FORMULARIO DE EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME)

Transcripción

1 FORMULARIO DE EQUIPO MÉDICO DURADERO () 2018

2 Formulario Equipo Médico Duraro 2018 (Lista artículos equipo médico duraro cubiertos sujetos a marcas o fabricantes específicos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN DE LOS ARTÍCULOS DE EQUIPO MÉDICO DURADERO (, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) CUBIERTOS BAJO ESTE PLAN Y SUJETOS A MARCAS O FABRICANTES ESPECÍFICOS O REQUISITOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA. Este formulario es efectivo al 1 enero Si tiene preguntas, por favor llame a nuestro centro llamadas al (Libre cargos) o al (usuarios TTY), lunes a domingo, 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite nuestra página internet en Este formulario aplica a todos los afiliados MCS Classicare. Por favor, revise este documento para intificar si hay equipo o suministros sujetos a los requisitos contenidos en este formulario. Cuando esta lista (formulario) dice nosotros o nuestro, significa MCS Advantage, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa MCS Classicare. Este documento incluye la lista equipo médico duraro sujeto a una marca específica o fabricante específico para nuestro plan y fue actualizada en julio El o los suministros no incluidos en esta lista (formulario), pero que estén cubiertos por Medicare Original, no están sujetos a una marca o fabricante en particular, ni a requisitos autorización previa. Qué es el Formulario MCS Classicare? Un formulario es una lista artículos cubiertos seleccionados por MCS Classicare, sujetos a una marca o fabricante específico, que se consiran una parte necesaria un programa tratamiento calidad. Por lo general, MCS Classicare cubrirá los artículos equipo médico duraro listados en este formulario siempre y cuando sean medicamente necesarios, un médico que sea parte la red MCS Classicare provea la orn médica y se sigan otras reglas l plan. El será suministrado por un proveedor contratado. El formulario pue cambiar? Por lo general, si usted está utilizando uno los artículos que aparecen en nuestro formulario y el artículo estaba cubierto a principios l año, podríamos no scontinuar o reducir la cobertura para el artículo durante el año cobertura 2018, (ciertas excepciones puen aplicar, por ejemplo excepciones acor con las reglas Medicare, necesidad médica, entre otras). Otros tipos cambios, como nuevas incorporaciones artículos al formulario, no afectarán a los afiliados. El formulario no está sujeto a revisiones a mitad año para remoción artículos. H5577_ S Aprobado Página 1 26

3 Hay restricciones en mi cobertura? Todo equipo médico duraro y/o suministros be cumplir con los criterios cobertura Medicare. El médico be validar que los criterios cobertura se cumplan y be documentarse en el expediente médico. Amás la validación los criterios cobertura por parte l médico, algunos artículos cubiertos puen tener requisitos adicionales o límites cobertura. Estos requisitos y límites puen incluir: Autorización previa: MCS Classicare requiere que usted, o su médico, o un representante autorizado que sea nombrado por usted, obtenga una autorización previa para ciertos artículos. Esto significa que usted necesita obtener una aprobación MCS Classicare antes recibir el equipo/suministros o el servicio relacionado. Si usted no obtiene aprobación previa, MCS Classicare pue no cubrir el artículo. Límites cantidad: Para ciertos artículos, MCS Classicare limita la cantidad suministros que MCS Classicare cubrirá. Para conocer si su artículo tiene requisitos adicionales o límites cobertura, busque en el formulario que comienza en la página 6. Pue solicitar a MCS Classicare que haga una excepción a las restricciones o límites nuestra lista equipo médico duraro, o a las marcas equipo o suministros esta lista por otra marca/fabricante que sea médicamente necesaria para tratar su condición salud. Vea la sección titulada Cómo solicito una excepción al formulario MCS Classicare? para conocer cómo solicitar una excepción. Qué suce si mis suministros o el artículo equipo médico duraro solicitado no aparecen en el formulario? Si sus suministros o equipo no se incluyen en este formulario, comuníquese primero con nuestro Centro Llamadas y pregunte si sus suministros/equipo están cubiertos. Si el representante nuestro Centro Llamadas le indica que el equipo está cubierto y no aparece en el formulario, significa que el equipo no tiene restricciones marca o fabricante, ni requisitos autorización previa. Pue enviarle la orn médica directamente al proveedor contratado: Clinical Medical Services - Fax: o Tels o Lunes a viernes 8:30 a.m. - 5:30 p.m. Si le indican que MCS Classicare no cubre sus suministros/equipo, pue solicitarle a MCS Classicare que haga una excepción para cubrir sus suministros/equipo. A continuación, vea la información acerca cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al Formulario MCS Classicare? Pue solicitarle a MCS Classicare que haga una excepción a las reglas cobertura. Existen varios tipos excepciones que nos pue solicitar. Nos pue solicitar que cubramos un artículo una marca o fabricante diferente. Su médico be hacer esta petición y be someterla como una solicitud autorización previa para fabricante y/o marca. Nos pue solicitar que cubramos un artículo si el mismo no se encuentra listado como un servicio cubierto. De ser aprobado, el artículo será cubierto a un nivel preterminado costo compartido. Página 2 26

