PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN ETS

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1 PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN ETS Dr. Antonio Rodríguez Pichardo Unidad de Enfermedades de Transmisión Sexual Departamento de Dermatología del Hospital Virgen Macarena INTRODUCCION Debido a la resistencia desarrollada por algunos microorganismos de transmisión sexual y a la introducción de nuevos antibióticos, periódicamente se revisan los protocolos terapéuticos de estas infecciones, los que desde siempre han tenido mejor acogida en nuestro país son los elaborados por los C.D.C. (Center for Disease Control and Prevention) de los Estados Unidos (1). Las revisiones de los protocolos se basan en cuatro premisas: a) cura microbiológica, b) alivio de los signos y síntomas, c) prevención de ls secuelas y d) prevención de la transmisión. por tanto en esta revisión seguiremos como guión las Guías de tratamiento para el 2002 de dichos C.D.C, actualizando alguna nueva indicación terapéutica y teniendo en cuenta también las recomendaciones europeas (European STD guidelines) (2), así como los protocolos clínicos recomendados por la S.E.I.M.C (3), en el que se hace una aproximación a la realidad en nuestro país. Aunque no se insista en el resto del trabajo, no hay que olvidar en la importancia de tratar siempre a las parejas de los afectados con una ETS ÚLCERAS GENITALES Las ETS caracterizadas por la aparición de úlcera genital son Chancro blando, Sífilis, Herpes genital, Linfogranuloma venéreo y Granuloma inguinal, En nuestro medio es Herpes genital el mas prevalerte, seguido de Sífilis; aunque no hay que olvidar los cada vez mas frecuentes casos de Chancro blando, bien exportados o debidos a poblaciones de emigrantes que acuden a nuestro país. Hay que tener presenta que una úlcera genital es un factor de riesgo para la adquisición de infección por VIH. El diagnóstico de una úlcera genital no debe basarse sólo en la historia clínica y en el examen físico. Para el diagnóstico de una úlcera genital es imprescindible una prueba serológica para sífilis y otra para el diagnóstico microbiológico de herpes genital, el diagnóstico para chancro blando solo es preciso en aquellos lugares donde esta infección es frecuente. Así mismo es preciso recordar que es importante realizar una prueba diagnóstica para VIH en estos pacientes. 1) CHANCRO BLANDO La infección por Haemophilus ducreyi no es muy frecuente en nuestro país, y se caracteriza por la aparición de una o mas úlceras dolorosas con adenopatías que prontamente se abcesifican, se calcula que hasta en un 10 % existe una coinfección con Treponema pallidum dando lugar a los clásicos Chancros mixtos. En una úlcera genital con adenopatía inguinal supurativa, puede considerarse como signo patognomónico de chancro blando. Los diferentes tratamientos recomendados son: 1) Azitromicina 1 gr.v.o, dosis única; ó 2) Ceftriaxona 250 mg

2 I.M, dosis única; 3) Ciprofloxacino 500 mg V.O, dos veces al día, 3 días; 4) Eritromicina base 500 mg V.O, 3 veces al día 7 días. Azitromicina y Ceftriaxona tienen la ventaja de ser dosis única. Ciprofloxacino esta contraindicado en mujeres embarazadas y lactantes. Se ha recogido una resistencia parcial, en algunos países, a ciprofloxacino y eritromicina. 2) HERPES GENITAL El herpes genital es una infección recidivante y persistente, que puede estar producido por dos diferentes serotipos de Virus herpes simplex (VHS-1 y 2). Muchas personas con infección por VHS-2 no han sido diagnosticadas, teniendo la capacidad para transmitir la infección. El diagnóstico clínico de herpes genital es poco sensible e inespecífico, ya que las típicas lesiones vesiculosas o ulcerativas no aparecen en muchas personas. Aunque un 30 % de los primeros episodios de herpes genital están causados por VHS-1, las recidivas son menos frecuentes para VHS-1 que para VHS-2, por tanto la distinción serológica entre ambos tipos es importante de cara al pronóstico y a los consejos que debemos dar al paciente. La seroprevalencia de la infección por VHS-2 en los países occidentales ha aumentado en las últimas décadas, situándose alrededor del 20 % de la población general. Aunque el diagnóstico clínico puede ser suficiente en muchas ocasiones, debe intentarse un diagnóstico de laboratorio por diversas razones. En primer lugar porque no siempre las lesiones clínicas tienen una morfología típica. En segundo lugar porque el aislamiento en cultivo permite identificar, tipificar y estudiar la sensibilidad del virus frente a diversos fármacos antivirales, y finalmente porque el aislamiento puede tener interés epidemiológico. En un primer episodio clínico de infección por VHS las recomendaciones terapéuticas son: 1) Aciclovir 400 mg, V.O., 3 veces al día, durante 7-10 días, ó 2) Aciclovir 200 mg, V.O., 5 veces al día, durante 7-10 días, ó 3) Famciclovir 250 mg, V.O. 3 veces al día, durante 7-10 días, ó 4) Valaciclovir 1 g, V.O. 2 veces al día, durante 7-10 días. Todos estos tratamientos pueden extenderse más de 10 días, si la curación no es completa. La Guía europea preconiza tratamientos mas cortos, cinco días, y sólo indica tres pautas: 1) Aciclovir 200 mg, 5 veces al día; 2) Famciclovir 250 mg, 3 veces al día; y 3) Valaciclovir 500 mg, 2 veces al día. En el tratamiento del herpes genital recidivante, debe tenerse en cuenta que debe de iniciarse el primer día o con los síntomas prodrómicos, si queremos mejorar o acortar la duración de las lesiones. Por tanto es importante que se le suministre medicación e instrucciones de uso, para iniciar lo mas precozmente el tratamiento. Las pautas recomendadas son: 1) Aciclovir 400 mg, V.O., 3 veces al día, durante 5 días, ó 2) Aciclovir 200 mg, V.O., 3 veces al día, durante 5 días, ó 3) Aciclovir 800 mg, 2 veces al día durante 5 días, ó 4) Famciclovir 125 mg, V.O. 2 veces al día, 5 días, ó 5) Valaciclovir 500 mg V.O., dos veces al día de 3 a 5 días, o 6) Valaciclovir 1 g, V.O., 1 vez al día, durante 5 días. En la Guía europea también se recomiendan 5 días de tratamiento, pero sólo tres diferentes pautas, que son: 1) Aciclovir 200 mg, 5 veces al día; 2) Valaciclovir 500 mg, 2 veces al día; y 3) Famciclovir 125 mg 2 veces al día.

