MORDEDURAS DE SERPIENTES, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES ATENDIDAS EN CIATOX- GUAYAQUIL, PERIODO

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA MORDEDURAS DE SERPIENTES, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES ATENDIDAS EN CIATOX- GUAYAQUIL, PERIODO TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO AUTOR MICHAEL CRHISTOPHER OSORIO HUALPA TUTOR DR. JORGE GAIBOR CARPIO GUAYAQUIL-ECUADOR 2016

2 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TITULO Y SUBTITULO: MORDEDURAS DE SERPIENTES, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES ATENDIDAS EN CIATOX- GUAYAQUIL, PERIODO AUTOR/ES: MICHAEL CRHISTOPHER OSORIO HUALPA REVISORES: DR. JORGE GAIBOR CARPIO INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Facultad de Ciencias Medicas CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS: ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVE: RESUMEN: El propósito de este trabajo de titulación es relacionar los factores de riesgo y complicaciones en niños entre 10 meses y 15 años mordidos por serpientes atendidos en CIATOX-Guayaquil. En nuestra investigación encontramos que del universo de 71 niños, la complicación más frecuente fue la trombocitopenia que represento el 50% de las complicaciones. N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: MICHAEL CRHISTOPHER OSORIO HUALPA CONTACTO EN LA INSTITUCION: Teléfono: Nombre: Teléfono: micahel112@hotmail.com

3 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Michael Crhistopher Osorio Hualpa ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de MÉDICO. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA

4 CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SR. MICHAEL CRHISTOPHER OASORIO HUALPA CON C.I. # CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES MORDEDURAS DE SERPIENTES, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES ATENDIDAS EN CIATOX- GUAYAQUIL, PERIODO REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: DR. JORGE GAIBOR CARPIO TUTOR

5 DEDICATORIA A Dios. Por su infinito amor y generosidad conmigo por permitirme cada día acudir a mis obligaciones por darme salud y una familia tan maravillosa que es mi pilar. A mi Abuelo. Por haberme apoyado en todo momento, por darme hasta lo que no tenía, por sus consejos, por la motivación constante que me ha permitido ser una persona que busca superarse cada día, pero más que nada, por su amor. A mi Madre y Abuela A pesar de nuestra distancia física, siento que están conmigo siempre y aunque nos faltaron muchas cosas por vivir juntos, sé que este momento hubiera sido tan especial para ustedes más que para mí. A mi familia. Porque cada uno de ellos ha contribuido para que pueda estudiar, por todo su amor y su confianza que son tan valiosas y porque independientemente del camino que tome estarán hay para apoyarme

6 AGRADECIMIENTO Gracias de todo corazón, a mi tutor, Dr. Jorge Gaibor Carpio y al Dr. Carlos Valenzuela. Gracias por su paciencia, dedicación, motivación, criterio y aliento. Han hecho fácil lo difícil. Ha sido un privilegio poder contar con su guía y su ayuda. Sin ustedes no hubiese podido realizar este proyecto. Gracias a todas las personas que conforma CIATOX, por su atención y su amabilidad en todo lo referente a mi vida como alumno. A mi abuelo Fausto Hualpa y a toda mi familia que se han preocupado de mí desde el momento en que llegué a este mundo que en cada momento de mi vida me han apoyado y brindado todo su amor y su confianza, que se alegran de mis victorias y han llorado conmigo en mis fracasos. Con especial cariño a mi tía Magdalena Hualpa, que Dios me permita compartir con ella muchos años más. A mis hermanos Marianela, Alejandra, Pablo, Nohelia porque me inspiran a ser su modelo a seguir y permitirme ante sus ojos ser la mejor persona que pueda. A todos mis amigos, por el continuo apoyo durante nuestra formación profesional y, más que nada, por brindarme su sincera y valiosa amistad.

7 RESUMEN El ofidismo está ligado estrechamente a la actividad agrícola, afectando fundamentalmente a los campesinos, aumentando su incidencia en las épocas de mayor trabajo en el invierno, facilitado por las pocas medidas de protección y las condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores. La mayoría de los estudios reportan más de un 60% de compromiso hacia este grupo laboral por lo que de cierto modo tiene características de accidente de trabajo. Relacionado con lo antes mencionado el grupo más afectado son los hombres en edad productiva, y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los tobillos. Los accidentes más frecuentes son provocados por los ofidios del género Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser atendido, y medidas prehospitalarias como torniquete, emplastos contaminados. Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afección es importante que el médico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el tipo de reptil que produjo la mordedura, para poder determinar de inicio si se trata de una serpiente venenosa o no, y si se sospechara que pertenece al grupo de las venenosas, sería importante el conocer también a que género pertenece, ya que la conducta a seguir es diferente. Esta identificación suele llevarse a cabo teniendo en cuenta las características anatómicas del réptil y la clínica del paciente, esta última generalmente se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo género. PALABRAS CLAVES Ofidismo Bothrops Mordedura Complicaciones Trombocitopenia

8 ABSTRACT Ophidism is closely linked to agricultural activity, mainly affecting farmers, increasing their incidence in times of increased work in the fields, facilitated by the few protection measures and as poor working conditions to which they are exposed such workers. Most studies report more than 60% of commitment to this working group so in a way has characteristics of accident. Related to the above the most affected group is men of working age, and the body region with the highest incidence is the bottom of the ankles. The most common accidents are caused by Bothrops snakes and the incidence of death is proportional to the time delay served basis. Faced with a patient who has suffered this type of condition is important that the physician has basic knowledge to help you try to identify the type of reptile that produced the bite, to determine start if it is poisonous or not snake, and if suspected of belonging to the group of poisonous, it is important also to know which gender as the action to take is different. This identification is usually carried out taking into account the anatomical characteristics of réptil and clinical patient, the latter generally remains constant

9 INDICE CERTIFICADO DEL TUTOR... 4 DEDICATORIA... 5 AGRADECIMIENTO... 6 RESUMEN... 7 ABSTRACT... 8 Introducción CAPITULO I: EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACION DETERMINACION DEL PROBLEMA FORMULACION DEL PROBLEMA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS CAPÍTULO II: MARCO TEORICO GENERALIDADES EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA ETIOLOGIA MANIFESTACIONES CLINICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIDICO PREVENCION... 34

10 HIPOTESIS DEFINICION DE LAS VARIABLES VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLES INDEPENDIENTES CAPÍTULO III: MATERIALES Y METODOS CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO UNIVERSO Y MUESTRA VIABILIDAD CRITERIOS CRITERIOS DE INCLUSION CRITERIOS DE EXCLUSION MATRIZ de OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES TIPO DE INVESTIGACION MODALIDAD DE INVESTIGACION TIPOS DE ESTUDIOS ASPECTOS ETICOS Y LEGALES RECURSOS A EMPLEAR INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE DATOS... Error! Marcador no definido. 3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS DATOS CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSION RESULTADOS CASOS CLINICOS POR SEXO EDADES ANALISIS E INTERPRETACION DE FACTORES DE RIESGO... 44

11 4.1.4 COMPLICACIONES TIPOS DE COMPLICACIONES CAPITULO V: CONCLUSIONES CAPITULO VI: RECOMENDACIONES O PROPUESTAS BIBLIOGRÁFIA... 53