4 Nos pue solicitar que eliminemos las restricciones cobertura o los límites para su artículo. Por ejemplo, para ciertos artículos, MCS Classicare limita la cantidad l artículo que pue cubrir. Si el artículo tiene un límite cantidad, nos pue solicitar que eliminemos el límite y le cubramos una cantidad mayor. MCS Classicare validará, en coordinación con el médico que prescribe, la necesidad médica dicha solicitud. Llame a nuestro Centro Llamadas a los números teléfono mencionados arriba o refiérase a su Evincia Cubierta 2018 la cual le informa cómo solicitar cisiones cobertura y presentar apelaciones. Si su plan incluye cubierta medicamentos la Parte D Medicare, refiérase al Capítulo 9. Los afiliados sin cubierta medicamentos la Parte D Medicare ben referirse al Capítulo 7. Para más información Para información más tallada acerca su cobertura equipo médico duraro bajo MCS Classicare, por favor consulte su Evincia Cubierta 2018 y otros documentos l plan. Formulario MCS Classicare El formulario provee información cobertura acerca algunos suministros y equipo cubiertos bajo MCS Classicare, los cuales están sujetos a una marca o fabricante específicos. La información está clasificada por tipo equipo/suministro. Pue comenzar su búsqueda bajo la categoría o bajo la scripción l servicio en específico. El formulario (que comienza en la página 6 este documento) tiene siete (7) columnas. Para su conveniencia, en la próxima página le proveemos una lista en orn alfabético las categorías principales artículos equipo médico duraro/suministros que aparecen en este formulario. Número la Nombre la columna Descripción la columna columna Columna 1 Incluye los nombres las categorías principales artículos equipo médico duraro/suministros que aparecen en este formulario. Columna 2 l Este es el número l o suministro. Esta información es relevante para su médico y para el suplidor. Columna 3 Descripción l Incluye el nombre l o los suministros Columna 4 l Clasifica en dos (2) categorías los servicios que hay en el formulario: 1: Siempre requiere autorización previa para validar criterios cobertura y solo está cubierta la marca preferida. (Si el médico consira necesario un fabricante, marca o cantidad diferente, entonces se requiere autorización previa para marca). Página 3 26

5 Número la columna Nombre la columna Descripción la columna 2: Marca preferida cubierta. No requiere autorización previa a menos que el médico solicite una marca fabricante o cantidad diferentes. Columna 5 Fabricante Incluye el fabricante (o la compañía) que sarrolla o distribuye el especificado en la columna 1. Columna 6 Marca Indica la marca específica para cubrir el servicio o especificado en la columna 1. En algunas instancias, se consira cubierta más una marca. En otros casos en particular se indica todas las marcas, lo que significa que todas las marcas ese fabricante están cubiertas. Columna 7 Límites Esta columna indica que los servicios se limitan por cantidad. Este formulario es efectivo al 01/01/2018. Página 4 26