3 La terapia supresora para herpes genital recidivante, reduce entre un % la frecuencia de recidivas e incluso muchos pacientes no presentan ningún síntoma. Se ha evaluado la eficacia y efectividad entre pacientes que han recibido terapia supresora con Aciclovir durante 6 años y con Famciclovir y Valaciclovir durante un año. La calidad de vida es mejor entre los pacientes que reciben terapia supresora que aquellos que hacen terapia sintomática. La terapia supresora también es recomendable porque muchos pacientes mejoran psicológicamente y ello hace que los brotes disminuyan. Sin embargo a terapia supresora no es tan eficaz a la hora de disminuir la excreción viral asintomática. Las pautas recomendadas son: 1) Aciclovir 400 mg, V.O., 2 veces al día; 2) Famciclovir 250 mg V.O., 2 veces al día; 3) Valaciclovir 500 mg, V.O., una vez al día; 4) Valaciclovir 1 gr al día. Sin embargo en la terapia supresora las normas europeas hacen más diferenciaciones; como primera pauta indica Aciclovir 400 mg 2 veces al día. La pauta de Famciclovir 250 mg 2 veces al día solo ha sido comparada con placebo y por tanto no está contrastada su eficacia con otro antiherpético. Sin embargo parece que la administración de 2 comprimidos al día de Valaciclovir 250 mg, es más eficaz que la de Aciclovir 400 mg 2 veces al día, en todos los pacientes estudiados. Los pacientes con menos de 10 recidivas al año, pueden ser tratados con Valaciclovir 500 mg 1 vez al día; cuando el paciente sufre más de 10 brotes de herpes genital al año, la dosis adecuada de Valaciclovir seria de 1 gr al día. Enfermedad grave: Se recomienda la hospitalización y utilización de Aciclovir endovenoso en aquellas personas con formas graves de herpes genital o bien con complicaciones tales como infección diseminada, neumonitis, hepatitis, meningitis o encefalitis. La pauta recomendada es de Aciclovir 5-10 mg por kg. de peso, cada 8 horas, de 2 a 7 días o hasta que se observe mejoría clínica, seguido de tratamiento V.O. hasta completar en total 10 días de tratamiento. Coinfección con VIH: Los pacientes con inmunodeficiencia pueden tener graves o prolongados de herpes genital, perianal u oral. Las lesiones herpéticas son frecuentes en estos pacientes y se caracterizan por der graves, dolorosas y atípicas. La terapia antiviral es siempre beneficiosa. Infección episódica en pacientes con infección VIH: 1) Aciclovir 400 mg V.O., 3 veces al día, por 5-10 días ; 2) Aciclovir 200 mg, 5 veces al día, 5-10 días ; 3) Famciclovir 500 mg, V.O., 2 veces al día, 5-10 días; 4) Valaciclovir 1 gr, V.O., 2 veces al día, 5-10 días. Terapia supresora en pacientes con infección VIH: Aciclovir mg, V.O. 2-3 veces al día, 2) Famciclovir 500 mg, V.O., 2 veces al día, 3) Valaciclovir 500 mg, V.O., 2 veces al día. Cuando las lesiones persisten o recidivan en pacientes con tratamiento antivirico, debe sospecharse resistencia de VHS, y practicar el aislamiento del virus para obtener una prueba de sensibilidad. Las cepas resistentes a Aciclovir lo son también a Valaciclovir y muchas de ellas también a Famciclovir. El Foscarnet a dosis de 40 mg/kg de peso, I.V. cada 8 horas, hasta

