VACUNA CONTRA FIEBRE AMARILLA.

Transcripción

1 VACUNA CONTRA FIEBRE AMARILLA. Cristián Biscayart VII Curso de Vacunología Ciro de Quadros para América Latina Buenos Aires, 12 de diciembre de 2017

2 Fiebre amarilla. Generalidades

3 FIEBRE AMARILLA Ciclo selvático Ciclo intermedio Ciclo urbano Mosquito-PNH Mosquito-hombre (exposición profesional recreativa) Peridomiciliario Aumento de contacto mosquito-hombre favorece transmisión. Adaptado de: Hombre introduce virus en ámbito con alta densidad de vectores. Baja inmunidad por falta de vacunación. Transmisión mosquitohombre-mosquito. > potencial diseminación.

4 África-Sudamérica: FA y el juego de las diferencias ÁFRICA AMÉRICA VIRUS Genotipos III-VII Genotipos I y II VECTOR Aedes spp. Haemagogus spp., Sabethes spp. AFECTACIÓN PNH NO SÍ PATRÓN TRANSMISIÓN Mixto selvático/urbano Rural-selvático-periurbano MORTALIDAD ~20% variable, pero >25%

5 Fiebre amarilla. Manifestaciones clínicas

6 Cuadro clínico FORMA LEVE: síndrome tipo gripal con fiebre y cefalea, astenia de 1-2 días de duración. FORMA MODERADA: cuadro leve + náuseas y mialgias. Epistaxis; Signo de Faget. Astenia +++. FORMAS GRAVE Y MALIGNA (mortalidad 40-60%): Período prodrómico: 2-3 días fiebre súbita, cefalea holocraneana, náuseas, vómitos, mialgias generalizadas. Periodo de remisión 1-2 días; Período de estado (fenómenos hemorrágicos francos, trombocitopenia, ictericia -disfunción hepática-, CID). Vasconcelos P. Rev Soc Br Med Trop 2003; 36: 275

7 Epidemiología reciente

8 FA. África 2016 Brotes en África Angola: 3625 casos sospechosos (CS); 880 confirmados (CC); 121 fallecidos (F). Tasa letalidad (TL): 13,7% República Democrática del Congo: 1798 CS; 77 CC; 16 F. TL: 21% Uganda: 7 CC, 3F. TL: 42,9% Casos importados: China (11!!), Kenia Acceso 11/11/17

9 Distribución de casos confirmados y probables de fiebre amarilla en las Américas. SE 1 de 2016 a SE 30 de

10 FA. Casos humanos probables y confirmados Acceso 21/9/2017

11 Distribución de casos de FA en Sudamérica Departamentos/estados con mayor número de casos: 1.San Martin, Perú: 145 casos (12.5%; casos en todos los años) 2.Minas Gerais, Brasil: 100 casos (8.6%) 3.Norte de Santander, Colombia: 94 casos (8.1%) 4.Junín, Peru: 80 casos (6.9%) 5.Goias, Brasil: 77 casos (6.6%)

12 FA. Casos humanos por quinquenio Hamrick PN. PLoS Negl Trop Dis 2017 Sep 8;11(9):e doi: /journal.pntd

13 FA. Casos humanos y temperaturas medias Hamrick PN. PLoS Negl Trop Dis 2017 Sep 8;11(9):e doi: /journal.pntd

14 FA. Casos humanos y precipitaciones anuales Hamrick PN. PLoS Negl Trop Dis 2017 Sep 8;11(9):e doi: /journal.pntd

15 FA. Sudamérica. Casos humanos y distribución primates no humanos Hamrick PN. PLoS Negl Trop Dis 2017 Sep 8;11(9):e doi: /journal.pntd

16 Brasil. Epizootias Vasconcelos PFC. Rev Saude Publica 2010;44(6):1144-9

17 Brasil. Serie histórica de casos de FA Acceso 11/11/2017

18 Brasil. Distribución de casos de FA

19 FA Brasil. Demografía casos humanos

20 FA. Brasil. Epizootias y casos humanos 7/2014-9/2016

21 Brasil. El gran brote de FA de 2017

22 Brasil. Cifras del brote de FA julio junio casos confirmados 262 fallecidos confirmados (37 en investigación) Letalidad 34,5% 9 estados con casos confirmados Transmisión NO aédica 1659 epizootias

23 Aedes aegypti Haemagogus janthinomys

24 Brasil. Distribución geográfica casos humanos /

25 Brasil. Distribución por edad y sexo casos humanos de FA /

26 Brasil. Epizootias /

27 Alouatta guariba Brachyteles arachnoides Brachyteles hypoxanthus Alouatta caraya

28 FA. Ambientes de transmisión. Brasil Rio Grande do Sul 2008 Cardoso JdaC. Emerg Infect Dis Dec;16(12):

29 Brasil. Distribución casos humanos y epizootias confirmadas SE Acceso 11711/2017

30 Vacunación contra fiebre amarilla 2018

31 FA. Casos anuales y cobertura vacunal

32 FA. Brotes en África

33 Vacuna viva atenuada Dos linajes para producción: 17DD y 17D-204 Administración subcutánea (o intramuscular) el mismo día o 4 semanas aparte de vacunas vivas ( triple viral?). Viremia variable (2,2-93%), de bajo grado y corta duración. Inmunogenicidad: 90-99% (menor en niños menores de 2 años) Anticuerpos aparecen entre 8 y 9 días postvacunación. Pico: 3-4 semanas. Monath T, Cetron M. Teuwen D. Yellow Fever Vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines, 5th Ed.. Elsevier, 2008 Nascimento Silva JR. Vaccine 2011 Aug 26;29(37):

