Health Partners Medicare Special (HMO SNP) Lista aprobada de medicamentos de venta libre

Transcripción

1 Health Partners Medicare Special (HMO SNP) Lista aprobada de medicamentos de venta libre Se han aprobado los siguientes artículos de venta libre (Over-the-Counter, OTC) para el plan Health Partners Medicare Special. Los miembros inscritos en Health Partners Medicare Special (un plan de necesidades especiales de doble calificación) son elegibles para una cobertura de $50 al mes como máximo para los artículos mencionados a continuación, en las farmacias participantes. Cada mes podrán disponer de otros $50, pero los montos no utilizados no se acumularán en el próximo mes. Recuerde que, para que estos artículos OTC sean cubiertos a través de este beneficio, deberá presentar una receta de su médico o de otra persona autorizada para extender recetas. Abreva 10% crema Advil, Motrin (ibuprofeno suspensión) 100 mg/5 ml Advil, Motrin (ibuprofeno) 200 mg Aleve (naproxeno) 220 mg Alka Seltzer 324 mg, 500 mg Allegra 60 mg Allegra D 24 Hour Amerigel Amlactin (lactato de amonio 5% y 12%) Aquaphor Lágrimas artificiales (dextrano) Aspirina 81 mg tabletas masticables Aspirina 325 mg Aspirina con recubrimiento entérico 81 mg Aspirina con recubrimiento entérico 325 mg Aveeno envase para baño (harina de avena coloidal) Aveeno crema humectante, loción (harina de avena coloidal) Azo arándano (extracto de arándanos) cápsulas de 250 mg-60 mg Azo estándar (fenazopiridina) tabletas de 95 mg Bacitracin, pomada Benadryl (difenhidramina) tabletas de disolución rápida de 12.5 mg Benadryl (difenhidramina) solución de 12.5 mg/5 ml Benadryl (difenhidramina) cápsulas de 25 mg Benadryl (difenhidramina) crema tópica 2% Peróxido de benzoílo en crema de limpieza 10% Peróxido de benzoílo en gel 5%, 10% Biotène enjuague bucal para boca seca (estimulante de la saliva) Biotène pulverizador bucal humectante (estimulante de la saliva) Bufferin (aspirina con amortiguadores) 81 mg, 325 mg Burow s solución (acetato de aluminio)

2 Calamine, loción Carbonato de calcio tabletas de 600 mg Carbonato de calcio con vitamina D 600 mg unidades Gluconato de calcio tabletas de 45 (500 Gluconato de calcio tabletas de 50 mg Gluconato de calcio tabletas de 60 (648 Gluconato de calcio tabletas de 60 (650 Gluconato de calcio tabletas de 61 (648 Lactato cálcico tabletas de 65 mg Lactato cálcico tabletas de 8 (648 Lactato cálcico tabletas de 85 (650 Calmol-4 (supositorios de óxido de zinc) Centrum Silver Cetaphil barra limpiadora Chloraseptic (pastillas para el dolor de garganta) Chloraseptic (pulverizador para el dolor de garganta) Chlor-Trimeton (maleato de clorfeniramina) tabletas de 4 mg Citracal (citrato de calcio) Citracal + Vitamina D (citrato de calcio) tabletas de 250 mg-200 mg Citroma (citrato de magnesio) Claritin (loratadina) tabletas de 10 mg Coenzyme Q10 cápsulas de 30 mg Coenzyme Q10 30 mg/5 ml, líquido Coenzyme Q10 cápsulas de 50 mg Coenzyme Q10 cápsulas de 200 mg Coenzyme Q10 cápsulas de 100 mg Colace (docusato sódico) cápsulas de 50 mg, 100 mg Colace (docusato sódico) jarabe de 60 mg/15 ml Commit (pastillas de nicotina) Compound W removedor de verrugas, parche adhesivo 40% Compound W removedor de verrugas, gel 17% Compound W removedor de verrugas, líquido 17% Cool Gel (hielo mineral) Cobre 2 mg Coricidin HBP (dextrometorfano/ clorfeniramina/acetaminofeno) mg Cyclivert (cyclizina) tabletas de 25 mg Debrox (peróxido de carbamida) Desenex (clotrimazol) crema 1% Diabetic Tussin Domeboro (sulfato de aluminio/ acetato de calcio) sobre con polvo Dramamina (dimenhidrinato) tabletas masticables de 25 mg Dramamina (dimenhidrinato) tabletas de 50 mg Dulcolax (bisacodilo) supositorios de 10 mg Dulcolax (bisacodilo) tabletas de 5 mg Emetrol (dextrosa/ácido fosfórico) solución Cristales de sal de Epsom Granos de sal de Epsom Ester-C Eucerin Excedrin (aspirina/acetaminofeno/cafeína) Fumarato ferroso tabletas de 89 (29 Fumarato ferroso tabletas de 324 (106 Gluconato ferroso 325 mg Sulfato ferroso 300 mg/5 ml líquido Sulfato ferroso tabletas de 325 (65 2

