Formulario de Pedidos por Correo de Productos de Venta sin Receta Médica (OTC, por sus siglas en inglés) de CarePlus para el 2016

Transcripción

1 Formulario de Pedidos por Correo de Productos de Venta sin Receta Médica (OTC, por sus siglas en inglés) de CarePlus para el 2016 Sabía que su plan actual de CarePlus incluye una asignación mensual de productos de venta sin receta médica que le permite pedir una variedad de artículos a través de la farmacia de pedido por correo participante? Llame a Servicios para Afiliados para verificar si reúne los requisitos, o para solicitar un formulario de pedidos. Usted puede llamar a Servicios para Afiliados al ; de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. A partir del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Conserve este catálogo en un lugar importante. Usted lo necesitará para buscar los productos de salud y bienestar que desee pedir cada mes. Cómo hacer su pedido: Haga su pedido a más tardar el 20 de cada mes para asegurarse de que la farmacia de pedido por correo participante (PrescribeIT Rx, propiedad de Humana) pueda procesar su pedido en el mes de beneficios que corresponda. Si el importe total del pedido excede el límite de su asignación (vea la página siguiente para las cantidades asignadas), asegúrese de incluir un cheque, giro postal o información de tarjeta de crédito para pagar la cantidad adeudada restante. No pagar la cantidad total puede causar retrasos en el envío. Puede hacer su pedido por: Correo: llene el formulario de pedidos por correo de productos de venta sin receta médica y envíe por correo únicamente las páginas del formulario de pedidos, usando el sobre con franqueo prepagado proporcionado, a: PrescribeIT Rx Marks Way Miramar, FL Fax: llene el formulario de pedidos por correo de productos de venta sin receta médica y envíe por fax únicamente las páginas del formulario de pedido a: Otras farmacias están disponibles en nuestra red. Este formulario de pedido es para el año de beneficios Por favor, no envíe su primer pedido hasta enero del H1019_OTCForm2016S Accepted

2 Cantidades Asignadas por Nombre de Plan Nombre del Plan Condado(s) Asignación Mensual Broward $15 CareOne (HMO) Brevard, Indian River, Martin, Okeechobee, Saint Lucie $20 Duval, Lake, Marion, Sumter $10 Orange, Osceola, Seminole $20 CareOne PLUS (HMO) Hillsborough, Pasco, Pinellas, Polk $10 Miami-Dade $50 CareFree (HMO) Hillsborough, Pasco, Pinellas, Polk, Palm Beach $10 CareFree PLUS (HMO) Miami-Dade $10 CareHeart (HMO SNP) CareNeeds (HMO SNP) Broward $10 Miami-Dade $30 Duval, Hillsborough, Pasco, Pinellas, Polk, Orange, Osceola, Seminole, Lake, Marion, Sumter $10 Broward, Palm Beach $25 Miami-Dade $30 CareNeeds PLUS (HMO SNP) Duval, Hillsborough, Pasco, Pinellas, Polk, Orange, Osceola, Seminole, Lake, Marion, Sumter $10 Broward, Palm Beach $25 Miami-Dade $50

3 Los productos OTC sólo se pueden pedir para el afiliado del plan. Está prohibido hacer pedidos de productos OTC para miembros de la familia y amigos. La compra de productos OTC cubiertos bajo circunstancias de emergencia puede ser elegible para reembolso cuando la asignación mensual de OTC esté disponible para cubrir la compra. Envíe una solicitud por escrito y la copia de sus recibos a CarePlus Health Plans, Inc., NW 20th Street, Suite 300, Doral, FL 33172, con atención a: Departamento de Servicios para Afiliados. Debe enviarnos su reclamación por escrito dentro de los 12 meses siguientes a la fecha en que recibió el producto o medicamento. Por favor, revise su Evidencia de Cobertura para más información. Los siguientes productos no están cubiertos bajo esta asignación de productos de venta sin receta médica (productos no elegibles): medicamentos homeopáticos y alternativos (incluye botánicos, herbales, probióticos y nutracéuticos, tales como: aceite de pescado, glucosamina y condroitina, ajo, equinácea, palma enana americana y ginkgo biloba, etc.), productos para bebés, anticonceptivos, artículos para su comodidad y confort (artículos no médicos), cosméticos, productos o suplementos alimenticios, artículos de reemplazo, accesorios y periféricos (incluyendo baterías para audífonos, estuches para lentes de contacto, etc. cuando no vienen empacados de fábrica con el artículo original). CarePlus es un plan HMO con un contrato de Medicare. La afiliación en CarePlus depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Los beneficios, las primas y/o el costo compartido del afiliado pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at TTY users should call 711. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicios para Afiliados al Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