6 Tabla Contenido Andadores y andadores con ruedas... 6 Camas y colchones hospital... 6 Dispositivos compresión torácica... 7 Dispositivos estimuladores tos... 8 Equipo oxígeno... 8 Equipo o suministros CPAP y BIPAP... 8 Equipo o suministros nutricionales/enterales... 9 Equipo o suministros urológicos/ ostomía Equipos y suministros succión Grúas médicas Inodoros portátiles Monitores y suministros para diabetes MPCs Nebulizadores Sillas ruedas y cojines Suministros para Linfema Suministros para traqueostomía Terapia herida presión negativa Vehículos eléctricos y motorizados Página 5 26

7 Andadores y andadores con ruedas E0143 E0156 Descripción Andador, plegable con ruedas altura ajustable o fijas/rollator Fijador l asiento para el andador con ruedas Camas y colchones hospital E0135 E0148 E0149 E0304 Andador plegable (fácil levantar), altura ajustable o fija Andador alta resistencia peso, sin ruedas, rígido o plegable cualquier tipo, cada uno Andador alta resistencia peso, con ruedas, rígido o plegable, cualquier tipo Cama hospital extra resistente, extra ancha, con capacidad peso superior a 600 libras con cualquier tipo rieles, con colchón 2 Drive Medical DRIVE 1 cada 5 E0260 E0261 E0271 Cama hospital, semieléctrica (con ajuste cabecera y piecera), con cualquier tipo rieles con colchón Cama hospital, semieléctrica, sin colchón (con ajuste cabecera y piecera), con cualquier tipo rieles Colchón, resortes internos 1 Drive Medical COMPETITOR 1 cada 5 E0272 Colchón, espuma sintética elástica Página 6 26

8 Dispositivos compresión torácica E0301 E0303 E0181 E0184 E0185 E0277 E0483 Descripción Cama hospital, alta resistencia, extra ancha, con capacidad peso superior a 350 libras, pero inferior o igual a 600 libras, con cualquier tipo barandas laterales, sin colchón Cama hospital, alta resistencia, extra ancha, con capacidad peso superior a 350 libras, pero inferior o igual a 600 libras, con cualquier tipo barandas laterales, con colchón Recubrimiento colchón para reducción la presión, motorizado, alterno, con bomba, incluye alta resistencia Colchón presión en seco Almohadilla presión en gel o similar a un gel para colchón, longitud y ancho un colchón estándar Colchón aire motorizado para reducir la presión Sistema oscilación alta frecuencia la pared torácica con generador impulsos por aire (incluye mangueras y chaleco), cada uno Página RESPIRTECH INCOURAGE SYSTEM - CHEST COMPRESSION 1 cada 5

9 Dispositivos estimuladores tos E0482 Descripción Dispositivo estimulante tos, alternando la presión positiva y negativa las vías respiratorias 1 Respironics COUGH ASSIST 1 cada 5 Equipo oxígeno Equipo o suministros CPAP y BIPAP E0434 E1392 E1390 A7030 Sistema portátil oxígeno líquido, alquiler; incluye contenedor portátil, pósito suministro, humidificador, flujómetro, adaptador recarga, indicador contenido, cánula o máscara y tubería Concentrador oxígeno portátil, alquiler Concentrador oxígeno, abertura suministro simple, capaz suministrar 85 por ciento o mayor concentración oxígeno a la velocidad flujo prescrita Máscara facial completa utilizada con dispositivo presión positiva las vías respiratorias, cada una 1 Chart Industries HELIOS 1 cada 5 1 Respironics SIMPLY GO 1 cada 5 1 Respironics EVERFLO 1 cada 5 2 Respironics COMFORTGEL, AMARA VIEW AND AMARA 1 por 3 A7034 E0470 Interfaz nasal (máscara o tipo cánula) para utilizar con dispositivo presión positiva las vías respiratorias, con o sin cinta para la cabeza Dispositivo asistencia respiratoria, capacidad 2 Respironics COMFORTGEL BLUE, TRUEBLUE GEL, WISP, OPTILIFE, NUANCE, DREAMWEAR AND NUANCE PRO 1 Respironics DREAM STATION BPAP 1 por 3 1 cada 5 Página 8 26