12 Introducción Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante problema de Salud Pública en nuestro país, principalmente en regiones tropicales y subtropicales, por la diversidad de especies presentes en nuestro país tiene, por la gravedad que representan y por el impacto social que determinan, ya que la demora o falta de tratamiento oportuno puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada. La importancia de este problema es poco conocido en el Ecuador debido al empleo de prácticas y costumbres autóctonas relacionadas con el problema, las mismas que restan importancia y retardan intervenciones oportunas. Esta situación se ve agravada si tomamos en cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de difícil acceso, en donde la demora en la atención marca la diferencia entre la vida o la muerte. El 70% del territorio ecuatoriano tiene características tropicales y subtropicales, situación que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios tanto venenosos como no venenosos. Aproximadamente se han identificado 200 especies de ofidios, de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de serpientes venenosas potencialmente peligrosas para la población rural del país. (Florencia Usandizaga, 2.011). La población en riesgo está constituida especialmente por agricultores, jornaleros, mineros, pobladores de estas regiones; también por nativos de las etnias como los Chachi, Sáchila, Shuar, Ashuar, Cofán, Huaorani etc. Las serpientes del género Bothrops: B. asper en la región litoral y B. atrox en la región amazónica, comúnmente conocidas como equis y pitalala respectivamente, son las responsables del mayor número de accidentes (70-80%), le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los géneros Bothrops xanthogramma (x pachona), B. microphthalmus (hoja podrida), Bothriops isbilineata (lorito machacui), Bothriopsistaeniata (shishin), Lachesis muta (verrugosahuascama-yamunga) y en mínima proporción accidentes por serpientes del género Micrurus (coral 1%). El cuadro de envenenamiento está caracterizado por efectos locales inmediatos y alteraciones sistémicas diversas, depende de varios factores como lugar de la mordedura, cantidad de veneno inoculado, presencia de comorbilidades del paciente, hipertensión, insuficiencia cardiaca, renal, también sobre atención prehospitlaria inadecuada como

13 torniquete, y a todo esto el hecho de que se le de primeros auxilios oportunos y un rápido tratamiento hospitalario. Se ha determinado mediante diversos estudios que las tasas de mordeduras aumentan en la época invernal. (Zuñiga Carrasco, 2.013) El propósito de esta investigación es describir los factores de riesgo principales, de interés en la evaluación del riesgo global y realizar un perfil de las complicaciones en paciente mordidos por serpientes que son atendidos en CIATOX Guayaquil, Ecuador. La recolección de los datos se realizó entre los meses de enero del 2014 a febrero del a partir de la revisión de historias clínicas. Se incluyeron pacientes de todas las edades de ambos sexos con diagnóstico de mordedura de serpiente, sin importar el tiempo de evolución. En el Capítulo I, se establece el problema identificado, la justificación para desarrollar un estudio sobre este tema basándose en los beneficios que se obtendrán a corto y largo plazo luego de analizar los datos. Se realiza la formulación del problema la cual se da luego de aplicar el método de observación y la bibliografía existente sobre el tema. También se dan los objetivos que tiene el estudio, como Objetivo General se intenta determinar los factores de riesgo y las complicaciones inmediatas y tardías de las mordeduras de serpientes y su tratamiento pre-hospitalario y hospitalario en los pacientes mordidos por serpientes atendidos en CIATOX en el periodo comprendido entre enero del hasta enero del Se plantean objetivos específicos como identificar hábitos y factores de riesgo, describir las complicaciones inmediatas y tardías de las mordeduras de serpientes. En el Capítulo II, se desarrolla la explicación teórica de la enfermedad y las diversas complicaciones. Se hará revisión bibliográfica en diversos textos acerca de medicina general y de especialidad lo cual permitirá obtener los conocimientos necesarios. En el Capítulo III, se explica la Metodología a aplicar para obtener los datos, también se establecerá la población a ser estudiada y de dónde se tomará la muestra para obtener información que como ya se explicó serán los pacientes mordidos por serpientes atendidos en CIATOX de Guayaquil entre el Además se utilizará la observación y recopilación de datos, mediante un estudio retrospectivo longitudinal no experimental e involucro pacientes con diagnóstico de mordedura de serpientes. La recolección de los datos se realizó entre los meses de enero del 2014 a febrero del a partir de la revisión de historias clínicas que permitió obtener información verídica, lo cual se hará mediante el acceso a las estadísticas internas de CIATOX. Se incluyeron

14 pacientes de todas las edades de ambos sexos con diagnóstico clínico de mordedura de serpiente. Por último en el Capítulo IV, se centra en la Bibliografía utilizada para el desarrollo de la teoría y conceptos planteados, se indica en detalle las fuentes de las cuales fue obtenida la información, se aplica la escritura APA, versión sexta.

15 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los accidentes ofídicos constituyen un grave problema de salud en los países tropicales y subtropicales1. Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de casos de mordedura de serpiente, la mayoría ocurren es la región costa (56%), seguida por tierras altas o de estribación (33%) y en la región Amazónica (11%); la mayor ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas, Los Ríos, Manabí, Morona Santiago, Napo y Pastaza. A todo esto se suman, además, algunos factores socioeconómicos, que conllevan a que en pleno siglo XXI, a más de un centenario de haber sido descubierto el suero antiofídico como tratamiento para la mordedura de serpiente, aún se producen muertes por mordedura de serpiente, especialmente en áreas rurales con difícil acceso a una atención médica adecuada e inmediata. (Sotelo Cruz, 2.011) El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a acudir a tratamientos tradicionales poco efectivos, que empeoran su condición y limitan el reporte formal de casos. Se ha dado mayor importancia en manejar la problemática a nivel hospitalario, se han instaurado programas poco regulares de capacitación sobre el manejo de víctimas de ofidismo al personal médico del sector público, se han creado protocolos hospitalarios poco difundidos y adecuados para el manejo de accidentes ofídicos, entre otras iniciativas; sin embargo, no se han enfocado esfuerzos en buscar el origen del problema y controlar la situación a nivel de prevención, tomando en cuenta las áreas de mayor riesgo ofídico en cada provincia y los factores sociales y ecológicos que puedan incidir en el ofidismo. (CIRIL ROZMAN, 2.012) 1.2 JUSTIFICACIÓN La mordedura de serpiente al ser considerada un problema de salud pública debe tener un manejo adecuado manejo y oportuno para evitar complicaciones que podrían llevar a la muerte o la invalidez esto se evita dando una eficaz aplicación al protocolo establecido por el Ministerio de Salud Pública, en el cual se busca disminuir los efectos sistémicos y locales siguiendo el objetico de restar morbimortalidad a las víctimas. La presente investigación porque se pretende determinar con información estadística y comparativa cuáles son los principales factores de riesgo y complicaciones inmediatas y

16 tardías que pueden aparecer en los individuos mordidos por serpientes atendidos en CIATOX en el periodo comprendido entre enero del hasta enero del De acuerdo al Plan de Desarrollo del Buen Vivir, (2013), menciona que: Garantiza el derecho a la salud, su promoción y protección incorporando prácticas de medicina tradicional y alternativas, involucrando a todos los sectores y actores responsables en el ámbito nacional, provincial y local, mediante la organización y funcionamiento del SISTEMA NACIONAL DE SALUD, de manera desconcentrada, descentralizada y participativa, cumpliendo con los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia. La salud es un derecho de todos los seres humanos desde su concepción hasta el término de su vida. Pero es esencial tomar en cuenta la salud del ser humano antes y después de su nacimiento, ya que son vulnerables ante cualquier enfermedad o accidente como es una mordedura por serpiente venenosa que afecta a uno de los sectores más vulnerables como lo es el agricultor, y que conllevan un significativo aumento en el riesgo de desarrollar complicaciones inmediatas como tardías que podrían significar invalidez y provocar incluso la muerte. 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Campo: Medicina Área: Toxicología Aspecto: Metodológico, científico, investigativo, retrospectivo, transversal. Tema: Mordeduras de serpientes factores de riesgo y complicaciones en pacientes atendidos en CIATOX periodo Tiempo: Estudio retrospectivo, se realiza durante un año. Periodo Enero Febrero 2016 Lugar: CIATOX Las mordeduras de serpientes tienen un alza en el invierno en nuestro país, afectando en su mayoría a personas del sector rural, para las cuales es difícil acceder a hospitales en donde le un tratamiento oportuno. La relación entre mordedura de serpiente y mortalidad ya ha sido bien documentada en pacientes adultos.

