1 1 CARGO/REPRESENTACIÓN N. l. F. 1 DOMICILIO SOCIAL TELÉFONO

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1 fioe Lunes, 23 de ctubre de JUNTA E EXTREMAURA Cnsejerla de Ecnmla e Infraestructuras ANEXO 1 SOLICITU E AYUAS ESTINAAS A ESTINAAS A PROYECTOS E COMERCIO ELECTRÓNICO Y TIC EN LAS EMPRESAS E LA COMUNIA AUTÓNOMA E EXTREMAURA A.SOLICITANTE: NOMBRE Y APELLIOS /RAZÓN SOCIAL Autónm TIPO E SOLICITANTE (marcar cn una x) Pyme cn máx. 50 trabajadres N º trabajadres Agrupación UTE 1 OMICILIO N l. F. 1 SOCIAL 1 CP 1 1 LOCALIA 1 1 PROVINCIA 1 CORREO ELECTRÓNICO 1 TELÉFONO 1 1 FAX 1 OMICILIO A EFECTOS E NOTIFICACIÓN / MEIOS PREFERENTES E NOTIFICACIÓN B. REPRESENTANTE LEGAL (cuand prceda) NOMBRE Y 1 1 CARGO/REPRESENTACIÓN APELLIOS QUE OSTENTA 1 N. l. F. 1 OMICILIO SOCIAL TELÉFONO CP 1 LOCALIA PROVINCIA CÓIGO SEGURO E VERIFICACIÓN (CSV) C. ATOS SOBRE LA ACTIVIA PARA LA QUE SOLICITA LA SUBVENCIÓN ACTIVIA ECONÓMICA EPÍGRAFE LA E Rellenar ls siguientes apartads sól en cas de que ls dats sean distints de ls indicads en el punt A : OMICILIO SOCIAL LOCALIA TELÉFONO PROVINCIA 1 CP 1 1. EN CASO E AGRUPACIONES: MIEMBRO PORCENTAJE E EJECUCIÓN Fnd Eurpe de esarrll Reginal Una manera de hacer Eurpa

2 fioe Lunes, 23 de ctubre de E. NÚMERO E TRABAJAORES CON LOS QUE CUENTA LA EMPRESA A la fecha de presentación de la presente slicitud, el númer de trabajadres cn ls que cuenta la empresa es: F. ATOS SOBRE EL PROYECTO SERVICIOS PARA LOS QUE SE COSTES SUBVENCIONABLES SOLICITA SUBVENCIÓN (marcar cn una x) (marcar cn una x) Imprte slicitad pr actuación/tarifa/ categría Imprte ttal slicitad pr actuación/ tarifa/categría REACCIÓN EL PROYECTO Redacción del Pryect TIENA ONLINE Gasts de desarrll web Gasts de implantación Tarifa de Inscripción mensual Mda y Textil Zapatería Alimentación Briclaje y Herramientas Bebidas y Restauración eprtes y pasatiemps Electrónica e Infrmática Ftgrafía Electrdméstics Hgar, Jardín y ecración Instruments Musicales MARKETPLACES Tarifa pr Jyería y Reljes Y PORTALES venta E EMPRESA según Categrías Juguetes y Videjuegs Librs, Música,Snid, Vide, C y V Masctas Material de Oficina y Esclar Perfumería y Csmética Puericultura Salud Snid Suministrs industriales y científics Telefnía Televisión Vehículs a mtr (piezas, recambis y accesris) Fnd Eurpe de esarrll Reginal Una manera de hacer Eurpa