10 Equipo o suministros nutricionales/enterales E0561 E0562 E0601 E0471 B4035 Descripción presión dos niveles, sin función reserva frecuencia, que se utiliza con la interfaz no invasiva, por ejemplo, nasal o mascarilla facial (dispositivo intermitente asistencia con el dispositivo presión positiva continua las vías respiratorias) Humidificador, no termal, se utiliza con el dispositivo presión positiva las vías respiratorias Humidificador, climatizado, que se utiliza con un dispositivo presión positiva las vías respiratorias Dispositivo presión positiva continua en vía aérea (CPAP) Dispositivo asistencia respiratoria, capacidad presión dos niveles, con función reserva frecuencia, se utiliza con la interfaz no invasiva, por ejemplo, nasal o mascarilla facial (dispositivo asistencia intermitente con el dispositivo presión positiva continua las vías respiratorias) Equipo suministros alimentación enteral; alimento por bomba, por día, incluye pero no Página 9 26 PRO 2 Respironics DREAM STATION 2 Respironics DREAM STATION 1 Respironics DREAM STATIONCPAP 1 cada 5 1 cada 5 1 cada 5 1 Respironics SYSTEM ONE 1 cada 5 2 Medline COMPAT 30 por

11 B4087 B4088 B4149 B4150 B4152 Descripción se limita a la alimentación / jeringa irrigación, tubo para el equipo suministro, vendajes y cinta adhesiva Tubo gastrostomía/ yeyunostomía, estándar, cualquier material, cualquier tipo, cada uno Tubo gastrostomía/ yeyunostomía, perfil bajo, cualquier material, cualquier tipo, cada uno Fórmula enteral, alimentos naturales licuados fabricados con nutrientes intactos, incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales, puen incluir fibra, administrada a través una sonda alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad Fórmula enteral, nutricionalmente completa con nutrientes intactos, incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales, puen incluir fibra, administrada a través una sonda alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad Fórmula enteral, nutricionalmente completa, en calorías (igual o mayor que 1,5 kcal / ml) con nutrientes Página Halyard Health 2 Halyard Health 1 Ross/Abbott TODAS LAS MARCAS 1 Ross/Abbott TODAS LAS MARCAS 1 Ross/Abbott TODAS LAS MARCAS MIC 1 cada 3 es MIC-KEY 1 cada 3 es Basado en órnes médicas Basado en órnes médicas Basado en órnes médicas

12 B4153 B4154 B4155 Descripción intactos, incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales, puen incluir fibra, administrada a través una sonda alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad Fórmula enteral, proteínas hidrolizadas nutricionalmente completas (aminoácidos y péptidos cana), incluye grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales, puen incluir fibra, se administra a través una sonda alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad Fórmula enteral, nutricionalmente completa, para las necesidas metabólicas especiales, excluye enfermedad hereditaria l metabolismo, incluye una composición alterada las proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y/o minerales, pue incluir fibra, administrado a través una sonda alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad Fórmula enteral, nutrientes nutricionalmente Página Ross/Abbott TODAS LAS MARCAS 1 Ross/Abbott TODAS LAS MARCAS 1 Ross/Abbott TODAS LAS MARCAS Basado en órnes médicas Basado en órnes médicas Basado en órnes

13 Equipo o suministros urológicos/ ostomía B9002 A4311 A4312 A4313 A4314 Descripción incompletos y/o modulares, incluye ciertos nutrientes, los carbohidratos (por ejemplo, polímeros glucosa), proteínas / aminoácidos (por ejemplo, glutamina, arginina), grasas (triglicéridos cana media) por ejemplo, o una combinación, administrados a través una sonda alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad Bomba infusión nutrición enteral con alarma Banja inserción sin bolsa drenaje con catéter permanente, tipo Foley, dos vías látex con revestimiento (teflón, silicona, elastómero silicona o hidrófilo, etc.) Banja inserción sin bolsa drenaje con catéter permanente, tipo Foley, dos vías, todas silicona Banja inserción sin bolsa drenaje con catéter permanente, tipo Foley, tres vías, para la irrigación contínua Banja inserción con la bolsa drenaje con catéter permanente, tipo Foley, dos vías Página médicas 2 Medline COMPAT 1 cada 5