17 Este estudio es de campo clínico es realizado en la ciudad de Guayaquil en CIATOX y tiene por objetivo demostrar cuales son los factores de riesgo y las complicaciones que más se desarrollan en los individuos mordidos por serpientes atendidos en CIATOX en el periodo comprendido entre enero del hasta enero del Con la presente investigación se pretende determinar cuáles son los principales factores de riesgo y complicaciones inmediatas y tardías de las mordeduras de serpientes. 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuáles son las complicaciones inmediatas y tardías que presentan los individuos mordidos por serpientes? PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN 1. Cuántos casos de pacientes mordidos por serpientes se presentan en CIATOX? 2. Cuáles son las características generales de la población a investigar? 3. Cuáles son los factores epidemiológicos a detallar en el presente estudio? 4. Cuál es la edad y sexo que son mordidos con mayor frecuencia? 5. Cuál es la complicación más frecuente que se encontró en los pacientes que fueron mordidos por serpientes? 1.5 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar los factores de riesgo y las complicaciones inmediatas y tardías de las mordeduras de serpientes y su tratamiento pre-hospitalario y hospitalario en los pacientes mordidos por serpientes atendidos en CIATOX en el periodo comprendido entre enero del hasta Febrero del OBJETIVOS ESPECÍFICOS Establecer datos socio demográfico de la población en estudio. Identificar hábitos y factores de riesgo. Explicar las complicaciones inmediatas y tardías de las mordeduras de serpientes. El tratamiento especifico

18 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 GENERALIDADES ECOLOGÍA GENERAL DE LAS SERPIENTES DISTRIBUCIÓN: Los ofidios se encuentran en los cinco continentes, desde el nivel del mar hasta un poco menos de 5000 m de elevación. Latitudinalmente alcanzan hasta los 68 al norte y hasta los 50 al sur, la mayor diversidad de especies se encuentra en las regiones tropicales. (Zuñiga Carrasco, 2.013) HÁBITATS Y HÁBITOS: Las serpientes han logrado establecerse prácticamente en todos los tipos de hábitats, tanto terrestres como marinos, limitadas únicamente por las nieves perpetuas. Las serpientes son exclusivamente carnívoras y responden a estímulos que consideran amenazantes, no atacan sin causa alguna. (Sotelo Cruz, 2.011) 2.2 EPIDEMIOLOGÍA El ofidismo está ligado estrechamente a la actividad agrícola, afectando fundamentalmente a los campesinos, aumentando su incidencia en las épocas de lluvias, facilitado por las pocas medidas de protección y las condiciones tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores. La mayoría de los estudios reportan más de un 60% de compromiso hacia este grupo laboral por lo que de cierto modo tiene características de accidente de trabajo. Relacionado con lo antes mencionado el grupo más afectado son los hombres en edad productiva, y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los tobillos. Los accidentes más frecuentes son provocados por los ofidios del género Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser atendido. Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de afección es importante que el médico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el tipo de reptil que produjo la mordedura, para poder determinar de inicio si se trata de una serpiente venenosa o no, y si se sospechara que pertenece al grupo de las venenosas, sería importante el conocer también a que género pertenece, ya que la conducta a seguir es diferente. Esta identificación suele llevarse a cabo teniendo en cuenta las características anatómicas del réptil y la clínica del paciente, esta última generalmente se mantiene

19 constante entre las serpientes venenosas del mismo género. Por ello es visualizar al animal necesario 2.3 FISIOPATOLOGÍA Las características del fenómeno clínico en el accidente ofídico son provocadas por las propiedades patogénicas del veneno que se mencionan a continuación: Acción Coagulante: Actúa activando el factor X, la protrombina y el fibrinógeno, siendo el mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con heparina. La activación del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y de los factores V y VII, pudiendo desencadenar con esto una Coagulación Intravascular Diseminada (CID) con depósitos de microtrombos en las paredes capilares que puede llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y /o sangrados múltiples, siendo más frecuentemente afectados los sistemas: gastrointestinal, respiratorio y SNC. Esta acción puede aparecer con el veneno bothrópico también con el crotálico y lachésico. Acción Proteolítica: La presencia de enzimas proteolíticas produce reacción inflamatoria con destrucción de tejidos por mionecrosis, liponecrosis y necrosis vasculares. La liberación de mediadores vasoactivos, como bradicinina, pueden conducir al shock. Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis. Acción miotóxica: Esta es sistémica, provocando rabdomionecrosis, mioglobinemia y mioglobinuria, pudiendo llevar al paciente también por este mecanismo, a la insuficiencia renal aguda. Provocada por veneno del género Crotalus. Acción Neurotóxica: Se lleva a cabo a través del bloqueo de la unión neuromuscular, característica del accidente causado por serpientes del género Crotalus y Micrurus, estando ausente en el género Bothrops. En el género Lachésico causa otro tipo de alteración neurológica caracterizada por excitaciónvagal. Acción vasculotóxica: Además de los mecanismos inherentes a la CID, el paciente afectado por el género Bothrops, puede presentar sangrado tanto local como sistémico causado por lesiones endoteliales provocadas por sustancias presentes en el veneno ofídico llamadas hemorraginas, que explican los fenómenos hemorrágicos sin alteraciones de la coagulación. Acción nefrotóxica: Evento frecuente en los accidentes crotálicos, habiéndose demostrado el efecto tóxico directo de este tipo de veneno sobre el riñón. También puede aparecer en los accidentes bothrópicos y lachésicos, pero en estos casos por formación de microtrombos en las paredes capilares con disminución del flujo renal. Las principales acciones fisiopatogénicas de los distintos venenos son: Bothrops:

20 Proteolítica, coagulante y vasculotóxica. Lachesis: Proteolítica, coagulante. Crotalus: Neurotóxica, miotóxica, coagulante y nefrotóxica. (Florencia Usandizaga, 2.011) 2.4 ETIOLOGIA VENENO: COMPONENTES Y EFECTOS El veneno es una sustancia producida en glándulas parótidas modificadas que se inyecta a través de los colmillos de las serpientes, cuya principal función es la de sacrificar y predigerir a sus presas, su papel como mecanismo defensivo es secundario. (Barcones Miguela, 2.012) El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25% de sólidos totales, de los cuales entre 70 y 90% son una mezcla de proteínas, poli péptidos y sustancias no proteicas como las aminas (histamina, bradicinina, serotonina y acetil colina). No se conoce aún el número ni la proporción exacta de compuestos presentes en los venenos, sin embargo, se conoce que las neurotoxinas compuestas de proteínas y polipéptidos no enzimáticos de peso molecular alto, son los constituyentes más letales, y los más comunes en los venenos de las serpientes de las familias Elapidae y Viperidae. (Alvarez, 2.011) Venenos Neurotóxicos La crotoxinaes el principal componente tóxico de dicho veneno, es un complejo bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteína no tóxica denominada crotapotina subunidad A que en conjunto dan un efecto neurotóxico y miotóxico. Las serpientes coral (género Micrurus) inducen cuadros fisiopatológicos caracterizados por el bloqueo de la unión neuromuscular, con los consecuentes problemas de parálisis flácida típicos de estos envenenamientos (Amate Blanco, 2.012)