3 IOE Lunes, 23 de ctubre de SERV ICIOS PARA LOS QUE SE COSTES SUBVENCIONABLES Imprte slicitad Imprte ttal SOLICITA SUBVENCIÓN (marcar cn (marcar cn una x) slicitad pr pr actuación/tarifa/ una x) actuaciónltarif categría a/categrla Gasts de desarrll e implantación crprativa MARKET ING ONLINE Implantación de Gasts para el estrategia de fment de psicinamient SEO presencia y psicinamient "On line" Implantación de estrategia de psicinamient SEM Tarifa Mensual PROVEEORES E PAGO Tarifa Transacción SERV ICIOS EL SECTOR TURÍST ICO Cntratación de servicis fertads nline relacinads cn aljamients turístics, restauración, y actividades de ci y tiemp libre IMPORTE TOTAL SOLICITAO G. OCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA (marcar cn x): Cpia del N.I.F del slicitante Pder representante legal cument de Identificación Fiscal de la Pyme Escritura de cnstitución y Estatuts vigentes Certificad relativ a la vida labral de tdas las cuentas de ctización del slicitante eclaración respnsable que refleje el n. º trabajadres cn el que cuenta la empresa slicitante Circunstancias de las UTE y Cmprmiss de Cnstitución Últim recib del IAE ( alta en IAE) /Certificad que acredite la exención de pag Pryect eclaración respnsable de de reunir las cndicines para ser beneficiari (según mdel Anex 1) eclaración de ayudas (según Anex 1) tra dcumentación Certificacines que acrediten que el slicitante se encuentra al crriente de sus bligacines fiscales cn la Hacienda del Estad y de la Cmunidad Autónma de Extremadura, así cm frente a la Seguridad Scial H.-OCUMENTACIÓN QUE NO SE ACOMPAÑA POR HABER SIO YA APORTAA EN OTRO EXPEIENTE E LA AMINISTRACIÓN cument Fecha de presentación Organ Gestr N º expediente 1.-AY UAS OFICIALES SOLICITAAS Y/O CONCEIAS PARA LA MISMA FINALIA QUE LA QUE SE SOLICITA (rellenar en cas de haberlas slicitad recibid) Cnvcatria Organism Tip de ayuda Pryect N º expediente Imprte Estad de la tram ilación * Fecha *En el apartad de Estad de la tramitación se debe hacer cnstar la situación de la ayuda en cuestión, diferenciand S=Slicitada; C=Cncedida; =enegada; P=Pagada Fnd Eurpe de esarrll Reginal Una manera de hacer Eurpa 1111