4 la resolución clínica, es un tratamiento efectivo para cepas de VHS resistentes a Aciclovir; en la Guía europea se presenta una dosis de Foscarnet de 50 mg, por kg de peso, 2 veces al día I.V. El tratamiento tópico de cidofovir al 1% en gel, aplicado sobre las lesiones una vez al día durante 5 días consecutivos, puede ser también un buen tratamiento, esta aplicación no existe comercialmente y puede ser compuesta en la farmacia del hospital. Herpes genital en embarazadas. La seguridad en la mujer embarazada de Aciclovir, Valaciclovir y Famciclovir no ha sido establecida. Los datos actuales no indican un mayor número de defectos en los nacidos de madres tratadas con Aciclovir durante el embarazo, al compararlo con la población general. Se ha descrito (3) el uso de Aciclovir en cerca de 100 mujeres embarazadas, 500 de ellas en el primer trimestre del embarazo, sin una tasa anormal de alteraciones congénitas. El numero de casos monitorizados todavía no es suficiente para detectar defectos muy infrecuentes, por lo cuál, la F.D.A. la considera en la categoría C en el embarazo. Aciclovir debe reservarse para aquellas embarazadas con un primer episodio clínico o bien que presenten herpes genital recidivante grave, y la administración I.V. para aquellas con infección por VHS grave.la Guía europea incide en el mismo sentido, al afirmar que ningún antivírico está permitido en el embarazo, y si hubiera que usar alguno mejor decantarse por Aciclovir. 3) GRANULOMA INGUINAL El granuloma inguinal es una ulcera genital producida por una bacteria gramnegativa intracelular, calymmatobacterium granulomatis, aunque es una infección que se localiza geográficamente en zonas tropicales, es posible observar entre personas que han viajado a estas localizaciones, o bien entre inmigrantes de estas latitudes. Clínicamente se caracteriza por la aparición de una lesión ulcerativa, progresiva, indolora y sin adenopatía regional; la lesión esta muy vascularizada y sangra con facilidad. Como variantes clínicas pueden observarse variantes hipertróficas, necróticas o esclerosas. El microorganismo responsable es de difícil cultivo y el diagnóstico se realiza mediante la visualización de los cuerpos de Donovan en preparaciones histológicas. El tratamiento evita la progresión de la lesión, aunque a veces es preciso realizar una terapia prolongada que permita la granulación y posterior epitelización de la úlcera. El tratamiento recomendado es: 1) Doxiciiclina 100 mg, V.O, 2 veces al día durante al menos 3 semanas, ó 2) Trimetropin-sulfametoxazol (800mg/160mg) 2 veces al día, durante tres semanas. El regimen terapéutico alternativo es: 1) Ciprofloxacino 750 mg 2 veces al día durante 3 semanas, ó 2) Eritromicina base 500 mg, 4 veces al día al menos 3 semanas, ó 3) azitromicina 1 gr a la semana, durante al menos 3 semanas. En las normas europeas (2) se considera como primera elección el Trímetropin-sulfametazaxol, seguido de Doxiciclina y se introduce un nuevo antibiótico como es la Gentamicina 1 mg, por kg de peso cada 8 horas, I.V. o I.M. Todas las pautas deben continuarse durante 3 semanas o hasta que las lesiones hayan curado completamente.

5 Todas las personas que hayan mantenido relaciones sexuales, en los dos meses anteriores a la aparición de la clínica, deben ser examinados. 4) LINFOGRANULOMA VENEREO Esta originado por las serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydía trachomatis. La manifestación clínica mas habitual es inflamación y/o adenopatía inguinal, normalmente unilateral. En mujeres y varones homosexuales puede haber proctocolitis o inflamación perirrectal y perianal, que dan lugar a fístulas y retracciones. Una ulcera autolimitada ocurre, a veces, en el lugar de la inoculación; sin embargo, cuando el paciente acude al médico esta úlcera ha curado. El diagnóstico se basa en la serología y por exclusión de otras causas de adenopatía inguinal o úlcera genital. El tratamiento recomendado es: 1) Doxiciclina 100 mg, 2 veces al día, durante 21 días, ó 2) eritromicina base 500 mg, V.O, 4 veces al día, durante 21 días. Algunos especialistas han usado la azitromicina (1gr semanal) durante 3 semanas, aunque falta estudios clínicos. 5) SIFILIS La sífilis es una enfermedad sistémica causada por Treponema pallidum. Los pacientes con sífilis pueden recibir tratamiento por signos o síntomas de sífilis primaria (chancro), sífilis secundaria (exantema cutáneo, lesiones cutáneo-mucosas y adenopatías) o sífilis terciaria (afectación cardíaca, oftálmica o auditiva, o lesiones gomosas). La sífilis latente se denomina sífilis latente precoz, cuando se adquirió en el año anterior, o sífilis latente tardía, cuando es de duración desconocida. La Penicilina G por vía parenteral es el fármaco de elección para el tratamiento de la sífilis en todos sus estadios. El tipo de penicilina (benzatina, procaína, cristalina acuosa) la dosis y la duración del tratamiento dependen del estadio y las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La utilización de la penicilina está basada en más de 50 años de experiencia clínica. La penicilina G por vía parenteral es el único tratamiento con eficacia probada para la neurosífilis o la sífilis durante el embarazo. Los pacientes con neurosífilis y las mujeres embarazadas que refieren alergia a la penicilina, deben tratarse casi siempre con penicilina, después de realizar una desensibilización, si es necesario. La reacción de Jarisch-Herxheimer es una reacción febril aguda, acompañada de cefaleas, mialgias y otros síntomas, que pueden presentarse en las 24 horas posteriores a cualquier tratamiento para la sífilis, esta reacción es frecuente en sífilis precoz y debe advertirse a los pacientes de la posibilidad de padecerla. No existen medidas adecuadas para prevenirla. Esta reacción puede desencadenar un parto prematuro ocasionar distrés fetal en las mujeres embarazadas. El temor a estos efectos no deberá impedir o demorar el tratamiento.

6 Tratamiento de las parejas sexuales: Las personas sexualmente expuestas a un paciente con sífilis en cualquier estadio deben evaluarse clínica y serológicamente de acuerdo a las recomendaciones siguientes: 1).- Las personas que han estado expuestas a un paciente con sífilis primaria, secundaria o latente (evolución menor de un año) durante los 90 días anteriores podrían estar infectadas, incluso si se muestran seronegativas y, por consiguiente, deben recibir un tratamiento de presunción. 2).- Las personas sexualmente expuestas a un paciente con sífilis primaria, secundaria o latente 90 días antes de la exploración deben recibir un tratamiento de presunción si no se dispone inmediatamente de los resultados de las pruebas serológicas y la posibilidad de seguimiento es incierta. 3).- A los efectos de notificación de las parejas y del tratamiento de presunción de las parejas sexuales expuestas, a los pacientes que presentan sífilis de evolución desconocida y que presentan títulos elevados en las pruebas serológicas no treponémicas (>1:32) se les puede considerar infectados con sífilis precoz. 4).- Las parejas sexuales estables de pacientes con sífilis tardía deben someterse a evaluaciones clínicas y sexológicas para detectar la sífilis. Tratamiento sífilis primaria y secundaria Adultos: 1) Penicilina G benzatina 2.4 millones unidades I.M, dosis única. Las pautas incluidas en la Guía europea son bastante mas enrevesadas, que los de la C.D.C., y no han tenido una aceptación generalizada en España; las pautas son: 1) Penicilina Benzatina 2.4 millones I.M, 1.2 millones en cada nalga; 2) Penicilina procaína U, I.M. al día durante días, subiendo la dosis a U, si es paciente pesa entre 80 y 100 kg; 3) Bencil-penicilina U diarias durante días. Para pacientes alérgicos a penicilina o que rehusan el tratamiento parenteral, las pautas son: 1) Doxiciclina 100 mg V.O., 2 veces al día, durante 14 días; 2) Tetraciclinas 500 mg V.O., 4 veces al día durante 14 días; 3) Eritromicina 500 mg, V.O., 4 veces al día, durante 14 días: 4) Azitromicina 500 mg, 1 vez al día durante 10 días; 5) Ceftriaxona mg I.M., 1 vez al día durante 10 días. Niños: 1) Penicilina G benzatina unidades por kg de peso, I.M., hasta un máximo equivalente a la dosis del adulto. Tratamiento sífilis latente Adultos: Latente precoz: Penicilina G benzatina 2.4 millones unidades, I.M., en dosis única. Latente tardía: Penicilina G benzatina 2.4 millones unidades I.M., semanal, durante 3 semanas.