14 A4315 A4316 A4338 A4340 A4344 A4346 A4354 A4357 Descripción látex con revestimiento (teflón, silicona, elastómero silicona o hidrófilo, etc.) Banja inserción con la bolsa drenaje con catéter permanente, tipo Foley, dos vías, todas silicona Banja inserción con la bolsa drenaje con catéter permanente, tipo Foley, tres vías, para la irrigación contínua Sonda permanente; tipo Foley, dos vías látex con recubrimiento (teflón, silicona, elastómero silicona o hidrófilo, etc.), cada uno Sonda permanente; tipo especial, por ejemplo; cou, mushroom, ala, etc.), cada una Catéter permanente, tipo Foley, dos vías, todo silicona, cada uno Sonda permanente; Tipo Foley, tres vías para la irrigación contínua, cada una Banja inserción con la bolsa drenaje, pero sin catéter Bolsa drenaje para el lado la cama, para el día o la noche, con o sin dispositivo antireflujo, con o sin tubo cada una 2 Coloplast COLOPLAST 2 por Página 13 26

15 A4358 A5102 A4332 A4351 A4352 A4353 Descripción Bolsa drenaje urinario, la pierna o el abdomen, vinilo, con o sin tubo, con correas, cada una Botella drenaje para el lado la cama con o sin tubos, rígidos o expandibles, cada una UROLOGÍA Lubricante, paquete estéril individual, cada uno Catéter urinario intermitente; punta recta, con o sin recubrimiento (teflón, silicona, elastómero silicona o hidrófilo, etc.), cada uno Catéter urinario intermitente; punta curvada, con o sin recubrimiento (teflón, silicona, elastómero silicona o hidrófilo, etc.), cada uno Catéter urinario intermitente, con suministros inserción 2 Coloplast COLOPLAST 2 por 2 Coloplast COLOPLAST 1 cada 3 es (urología) 2 Coloplast COLOPLAST 200 por 2 Coloplast COLOPLAST 200 por 2 Coloplast COLOPLAST 200 por 2 Coloplast COLOPLAST 200 por A5112 A5102 Bolsa drenaje urinario, la pierna o el abdomen, látex, con o sin tubo, con correas, cada una Botella drenaje para el lado la cama con o sin tubos, rígidos o expandibles, cada una OSTOMÍA 2 Coloplast COLOPLAST 1 cada 3 es (ostomía) Página 14 26

16 A4362 A4364 A4367 A4369 A4377 A4381 A4397 Descripción Barrera la piel; sólido 4 x 4 o equivalente; cada una Adhesivo, líquido o similar, cualquier tipo, por onza. Cinturón ostomía, cada uno Barrera para la piel ostomía, líquido (spray, cepillo, etc.), por onza Bolsa ostomía drenable para uso en placa frontal, plástico, cada una Bolsa ostomía plástico, urinario, para uso en la placa frontal; cada una Suplido para irrigación, manga; cada una 2 Coloplast COLOPLAST 4 por 2 Coloplast COLOPLAST 2 por 2 Coloplast COLOPLAST 10 por 2 Coloplast COLOPLAST 10 por 2 Coloplast COLOPLAST 4 por A4402 Lubricante, por onza 2 Coloplast COLOPLAST 4 por A4404 A4405 A4406 A4414 A4415 Anillo ostomía, cada uno 2 Coloplast COLOPLAST 10 por Barrera la piel 2 Coloplast COLOPLAST 4 por ostomía, pasta (no contiene pectina); por onza Barrera la piel 2 Coloplast COLOPLAST 4 por ostomía, pasta a base pectina; por onza Barrera la piel ostomía, con brida (pestaña) (sólido, flexible o acorón) sin convexidad incorporada, 4x4 pulgadas o más pequeño, cada uno Barrera la piel ostomía, con brida (pestaña) (sólido, Página 15 26

