CATÁLOGO DE ARTÍCULOS DE VENTA LIBRE (OTC) Meridian Prime (HMO) H5779_002_4041OTC16_SPAN_Accepted

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1 2016 CATÁLOGO DE ARTÍCULOS DE VENTA LIBRE (OTC) Meridian Prime (HMO) H5779_002_4041OTC16_SPAN_Accepted

2 Ser un miembro de Meridian Prime tiene sus beneficios! Como un miembro de Meridian Prime (HMO) usted recibe como beneficio un monto mensual para artículos de venta libre (OTC) de $21. Su beneficio OTC le permite comprar artículos como medicamentos para el resfrío y la tos, vitaminas, artículos para el cuidado dental, artículos para el cuidado de la vista y muchos más. Solo recuerde que únicamente usted puede comprar y usar estos artículos. Qué es lo que cubre este beneficio? Entre los artículos elegibles se incluyen remedios o medicamentos OTC para aliviar o tratar enfermedades o lesiones, artículos para la atención dental, artículos para el cuidado de la vista y de los oídos, y suministros para la incontinencia (pañales para adultos). Estos artículos no necesitan una receta del proveedor de atención médica. Los artículos de doble uso son artículos que se pueden usar con más de una finalidad. En ocasiones, estos artículos se usan para aliviar o tratar una afección médica, o posiblemente se puedan usar para promover la salud y el bienestar en general. Para comprar estos artículos no necesita la receta de su médico; sin embargo, Meridian Prime le recomienda enfáticamente que antes de pedir o usar estos artículos hable con su médico al respecto. Para su comodidad, hemos identificado los artículos de doble uso en este catálogo con un * (asterisco). Cuál es el monto de mi beneficio? Estoy inscrito en El monto mensual de mi beneficio OTC es de Meridian Prime $21 Cómo uso el beneficio OTC de Meridian Prime? Su beneficio mensual se puede usar en cualquier momento durante el mes para pedir artículos OTC del catálogo aprobado. No existe un límite en la cantidad de artículos que puede pedir, pero el costo total de los artículos no puede superar el monto mensual de su beneficio. Los beneficios que no use no se pueden acumular para el mes siguiente, así que asegúrese de hacer los pedidos todos los meses. Llámenos y haga su pedido de manera rápida y fácil! Llame a la línea gratuita: (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Indíquenos si llama con respecto a su beneficio OTC de Meridian Prime! Tenga a mano su tarjeta de identificación de miembro de Meridian Prime. También le será útil tener a mano una copia del catálogo OTC. Los artículos se le enviarán sin cargo y directamente a su domicilio. Cuando realice el pedido, se le pedirá que verifique su dirección. Meridian Prime no le reembolsará los artículos que compre en la tienda, así que asegúrese de llamarnos cuando desee hacer un pedido. 2

3 Información importante que debe recordar: No puede comprar productos en una tienda de venta al por menor con este beneficio, únicamente puede hacerlo del catálogo OTC de Meridian Prime. Si decide desafiliarse de Meridian Prime, no dispondrá más de su beneficio OTC. No se aceptan devoluciones, salvo en el caso de que se haya recibido el artículo incorrecto. Su beneficio no es acumulable. Asegúrese de usar su beneficio todos los meses, no lo pierda! Lleve un registro de sus pedidos Complete este cuadro cada vez que haga un pedido, de modo que pueda asegurarse de recibir los suministros correctos. También le facilitará la búsqueda del número de artículo si necesita pedir más suministros el mes siguiente. Fecha del pedido Nombre del artículo Número de artículo Precio 3