34 Eventos adversos graves Desde 2001 se han descripto tres tipos de eventos adversos graves (SAE) en relación con la vacuna Reacciones anafilácticas Enfermedad neurológica Enfermedad neurotrópica Enfermedad autoinmune (SNC, SNP) Enfermedad viscerotrópica

35 Reacciones anafilácticas Eventos respiratorios, cardiovasculares, dermatológicos, gastrointestinales Frecuencia calculada: 8/ dosis administradas. Principalmente en alérgicos al huevo (gelatina, kanamicina, neomicina)

36 Enfermedad neurológica (YEL-AND) Distintas formas clínicas secundarias a la capacidad neuroinvasiva del virus vacunal Neurotropismo: meningitis/encefalitis Enfermedad autoinmune: SNC (SGB; ADEM) Neuritis, mielitis longitudinal Presentación: 1-30 días (media 13 días). Frecuencia calculada: 4/ dosis. Mayores de 60: 11/ dosis Niños 5-9 años: 26/ dosis (Rio Grande do Sul ) Frecuencia hombres/mujeres: 3:1. Mortalidad: 5-7% Whittembury A, et al. Vaccine 2009, 27: Monath T, Cetron M. Teuwen D. Yellow Fever Vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines, 5th Ed.. Elsevier, 2008 De Menezes Martins R, y cols. Vaccine 2014 May 14. pii: S X(14) doi: /j.vaccine [Epub ahead of print

37 Enfermedad viscerotrópica (YEL-AVD) Síndrome que recuerda a la fiebre amarilla salvaje. Presentación: 1-30 días después de vacunación. Frecuencia calculada: 3/ dosis administradas. Mayores de 60 años: 11/ Mayores de 70: 32/ Frecuencia hombres/mujeres: 2:1. Mortalidad: 50-60% Whittembury A, et al. Vaccine 2009, 27:

38 Enfermedad viscerotrópica (YEL-AVD) Análisis lotes nunca reveló mutaciones de reversión a cepas salvajes. Factores del huésped implicados? desconexión entre la señal de la respuesta inmune innata y la activación acertada de la inmunidad adaptativa Envejecimiento sistema inmune? Situación especial: cluster Perú 2007 (4 casos confirmados, 1 caso probable). Frecuencia 1/ dosis!!. Whittembury A, et al. Vaccine 2009, 27: Barrett A, Teuwen D. Curr Opin Immunol 2009; 21:

39 Precauciones y contraindicaciones Precaución Edad < 9 meses y > 60 años Lactancia Contraindicaciones < 6 meses, enfermedad del timo, miastenia gravis, Síndrome de DiGeorge, inmunosupresión (prednisona > 20 mg/d; tratamientos > 2 semanas; inmunobiológicos), enfermedades reumatológicas, neoplasias hematológicas, embarazo (OMS permite después sexto mes si riesgo justifica), infección por VIH (CD4 > 200; supresión viral)

40 Recomendaciones vacunación

41 Fiebre amarilla: Viajeros a Brasil. Recomendaciones preliminares Argentina 2018 Recomendación de vacunación (casi) universal todo viajero a Brasil Viajeros corporativos que solo visiten el centro de San Pablo pueden no vacunarse Observar precauciones y contraindicaciones para aplicación de vacuna. Contraindicar viaje y/o hacer certificado de exención para los que tienen causa justificada No revacunar a los que tienen dosis anterior Extender certificado internacional

42 Fiebre amarilla: Brasil. Recomendaciones preliminares de vacunación período 7/2016-6/ Acceso 11/11/2017

43 El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) tercera edición Anexo 7

44

45 Duración de la respuesta inmune. Evidencias poco robustas Estudios retrospectivos; n escaso; heterogeneidad en las técnicas de neutralización y en la expresión de títulos. Estudios con > n hechos en población áreas endémicas (posibilidad cruce serológico) Solo 3 estudios (n=54) documentan 100% seroprotección entre 5 y 15 años.

46 La decisión de OMS 2013 fue tomada por la limitación del stock La recomendación de una sola dosis no es razonable y puede resultar en muertes prevenibles El escalamiento de producción llevará años (modernización plantas, procesos de fabricación empíricos y laboriosos) Costos de modernización de plantas extremadamente elevado y no atractivo para los laboratorios precalificados por OMS Ir hacia vacuna con menor potencia (1000 UFP) Es necesaria una vacuna moderna

47 Wieten RW, et al. PLoS One Mar 15;11(3):e doi: /journal.pone

48 Zonificación de la FA en Argentina Avances

49 Comentarios finales La epidemiología dinámica de la fiebre amarilla obliga a evaluación permanente de las recomendaciones de prevención Complejo escenario a la luz de una limitada disponibilidad de la vacuna Diferencias entre vacunación población expuesta vs. viajeros Autoridades de salud deberían encontrar punto intermedio entre recomendaciones locales y exigencias internacionales Duración de protección debe determinarse con mayor precisión Se necesitan vacunas contra FA más seguras

50 MUCHAS GRACIAS!