21 Venenos hemotóxicos (Alvarez, 2.011). Son aquellos que producen alteraciones en la coagulación sanguínea y constituyen una de las principales características de los envenenamientos por serpientes de la familia Viperidae. Estos venenos presentan enzimas coagulantes y pro coagulantes que inducen desfibrinación y alteraciones en las pruebas de coagulación, otros compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos de coagulación, alterando la agregación plaquetaria o inhibiendo la cascada de la coagulación. (Amate Blanco, 2.012) El sangrado local y sistémico, derivado de la acción hemotóxica de este veneno contribuye a una lesión permanente en el tejido muscular, así como a hipovolemia y choque cardiovascular. De las especies de serpientes pertenecientes de la familia Viperidae presentes en el Ecuador, el veneno de las especies del género Lachesis, conocidas comúnmente como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas, hidrolasas, peptidasas, kininogenosas, fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto mionecrótico, coagulante y neurológico. Las especies de los géneros Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias, Bothrops, Porthidium (conocidas comúnmente como Equis hoja podrida, macanche, etc.) poseen un veneno con enzimas de tipo trombina, proteasas, hidrolasas, esterasas y proteínas con acción hemorrágica que producen unefecto coagulante, hemorrágico y necrotizante. (Alvarez, 2.011) 2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS La aparición de signos y síntomas después de la mordedura de una serpiente, fluctúan ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la gravedad del mismo, que son las variables de la víctima y del animal agresor. (Barcones Miguela, 2.012) 1. Variables de la víctima: Edad, peso y talla: Son más vulnerables los niños y personas de bajo peso, ya que reciben mayor cantidad de veneno, tomando en cuenta su superficie corporal. Estados morbosos previos como: diabetes, hipertensión arterial, trastornos de la coagulación de diversa etiología. Sitio de la mordedura: Las mordeduras localizadas en la cabeza y tronco son 2 a 3 veces más peligrosas que las de las extremidades y aquellas localizadas en las extremidades superiores son más graves que las de extremidades inferiores, debido a que la menor distancia a la bomba cardiaca producirá también en menor tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la circulación sistémica. (Quezada Aguilera, 2.012)

22 2. Variables de la serpiente: Tamaño y especie del animal agresor: A mayor tamaño de la serpiente, mayor inoculación de veneno. Edad del animal: Mientras más joven es la serpiente su veneno es más letal. Ángulo, profundidad de la mordedura y tiempo de penetración de los colmillos. Actitud y comportamiento del animal: Una serpiente hambrienta, alterada y en estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno. Con el objeto de unificar criterios diagnósticos y terapéuticos, se han definido tres grados de envenenamiento según la gravedad del compromiso local y sistémico, pero se habla también de un grado 0, en el que la serpiente probablemente no pudo inyectar su veneno o este fue inoculado en mínima cantidad; las características de cada uno de estos grupos, así como las medidas terapéuticas a ejecutar en cada uno de ellos. (Quezada Aguilera, 2.012) SCORE DE ENVENENAMIENTO. (Amate Blanco, 2.012) GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 Sin envenenamiento. Dolor mínimo y solamente las marcas de la mordedura Mínimo: Marcas, dolor, 2 a 10 cm de edema y eritema durante las 12 primeras horas, sin síntomas sistémicos. Moderado: Marcas, dolor, 12 a 25 cm de edema y eritema durante las 12 primeras horas, síntomas sistémicos con rápida progresión. Sangrado inicial en la herida Severo: Marcas, dolor, edema y eritema mayor a 25 cm durante las 12 primeras horas, síntomas sistémicos con defectos de coagulación. Progresión muy rápida. GRADO 4 Muy Severo: Reacción local muy rápida. Edema puede involucrar el tronco ipsilateral, equimosis, ampollas, necrosis, síndrome compartimental. Signos y síntomas sistémicos graves

23 SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFÍDICO 1. Sin envenenamiento (Grado 0): Ausencia de reacción local. (Quezada Aguilera, 2.012) 2. Envenenamiento leve (Grado I): (Quezada Aguilera, 2.012) El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales: compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el perímetro de la extremidad no mayor de 4 cm. En este grupo de pacientes no hay manifestaciones sistémicas o éstas son sutiles, como mareo, diaforesis e hipotensión leve. Las pruebas de coagulación son normales y no hay signos de sangrado espontáneo. Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente, si el accidente es bothrópico. Si el accidente es crotálico o elapídico, en el estadío 1 no hay déficit neurológico y el sedimento urinario es normal. (Quezada Aguilera, 2.012) 3. Accidente ofídico moderado (Grado II): Se caracteriza por lesiones locales más severas que las del grupo anterior, presentándose edema de más de un segmento corporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de la extremidad, con flictenas pero sin necrosis; las manifestaciones sistémicas son hipotensión moderada, hematuria, gingivorragia o equimosis en los sitios de punción. En los exámenes paraclínicos se evidencia prolongación de TP y TPT, fibrinógeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria y/o meta hemoglobinuria. En el accidente crotálico y elapídico moderado, el paciente presenta fascies neurotóxica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea; puede presentar parestesias en el sitio de la mordedura. La dosis calculada de veneno para este grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothrópico. (Quezada Aguilera, 2.012) 4. Accidente ofídico grave (Grado III): En este caso, las reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas y necrosis en el sitio de la mordedura, edema muy importante en el miembro comprometido y dolor intenso en la extremidad. Las manifestaciones sistémicas llegan a poner en peligro la vida delpaciente, por shock persistente y evidencia de sangrado espontáneo (hematuria, sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis); los exámenes paraclínicos muestran un tiempo de coagulación TP y TPT infinitos, consumo extremo de fibrinógeno (menor de 100 mg/dl), aumento de los productos de degradación del fibrinógeno y trombocitopenia. Puede presentarse insuficiencia renal aguda. La dosis de veneno a neutralizar es de 180 a 240 mg de toxina bothrópica. El accidente grave crotálico y elapídico, se caracteriza por

24 la presencia de facies neurotóxica, disfagia, déficit de músculos oculomotores, disartria y dificultad respiratoria en reposo. Las lesiones grado II y III requieren un control clínico, hematológico, de la coagulación, de función renal y dependiendo del caso la aplicación de suero antiofídico, este es un suero heterólogo que puede provocar una reacción inmunológica inmediata o tardía por lo que su uso debe estar justificado y se hablará del más adelante. (Quezada Aguilera, 2.012) 2.6 DIAGNOSTICO Se debe completar una historia clínica, haciendo énfasis en: Síntomas presentados después de la mordedura, los cuales ayudan a determinar la especie causante y a orientar la conducta médica inmediata. También en la intensidad del dolor y la aparición de síntomas neurológicos. Tiempo entre el accidente y la consulta médica. Circunstancias en las que ocurrió el accidente, lo que permite saber si fue provocado, como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada ésta inocula mayor cantidad de veneno. (Kirchner, 2.007) Características de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa. Parte del cuerpo donde recibió la mordedura. Establecer si es zona de alto riesgo, como el cuello. Establecer si la zona de mordedura tenía algún tipo de protección como calzado Antecedentes de patologías hemorrágicas, tratamientos y prácticas no médicas previas Antecedentes de aplicación de suero antiofídico, por el riesgo de reacción alérgica o shock anafiláctico con la nueva aplicación del suero. El examen físico debe ser lo más completo posible, encaminado a buscar alteraciones o manifestaciones como, cambios en los signos vitales; signos de sangrado sistémico; sitio de la mordedura: ayuda a determinar el tamaño de la serpiente y si es o no venenosa; evaluar si hay sangrado local; distancia entre los orificios dejados por los colmillos; manifestaciones en el miembro afectado y el examen neurológico. EXÁMENES PARACLÍNICOS Ayudan a confirmar el estado de la coagulación y medir las posibles complicaciones: Tiempo de coagulación: Es especialmente útil en áreas rurales y sitios donde no se dispone de laboratorio, pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso. El valor normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos, se considera que está