4 Catálogo OTC de Meridian Prime Nombre Número de artículo Precio Acetaminofén Acetaminofén [325 mg] unidades 1001 $5.10 Acetaminofén [500 mg] unidades 1600 $6.20 Acetaminofén líquido para el alivio del dolor [sabor cereza] - 16 onzas líquidas 1601 $10.75 Supositorios de acetaminofén [325 mg] - 12 unidades 1602 $10.75 Alergia y sinusitis Spray nasal Afrin para la congestión grave onzas líquidas 1605 $6.20 Spray nasal Afrin para la sinusitis onzas líquidas 1092 $5.70 Crema Benadryl extra potente para detener la picazón - 1 onza 1606 $3.85 Benadryl Ultratab - 48 unidades 1607 $9.69 Cetirizina HCI [Zyrtec genérico] 10 mg unidades 1608 $13.25 Cetirizina HCI [genérico Zyrtec] 10 mg - 14 unidades 1090 $3.85 Claritin 24 horas, no provoca somnolencia [10 mg] - 20 unidades 1609 $18.75 Difenhidramina [Benadryl genérico], cápsulas de 50 mg 1610 $3.40 Loratadina [Claritin genérico] 10 mg unidades 1611 $10.20 Loratadina [Claritin genérico] 10 mg - 30 unidades 1612 $6.20 Zicam Nasal Gel para el alivio de la alergia onzas 1297 $10.75 Zicam Nasal Gel para el alivio de la congestión extrema onzas 1614 $11.50 Zyrtec [10 mg] - 30 unidades 1089 $19.15 Spray nasal salino 1.5 onzas 1052 $6.20 Antiácidos y medicamentos que reducen la acidez estomacal Alka-Seltzer Gold - 36 unidades 1615 $5.45 Comprimidos antiácidos masticables con calcio [500 mg] unidades 1346 $4.60 Antiflatulento Gas-X Thin Strips, sabor menta - 18 unidades 1616 $4.60 Leche de Magnesia Phillips [original] - 12 onzas 1619 $6.45 Prevacid 24 horas - 14 unidades 1620 $12.00 Prilosec OTC, liberación retardada [20 mg] - 14 unidades 1111 $12.25 Batido de frutas surtidas Tums Smoothies - 60 unidades 1621 $4.85 Zantac 75 OTC - 30 unidades 1623 $10.19 Zantac 75 OTC - 60 unidades 1624 $19.75 Comprimidos de máxima potencia para controlar la acidez estomacal (150 mg) 24 unidades 1722 $5.09 Laxante vegetal natural - sabor naranja (comparar con el suplemento de fibras Metamucil) 13 onzas 1340 $8.00 Antidiarreicos y laxantes Loperamida HCI, antidiarreico [2 mg] - 24 unidades 1625 $5.10 Colace 100 mg, cápsulas - 30 unidades 1626 $10.19 Ex-Lax, potencia regular - 30 unidades 1627 $5.95 Comprimidos masticables Fiber Choice, sabor naranja - 90 unidades 1628 $12.24 Imodium, alivio de síntomas múltiples - 12 unidades 1629 $7.45 Comprimidos masticables Pepto Bismol [sabor cereza] - 30 unidades 1631 $4.35 Pepto Bismol, original líquido - 8 onzas 1630 $ Por favor llame a (Los usuarios de TTY deben llamar al 711), lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. hasta colocar su pedido