3 Fibercon (fibras) tabletas de 625 mg Aceite de pescado de 1,200 mg Aceite de pescado con vitamina D 360 mg/1,000 unidades Aceite de pescado omega mg/1,000 mg Aceite de pescado omega 3 1,200 mg/300 mg Fleet enema 133 ml Flonase Ácido fólico tabletas de 1 mg Gaviscon Glucosamina/Condroitina cápsulas de mg Glucosamina/Condroitina tabletas de mg Glucosamina/Condroitina tabletas de mg con vitamina C Glucosa tabletas de 4 gm Supositorios de glicerina Gold Bond en polvo y aerosol Jarabe de guaifenesina (Robitussin) 100 mg/5 ml Gyne-Lotrimin (clotrimazol) crema/aplicador 1% Gyne-Lotrimin (clotrimazol) 2% Hibiclens (clorhexidina) 4% Hydrocortisone 0.5%, 1% crema Hydrocortisone 0.5%, 1% loción Hydrocortisone 0.5%, 1% pomada Peróxido de hidrógeno 3% solución Ibuprofeno PM Icy Hot parches adhesivos Imodium A-D (loperamida) en líquido, tabletas y cápsulas Tintura de yodo 2% Isopto Tears (hidroxipropilmetilcelulosa) 0.5% Kaolin Pectin (caolín/pectina) Konsyl Aceite de krill Lactaid tabletas masticables Lamisil AT (terbinafina) 1% crema Lidocaína crema 4% Lidocare Luteína 10 mg Maalox Advanced Cloruro de magnesio 64% Óxido de magnesio de 250 mg Óxido de magnesio de 400 mg Meclizina 12.5 mg Melatonin 3 mg Metamucil (psilio) polvo, sobre, cápsula Metamucil, Citrucel Leche de magnesia (hidróxido de magnesio) 400 mg/5 ml suspensión oral Aceite mineral Miralax sobres Monistat 7 (miconazol) 2% Move Free, salud de las articulaciones Mucinex (guaifenesina) tabletas de 200 mg, 400 mg Mucinex DM 600 mg/30 mg Mucinex Fast Act Multivitaminas Multivitaminas con minerales Solución Mycelex Mylanta, Maalox Plus (hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio/simeticona) Mylicon, Gas-X (simeticona) cápsulas de 125 mg, tabletas masticables Mylicon, Gas-X (simeticona) cápsulas de 180 mg Nasacort OTC Nasalcrom (cromoglicato sódico) 5.2 mg pulverizador 3