4 Catálogo de Productos de Venta sin Receta Médica (OTC, por sus siglas en inglés) de CarePlus Tenga en cuenta: usted recibirá el equivalente genérico de todos los productos Código Nombre del Producto Compare con Tamaño Precio Antiácidos, antidiarreicos y laxantes 075 Comprimido masticable antiácido/antigases Maalox Plus 100 $ Líquido antiácido/antigases Maalox 360 ml $ Comprimidos antidiarreicos loperamida 2 mg Imodium A-D 12 $ Antiácido con carbonato de calcio masticable de 750 mg Tums Extra Strength 96 $ Antiácido con carbonato de calcio concentración regular Tums Regular Strength 150 $ Comprimidos para aliviar los gases, extra concentración Gas-X Extra Strength 30 $ Famotidina de 20 mg Pepcid 25 $ Laxantes de fibra en comprimidos Fibercon 90 $ Supositorios de glicerina para adultos Fleet 25 $ Lansoprazol de 15 mg Prevacid 14 $ Laxante bisacodilo de 5 mg Dulcolax 25 $ Leche de magnesia laxante/antiácido Phillips Milk of Magnesia 360 ml $ Nexium 24 horas Nexium 14 $ Omeprazol de 20 mg Prilosec OTC 14 $ Bismuto rosado comprimidos masticables Pepto-Bismol 30 $ Laxante polietileglicol 3350 MiraLAX 238 g $ Cápsulas laxantes de fibra de psilio Metamucil 160 $ Comprimidos de ranitidina 75 mg antiácido Zantac 30 $ Comprimidos laxantes de senna de 8.6 mg Senokot 100 $ Cápsulas para ablandar las heces Colace 100 $ Comprimidos para el mareo Dramamine 12 $4.00 Tos, resfrío, y alergias 290 Jarabe antihistamínico infantil de 5 mg Children s Claritin 4 oz $ Gotas para el alivio de la picazón de los ojos al 0.025% Zaditor 0.17 fl oz $ Antihistamínico en spray nasal Flonase 0.34 fl oz $ Nasacort para las alergias 24 hr - Genérico Nasacort 0.57 fl oz $ Cetirizina HCL 10 mg Zyrtec 30 $ Tos y resfrío presión arterial alta Coricidin HBP 16 $ Fórmula para la tos expectorante Robitussin 120 ml $ Antitusígeno/expectorante/ descongestionante nasal Robitussin CF 120 ml $5.25

5 Código Nombre del Producto Compare con Tamaño Precio 210 Antitusígeno DM (sin azúcar) Robitussin DM SF 118 ml $ Antitusígeno/expectorante Robitussin DM 120 ml $ Tos y resfrío fenilefrina, diurno Dayquil 16 $ Expectorante guaifenesina de 400 mg Mucus Relief 30 $ Fexofenadina 24 horas de 180 mg Allegra Allergy 30 $ Loratadina de 10 mg Claritin 30 $ Ungüento medicado para masajes en el pecho Vicks VapoRub 99 gm $ Descongestionante nasal fenilefrina máxima concentración de 10 mg Sudafed PE Tablets 36 $ Spray descongestionante nasal Afrin 30 ml $ Solución salina en spray nasal Ocean Saline Nasal Spray 45 ml $ Senos nasales acetaminofeno de 325 mg/ clorhidrato de fenilefrina de 5 mg Tylenol Sinus 24 $ Pastillas para el dolor de garganta mentol/ benzocaína Chloraseptic Lozenges 18 $ Spray para el dolor de garganta Chloraseptic Spray 180 ml $6.00 Control de la diabetes 265 Regular Beige Talla A (Tobillo: 7-7 7/8 ; Pantorrilla: ) 266 Regular Beige Talla B (Tobillo: 8-8 7/8 ; Pantorrilla: ) 267 Regular Beige Talla C (Tobillo: 9-9 7/8 ; Pantorrilla: ) 268 Regular Beige Talla D (Tobillo: /8 ; Pantorrilla: ) 269 Regular Beige Talla E (Tobillo: /8 ; Pantorrilla: ) 270 Regular Beige Talla F (Tobillo: /8 ; Pantorrilla: ) 271 Regular Beige Talla G (Tobillo: /8 ; Pantorrilla: ) 272 Crema para los pies alivio para la piel de Gold Bond Diabetic Skin diabéticos Relief 96 gm $ Tiras reactivas para análisis de orina Diastix 50 $ Recipiente para objetos afilados BD TM Home Sharps container 1 $ Tiras de prueba para análisis de orina Ketone Test Strips for Urinalysis 50 $ Comprimidos de glucosa DEX4 60 $11.50