17 A4416 A4417 A4418 A4419 A4420 A4421 Descripción flexible o acorón) sin convexidad incorporada, mayor 4x4 pulgadas, cada uno cerrada, con barrera unida, con filtro (1 pieza), cada una cerrada, con barrera unida y convexidad incorporada, con filtro (1 pieza), cada una cerrado; sin barrera unida, con filtro (1 pieza); cada una cerrada; para uso en barrera con brida (pestaña), sin bloqueo, con filtro (2 piezas); cada una cerrada; para uso en barrera con brida bloqueo (pestaña), (2 piezas); cada una Suplido ostomía; misceláneo 2 Coloplast COLOPLAST 60 por 2 Coloplast COLOPLAST 60 por 2 Coloplast COLOPLAST 60 por 2 Coloplast COLOPLAST 60 por 2 Coloplast COLOPLAST 60 por A4422 A4423 Material absorbente ostomía (hoja, almohadilla, paquete cristal) para uso en la bolsa ostomía, para espesar el líquido en la salida l estoma; cada uno cerrada; para uso en barrera con brida Página Coloplast COLOPLAST Basado en órnes médicas 2 Coloplast COLOPLAST 60 por

18 A4424 A4425 A4426 A4427 A4429 A4431 A4432 Descripción (pestaña) fijación; con filtro (2 piezas); cada una Bolsa ostomía drenable, con barrera incluída, con filtro (1 pieza), cada uno drenable; para uso en barrera con brida (pestaña) sin bloqueo, con filtro (sistema 2 piezas), cada una drenable; para uso en barrera con brida (pestaña) fijación (sistema 2 piezas), cada una drenable; para uso en barrera con brida (pestaña) fijación, con filtro (sistema 2 piezas), cada una urinaria, con barrera incluída, con una función convexidad incorporada, con el tipo grifo con válvula (1 pieza), cada una urinaria; con barrera incluída, con el tipo grifo con válvula (1 pieza), cada una urinario; para uso en barrera con brida sin bloqueo, con el tipo grifo con válvula (2 Página 17 26

19 A4433 A4434 A4450 A4452 A5051 A5052 A5053 A5054 Descripción piezas), cada una urinario; para uso en barrera con brida fijación (2 piezas), cada una urinario; para su uso en barrera con bloqueo brida, con el tipo grifo con válvula (2 piezas), cada una Cinta adhesiva que no es a prueba agua, por 18 pulgadas cuadradas Cinta adhesiva a prueba agua, por 18 pulgadas cuadradas Bolsa ostomía cerrada con barrera adjunta (una pieza), cada una Bolsa ostomía cerrada sin barrera (una pieza), cada una cerrada; para uso en placa frontal, cada una cerrado; para uso en barrera con brida (2 2 Coloplast COLOPLAST 40 por 2 Coloplast COLOPLAST 40 por 2 Coloplast COLOPLAST 60 por 2 Coloplast COLOPLAST 60 por 2 Coloplast COLOPLAST 60 por 2 Coloplast COLOPLAST 60 por piezas), cada una A5055 Tapa estoma 2 Coloplast COLOPLAST 31 por A5056 drenable, con barrera uso extendido adjunta, con filtro (1 pieza), cada una 2 Coloplast COLOPLAST 40 por Página 18 26