4 Natalins Neosporin (neomicina/polimixina/bacitracina) Neosporin Plus (neomicina/polimixina/bacitracina/ pramoxina) Nephrocaps Niacina tabletas de 50 mg Niacina tabletas de 100 mg Niacina tabletas de 500 mg Niacinamida tabletas de 100 mg Niacinamida tabletas de 500 mg Nicoderm CQ (parches de nicotina) Nicorette chicles (chicles de nicotina) Nix (permetrina) 1% Nizoral AD Ocean Mist (cloruro de sodio) 0.65% pulverizador Ocuvite , cápsulas Ocuvite 1, , tabletas Oscal + D 500 mg-200 mg Oscal + D 500 mg-600 mg Pedialyte (solución electrolítica para rehidratación) Pepto-Bismol (salicilato de bismuto) suspensión oral 262 mg/15 ml y tabletas Peri-Colace, Senna-S (senna/docusato de sodio) tabletas de 8.6 mg-50 mg Phos-Nak Plan B Polysporin (bacitracina/polimixina) Preparation H (fenilefrina/hígado de tiburón/ccb) supositorios % Preparation H fenilefrina/hígado de tiburón/ccb) crema 1% Preparation H (fenilefrina/hígado de tiburón/ccb) toallitas medicadas 50% Preparation H (fenilefrina/hígado de tiburón/ccb) pomada Preservision Areds Preservision Areds 2 Preservision Lutein ICaps Areds Probiótico (acidófilus) Refresh Plus (carboximetilcelulosa de sodio) 0.5% Rena-Vite Rhinocort Allergy Rid kit (butóxido de piperonilo/piretrinas) Rid champú (butóxido de piperonilo/piretrinas) Robitussin CF (guaifenesina/dextrometorfano/ fenilefrina) mg/5 ml Alcohol de frotado (etanol) 70% Alcohol de frotado (isopropílico) 70% Salonpas Senna (Senokot) tabletas de 8.6 mg Slow-Mag Smoothlax Sudafed (pseudoefedrina) tabletas de 30 mg IR Sudafed PE (fenilefrina) tabletas de 10 mg Swim Ear/Auro-Dri 95%-5% gotas Tears Naturale PM pomada Thera-Plus Tinactin (tolnaftato) crema, pulverizador, polvo 1% Tucks (pramoxina/óxido de zinc/aceite mineral) pomada1%-12.5% Tucks toallitas 50% Tucks supositorios 51% Tums (carbonato de calcio con vitamina D) Tums (carbonato de calcio) 200 mg (500) Tums (carbonato de calcio) 300 mg (750) Tums Ultra (carbonato de calcio) 1,000 mg 4

5 Tussin CF (guaifenesina/dextrometorfano/ pseudoefedrina de 100 mg-10 mg-30 Tussin DM mg/5 ml (guaifenesina/dextrometorfano) Tussin PE (guaifenesina/pseudoefedrina) mg-5 ml Tylenol (acetaminofeno) tabletas de 325 mg Tylenol (acetaminofeno) 500 mg Tylenol (acetaminofeno) elixir 160/5 ml Tylenol Arthritis (acetaminofeno) ER tableta de 650 mg Tylenol PM (acetaminofeno/dimenhidrinato) tabletas de 500 mg-25 mg Tylenol Sinus (acetaminofeno/fenilefrina) Urea 20% crema Vicks Vaporub (ungüento medicinal para frotar en el pecho) Visine A Visine redness remover (para quitar el enrojecimiento ocular) Vision Plus Lutein Vitamina A, cápsulas de 10,000 unidades Vitamina A, cápsulas de 25,000 unidades Complejo vitamínico B, tabletas Vitamina B-1 tabletas de 50 mg, 100 mg Vitamina B mg Vitamina B-12 tabletas de 1,000 mg Vitamina C, tabletas masticables de 500 mg Vitamina C tabletas de 500 mg Vitamina C tabletas de 1,000 mg Vitamina D, tabletas de 400 unidades Vitamina D, tabletas y cápsulas de 1,000 unidades Vitamina D gel suave de 2,000 unidades Vitamina D, tabletas de 5,000 unidades Vitamina D, tabletas de 50,000 unidades Vitamina E, cápsulas de 100 unidades Vitamina E, cápsulas de 400 unidades Jalea de petróleo blanco Zaditor gotas para los ojos (ketotifeno) Zantac (ranitidina) tabletas de 75 mg y 150 mg Zinc sulfate cápsulas de 220 mg Zinc sulfate tabletas de 220 mg Zostrix (crema de capsaicina) 0.025%, 0.075%, 0.1% Zyrtec (cetirizina) 5 mg Zyrtec (cetirizina) 10 mg Zyrtec D Si tiene alguna pregunta, llame al departamento de Servicios para miembros de Health Partners Medicare al , en cualquier momento, las 24 horas del día, los siete días de la semana. (Los usuarios de TTY deberán llamar al 711). 5

6 Health Partners Medicare es un plan HMO que tiene contratos con los programas de Medicaid del estado de Pennsylvania y Medicare. La inscripción en Health Partners Medicare depende de la renovación del contrato. El plan Health Partners Medicare Special está disponible para cualquier persona que tenga Asistencia Médica del estado además de Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es probable que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1. de enero de cada año. H9207_HPM-2467SP-17 Aceptado 9/2017 AAceptado 9/2017 6