6 Código Nombre del Producto Compare con Tamaño Precio Suministros médicos de primeros auxilios 035 Almohadillas con alcohol Curad Alcohol Swabs 100 $ Venda elástica Ace Bandage 1 $ Cinta de primeros auxilios J&J First Aid Tape 1 $ Vendajes plásticos BAND-AID 100 $ Ungüento con antibiótico triple Neosporin 30 gm $ Ungüento con antibiótico triple plus Neosporin Plus 30 gm $7.00 Analgésicos 294 Acetaminofeno de 325 mg Tylenol Regular Strength 100 $ Acetaminofeno de 500 mg Tylenol Extra Strength 100 $ Acetaminofeno masticable de 80 mg Tylenol Children s Chewable 30 $ Aspirina masticable de 81 mg Bayer Chewable Aspirin 108 $ Aspirina de 325 mg BAYER 100 $ Aspirina en dosis baja de 81 mg, recubrimiento entérico BAYER Adult Low Dose EC 120 $ Aspirina entérica de 325 mg Ecotrin 100 $ Parches fríos y calientes Icy Hot Patch 5 $ Analgésico efervescente Alka-Seltzer 36 $ Fórmula para el dolor de cabeza aspirina, acetaminofeno, cafeína Excedrin 100 $ Ibuprofeno de 200 mg Advil 50 $ Ibuprofeno, suspensión Children s Motrin 120 ml $ Ungüento muscular Ben-Gay 120 gm $ Naproxeno sódico de 220 mg Aleve 100 $ Gel mineral terapéutico Mineral Ice 227 gm $ Analgésico tópico crema de capsicum 0.025% Zostrix Cream 60 gm $8.00 Cuidado personal 256 Protectores absorbentes 23 x 36 desechables 251 Ropa interior de incontinencia para adultos Pequeño 252 Ropa interior de incontinencia para adultos Mediano 253 Ropa interior de incontinencia para adultos Grande 254 Ropa interior de incontinencia para adultos Extra-Grande 255 Ropa interior de incontinencia para adultos Extra-Extra Grande 243 Almohadillas para la incontinencia (tamaño regular) Protection Plus Under Pad 20 $20.00 Protection Plus Protective Underwear Small Protection Plus Protective Underwear Medium Protection Plus Protective Underwear Large Protection Plus Protective Underwear X-Large Protection Plus Protective Underwear XX-Large 22 $ $ $ $ $20.00 Poise Moderate Pads 20 $9.00

