válvula cardíaca / Heart Valve Disease Palpitaciones cardíacas o arritmia / Heart Palpitations or Arrhythmia Osteoartritis / Osteoarthritis Artritis reumatoidea / Rheumatoid Arthritis Otra artritis / Other Arthritis Coágulos de sangre/flebitis / Phlebitis/Blood Clots Trastornos hemorrágicos / Bleeding Disorder Transfusión de sangre / Blood Transfusion Infecciones de la vejiga / Bladder Infections Cálculos renales / Kidney Stones Infecciones renales / Kidney Infections Cáncer de colon / Colon Cancer Otro tipo de cáncer / Other Cancer Colon espástico o intestino irritable / Spastic Colon or Irritable Bowel Colitis (colon no espástico) / Colitis (NOT Spastic Colon) Depresión / Depression Ansiedad / Anxiety Hernia hiatal/enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD) / Hiatal Hernia/GERD Hernia / Hernia Cálculos biliares / Gallstones Pancreatitis / Pancreatitis Problemas de espalda / Back Problems Cáncer de piel / Skin Cancer Gota / Gout Fibrosis pulmonar / Pulmonary Fibrosis Cualquier otra enfermedad pulmonar no mencionada / Any other Lung Disease not mentioned Osteoporosis/osteopenia / Osteoporosis/Osteopenia Varicela / Chicken Pox Sarampión / Measles Paperas / Mumps Mononucleosis infecciosa / Infectious Mono Alergias, fiebre del heno / Allergies/Hay Fever Hemorroides / Hemorrhoids Enumere lo mejor que pueda las veces que fue hospitalizado en el pasado / Please list as best you can, any times that you have been hospitalized: Ejemplo / 1985 Presbyterian Hospital de Dallas Neumonía Example 1985 Presbyterian Hospital of Dallas Pneumonia Antecedentes quirúrgicos / Surgical History Colecistectomía Reemplazo de rodilla / (vesícula biliar) / Knee Replacement Cholecystectomy (gallbladder) Apendicectomía / Appendectomy Reparación de la hernia / Amigdalectomía / Tonsillectomy Hernia Repair Marcapasos / Pacemaker 3

4 Histerectomía / Hysterectomy Mastectomía / Mastectomy Reemplazo de cadera / Hip Replacement Otra / Other: Otra / Other: Otros / Other: Antecedentes familiares / Family History Indique en los espacios provistos a continuación los miembros de la familia que tengan antecedentes de: diabetes, enfermedad cardíaca, cáncer, enfisema, enfermedad renal, asma, tendencias hemorrágicas, anemia, epilepsia, glaucoma, presión arterial alta, gota, artritis, úlcera, accidente cerebrovascular, crisis nerviosa o enfermedad de vesícula biliar. / Please indicate in the spaces below any family members with a history of: diabetes, heart disease, cancer, emphysema, kidney disease, asthma, bleeding tendencies, anemia, epilepsy, glaucoma, high blood pressure, gout, arthritis, ulcer, stroke, nervous breakdown, or gallbladder disease Miembro de la familia / Family Member Padre / Father Abuelo paterno / Paternal Grandfather Abuela paterna / Paternal Grandmother Madre / Mother Abuelo materno / Maternal Grandfather Abuela materna / Maternal Grandmother Hermanos ( Cuántos en total?) / Brothers (How many in all?) Hermanas ( Cuántas en total?) / Sisters (How many in all?) Hijos ( Cuántos en total?) / Sons (How many in all?) Hijas ( Cuántas en total?) / Daughters (How many in all?) Otros miembros de la familia / Other Family Members Edad si vive / Age if Living Problemas de salud / Health Problems Edad en el momento de la muerte / Age at Time of Death Causa / Cause 4

5 Antecedentes sociales / Social History Marque todas las opciones que correspondan / Check all that apply Sus hábitos personales / Your Personal habits: Sí / No / No Fecha en que dejó de hacerlo / Quit Si su respuesta es afirmativa, qué cantidad?/ con qué frecuencia? / If, how much/how often Fuma / Smoke Bebe alcohol / Drink alcohol Consume drogas recreativas/intravenosas / Use recreational/intravenous street drugs Hace actividad física habitualmente? / Do you exercise on a regular basis? Sí / No Si su respuesta es afirmativa, cuánta actividad física hace y con qué frecuencia? / If so, how much and how often? Toma cafeína? / Do you drink caffeine? Sí / No Si su respuesta es afirmativa, cuánta actividad física hace y con qué frecuencia? / If so, how much and how often? Al conducir, siempre usa el cinturón de seguridad? / Do you always use your seatbelt when you drive? Sí / No Control de la salud / Health Management Indique cuándo fue la última vez que se realizó los siguientes exámenes y si los resultados fueron normales/anormales / Please indicate when you last had each of the following exams and if the results were normal/abnormal: Normal (escriba S en caso de "Sí" o N en caso de "No") / Normal (Please write Y for yes or N for no) Exámenes odontológicos / Dental Prueba de densidad ósea/dexa / Bone Density Test/ DEXA Exámenes oftalmológicos / Mamografía (mujeres) / Ophthalmology Mammogram (female) Prueba de estrés / Stress Test Prueba de Papanicolau/pélvica (mujeres) / Pelvic/Pap Smear (female) Colonoscopía (mayores de 50 años) / Colonoscopy (over age 50) Examen de heces para detectar sangre / Stool Test for Blood Radiografía de tórax / Chest X-Ray Prueba cutánea de tuberculosis (PPD) / Tuberculosis Skin Test (PPD) Examen de las mamas (mujeres) / Breast Exam (female) Examen de antígeno prostático específico (PSA) (hombres) / PSA Exam (male) Examen de próstata/rectal (masculino) / Rectal/Prostate Exam (male) Vacuna contra el tétanos / Tetanus Shot Normal (escriba S en caso de "Sí" o N en caso de "No") / Normal (Please write Y for yes or N for no) 5