5 Nombre Número de artículo Precio Aspirina Aspirina [81 mg] unidades 1002 $2.35 Aspirina con recubrimiento entérico [325 mg] unidades 1096 $2.10 Aspirina masticable [81 mg] - 36 unidades 1632 $2.10 Resfrío y gripe Comprimidos efervescentes Alka-Seltzer para el alivio del resfrío y la tos, sabor mezcla de cítricos - 20 unidades 1633 $6.45 Delsym, alivio nocturno para la tos y el resfrío - 4 onzas 1634 $10.20 Expectorante y antitusivo de máxima potencia Diabetic Tussin DM - 4 onzas líquidas 1323 $7.45 Mucinex 12 horas - 20 unidades 1635 $15.75 Mucinex DM, máxima potencia, 12 horas - 14 unidades 1636 $12.25 Expectorante y antitusivo Tussin DM - 4 onzas líquidas 1054 $3.60 Zicam, remedio masticable para el resfrío [sabor cítrico] - 25 unidades 1637 $9.70 Pastillas para la tos Pastillas para la tos sabor cereza, de Powers 1056 $1.40 Pastillas para la tos sabor miel y limón, de Powers 1638 $1.40 Pastillas de mentol Fisherman s - 20 unidades 1641 $3.25 Pastillas suplementarias Halls Defense, sabor cereza - 25 unidades 1639 $2.35 Pastillas Ricola C, sabor limón y menta - 24 unidades 1640 $2.39 Atención dental Cepillo dental Colgate 360 Deep Clean [tamaño mediano] 1644 $4.10 Pasta dental extra blanqueadora Crest Sensivity onzas 1646 $4.30 Hilo dental encerado Johnson & Johnson, menta yardas 1647 $4.10 Orajel máxima potencia onzas líquidas 1648 $5.95 Cepillo dental Oral B CrossAction [tamaño grande] 1649 $3.99 Pasta dental blanqueadora avanzada Ultrabrite 6 onzas 1716 $3.60 Cepillo dental extra suave Colgate $3.82 Cepillo dental medio, cabeza completa, Colgate Wave 1718 $3.32 Pasta dental regular Crest onza 1723 $3.35 Cuidado de la dentadura postiza Pasta para dentaduras Polident- 3.9 onzas 1324 $4.50 Limpiador de dentadura postiza Efferdent - 90 unidades 1651 $7.45 Limpiador de dentadura postiza Efferdent Plus Scope c/freshburst Listerine, 36 unidades 1653 $6.20 Crema adhesiva para dentadura postiza Effergrip onzas 1652 $7.19 Crema adhesiva para dentadura postiza Poli-Grip Free onzas 1655 $5.35 Adhesivo para la dentadura postiza inferior Sea Bond - 15 unidades 1656 $3.60 Adhesivo para la dentadura postiza superior Sea Bond - 15 unidades 1657 $3.60 Cuidado de los oídos Gotas óticas para remover el cerumen de los oídos onzas 1190 $2.35 Por favor llame a (Los usuarios de TTY deben llamar al 711), lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. hasta colocar su pedido 5

6 Nombre Número de artículo Precio Cuidado de la vista y solución para lentes de contacto Gotas lubricantes Bausch & Lomb Advanced Eye Relief 1613 $5.10 Health Eyes [ahora con luteína] - 60 unidades 1658 $5.09 Solución de usos múltiples Renu Fresh - 12 onzas líquidas 1661 $10.75 Gotas lubricantes oculares Tears Naturale Free, viales de un solo uso - 36 unidades 1659 $10.19 Lágrimas Visine onzas 1660 $5.45 Suministros médicos y de primeros auxilios Ungüento con triple antibiótico 1 onzas 1014 $4.75 Venda elástica ACE - 6" 1662 $8.20 Venda elástica ACE con cierre Velcro - 3" 1663 $4.60 Curitas adhesivas Band-Aid, tamaño grande - 10 unidades 1664 $3.60 Curitas transparentes Band-Aid Comfort Flex, tamaños surtidos - 60 unidades 1665 $4.10 Curitas Band-Aid Finger Care Water Block Plus, tamaños surtidos - 20 unidades 1666 $3.10 Curitas transparentes Band-Aid Comfort-Flex, tamaños surtidos - 45 unidades 1667 $2.85 Curitas adhesivas de tela Nexcare, cómodas, tamaños surtidos - 30 unidades 1719 $5.10 Aplicador con punta de algodón, 6" [15.2 cm] unidades 1669 $9.70 Venda elástica estabilizadora para la muñeca izquierda - tamaño grande 1670 $15.25 Venda elástica estabilizadora para la muñeca izquierda - tamaño pequeño 1671 $15.25 Venda elástica estabilizadora para la muñeca derecha - tamaño grande 1672 $15.25 Venda elástica estabilizadora para la muñeca derecha - tamaño mediano 1673 $15.25 Venda de primeros auxilios Johnson & Johnson Hurt Free 2" x 2.3 yardas 1675 $4.35 Apósitos de gasa Johnson & Johnson 2" x 2" - 25 unidades 1676 $3.35 Apósitos de gasa Johnson & Johnson 3" x 3" - 25 unidades 1677 $4.85 Cinta adhesiva de tela Johnson & Johnson 1" x 10 yardas 1678 $3.09 Botiquín de primeros auxilios piezas 1738 $14.90 Vendas transparentes impermeables Nexcare, tamaños surtidos - 20 unidades 1680 $3.35 Alcohol para frotar, 70 % - 16 onzas 1713 $4.75 Cuidado de los pies Almohadillas plantares Compound W One Step - 20 unidades 1681 $7.69 Removedor de callos/callosidades Dr. Scholl s onzas 1682 $3.85 Alivio del dolor de cabeza Comprimidos Aleve 220 mg, con tapa de apertura fácil para personas con artritis unidades 1603 $10.19 Excedrin Migraña unidades 1262 $12.99 Incontinencia Pañales para adultos reutilizables y fáciles de poner Quick Sorb, tamaño extra grande 1686 $8.89 Pañales para adultos reutilizables y fáciles de poner Quick Sorb, tamaño grande 1685 $8.89 Pañales para adultos reutilizables y fáciles de poner Quick Sorb, tamaño mediano 1684 $8.89 Pañales para adultos reutilizables y fáciles de poner Quick Sorb, tamaño pequeño 1683 $9.95 Dolores menstruales Advil [ibuprofeno 200 mg] - 24 unidades 1710 $5.70 Pamprin, síntomas múltiples - 40 unidades 1688 $ Por favor llame a (Los usuarios de TTY deben llamar al 711), lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. hasta colocar su pedido