7 En la Guía europea las pautas serían: 1) Penicilina benzatina 2.4 millones a la semana, durante 3 semanas; 2) Penicilina procaína U., I.M. al día, durante días; 3) Bencilpenicilina 1 millón de U. Al día, durante 21 días. En los alérgicos a penicilina o que rehusan el tratamiento parenteral, las pautas serían: 1) Doxicilina 200 al día ( bien 100 mg cada 12 horas ó 200 cada 24 horas durante días; 2) Tetraciclina 500 mg 4 veces al día, durante 28 días; 3) Eritromicina 500 mg, 4 veces al día, durante 28 días. Niños: Latente precoz: Penicilina G benzatina unidades por kg de peso, I.M, hasta una dosis máxima I.M. equivalente a la dosis del adulto. Latente tardía: Penicilina G benzatina unidades por kg de peso, I.M. semanal durante tres semanas. Tratamiento sífilis terciaria: Penicilina G benzatina 2.4 millones unidades a la semana, I.M. durante tres semanas. Neurosífilis: Afectación del SNC puede aparecer en cualquier periodo de la sífilis. Un paciente sifilítico con evidencia clínica de alteración neurológica ( alteración cognitiva, déficit motor o sensorial, síntomas oftálmicos o auditivos, parálisis pares craneales, y síntomas o signos de meningitis ) requieren un análisis de LCR. Sífilis primaria y secundaria e infección V.I.H. Aunque existe la posibilidad de encontrar serologías de sífilis falso-positiva o falso-negativa, en pacientes con infección VIH; en la mayoría de los pacientes estas pruebas son reales, y sirven para el diagnóstico y evaluación del tratamiento de sífilis en pacientes co-infectados con V.I.H. El tratamiento consiste en Penicilina G Benzatina 2.4 millones en una sola dosis; algunos especialistas recomiendan, dos dosis mas con un intervalo de una semana. En la Guía europea es el mismo tratamiento. En ambas (1) y (2) se recomienda una evaluación serológica a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses después del tratamiento. URETRITIS Y CERVICITIS URETRITIS.- Es una infección caracterizada por exudación uretral, mucopurulenta o purulenta, y disuria o prurito uretral. Infecciones asintomáticas de la uretra son frecuentes. Las principales bacterias que provocan uretritis en varones son Neisseria gonorrhoeae y chlamydía trachomatis. Al ser las causas mas frecuentes de uretritis deben investigarse medíante cultivo, si no se dispone de tinción de Gram y cultivo, el paciente debe ser tratado por las dos infecciones, en caso de uretritis. Deben usarse pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para la detección de estos microorganismos, ya que son mas sensibles que los cultivos.

8 URETRITIS NO GONOCOCICA: Este diagnóstico se realiza cuando no se pueden detectar diplocos en una tinción de Gram de un exudado uretral. El germen mas frecuente es C. trachomatis (15-55 % de los casos de UNG), aunque se aisla con menos frecuencia en varones mayores. En los últimos años su prevalencia ha disminuido. Las complicaciones mas frecuentes de la infección por C. trachomatis son la epididimitos y el síndrome de Reiter. La etiologia de muchos casos de uretritis es desconocida; aunque U urealyticum y Micoplasma genitalium han sido implicados en muchos estudios, no están indicado las pruebas diagnósticas para aislar estos microorganismos, ya que su aislamiento no variará el tratamiento. Tricomonas vaginalis y virus herpes simples pueden producir UNG, pero las pruebas diagnósticas no están indicadas a no ser que la UNG no responda al tratamiento, o bien el paciente refiera contacto sexual con persona afecta de tricomoniasis o herpes genital. En todos los casos de UNG, debe realizarse un cultivo para gonococos. Tratamiento recomendado: 1) Azitromicina 1gr, V.O, dosis única; 2) Doxiciclina 100 mg, V.O., dos veces al día 7 días. La Guía europea (2) considera las dos pautas, pero recomienda como primera la de Doxiciclina. Tratamiento alternativo. 1) Eritromicina base 500 mg, V.O., 4 veces al día, 7días, 2) Eritromicina etilsuccinato 800 mg, V.O. 4 veces al día, 7 días, 3) Ofloxacino 300 mg, 2 veces al día, 7 días, 4)Levofloxacino 500 mg, una vez al día, 7 días. En las pautas europeas no se recomienda Levofloxacino y si Tetraciclina 500 mg, V.O. 4 veces al día, durante 7 días. URETRITIS RECIDIVANTE Y PERSISTENTE Los pacientes con uretritis recidivante y persistente deben ser tratados de nuevo con el régimen anterior, por si se infectaron de nuevo con una pareja no tratada. Es posible que la uretritis esté producida por una cepa de U. Urealyticum resistente a tetraciclina. Tratamiento recomendado: Metronidazol 2 gr, V.O. en una dosis única, mas eritromicina base 500 mg, V.O. 4 veces al día durante 7 días, ó eritromicina etilsuccinato 800 mg V.O. 4 veces al día durante 7 días. CERVICITIS MUCOPURULENTA La cervicitis mucopurulenta se caracteriza por la aparición de un exudado purulento o mucopurulento en el canal cervical o por la presencia del mismo exudado en una torunda endocervical; algunos especialistas diagnostican CMP si se induce fácilmente sangrado. Debido al bajo valor predictivo del número de leucocitos, no es un criterio universalmente aceptado. La CMP es habitualmente asintomática, aunque alguna mujeres presentan leucorrea o sangrado vaginal, esto último después de mantener relaciones sexuales. Los agentes etiológicos habitualmente implicados en la CMP son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydía trachomatis, aunque en muchas ocasiones no se aislan ninguna de ellas. Cuando fracasa el tratamiento antimicrobiano debe repetirse un segundo ciclo; aunque no hay que olvidar, en caso de persistencia, en la posibilidad de CMP de origen no infeccioso, como la inflamación