25 prolongado cuando es mayor de 12 minutos, e incoagulable con más de 30 minutos. Es necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se normalice. Fibrinógeno: El valor de referencia es 200 a 400 mg/d, Tiempo parcial de tromboplastina (PTT): Depende del lote del laboratorio, aproximadamente segundos, tiempo de protrombina (PT): El valor de referencia depende del lote del laboratorio, aproximadamente segundos. Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y trombocitopenia, Uroanálisisen busca de hematuria. Además es importante valorar exámenes de función renal como urea y creatinina, Sangre oculta en heces. Electrocardiograma, Cratínfosfoquinasa (CPK), Deshidrogenada láctica (DHL), de sospecharse de un accidente Micrúrico. (Amate Blanco, 2.012) 2.7 TRATAMIENTO TRATAMIENTO PRE-HOSPITALARIO PRIMEROS AUXILIOS Procurar obtener una descripción de la serpiente no capturar la serpiente agresora Tranquilizar e inmovilizar a la víctima Inmovilizar el miembro afectado Quitar anillos, brazaletes, reloj y cualquier otro objeto que pueda provocar constricción Administrarle un analgésico suave (paracetamol) No suministrar AINES ni ningún otro medicamento Trasladar al afectado a un centro hospitalario lo antes posible. No colocar torniquetes. TRATAMIENTO HOSPITALARIO A Manejo de la vía aérea, si fuera necesario. No es frecuente afectación de la misma. Temprana en caso de edema facial, cervical o en vías aéreas B Oxígeno y ventilación cuando sea necesario. Disnea e hipoxia severa, depresión del SNC. C Punto crítico en la reanimación por: Extravasación masiva y acumulación en tercer espacio. Vías periféricas D Incapacidad. Confusión. Convulsiones E Exposición total y ambiente

26 ANTÍDOTO: En la medida de lo posible debe administrarse de inmediato a los pacientes en quienes se compruebe el envenenamiento. En nuestro medio no se produce antídoto o suero antiofídico. Existen tres tipos de suero en el Ecuador: Brasilero, Mexicano y Colombiano. Los sueros son efectivos o no, de acuerdo a la neutralización de las toxinas por parte de los anticuerpos. En muchos casos son polivalentes. En nuestro país funciona mejor el suero liofilizado colombiano. La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver mínima la absorción general de las toxinas. Esto se logra mediante la limitación de los movimientos, inmovilizando el miembro afectado para volver mínima su actividad muscular. Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succión de ésta, ya que ninguno de estos métodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y constituyen un mecanismo de infección secundario; no deben realizarse incisiones pues en presencia de la discrasia sanguínea puede ser fatal, además es posible que al intentar realizar la incisión se lesionen estructuras nerviosos o tendones, empeorando el pronóstico funcional de la extremidad. (Kirchner, 2.007) No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothrópicos y lachésicos. Es posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro afectado, siempre y cuando se garantice la circulación arterial, es decir, que sólo obstruya el retorno linfático y venoso superficial; para tal efecto, hay que asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida. Este se debe colocar por encima de la articulación proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos. Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua, evitando soluciones yodadas, ya que éstas irritan el tejido denudado. Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulación y, de ser posible, cuantificación de fibrinógeno y de productos de degradación (PDF); éstas deben repetirse periódicamente para evidenciar deterioro del estado clínico o para comprobar el éxito de la terapia antiofídica. También es importante vigilar en forma estrecha la función renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparición de anormalidades del sedimento urinario como hematuria, hemoglobinuria y cilindruria.

27 La obtención de gases arteriales debe ser rutinaria y periódica cuando el accidente haya sido producido por crotalus, micrurus o serpiente marina, con el objeto de evaluar la aparición de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura respiratoria. La estabilización hemodinámica se logra mediante la utilización de soluciones isotónicas. Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera rápidamente la tensión arterial con la administración de líquidos endovenosos, se debe soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad. 1. Suero antiofídico: EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Pérez elabora en sus instalaciones una solución salina de inmunoglobulina heteróloga purificada de origen equino que contiene fenol 0.25% y thimerosal al 0.005% como preservativos. Cada frasco de 10 ml de Suero Antibotrópico neutraliza no menos de 25 mg de veneno de: Bothropsasper (equis, equis rabo de hueso), Bothropsatrox (pitala, macanche), Bothropsxanthogramma (equis pachona). (Alvarez, 2.011) En la práctica diaria del Hospital José María Velasco Ibarra hay disponibilidad del suero antiofídico polivalente liofilizado PROBIOL, de elaboración colombiana, cada ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como mínimo 25 mg de veneno de Bothropsatrox, 25 mg de veneno de Bothropsasper, 10 mg de veneno de Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta. 2. Cuando aplicar los sueros antiofídicos. El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia, ya que como en todos los envenenamientos, la aplicación oportuna de los antídotos es mucho más eficaz y evita que se presenten complicaciones; así por ejemplo, un accidente severo tratado adecuadamente en los primeros minutos, tendrá una evolución favorable y sin mayores complicaciones, pero un accidente leve o moderado, atendido muchas horas después de ocurrido, necesariamente presentará complicaciones propias de los daños causados por la acción del veneno. La cantidad de suero antiofídico que debe aplicarse, depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura. No se recomienda la práctica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicación del suero antiofídico, porque no predicen la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad y si pueden por el contrario, retardar el inicio de la terapia específica, que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia. En el momento de aplicar el suero, hay que tomar las medidas pertinentes y estar preparado para tratar una reacción de anafilaxia, así

28 no haya el antecedente de hipersensibilidad a sueros heterólogos. De existir el antecedente de hipersensibilidad al suero, se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicación del suero antiofídico según la gravedad del accidente. El suero antiofídico se aplica por vía intravenosa disuelto en 100 ml Solución Salina o Dextrosa en agua al 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no se presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo para pasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos. En cuanto a la dosis no existe un esquema terapéutico estandarizado. La cantidad de antiveneno a utilizar dependerá de la capacidad de neutralización del suero antiofídico y de la cantidad de veneno inoculado por la serpiente causante del accidente. Las serpientes del género Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100 a 150 mg. de veneno, por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno. En caso de serpientes del género Lachesis que inoculan grandes cantidades de veneno, las dosis de suero antiofídico administradas deben ser mayores. Es importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno respecto a la capacidad de neutralización y al tipo de especies para las que es efectivo. En casos de pacientes pediátricos, la dosis de antiveneno debe ser igual a la de un adulto, en razón de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a su peso corporal. (Kirchner, 2.007) 3. Complicaciones de la Sueroterapia: La complicación más frecuente luego de la aplicación del suero antiofídico, es la aparición de reacciones de hipersensibilidad; éstas pueden ser inmediatas o tardías. Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas después de administrado el suero y se caracterizan por la aparición de urticaria, eritema en el tronco y la cara, fiebre, mareo, vómito y arritmias. Un cuadro más severo y de aparición inmediata, es el shock anafiláctico con colapso circulatorio, palidez o cianosis marcadas, broncoespasmo y edema glótico. (19) En cuanto a analgésicos, se debe evitar la administración de AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del centro respiratorio y vagotónico). La aplicación de toxoide tetánico sigue las recomendaciones para heridas tetanógenas y no tetanógenas. 4. Corticoesteroides:

29 Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero antiofídico, junto con la administración de epinefrina. En la práctica clínica en el HJMVI se los utiliza también en accidentes ofídicos graves como por ejemplo en personas cuya inoculación de veneno se ha producido en la cabeza, y que provoca un edema importante, obteniéndose buenos resultados en la reversión del mismo. Heparina: No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulación inducidos por veneno de serpiente. (Barcones Miguela, 2.012) REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 1. Desde el PRIMER NIVEL (unidades tipo A, B, C) todo paciente debe ser evaluado, estabilizado y referido al SEGUNDO NIVEL. 2. Las unidades operativas del PRIMER NIVEL que dispongan de suero antiofídico deben aplicar la primera dosis, según la clasificación de severidad y condición clínica del paciente, considerando el riesgo-beneficio. 3. En el SEGUNDO NIVEL deben manejarse los pacientes acorde a su capacidad resolutiva (servicios de atención que requieren hospitalización, hospital del día, cirugía ambulatoria, dar continuidad a la atención iniciada en el primer nivel) y referir al TERCER NIVEL todo paciente que requiere atención mayor complejidad, es decir pacientes con problemas que podrían requerir intervención quirúrgica, cuidados intensivos y/o trasplantes. MANEJO CLINICO 1. Evaluación general del estado hemodinámico del paciente. 2. Monitoreo continuo de signos vitales 3. Evitar prácticas inadecuadas como: torniquetes, hielo local, electricidad, uso de hidrocarburos y emplastados, calor local, incisiones en el sitio de la mordedura, succión. 4. Realizar la prueba del coagulo. Extraer 5 ml de sangre de la extremidad no afectada, colocar en tubo tapa roa sin gel, y observar a los 20 minutos. INTERPRETACIÓN: Formación del coagulo = PRUEBA NEGATIVA (sin acción del veneno), reevaluar.