20 A5057 Descripción drenable, con barrera uso extendido adjunta, con convexidad integrada, con filtro (1 pieza), cada una 2 Coloplast COLOPLAST 40 por A5061 A5062 A5063 A5071 A5072 A5073 A5081 A5082 A5083 A5093 drenable; con barrera adjunta (1 pieza), cada una Bolsa ostomía drenable sin barrera adjunta (1 pieza), cada una drenable; para su uso en barrera con brida (sistema 2 piezas), cada una urinaria; con barrera adjunta (1 pieza), cada una urinaria, sin barrera adjunta (1 pieza), cada una urinaria; para uso en barrera con brida (pestaña) (2 piezas); cada una Plug para estoma o sello, cualquier tipo Dispositivo continente; catéter para estoma l continente Cubierta absorción para estoma continente Accesorio para la ostomía; plug convexo Página Coloplast COLOPLAST 31 por 2 Coloplast COLOPLAST 150 por 2 Coloplast COLOPLAST 10 por

21 A5121 A5122 Descripción Barrera piel sólida tamaño 6X6, o equivalente, cada una Barrera piel sólida tamaño 8X8, o equivalente, cada una A5126 A5131 A6216 A4361 A4371 A4398 A4399 A4455 A5120 Disco o almohadilla espuma adhesivo o no adhesivo Limpiador para equipo, equipo ostomía y incontinencia, por 16 onzas Gasas, no impregnadas, no estériles, tamaño la almohadilla 16 pulgadas cuadradas o menos, sin bor adhesivo, cada vendaje Placa frontal ostomía cada uno Barrera para la piel, en polvo, por onza Suplido para irrigación ostomía bolsa, cada una Suplido para irrigación ostomía; cono/catéter, con o sin cepillo Removedor pegamento o solvente (para cinta adhesiva, cemento u otro pegamento), por onza Barreras para la piel, tipo toallas o hisopos, por onza 2 Coloplast COLOPLAST 60 por 2 Coloplast COLOPLAST 3 por 6 es 2 Coloplast COLOPLAST 10 por 6 es 2 Coloplast COLOPLAST 2 por 6 es 2 Coloplast COLOPLAST 2 por 6 es 2 Coloplast COLOPLAST 16 por 6 es 2 Coloplast COLOPLAST 150 por 6 es Página 20 26

22 Equipos y suministros succión Grúas médicas E0600 A4624 E0630 E0630 E0635 Descripción Bomba aspiración respiratoria, molo la casa, portátil o estacionaria, eléctrica Catéter succión traqueal, cualquier tipo que no sea un sistema cerrado, cada una Elevador pacientes, hidráulico o mecánico, incluye cualquier asiento, cabestrillo, correa(s) o almohadilla(s) (HOYER) Elevador pacientes, hidráulico o mecánico, incluye cualquier tipo asiento, cabestrillo, correa o almohadillas (BARIATRIC) Elevador pacientes, eléctrica con asiento o cabestrillo 2 Drive Medical DRIVE STATIONARY UNIT 2 GLOBAL HEALTH CARE CARDINAL 1 cada 5 90 por con diagnóstico traqueotomía; 12 por para succión oral 2 Drive Medical DRIVE 1 cada 5 Inodoros portátiles E0163 E0165 E0168 Silla higiénica, móvil o fija, con los brazos fijos Silla higiénica, móvil o fija, con los brazos smontables Silla higiénica, extra ancha y/o alta resistencia, fija o móvil, con o sin brazos, cualquier tipo, cada una Página Drive Medical DRIVE 1 cada 5 2 Drive Medical DRIVE 1 cada 5 2 Drive Medical DRIVE 1 cada 5

23 Monitores y suministros para diabetes A4253 E0607 E2100 A4259 Descripción Tirillas prueba glucosa en sangre o reactivas para el monitor glucosa para la casa, por cada 50 tirillas Monitor glucosa en sangre para la casa Monitor glucosa en sangre con sintetizador voz integrado Lancetas, por caja 100 MPCs E0935 Dispositivo ejercicio movimiento pasivo continuo para uso en la rodilla únicamente 2 TRIVIDIA TRUE BALANCE 2 TRIVIDIA TRUE BALANCE 100 cada 3 es si no utiliza insulina o 300 cada 3 es si utiliza insulina 1 cada 5 1 HomeAid EASY TALK 1 cada 5 2 HomeAid EASY COMFORT TWIST TOP 100 cada 3 es si no utiliza insulina o 300 cada 3 es si utiliza insulina 2 Kinetec USA CPM KINETEC 1 para 21 días Nebulizadores E0570 Nebulizador, con compresor 2 Drive Medical POWER NEB ULTRA NEBULIZER 1 cada 5 Sillas ruedas y cojines E2601 E2602 Cojín para asiento silla ruedas uso general, ancho menos 22 pulgadas, cualquier profundidad Cojín para asiento silla ruedas uso general, ancho 22 1 Drive Medical DRIVE 1 cada 5 Página 22 26