9 cervical por ectopia. Existe la posibilidad de infección cervical por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydía trachomatis, sin CMP. El tratamiento a realizar es el etiológico, aunque tratamiento empírico es recomendable cuando son personas que viven en zonas de gran incidencia para estas infecciones, o son personas difíciles de localizar. Los pacientes varones de mujeres con CMP deben ser tratados con la misma pauta. INFECCION POR CHLAMYDÍAS En USA la infección genital por C. trachomatis es frecuente entre adolescentes y adultos jóvenes, y la infección asintomática es frecuente tanto en varones como en mujeres. Las mujeres entre 20 y 25 años, por ser un grupo de edad de alto riesgo para esta infección, deben ser investigadas anualmente aunque no tengan síntomas. Las complicaciones más importantes aparecen en mujeres, como son la enfermedad pélvica inflamatoria, embarazos ectópicos e infertilidad Tratamiento recomendado: Azitromicina 1 gr en dosis única o Doxiciclina 100 mg, V.O., 2 veces al día 7 días. Regimen alternativo: Eritromicina base 500 mg, V.O., 4 veces al día, 7 días; o Eritromicina etilsuccinato 800 mg, V.O., 4 veces al día, durante 7 días, o Ofloxacino 300 mg V.O, 2 veces al día 7 días, o Levofloxacino 500 mg, al día durante 7 días. En la Guía europea se añaden las siguientes pautas: 1) Roxitromicina 150 mg, V,O, 2 veces al día durante 7 días; 2) Claritromicina 250 g, V.O. 2 veces al día, durante 7 días. Los resultados de los ensayos clínicos indican que azitromicina y doxiciclina son iguales de eficaces. Infección en embarazadas: Tanto Doxiciclina como Ofloxacino estan contraindicadas en el embarazo, sin embargo la Azitromicina es eficaz y segura. Por los riesgos de infección del neonato debe repetirse el cultivo a las tres semanas del tratamiento. El tratamiento recomendado es Eritromicina base 500 mg, V.O, 4 veces al día durante 7 días o Amoxicilina 500 mg V.O. 3 v /d durante 7 días; los europeos además, añaden Josamicina 750 mg, V.O., 2 veces al día durante 7 días. El tratamiento alternativo es: Eritromicina base 250 mg V.O. 4 v/d durante 14 días, o Eritromicina etilsuccinato 800 mg V.O. 4 v/d 7 días, o Eritromicina etilsuccinato 400 mg, V.O. 4 veces al día 14 días, o Azitromicina 1 gr V.O. dosis única. Oftalmia en recién nacido causado por C.T. La etiología por Chlamydía trachomatis debe ser considerada en todo niño menor de 30 días y que padezca conjuntivitis. Además el exudado conjuntival debe ser investigado tanto para C. trachomatis como para N gonorrhoeae. El tratamiento recomendado es de eritromicina base o etilsuccinato 50 mg/kg/d, V.O. dividido en 4 dosis, diariamente durante 14 días. Este tratamiento también está recomendado en la neumonía del recién nacido producida por c. trachomatis INFECCION GONOCÓCICA