4 IOE Lunes, 23 de ctubre de J.- OTRAS AYUAS SOLICITAAS Y/O CONCEIAS ACOGIAS AL RÉGIMEN E mínimis (rellenar en cas de haberlas slicitad recibid) Cnvcatria Organism Tip de ayuda Pryect N º expediente Imprte Estad de la tram ilación * Fecha *En el apartad de Estad de la tramitación se debe hacer cnstar la situación de la ayuda en cuestión, diferenciand S=Slicitada; C=Cncedida; =enegada; P=Pagada K.- ENEGACIÓN E AUTORIZACIONES PARA CONSULTA E OFICIO (rellenar SÓ LO cuand el slicitante quiera denegar la cnsulta) ENIEGO la autrización a la Secretaría General de Ciencia, Tecnlgía e Innvación a btener directamente ls dats que acrediten que el slicitante se encuentra al crriente de sus bligacines fiscales cn la Hacienda del Estad y de la Cmunidad Autónma y frente a la Seguridad Scial. ENIEGO la autrización a la Secretaría General de Ciencia, Tecnlgía e Innvación para que ls dats de identidad persnal del slcitante y de dmicili residencia sean cnsultads en sus archivs, bases de dats u trs fnds dcumentales mediante ls servicis frecids pr el Ministeri de Hacienda y Función Pública cm prestadr del Sistema de Verificación de ats de Identidad (SVI) ENIEGO la autrización a la Secretaría General de Ciencia, Tecnlgía e Innvación para que ls dats de identidad persnal del representante legal sean cnsultads en sus archivs, bases de dats u trs fnds dcumentales mediante ls servicis frecids pr el Ministeri de Hacienda y Función Pública cm prestadr del Sistema de Verificación de ats de Identidad (SVI) ENIEGO la autrización a la Secretaría General de Ciencia, Tecnlgía e Innvación a slicitar de la Seguridad Scial ls Certificads relativs a la vida labral de tdas las cuentas de ctización de la empresa slicitante de ls dce meses anterires a la fecha de slicitud de ayuda ENIEGO la autrización a la Secretaría General de Ciencia, Tecnlgía e Innvación a slicitar de la AEAT la cesión de infrmación de dats del IAE cn finalidades n tributarias ENIEGO la autrización a la Secretaría General de Ciencia, Tecnlgía e Innvación a slicitar del Registr Mercantil crrespndiente las Escrituras de cnstitución y ls Estatuts vigentes de la empresa slicitante ENIEGO la autrización a la Secretaría General de Ciencia, Tecnlgía e Innvación a cnsultar de fici en la RE SARA la cpia simple del pder del representante legal (únicamente en el cas de que el pder de representante legal se haya elevad a públic ante ntari) ENIEGO la autrización a la Secretaría General de Ciencia, Tecnlgía e Innvación a slicitar y recabar la cmunicación de ls cntrats de trabaj del persnal integrad en la empresa que intervendrá en la prestación del servici El que suscribe, cnce y acepta las cndicines generales de las subvencines reguladas pr el ecret pr el que se establecen las bases reguladras para la cncesión de subvencines destinadas a pryects de cmerci electrónic y TIC en las empresas Cmunidad Autónma de Extremadura, SOLICITA la cncesión de la subvención a fnd perdid que prceda y ECLARA, baj su respnsabilidad, que -Tds ls dats expuests en la presente slicitud sn verdaders -Que esta entidad n se encuentra incursa en ninguna de las circunstancias recgidas en el artícul 12.2 y 12.3 de la Ley 6/2011, de 23 de marz, de Subvencines de la Cmunidad Autónma de Extremadura, que impiden btener la cndición de beneficiari -N estar sujet a una rden de recuparación pendiente tras una decisión de la Cmisión que haya declarad la ayuda ilegal e incmpatible cn el mercad interir -N haber iniciad ni pagad las inversines relacinadas cn la ejecución del Pryect, a la fecha de la presentación de esta slicitud (exceptuand ls cstes relativs a la prpia redacción del pryect y cmprmeterse a n hacerl antes de la ntificación de la reslución de cncesión de la presente a ayuda -Se cmprmete a facilitar las labres de cntrl y aprtar ls dcuments dats cmplementaris que se le sliciten En a de de 20_ (FIRMA) Fd PROTECCIÓN E ATOS: En cumplimient de l dispuest en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Prtección de ats de Carácter Persnal, la Cnsejería de Ecnmía e Infraestructuras le infrma que sus dats persnales btenids mediante la cumplimentación de este dcument van a ser incrprads, para su tratamient, en un ficher autmatizad. e acuerd cn l previst en la citada Ley Orgánica y cnfrme al prcedimient establecid, puede ejercitar ls derechs de acces, rectificación, psición y cancelación de dats ante el órgan crrespndiente. El interesad pdrá ejercitar ls derechs de acces, rectificación, cancelación y psición cntemplads en la citada Ley, ante la Secretaría General de Ciencia, Tecnlgía e Innvación (Pase de Rma S/N, Módul A, 3 ª Planta MÉRIA) AL TITULAR E LA SECRETARÍA GENERAL E CIENCIA, TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN - CONSEJERIA E ECONOMÍA E INFRAEST RUCTURAS Pase de Rma, sin MÉRIA Fnd Eurpe de esarrll Reginal Una manera de hacer Eurpa 1111

5 fioe Lunes, 23 de ctubre de JUNTA E EXTREMAURA Cnsejerla de Enmla e lnfraetructuras ANEXO 11 ECLARACIÓN RESPONSABLE E NO ESTINAR LAS AYUAS A ACTIVIAES EXCLUIAS / ª cn NI en nmbre prpi, en representación de / ª /Entidad,cn NIF ECLARO Que, mi empresa desarrlla alguna de las actividades que cnfrme al artícul 3 de la presente rden, se encuentran excluidas de las presentes ayudas, en cncret las siguientes: Que, en cas de resultar beneficiari de las presentes ayudas, las mismas n irán destinadas en ningún cas a las actividades indicadas anterirmente. eclaración que firm en a de de20_ Fd: Fnd Eurpe de esarrll Reginal Una manera de hacer Eurpa