30 No formación de coagulo = PRUEBA POSITIVA (con acción del veneno), inicio de antiveneno. 5. Canalizar una vía de acceso venoso para la administración del suero antiofídico (SAO) y cristaloides (Solución salina al 0.9% o lactato de Ringer. Se puede canalizar una vía de acceso venoso adicional para el tratamiento de un shock anafiláctico posible, para administrar cargas de volumen o algún otro tratamiento. 6. Realizar asepsia y antisepsia de la mordedura. 7. Mantener el miembro afectado en reposo y en posición neutra. 8. Realizar la historia clínica detallada y llenar la ficha epidemiológica de mordedura de serpiente. Las unidades operativas deben notificar al distrito de salud correspondiente a través del formulario. EPI 1 individual. El distrito registrara en el SIVE-ALERTA, con el código T63.0 de la CIE Determinar si la mordedura corresponde a una serpiente venenosa o no venenosa. 10. Evaluar y clasificar la severidad del envenenamiento. 11. Delimitar, comparar, registra y vigilar el progreso del edema en la hoja de evolución de la historia clínica del paciente. 12. En caso de dolor administrar analgésicos de acción central. Paracetamol: adultos 500 mg a 1 g cada 6 horas, máximo 4 g por día. Niños mg/kg/dosis. Tramadol: adultos mg cada 6 horas VO o IV. 13. Aplicar toxoide tetánico IM cuando las pruebas de coagulación se encuentren en parámetros normales. 14. En todos los casos de mordedura de serpiente se debe llamar al centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX) para su registro y orientación en el manejo. 15. Administración del suero antiofídico (SAO) según el caso de envenenamiento leve, moderado o grave. 16. En caso de mordedura por una serpiente del genero Lachesis (verrugosa, yamunga o guascama), su manejo debe ser considerado como Envenenamiento Grave. Fuente: CIATOX TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHRÓPICO Y LACHÉSICO

31 Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales, edad, peso, talla. (Kirchner, 2.007) Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solución Salina al 0.9% como medida precautelaria para evitar el shock. Solicitar exámenes: Biometría hemática con contaje plaquetario, dosificación de fibrinógeno, elemental y microscópico de orina. Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIÓN: Extraer 5 cc de sangre en tubo de tapa roja y esperar hasta 20 minutos, según el protocolo ecuatoriano para el manejo del accidente ofídico. Si la prueba es POSITIVA (formación de coagulo), no administrar suero antiofídico. Repetir esta prueba a las 6 horas. De obtenerse resultado POSITIVO, repetir esta prueba en las siguientes 12, 24 y 48 horas. De obtenerse iguales resultados en las pruebas, considerar el alta del o la paciente de no haber complicaciones como necrosis, infección, edema importante etc. Cada resultado debe ser registrado en la Historia Clínica Única del paciente. (Kirchner, 2.007) Si la Prueba de Tiempo de Coagulación es NEGATIVA (no se forma coagulo) acompañado o no de manifestaciones hemorrágicas, administrar 2 a 4 frascos de suero antiofídico antibothrópico polivalente VIA INTRAVENOSA. Adminístrese diluido en 100cc de solución cristaloidea en 20 minutos. Inicie el goteo de manera lenta y observe reacciones de sensibilidad. Repetir Tiempo de Coagulación luego de 6 horas de haber administrado las primeras dosis del antiveneno. Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA, administrar 2 frascos más del antiveneno y esperar 6 horas para repetir la prueba. Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades más de antiveneno. Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener formación de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulación. (Kirchner, 2.007) Si la prueba es POSITIVA (formación de coagulo), suspender la administración del antiveneno y repetir prueba a las 6 horas. Luego de 2 pruebas positivas, monitorear tiempos de coagulación a las 12, 24 y 48 horas. Considerar alta del paciente si no existen complicaciones. Curación de la herida con soluciones antisépticas. (Kirchner, 2.007) Realizar controles cada 24 horas de: Biometría hemática completa, elemental y microscópico de orina (hematuria). Determinar niveles de Fibrinógeno. (De ser posible). Medir diariamente el o los miembros afectados, lo que permitirá realizar el diagnóstico oportuno del Síndrome compartimental. (Florencia Usandizaga, 2.011)

32 Ante la evidencia de éste síndrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se debe realizar FASCIOTOMÍAS, Este procedimiento quirúrgico, debe ser efectuado por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad. En caso de edema importante (más de la mitad del miembro afectado), con pruebas de Tiempo de Coagulación normal y ausencia de manifestaciones hemorrágicas, iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofídico 4-6 ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema. Administrar antibióticos de amplio espectro, ante la evidencia de procesos infecciosos sobreañadidos. Gentamicina (3-5 mg. por kilo de peso) cada 8-12 horas, más Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50 mg por kilo de peso cada 8 horas. Realizar profilaxis antitetánica con Toxoide tetánico una vez restablecidos los tiempos de coagulación. Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona afectada. En estos casos administrar analgésicos de acción central. Paracetamol (500 mg. cada 6 horas) o Tramadol mg cada 6-8 horas vía oral. En caso de utilizar la vía IV, administrar 100 mg en dilución cada 6-8 horas. No utilizar anti-inflamatorios no esteroidales. (AINES). En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente, se puede utilizar sedantes. (Alvarez, 2.011) No administra inyecciones intramusculares, por el riesgo de formar hematomas. Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la función cardiaca. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRÚRICO Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria. Canalizar vía con soluciones de cristaloides. Lactato de Ringer o Solución Salina. Solicitar exámenes: Biometría hemática, Cratínfosfoquinasa (CPK), Deshidrogenasa láctica (DHL). Curar la herida con soluciones antisépticas. Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofídico antimicrúrico vía IV diluidas en 100 cc de solución cada 4-6 horas, hasta que haya reversión del cuadro clínico Atropina 2.5 mg. vía I.V, para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un orden de aproximadamente 20 latidos por minuto. En niños utilizar 50 microgramos por kilo de peso I.V.

33 Prostigmine (neostigmine) 2,5 mg. I.V. cada 30 minutos, por un período de 2-3 horas. Prostigmine (neostigmine) 2,5 mg. I.V cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas. Medidas de sostén y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por parálisis bulbar. (Zuñiga Carrasco, 2.013) En casos extremos y ante la falta de suero antiofídico antimicrúrico, se puede realizar una traqueotomía y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomía respiratoria. Administrar antibióticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos infecciosos. Administrar Gentamicina (3-5 mg. por kilo de peso) cada 12 horas más Cloranfenicol (50 mg. por kilo de peso) cada 8 horas. Profilaxis antitetánica con Toxoide Tetánico. Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la función cardiaca 2.8 COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIDICO Infección local: Se presenta en 10-18% de los casos, especialmente en casos severos. Tratar con antibióticos para Gram positivos, Gram negativos y anaerobios. Es un manejo muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos. Necrosis y pérdida de tejido: Aparece en 16% de los casos. Se debe manejar con cuidados de la herida para evitar llegar a fasciotomía y/o amputación. Falla renal: Ocurre en 5-11% de los casos; se debe manejar con la administración de líquidos y vigilancia de trastornos electrolíticos y/o ácido-base. Síndrome compartimental: Se produce en 3-9% de los casos; debe manejarse con fasciotomía y rehabilitación. Amputaciones: Se hacen necesarias en 1-8% de los casos; se debe manejar la cicatrización y la rehabilitación. Hemorragia: En caso de anemia severa, corregir con transfusión de glóbulos rojos. En el manejo rutinario no se requieren plasma, vitamina K o crioprecipitados. Sepsis: Solicitar hemocultivos y adecuar el tratamiento antibiótico manteniendo el estado general del paciente. Alteraciones neurológicas y convulsiones: generalmente se deben a hemorragia en el sistema nervioso central; se deben corregir los tiempos de coagulación con suero antiofídico y si es necesario llevar a drenaje quirúrgico. Existe una condición muy infrecuente y es la que se presenta por inoculación intravenosa del veneno, ocasionando rápidamente coagulación intravascular diseminada (CID), tromboembolismo pulmonar y pérdida del conocimiento con convulsiones, casi siempre es letal. Las manifestaciones locales de envenenamiento son mínimas en estos casos. (Alvarez, 2.011)