24 E2603 E2604 E2605 Descripción pulgadas o más, cualquier profundidad Cojín para asiento silla ruedas para protección la piel, ancho menos 22 pulgadas, cualquier profundidad Cojín para asiento silla ruedas para protección la piel, 22 pulgadas o más, cualquier profundidad Cojín para asiento silla ruedas posiciones, ancho menos 22 pulgadas, cualquier profundidad K0003 Silla ruedas, liviana E1038 E1039 E1235 Silla transporte, tamaño adulto, capacidad peso l paciente hasta e incluyendo 300 libras Silla transporte, tamaño adulto, alta resistencia, capacidad peso l paciente superior a 300 libras Silla ruedas, tamaño pediátrico, rígida, ajustable, con sistema asiento K0001 Silla ruedas estándar K0004 Silla ruedas liviana alta resistencia K0006 Silla ruedas alta resistencia Página 23 26

25 K0007 Descripción Silla ruedas extra resistente Suministros para Linfema Suministros para traqueostomía Terapia herida presión negativa E0669 A7520 A4605 A6550 E2402 Aparato neumático segmental para el uso con compresor neumático, mitad la pierna Tubo la traqueotomía/ laringectomía, no unida, cloruro polivinilo (PVC), silicona o similares, cada uno Catéter succión traqueal, sistema cerrado, cada uno Vendaje para Bomba terapia herida presión negativa Bomba terapia herida presión negativa 1 Devon Medical HYDROVEN GARMENT 1 cada 5 2 Medtronic SHILEY 1 por 3 es 1 Halyard Health KIM VENT (BALLARD) Basado en órnes médicas 1 Genadyne GENADYNE 15 cada 1 Genadyne GENADYNE 1 cada 5 Vehículos eléctricos y motorizados E1230 K0010 K0011 Vehículo motorizado, (tres o cuatro ruedas no carretera) especificar el nombre la marca y número molo Silla ruedas eléctrica/motorizada, marco peso estándar Silla ruedas eléctrica/motorizada, marco peso estándar, con parámetros control programables para el ajuste la velocidad, amortiguación temblor, control Página 24 26

26 Descripción aceleración y frenado K0800 K0823 K0824 Vehículo operación mecánica, estándar grupo 1, capacidad peso l paciente hasta e incluyendo 300 libras Silla ruedas eléctrica, estándar grupo 2, silla capitanes, capacidad peso l paciente hasta e incluyendo 300 libras Silla ruedas eléctrica, alta resistencia, grupo 2, asiento/espaldar cabestrillo/sólido, capacidad peso l paciente 301 a 450 libras MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare y con un contrato con el Programa Medicaid Puerto Rico. La afiliación en MCS Classicare pen la renovación l contrato. Este plan está disponible para cualquier persona que tenga ambos, Asistencia Médica l Estado y Medicare. La información no es una scripción tallada los beneficios. Para más información, contacte al plan. Limitaciones, copagos y restricciones podrían aplicar. Beneficios, primas, y/o copagos/coseguros puen cambiar el 1 enero cada año. La red proveedores pue cambiar en cualquier momento. Recibirá notificación cuando sea necesario. MCS Advantage, Inc. cumple con las leyes ferales rechos civiles aplicables y no discrimina por motivos raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. MCS Advantage, Inc. complies with applicable feral civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex. MCS Advantage, Inc. 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 Página 25 26

27 ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ). Página 26 26

28 (Área Metro) (Libre Costo) (TTY) Lunes a domingo 8:00 a.m. - 8:00 p.m.