10 Los pacientes infectados por N. gonorrhoeae frecuentemente están coinfectados por C. trachomatis, por ello se recomienda un tratamiento mixto para ambos agentes infecciosos. Se especula que el coste del tratamiento para C. trachomatis es menor que lo que cuesta la prueba diagnóstica; además muchos especialistas han comunicado que el hecho de hacer terapia dual ha conseguido bajar las tasas de infección de C. trachomatis. La resistencia de N. gonorrhoeae a los antimicrobianos está evolucionando costantemente, destacando la resistencia a penicilinas, tetraciclinas y quinolonas. Existen marcadas variaciones geográficas, así en las infecciones adquiridas en el Norte de Europa probablemente sean resistentes a penicilina, y las del Sudeste de Asia, tanto a penicilinas como a quinolonas. En nuestro pais existe resistencia comprobada de cepas de N. gonorrhoeae a una quinolona, Ofloxacino (4) Tratamiento recomendado para infección gonocócica de cervix, uretra y recto: Cefixima 400 mg, V.O. en una sóla dosis, Ceftriaxona 125 mg I.M, en dosis única, Ciprofloxacino 500 mg V.O. en dosis única, Ofloxacino 400 mg V.O. en dosis única, o Levofloxacino 250 mg V.O. en dosis única, a alguno de estos hay que añadir un tratamiento para C. trachomatis como Azitromicina 1 gr V.O. en dosis única ó doxiciclina 100 mg V.O. 2 veces al día durante 7 días. El tratamiento alternativo consiste en: Espectinomicina 2gr I.M., dosis única, es un tratamiento costoso pero cura el 98.2 % de las infecciones gonocócicas urogenitales y anorectales; se debe usar en personas que no toleran cefalosporinas y quinolonas; en la Guía europea se sigue proponiendo la antigua pauta de Amoxicilina 2-3 gr. mas 1 gr de Probenecid. Otras alternativas, que no ofrecen ninguna ventaja respecto a las anteriores, y que pueden ser usadas, son: Ceftizoxima 500 mg, I.M, o Cefoxitina 2 gr I.M. mas 1 gr de Probenecid, o Cefotaxima 500 mg I.M. Entre las quinolonas, Gatifloxacino 400 mg, V.O. en dosis única. Tratamiento para infección faringea: La infección gonocócica de la faringe es más difícil de erradicar que la infección urogenital y ano-rectal. Pocos tratamientos curan más del 90 % de las infecciones. Aunque la coinfección por C. trachomatis en faringe es rara, sin embargo la coinfección genital ocurre a veces, por ello es recomendable también usar la terapia dual. Tratamiento recomendado: Ceftriaxona 125 mg I.M. en dosis única, o Ciprofloxacino 500 V.O. en dosis única, Añadiendo terapia anticlamidía como: Azitromicina 1 gr en dosis única o Doxiciclina 100mg, 2 veces al día, V.O, durante 7 días. Las embarazadas no deben ser tratadas con quinolonas, pero sí con una cefalosporina, en caso de alergia a esta última, debe ser tratada con Espectinomicina. Tratamiento para Infección gonocócica diseminada (I.G.D.): La IGD es el resultado de bacteriemia gonocócica, y clínicamente se manifiesta por lesiones pustulosas o petequiales en zonas acras, artralgias asimétricas, tenosinovitis, o artritis séptica. La infección se complica ocasionalmente por perihepatitis y raramente por meningitis o endocarditis.

11 Tratamiento: se recomienda la hopitalización para instaurar la terapia, consistente en: Ceftriaxona 1 gr I.M. o I.V. cada 24 horas. Tratamientos alternativos son: Cefotaxima 1 gr I.V. cada 8 horas, o Ceftixozima 1 gr I.V. cada 8 horas, o Ciprofloxacino 400 mg I.V. cada 12 horas, o Ofloxacino 400 mg I.V. cada 12 horas, o Levofloxacino 250 mg I.V. díario, o Espectinomicina 2 gr I.M. Todas las pautas anteriores deben mantenerse hasta horas de la mejoria evidente, y continuar al menos una semana con alguna de las pautas siguientes: Cefixima 400 mg V.O. 3 v/d, o Ciprofloxacino 500 mg, 2 v/d, u Ofloxacino 400 mg V.O. 2 v/d, o Levofloxacino 500 mg V.O. 1 vez al día. INFECCIONES CARACTERIZADAS POR LEUCORREA La infección vaginal está, habitualmente, caracterizada por exudación vaginal, o prurito y/o irritación vulvar. Las tres infecciones mas frecuentemente asociadas con exudación vaginal o leucorrea son: A) Tricomoniasis, producida por Tricomonas vaginalis. B) Vaginosis bacteriana, causada por un desplazamiento de la flora vaginal normal, con sobrecrecimiento de los microorganismos anaerobios, micoplasmas y gardnerella vaginalis. C) Candidiasis: causada por c.albicans. Aunque la candidiasis vulvovaginal y vaginosis bacteriana, habitualmente no son transmitidas por contacto sexual, se incluyen aquí por ser diagnósticos que con frecuencia se hacen entre las mujeres que acuden a un centro de ETS. Vaginosis bacteriana (VB): Es un síndrome clínico resultante del desplazamiento de lactobacilos de la vagina, por alta concentración de bacterias anaerobias ( Prevotella sp, Mubiluncus sp), G. Vaginalis y M. hominis. Vaginosis bacteriana es la causa mas frecuente de leucorrea o mal olor, y se asocia a tener múltiples parejas sexuales, lavados vaginales y falta de lactobacilos vaginales. Las mujeres que nunca han mantenido elaciones sexuales, raramente se afectan. El tratamiento de las parejas no ha resultado eficaz a la hora de prevenir las recidivas de V.B. Los beneficios de la terapia para VB en mujeres no embarazadas son: a) desaparición de los signos y síntomas vaginales de la infección, y b) reduce el riesgo de complicaciones infecciosas, después del aborto o histerectomía. Otros beneficios potenciales incluye la reducción de otras complicaciones infecciosas. La V.B. en el embarazo se asocia a nacimientos prematuros y a endometriosis post-parto, por tanto es beneficioso el tratamiento de VB en embarazads. Asimismo VB se ha relacionado con endometritis, salpingitis y E.I.P. Tratamiento recomendado: Metronidazol 500 mg, V.O. 2 veces al día, 7 días, o Metronidazol gel, 0.75 % en aplicación única de 5 gr, intravaginalmente durante 5 días, o Clindamicina en crema al 2% una aplicación diaria de 5gr, intravaginal, durante 7 noches al acostarse. El