34 Trombocitopenia: se presenta hasta en 30% de los casos, y se corrige espontáneamente 3-4 días después de aplicado el antiveneno. Reacciones adversas al antiveneno: se observa hasta en 21% de los casos. Aparecen generalmente en los primeros 15 minutos de aplicación del antiveneno, y se deben manejar como un shock anafiláctico. Accedente ofídico en una mujer gestante: el tratamiento es igual al del resto de los pacientes, pero requiere control ecográfico y obstétrico por el alto riesgo de aborto, desprendimiento de placenta y/o muerte fetal. Enfermedad del suero: se presenta en 30-50% de los pacientes, a los 5-12 días después de la aplicación del suero. Se debe tratar con esteroides y antihistamínicos. Muerte: ocurre en 2-8 % de los casos. Las causas más frecuentes son: shock hemorrágico, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, hemorragia en el sistema nervioso central y sepsis. 2.9 PREVENCION 1. Uso de botas de caña larga 2. Uso de polainas de cuero 3. Uso de linterna para trabajo nocturno 4. No levantar piedras o troncos con las manos 5. No apoyarse en árboles de ramaje bajo 6. No introducir las manos en huecos. (Barcones Miguela, 2.012) HIPOTESIS Dar tratamiento oportuno disminuye el riesgo de complicaciones en el accidente ofídico. DEFINICION DE LAS VARIABLES VARIABLE DEPENDIENTE Presencia de complicaciones en pacientes mordidos por serpientes. VARIABLES INDEPENDIENTES Edad Comorbilidades Situación económica VARIABLES INTERVINIENTES Ocupación Hábitos y estilo de vida

35 CAPÍTULO III MATERIALES Y METODOS El presente estudio es de tipo retrospectivo, descriptivo, cuantitativo, ya que toma datos numéricos y estadísticos de pacientes que recibieron atención médica en un periodo de tiempo comprendido entre enero del 2014 febrero del Para obtener la información sobre el tema a desarrollar se utilizó como método investigativo la revisión bibliográfica que aporta información para el desarrollo del marco teórico, también se realizará recopilación de datos estadísticos para realizar tablas y gráficos que ayuden a organizar toda la información recopilada y encausarla hacia los objetivos del proyecto. 3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO Para la realización del presente trabajo de titulación se ha tomado información y datos de CIATOX de Guayaquil en el área de Hospitalización. CIATOX está ubicado en la ciudad de Guayaquil-Ecuador en la avenida Quito y Gómez Rendón. El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas. La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre 2 10' S y latitud sur, longitud 79 54' O. El cantón Guayaquil está constituido por 16 parroquias urbanas y 5 parroquia rurales. Según datos emitidos por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos la ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 3, 050,728 habitantes. 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA La población en estudio de esta investigación abarca todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico de accidente ofídico en CIATOX quienes han sido atendidos en el servicio de pediatría durante el período de Enero Enero El cálculo de la muestra se realiza mediante la fórmula n = Nσ 2 Z 2 (N 1)e 2 + σ 2 Z 2 Donde:

36 n = el tamaño de la muestra. N = tamaño de la población. σ = Desviación estándar de la población que, generalmente cuando no se tiene su valor, suele utilizarse un valor constante de 0,5. Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. Es un valor constante que, si no se tiene su valor, se lo toma en relación al 95% de confianza equivale a 1,96 (como más usual) o en relación al 99% de confianza equivale 2,58, valor que queda a criterio del investigador. e = Límite aceptable de error muestral que, generalmente cuando no se tiene su valor, suele utilizarse un valor que varía entre el 1% (0,01) y 9% (0,09), valor que queda a criterio del encuestador. La total muestra será de 80 pacientes atendido según los criterios de inclusión y exclusión. 3.3 VIABILIDAD El tema es viable porque cuanto con el suficiente material bibliográfico para poder desarrollarlo, además que utilizare las estadísticas de Ciatox como base para poder responder a las interrogantes que eh planteado en mi anteproyecto. 3.4 CRITERIOS CRITERIOS DE INCLUSION Ambos sexos Cualquier nivel social Todas las edades Pacientes con historias clínicas completas CRITERIOS DE EXCLUSION Todos los que no cumplan con los criterios de inclusión. Pacientes con historias clínicas incompletas

37 3.5 MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE V. Independiente Tiempo trascurrido desde el nacimiento de un ser vivo. edad Todas las edades Historia clínica V. Dependiente Presencia de complicaciones Inmediata Historia complicaciones en pacientes tardía clínica mordidos por serpientes V. Interviniente El concepto se Ocupación hábitos Cardiovascular Historia utiliza como sinónimo de trabajo, labor o Agricultor indígena clínica quehacer. 3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN TIpo de observacion directa descritiva, cuantitativa y cualitativa MODALIDAD DE INVESTIGACIÓN Bibliográfica-documental, Exploratoria, y Descriptiva TIPOS DE ESTUDIOS En este caso se trata de una investigación de tipo transversal o de los factores de riesgos no controlados que tienen mayor asociación con la Hipertensión arterial son atendidos en los servicios de emergencia del Hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil, el cual se lo determinara con la aplicación de un cuestionario valido que explora, las variables relacionadas con los factores de riesgos el diagnóstico y tratamiento, de una determinada población. Estudio descriptivo cuantitativo analizado mediante el método Lean Seis Sigma.

38 Lean Seis sigma es una estrategia de mejora continua que busca identificarlas causas de los errores y retrasos en los diferentes procesos de negocios enfocándose en los Aspectos que son críticos para el cliente. 3.7 ASPECTOS ETICOS, LEGALES Y BIOETICOS. Recordando los tres pilares fundamentales de la bioética medica que son: autonomía, beneficencia - No maleficencia y justicia. Me comprometo a ser benevolente, siempre hacer el bien, dedicar todo mi conocimiento y esfuerzos a la prevención, recuperación y rehabilitación del paciente. Identificarme con el paciente independientemente de su profesión, creencia y etnia. Además de ejercer mi profesión con altruismo, honestidad, responsabilidad y humildad. No revelare información confidencial sobre los pacientes, ser protocolario al momento de dar indicaciones o respuestas. Cumplo con el aspecto ético básico como es respeto a la persona y su autonomía, además de: Buscar el máximo beneficio para el paciente con los datos obtenidos y su publicación Respetar la cultura de cada paciente Confidencialidad Así mismo en el art. 32 de la Constitución de la República del Ecuador, menciona la importancia de la el derecho de las personas que a la salud y la obligación del estado a proporcionar los medios que la proporcionen. Art La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. (Constitución de la República del Ecuador, 2008) RECURSOS A EMPLEAR Recurso humano: Tutor, Revisor.