6 Vacuna contra la neumonía / Pneumonia Shot Hepatitis A y B / Hepatitis A & B Vacuna/s de Gardasil / Gardasil Shot(s) (mujeres) Vacuna contra la gripe / Flu Shot Vacuna contra el herpes / Shingles Shot Otros / Other: Otro antecedente médico / Other Medical History: 6

7 Revisión de los sistemas / System Review Marque con un círculo las opciones siguientes que correspondan a su estado de salud RECIENTE. / Please circle any of the following that apply to your RECENT health. Nombre del paciente / Patient Name: Fecha de nacimiento / DOB: Constitución / Constitution CARDIOVASCULAR / Cardiovascular Musculoesquelético / Musculoskeletal Fiebre / Fever Escalofríos / Chills Pérdida de peso / Weight Loss Malestar/fatiga / Malaise/Fatigue Diaforesis (sudoración) / Diaphoresis (Sweating) Debilidad / Weakness Dolor de pecho / Chest pain Palpitaciones (latido rápido) / Palpitations (Fast Heart Beat) Ortopnea (dificultad para respirar al estar acostado) / Orthopnea (Shortness of Breath when Laying Flat) Claudicación (dolor en las pantorrillas al caminar) / Claudication (Calf Pain w/ Walking) Hinchazón en las piernas / Leg Swelling Disnea paroxística nocturna (DPN) (despertarse con dificultad para respirar) / PND (Waking up w/ Shortness of Breath) Mialgias (dolor muscular) / Myalgias (Muscle Pain) Dolor de cuello / Neck Pain Dolor de espalda / Back Pain Dolor en las articulaciones / Joint Pain Caídas / Falls Endo/Hema/Alergia / Endo/Heme/Allergy Piel / Skin Respiratorio / Respiratory Hematomas/hemorragias producidos con facilidad / Easy Bruise/Bleed Sarpullido / Rash Tos / Cough Alergias alergias / Environ. Allergies Comezón / Itching Hemoptisis (expectoración de sangre) / Polidipsia (sed excesiva) / Polydipsia Hemoptysis (Coughing up blood) (Excessive Thirst) Producción de esputo / Sputum Production HENT (cabeza, oídos, nariz y Dificultad para respirar / Shortness of Breath garganta) / HENT Neurológico / Neurologic Sibilancias / Wheezing Dolores de cabeza / Headaches Mareos / Dizziness Pérdida de la audición / Hearing Loss Gastrointestinal / Gastrointestinal Hormigueo / Tingling Tinnitus (zumbido en los oídos) / Tinnitus (Ringing in Ears) Temblor / Tremor Dolor de oído / Ear Pain Acidez / Heart Burn Cambios sensoriales / Sensory Change Secreción del oído / Ear Discharge Náuseas / Nausea Cambios en el habla / Speech Change Hemorragia nasal / Nosebleeds Vómitos / Vomiting Debilidad focal / Focal Weakness Congestión / Congestion Dolor abdominal / Abdominal Pain Convulsiones / Seizures Estridor / Stridor Diarrea / Diarrhea Pérdida de conciencia (desmayos) / LOC (Passing Out) Dolor de garganta / Sore Throat Constipación / Constipation Ojos / Eyes Sangre en las heces / Blood in Stool Melena (heces negras y pegajosas) / Melena (Black Sticky Stool) Psiquiátrico / Psychiatric Depresión / Depression Visión borrosa / Blurred Vision Genitourinario / Genitourinary Ideas suicidas / Suicidal Ideas 7

8 Visión doble / Double Vision Abuso de sustancias / Substance Abuse Fotofobia (sensibilidad a la luz) / Disuria (dolor al orinar) / Dysuria (Pain w/ Photophobia (Light Sensitivity) Urination) Alucinaciones / Hallucinations Dolor en los ojos / Eye Pain Urgencia para orinar / Urgency Nerviosismo/ansiedad / Nervous/Anxious Secreción de los ojos / Eye Discharge Frecuencia / Frequency Insomnio / Insomnia Enrojecimiento de los ojos / Eye Redness Hematuria (sangre en la orina) / Hematuria (Blood in Urine) Pérdida de memoria / Memory Loss Dolor en el flanco / Flank Pain He leído todo el contenido precedente y estoy de acuerdo en que todas las respuestas SIN MARCA NO son síntomas que correspondan a mi estado de salud reciente. / I have read all of the above and I agree that all UNMARKED responses are NOT symptoms that apply to my recent health. Firma del paciente / Please Sign: : 8