7 Nombre Número de artículo Precio Muscular y el cuerpo del dolor Advil [ibuprofeno 200 mg] - 50 unidades 1689 $6.70 Crema Bengay sin grasa - 2 onzas 1691 $4.09 Comprimidos Doan's extra potentes para el alivio del dolor de espalda - 24 unidades 1708 $6.19 Advil genérico - ibuprofeno [200 mg] unidades 1004 $3.60 Crema Icy Hot - 3 onzas 1692 $5.45 Motrin IB [200 mg] unidades 1693 $10.19 Comprimidos Bayer para el dolor corporal y de espalda 24 unidades 1720 $3.75 Cremas y ungüentos para la piel Bomba Abreva para el tratamiento del herpes labial onzas 1694 $14.25 Crema Cortizone-10-2 onzas 1695 $7.19 Crema de curación intensiva Cortizone-10 para el alivio de eccemas y la picazón de la piel seca onzas 1696 $9.20 Jalea de petróleo Vaseline onzas 1711 $4.50 Termómetro Termómetro digital de 10 segundos 1697 $8.70 Vitaminas y nutrición Vitaminas 21st Century para mujeres, de una toma diaria unidades* 1704 $5.10 Vitaminas 21st Century para acelerar el metabolismo en la mujer- 50 unidades* 1703 $7.50 Calcium 600+D - 60 unidades* 1373 $3.60 Citracal+D unidades* 1698 $11.00 Multivitamínico diario unidades* 1393 $4.10 Gluconato ferroso 324 mg unidades* 1699 $6.70 Ácido fólico 400 mcg unidades* 1715 $4.50 Óxido de magnesio [400 mg] unidades* 1700 $6.70 Multivitamínico para hombres con licopeno unidades* 1709 $7.20 Aceite de pescado Nature's Bounty 1000 mg, cápsulas de gelatina blanda - 50 unidades* 1701 $5.45 Vitamina B-6 Nature's Bounty 100 mg unidades* 1702 $7.19 Suplementos multivitamínicos masticables* 1705 $6.20 Suplemento multivitamínico prenatal unidades* 1274 $6.70 Vitamina B-12 [1000 mcg] unidades* 1381 $4.60 Vitamina B-6 [50 mg] unidades* 1380 $3.10 Vitamina C 1000 mg unidades* 1706 $7.95 Vitamina E 400 UI, cápsulas de gelatina blanda unidades* 1384 $5.95 Cinc [50 mg] unidades* 1419 $3.10 * Artículo de doble uso Por favor llame a (Los usuarios de TTY deben llamar al 711), lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. hasta colocar su pedido 7

8 Meridian Prime es un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) con un contrato con Medicare. La afiliación a Meridian Prime depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción integral de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at (TTY users should call 711), Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Esta información es gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de atención al cliente en (los usuarios de TTY deben llamar al 711), lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. BK05 MP IL SPN