12 tratamiento alternativo es: Metronidazol 2 gr, V.O. en dosis única, o Clindamicina 300 V.O, 2 veces al día, durante 7 días. Tratamiento embarazadas: Metronidazol 250 mg, 3 veces al día V.O., durante 7 días, o Clindamicina 300 mg, V.O. 2 v.d, durante 7 días. Tricomoniasis: Muchos varones infectados por T. vaginalis no tienen síntomas y otros padecen de U.N.G. La mayoría de las mujeres infectadas tiene síntomas caracterizados por una leucorrea difusa, maloliente y de color amarillo grisácea, con irritación vulvar; sin embargo, algunas mujeres tienen pocos síntomas o ausencia de estos. Tratamiento: Metronidazol 2 gr V.O., en dosis única. Tratamiento alternativo: Metronidazol 500 mg, 2 veces al día, durante 7 días. Candidiasis vulvovaginal: Habitualmente la candidiasis vulvovaginal (CVV) esta causada por C. albicans, pero ocasionalmente por otras especies de cándidas o levaduras. Los síntomas típicos de la CVV incluyen prurito y exudación vaginal, otros síntomas son malestar vaginal, quemazón vulvar, dispareunia y disuria. En base a la presentación clínica, microbiológica, factores del huésped y respuesta a la terapia, las CVV pueden ser clasificadas como complicadas y no complicadas. A) CVV no complicada: Comprendería a aquellas CVV esporádicas o infrecuentes, o CVV moderadas, o producidas por c. albicans, o mujeres no inmunosuprimidas. B) CVV complicadas: CVV recidivantes, o CVV grave, o Candidíasis no-albicans, o mujeres con diabetes incontrolada, debilitación, o embarazada. Tratamiento CVV no complicada : Aplicación intravaginal: Butoconazol 3% en crema, 5 gr intravaginal durante 3 días ( Preparación OTC), o Butoconazol 2% en crema 5 gr (butocanole1- sustained release), en dosis única intravaginal, o Clotrimazol 1% en crema, 5 gr intravaginal durante 7-14 días (preparación OTC), o Clotrimazol 100 mg óvulos vaginales, 2 óvulos durante tres días, o Clotrimazol 500 mg en óvulos, una sola aplicación, o Miconazol 2% en crema, 5 gr intravaginal durante 7 días (preparación OTC), o Miconazol 100 mg supositorio vaginal, uno al día 7 días, o Nistatina unidades en tableta vaginal, una tableta durante 14 días, o Tioconazol 6.5% en pomada 5 gr intravaginal en una sola aplicación, o Terconazol 0.4% en crema 5 gr intravaginalmente durante 7 días. Terconazol 0.8% en crema 5 gr intravaginal durante 3 días, o Terconazol 80 mg supositorio vaginal, uno al día durante 3 días. Tratamiento V.O: Fluconazol 150 mg, en dosis única; la Guía europea recomienda también: Itraconazol 200 mg, cada 12 horas, 1 día, y Fluconazol 100 mg a la semana. Tratamiento de las parejas. No está recomendado el tratamiento de las parejas, pero puede ser considerado en aquellas mujeres que padecen de CVV recidivantes. Una pequeña proporción de varones pueden padecer de balanitis, en este caso debe ser tratado con cualquier antifúngico hasta que desaparezcan los síntomas.

13 Tratamiento CVV complicada: La CVV recidivante afecta a menos del 5% de mujeres con Candidiasis, y no se conoce mucho sobre su patogénia, y la mayoría de las mujeres no tiene ningún factor predisponerte. Debe realizarse cultivo para identificar la especie de candida, en el % se identifica C, glabrata y otras candidas no-albicans. El tratamiento se instauraría en cada brote, una pauta sería la de 14 días seguidos de un preparado vaginal azólico, o bien fluconazol 150 mg, V.O, repitiendo la dosis 3 días mas tarde. Como dosis de mantenimiento se puede usar un óvulo vaginal de 500 mg de Clotrimazol a la semana, o bien 150 mg de Fluconazol, V.O. a la semana. En casos muy recidivantes este tratamiento debe mantenerse durante seis meses ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es causa de una importante morbilidad en todo el mundo y tiene como última consecuencia una elevada tasa de infertilidad. Sin embargo, al no ser una enfermedad de declaración obligatoria, se desconocen las cifras de incidencia y prevalencia en nuestra población (3). Existe un importante número de mujeres con síntomas leves o vagos que dificultan el diagnóstico o en las que no se hace, y la enfermedad sólo se pone en evidencia por las complicaciones posteriores producidas por la obstrucción tubárica Microorganismos responsables de ETS como N. gonorrohoeae y C. trachomatis, están implicados en la mayoria de los casos. Sin embargo, microorganismos que forman parte de la flora vaginal normal, como G. Vaginalis, H influenzae, bacilos Gram negativos entéricos, microorganismos anaerobios, S. agalactieae y otros pueden producir EIP. Tratamiento parenteral: Régimen A: Cefotetan 2 gr I.V. cada 12 horas, o Cefoxitina 2 gr I.V. cada 6 hora, mas Doxiciclina 100 mg V.O. o I.V. cada 12 horas Régimen B: Clindamicina 900 mg I.V. cada 8 horas, mas Gentamicina I.V. o I.M. (2mg por kilo de peso y día) seguido de una dosis de mantenimiento de 1.5 mg cada 8 horas. Tratamiento parenteral alternativo: Ofloxacino 400 mg I.V. cada 12 horas o Levofloxacino 500 mg I.V. dosis única, con o sin Metronidazol 500 mg I.V. cada 8 horas o Ampicilina-Sulbactan 3 gr I.V. cada 6 horas, más doxiciclina 100 mg I.V. o V.O.. cada 12 horas. Tratamiento Oral : Régimen A: Ofloxacino 400 mg V.O, 2 veces al día, durante 14 días o Levofloxacino 500 mg V.O. una vez al día, durante 14 días, con o sin metronidazol 500 mg V.O. 2 veces al día, durante 14 días Regimen B: Ceftriaxona 250 mg I.M. en dosis única o Cefoxitina 2 gr I.M. en dosis única y probenecid 1 gr, admistrado por V.O. conjuntamente, u otra cefalosporina de tercera generación, administrada parenteralmente mas doxiciclina 100 mg V.O, 2 veces al día durante 7-14 días, con o sin Metronidazol 500 V.O. dos veces al día durante 14 días.