7 Código Nombre del Producto Compare con Tamaño Precio 242 Kit para medir la presión arterial en el hogar (bomba manual con estetoscopio) ** Blood Pressure Home Kit (Manual pump w/ Stethoscope) 1 $ Hisopos de algodón Q-Tips 300 $ Seda (hilo) dental Dental Floss 1 $ Adhesivo para dentaduras Fixodent 42 gm $ Crema para la dermatitis de pañal Desitin 60 gm $ Balanza digital de baño (límite de 400 libras)** Digital Bathroom Scale 1 $ Monitor digital de presión arterial con brazaletes medianos y grandes** Gotas para remoción de cera peróxido de carbamida Digital Blood Pressure Monitor with Medium and Large Cuffs Debrox Earwax Removal Drops 1 $ ml $ Pastillas efervescentes para dentaduras Efferdent 40 $ Aplicador de gotas para los ojos con guía Eye Drop Cup with Guide 1 $ Gotas para los ojos para calmar el enrojecimiento Visine Original 15 ml $ Colirio lubricante (estéril) Liquifilm Tears 15 ml $ Analgésico oral - Benzocaína 20% Orajel TM 0.41 fl oz $ Termómetro oral (Lectura digital) B-D Oral Thermometer 1 $ Bloqueador solar SPF 30 Coppertone 240 ml $ Cepillo de dientes Toothbrush 3 $ Pasta de dientes Toothpaste 2 $ Líquido removedor de verrugas Compound W 0.5 oz $ Pastillero para 7 días (mañana, mediodía, noche, cama) 7 Day Pill Box 1 $7.00 **Para los productos de doble uso: límite de 1 por año del plan. La compra debe ser hecha luego de conversaciones y recomendaciones pertinentes del proveedor de atención de la salud personal del afiliado. Balanza 247: para enfermedades específicas - por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad hepática - las fluctuaciones de peso diarias o semanales pueden indicar acumulación de líquido. Para estas enfermedades limitadas, CarePlus cubrirá la balanza como un artículo de venta sin receta médica complementario de la Parte C, cuando el proveedor de atención de la salud personal del afiliado recomiende control del peso con regularidad. Cuidado de la piel 217 Crema antialérgica alivio para la picazón y el dolor Benadryl Extra Strength Cream 30 gm $ Ungüento antihemorroidal Preparation-H 60 gm $ Loción de calamina Caladryl 180 ml $ Crema de clotrimazol al 1% pie de atleta Lotrimin AF 15 gm $ Supositorios para las hemorroides Preparation-H 12 $ Crema de hidrocortisona al 1% Cortizone gm $ Removedor medicado de callos Dr. Scholl s 6 $ Bálsamo medicado para labios ChapStick 3 $ Crema de terbinafina Lamisil AT 0.53 oz $ Crema fungicida con tolnaftato 1% Tinactin Cream 30 gm $8.00

8 Código Nombre del Producto Compare con Tamaño Precio Productos de doble uso* (vitaminas, minerales) 250 Albemex Plus B-12 Albemex Plus B ml $ Comprimidos antioxidantes Comprimidos antioxidantes 60 $ Citrato de calcio más vitamina D Citracal Caplets + D 60 $ Calcio masticable con vitamina D Caltrate D plus Minerals 60 $ Coenzima Q-10 de 30 mg Co-Enzyme Q10 30 mg 30 $ Vitaminas y minerales completos para la tercera edad Centrum Silver 60 $ Multivitaminas y minerales diarios Centrum 130 $ Vitaminas para el cuidado de la vista Ocuvite Lutein 36 $ Sulfato ferroso de 5 gr Feosol $ Ácido Fólico de 800 mcg Folic Acid 800 mcg 100 $ Multivitamina masticable VitaFusion TM 120 $ Vitamina C masticable de 250 mg VitaFusion TM 100 $ Vitamina D masticable 2000 IU VitaFusion TM 120 $ Óxido de magnesio de 400mg MagOx 120 $ Melatonina de 5 mg Melatonin 5 mg 100 $ Multivitamina para la mujer One A Day Women s 60 $ Calcio de ostra más vitamina D Os-Cal D 60 $ Gluconato de potasio 595 mg Potassium gluconate 595 mg 100 $ Niacina de liberación retardada de 500 mg Timed Release Niacin 500 mg 100 $ Vitamina B12 de 1000 mcg Vitamin B mcg 100 $ Vitamin B12 Sublingual de 5000 mcg Vitamin B mcg Sublingual 30 $ Complejo Vitamínico B Sublingual Vitamin B-Complex Sublingual 60 $ Complejo B con B-12 B-Complex with B $ Vitamina C de 500 mg Vitamin C 500 mg 100 $ Vitamina D de 1000 UI Vitamin D 1000 IU 100 $ Vitamina D de 5000 UI Vitamin D 5000 IU 100 $ Vitamina E sintética de 400 UI Vitamin E 400 IU Synthetic 100 $7.00 *Para los productos de doble uso: la compra debe ser hecha luego de conversaciones y recomendaciones pertinentes del proveedor de atención de la salud personal del afiliado. Salud de la mujer 041 Crema vaginal de clotrimazol al 1% Gyne-Lotrimin 45 gm $ Miconazol 3 Monistat 3 3 $13.00