39 Recurso físico: Instalaciones de Ciatox, Computadoras de Ciatox, Historias clínicas y estadísticas de Ciatox. 3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE DATOS Se revisó las Historias Clínicas de pacientes diagnosticados con mordeduras de serpientes que presentaron signos y síntomas que lleven a pensar en una mordedura de serpiente diversos factores que sean causantes de desencadenar dicho cuadro, además de los datos estadísticos de las Hc clínicas dichos datos serán analizados y sintetizados dichas encuestas fueron analizadas previamente por médicos tratantes. Historias clínicas. 3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS DATOS Como se ha indicado anteriormente, dentro del conjunto de técnicas descritas, como la recolección de los datos además de los datos estadísticos obtenidos en el Ciatox de Guayaquil, se los procesaran, mediante el programa estadístico SPSS Statistics v23.0.0, logrando sintetizar los resultados y luego analizarlos y sacar las conclusiones debidas, ceñidos a los criterios de mejora continua que busca el método Seis sigma

40 CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSION 4.1 RESULTADOS Tabla N 1 Casos clínicos revisados TOTAL DE CASOS CLINICOS TOTAL GENERAL MORDEDURAS DE % MORDEDURAS DE % MORDEDURAS DE % TOTAL % SERPIENTES SERPIENTES SERPIENTES Gráfico N 1 Total de casos clínicos 3% 38% 59% Mordeduras de serpientes Mordeduras de serpientes Mordeuda de serpientes Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil Elaborado: Investigador Análisis e interpretación De acuerdo a los casos recibidos en niños de 10 meses a 15 años, del servicio de CIATOX se puede apreciar que 74% sucedieron en el año luego hubo una baja hacia el año 40

41 2.015 con un 23 % y hasta lo que va del se han reportado 2 casos nuevos que equivaldrían a un 3% CASOS CLINICOS POR SEXO Tabla N 2 Casos por sexo MASCULINO TOTAL MORDEDURAS % MORDEDURAS % MORDEDURAS SEXO MASCULINO SEXO FEMENINO Gráfico N 2 Diagnósticos por sexo 28% FEMENINO FEMENINO MASCULINO 72% MASCULINO Fuente: Historias Clínicas de pacientes de 10 meses a 15 años, del servicio de CIATOX- Guayaquil Elaborado: Investigador ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN 41

42 Del total del estudio realizado en pacientes de sexo masculino de 10 meses a 15 años, servicio de CIATOX-Guayaquil, periodo , un total de 72% fue para el sexo masculino. Del total del estudio realizado en pacientes de sexo femenino de 10 meses a 15 años, servicio CIATOX-Guayaquil, periodo , con un total del 28 % la prevalencia se da hacia el sexo masculino EDADES Tabla N 3 Diagnóstico por edades EDAD TOTAL N DE CASOS PORCENTAJE % Diagnóstico de mordeduras de serpientes por edades

43 Porcentaje deacuerdo a las edades 13 años; 4 12 años; 3 14 años ; 9 15 años; 1 10 meses; 1 1 año; 1 2 años; 3 3 años; 5 4 años; 1 5 años; 8 11 años; 6 6 años; 8 10 años; 8 7 años; 3 9 años; 7 8 años; 4 10 meses 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años Gráfico N 3 Diagnósticos por edades Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil Elaborado: Investigador ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN Del total de niños en estudio de 10 meses a 15 años, del servicio de CIATOX- Guayaquil, se puede notar que el mayor porcentaje de mordeduras de serpientes tiene incidencia en niños de 5 a 14 años, este porcentaje comprenden el 82 % y el 18% comprende menores de 5 años y mayores de 14 años. 43

44 4.1.3 ANALISIS E INTERPRETACION DE FACTORES DE RIESGO En el análisis de estos factores en la revisión de Historias Clínicas se basó en determinar de dónde provienen los pacientes determinado como principal factor de riesgo su lugar de procedencia. En este parámetro en la revisión de Historias Clínicas, se menciona temas como, la ubicación de la vivienda, por cuanto es necesario conocer si los hogares se encuentran en zonas donde habiten serpientes. CANTONES DE DONDE PROVIENE LOS PACIENTES Tabla N 4 CANTON DE DONDE PROVIENE LOS PACIENTES CANTON N DE CASOS N DE CASOS N DE CASOS % TRONCAL SANTO 1 2 DOMINGO BALZAR 4 10 JUNIN 1 2 QUEVEDO BABAHOYO 2 5 EL EMPALME MOCACHE 1 2 VENTANAS JIPIJAPA 2 5 CONCORDIA 2 5 NARANJAL MONTE 2 5 MILAGRO 3 7 SAMBORONDON 3 7 MONTALVO 2 5 MANTA 2 5 NARANJITO 1 2 EL TRIUNFO

45 EL CARMEN 1 2 SALITRE 1 2 GUAYAQUIL 8 13 CUENCA 1 2 ORELLANA 1 2 PANGUA 1 2 PEDRO CARBO 1 2 BUENA FE 1 2 CERRO CALI 1 2 SAN MATEO 1 2 DURAN 1 2 VALENCIA DE MAYO 1 2 MANA 1 2 TOTAL = % CANTONES DONDE SE PRODUJERON ACCIDENTES OFIDICOS Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil Elaborado: Investigador 45

46 Columna1 5% 5% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 10% 2% 7% 14% 7% 5% 7% 5% 5% 5% 2% 2% 5% TRONCAL SANTO DOMINGO BALZAR JUNIN QUEVEDO BABAHOYO EL EMPALME MOCACHE VENTANAS JIPIJAPA CONCORDIA NARANJAL MONTE MILAGRO SAMBORONDON MONTALVO MANTA NARANJITO EL TRIUNFO EL CARMEN SALITRE GUAYAQUIL CUENCA ORELLANA PANGUA PEDRO CARBO BUENA FE CERRO CALI SAN MATEO DURAN VALENCIA 24 DE MAYO MANA Gráfico N 4 CANTON DE DONDE PROVIENE LOS PACIENTES Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil Elaborado: Investigador ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN Del total de niños en estudio de 10 meses a 15 años, del servicio de CIATOX- Guayaquil, se puede notar que el mayor porcentaje de mordeduras de serpientes se dio en el cantón Quevedo reportándose 9 casos que equivalen al 14 % del total y el segundo cantón más afectado fue Guayaquil con 8 casos reportados equivalente al 12% del total, este porcentaje comprenden el 26% COMPLICACIONES Tabla N 5 Complicaciones TOTAL DE PACIENTES 71 PORCENTAJE 100 % 46

47 PACIENTES CON COMPLICACIONES 44 62% PACIENTES SIN COMPLICACIONES 27 38% 27; 38% 44; 62% PACIENTES SIN COMPLICACIONES PACIENTES CON COMPLICACIONES Gráfico N 5 COMPLICACIONES Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil Elaborado: Investigador ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN Del total de niños en estudio de 10 meses a 15 años, del servicio de CIATOX- Guayaquil, se puede notar que la mayoría presento complicaciones un 62% vs un 38 % que no presentó ninguna complicación y respondió bien al tratamiento o se le brindo tratamiento oportuno TIPOS DE COMPLICACIONES Tabla N 6 Tipos de Complicaciones COMPLICACIONES NECROSIS PERDIDA DE TEJIDO N DE CASOS CON PORCENTAJE COMPLICACIONES

48 FALLA RENAL 1 2 SINDROME 7 16 COMPARTIMENTAL TROMBOCITOPENIA AMPUTACION 4 9 TOTAL DE COMPLICACIONES % Complicaciones 9% 23% 2% 50% 16% NECROSIS PERDIDA DE TEJIDO FALLA RENAL SINDROME COMPARTIMENTAL TROMBOCITOPENIA AMPUTACION Gráfico N 6 TIPOS DE COMPLICACIONES Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil Elaborado: Investigador ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN Del total de niños en estudio de 10 meses a 15 años, del servicio de CIATOX- Guayaquil, se puede notar que la mayoría presento complicaciones un 62% de estas complicaciones las más frecuentes fueron en orden la trombocitopenia 50%, la necrosis o perdida de tejidos 23 %, síndrome compartimental 16%, la amputación de algún miembro 9% y falla renal en un 2%. 48