9 Formulario de Pedidos de Productos de Venta sin Receta Médica (OTC, por sus siglas en inglés) de CarePlus PASO 1 Llene con sus datos a continuación Identificación del afiliado (aparece en su tarjeta de identificación de CarePlus) Fecha de nacimiento M M D D A A A A / / Nombre Apellido Género Masculino Femenino Inicial 2do Nombre Número de la calle Nombre de la calle N o de Apt/Suite Ciudad Estado Código postal Número de teléfono en el día PASO 2 Seleccione los productos Número de teléfono en la noche Marque la casilla si ésta es una dirección nueva: Durante cuál mes le gustaría recibir este pedido? M M Tenga en cuenta lo siguiente: los pedidos sólo pueden hacerse para el mes en curso o un mes futuro. PrescribeIT Rx no puede dar una fecha retroactiva a un pedido por un mes anterior. Código del producto Nombre del producto Cantidad Precio a pedir Ejemplo: Aspirina 325mg 1 $5 1 OTC 2 OTC 3 OTC 4 OTC 5 OTC 6 OTC 7 OTC 8 OTC 9 OTC Escriba la cantidad del producto que desea recibir, no el tamaño del paquete indicado en el catálogo.

10 Formulario de Pedidos de Productos de Venta sin Receta Médica (OTC, por sus siglas en inglés) de CarePlus Cantidad total de su pedido Asignación mensual de CarePlus Cantidad total adeudada restante $ $ $ Si su pedido total es inferior a la asignación mensual de su plan, usted NO tendrá que incluir ningún pago y recibirá los artículos que haya pedido. Si su pedido es mayor que la asignación mensual de su plan, por favor incluya su cheque o giro postal, o ingrese la información de su tarjeta de crédito abajo para pagar la cantidad adeudada restante. No pagar la cantidad total causará que se cancelen productos para que su orden sea igual o inferior a la asignación mensual de productos de venta sin receta médica. Las asignaciones sin utilizar no serán transferidas al mes siguiente. PASO 3 Información de pago (si corresponde) Favor de hacer los cheques a nombre de PrescribeIT Rx. Por favor no envíe dinero en efectivo. Para pagar con tarjeta de crédito, complete la siguiente información: Número de tarjeta de crédito / débito Fecha de vencimiento M M / A A Nombre del titular de la tarjeta Apellido del titular de la tarjeta Firma del titular de la tarjeta: PASO 4 - Para ordenar por correo, complete y envíe la página del formulario de pedidos por correo de productos de venta sin receta médica de CarePlus junto con el pago (si corresponde) a: PrescribeIT Rx Marks Way Miramar, FL Llame a PrescribeIT Rx al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. (TTY: 711) si tiene alguna pregunta sobre su pedido. PrescribeIT Rx enviará el pedido a su casa vía UPS o el Servicio Postal de los Estados Unidos sin costo adicional para usted. Por favor permita de 10 a 14 días calendario desde la fecha en que PrescribeIT Rx recibe su pedido hasta el momento de la entrega. Si usted no recibe su pedido dentro del plazo de tiempo estimado, por favor llame a PrescribeIT Rx. Usted recibirá un equivalente genérico del producto de marca. Por favor consulte con su médico antes de usar cualquier producto de venta sin receta médica. Esta lista de productos está sujeta a cambios. Si un producto no está disponible o no lo tenemos en existencia, puede ser sustituido por un producto similar sin costo adicional. CarePlus es un plan HMO con un contrato de Medicare. La afiliación en CarePlus depende de la renovación del contrato. H1019_OTCForm2016S Accepted