14 En España, la sensibilidad de microorganismos implicados en EIP tales como B fragilis, ha demostrado porcentajes de resistencia frente a cefoxitina, que en algunas instituciones ha alcanzado un 36% de las cepas, por lo que esta pauta no debiera utilizarse en nuestro país. EPIDIDIMITIS Entre los varones menores de 35 años, la epididimitis está habitualmente causada por C trachomatis o N gonorrhoeae. Sin embargo entre varones que mantienen relaciones anales, E coli puede estar involucrado. Tratamiento. En las producidas por clamidías o gonococos: Ceftriaxona 250 mg I.M, en dosis única, mas doxiciclina 100 mg, 2 veces al día durante 10 días. En epididimitis por bacterias entéricas, en aquellos con alergia a cefalosporina o tetraciclinas, o en pacientes mayores de 35 años, el tratamiento recomendado es Ofloxacino 300 mg V.O. 2 veces al día durante 10 días, o Levofloxacino 500 mg V.O. una vez al día durante 10 días. INFECCIONES POR VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH) Mas de 30 tipos de VPH pueden infectar el tracto genital. Muchas infecciones por VPH son asintomáticas o subclínicas. Los condilomas acuminados están causados normalmente por VPH 6 y 11, otros tipos de VPH (16, 18, 31, 33 y 35) de la región genital se han asociado con neoplasia cervical. Aunque el diagnóstico del condiloma acuminado es clínico, en algunas ocasiones es preciso, por la morfología de las lesiones o por la falta de respuesta a la terapia convencional, recurrir a la biopsia. No existen datos que apoyen la necesidad de realizar de forma rutinaria pruebas de análisis de ácidos nucleicos. Los condilomas acuminados pueden asentar además de los genitales externos, en vagina, uretra, ano y boca. Aunque en España, al no ser una enfermedad de declaración obligatoria, no contamos con datos reales; sin embargo, es un hecho constatado por los que trabajamos en ETS, que es la mas frecuente, probablemente en esta mayor prevalencia influya el hecho de ser una infección subclínica en la mayoría de los casos, y el tener un periodo de incubación muy variable, de 3 a 4 meses, aunque algunas lesiones pueden aparecer a las seis semanas o hasta 2 años después de la inoculación. El principio del tratamiento de los C. acuminados es la desaparición de la lesión visible, y puede estar condicionado por las preferencias del paciente, los recursos terapéuticos y la experiencia del médico. Los factores quie influyen en la decisión terapéutica son. Tamaño, morfología, localización y número de C. acuminados; así como la preferencia del paciente, el coste del tratamiento, los efectos adversos y la experiencia del terapeuta. Actualmente se diferencian entre tratamientos aplicados por el paciente y aquellos otros que realiza el médico Tratamiento recomendado para condilomas acuminados externos: A) Aplicado por el paciente: Podofilotoxina al 0.5 % en solucion o gel, aplicándolo 2 veces al día durante 3 días y descansando los 4 siguientes, estos ciclos de tratamientos e pueden repetir hasta 4 veces, El área tratada no debe de exceder mas de 10 cm cuadrados, o imiquimod 5% en crema, aplicándolo 3 veces a la semana, a la hora de acostarse.

15 B) Aplicado por el Médico: Crioterapia con nitrógeno líquido, repetir la aplicación cada 1-2 semanas, o resina de podofilino %, o Ácido Tricloroacético o Bicloroacético al %, o Extirpación quirúrgica. Tratamiento alternativo: Interferón intralesional o cirugía con láser. Tratamiento para condilomas acuminados vaginales: Crioterapia o TCA o BCA al % Tratamiento para condilomas en meato uretral: Bioterapia, o Podofilina al % Tratamiento para Condilomas acuminados anales. Crioterapia o TCA o BCA %, o extirpación quirúrgica. Tratamiento Condilomas acuminados orales. Crioterapia o Extirpación quirúrgica. Infección genital subclinica por VPH: Es un término usado para denominar la infección VPH en ausencia de verrugas genitales, incluyendo aquellas situaciones en las que la infección es diagnosticada por prueba de Papanicolau, Colposcopia o biopsia de pene, vulva u otra localización cutánea de la región genital por la aparición de manchas blancas tras la aplicación de ácido acético, o bien por la positividad de cualquier otra prueba para detección de VPH. La infección subclínica por VPH es mas frecuente que las lesiones visibles (condilomas) tanto en varones como en mujeres. La infección subclínica del cervix se diagnóstica con mas frecuencia por la prueba de Papanicolau al intentar detectar lesiones de neoplasia intraepitelial. La aplicación de ácido acético al 3-5 % tiñe de blanco las zonas de mucosa afectadas por la infección; sin embargo, la prueba del ácido acético no es especifico para infección VPH, y la especificidad y sensibilidad de esta prueba para búsqueda de infección VPH no ha sido definida, por ello no se recomienda como prueba rutinaria, aunque algunos clínicos expertos si pueden detecta muchas verrugas aplanadas. La prueba definitiva de infección VPH se basa en la detección de ácido nucleico viral (ADN o ARN) de la cápside proteica. La prueba de Papanicolau no se correlaciona siempre con la detección de ADN de VPH en las células cervicales. Los cambios celulares atribuidos a VPH en el cuello son similares a los del SIL y frecuentemente regresan espontáneamente sin tratamiento. No esta recomendado el uso de pruebas de ácido nucleicos para la detección de infección subclínica de VPH. No está recomendado el tratamiento de lesiones subclínicas, en ausencia de SIL, independientemente de la prueba diagnóstica que se haya realizado. El examen de las parejas de los afectados con infección subclínica no esta indicado. PARASITOSIS DE TRANSMISION SEXUAL SARNA: Parasitación producida por Sarcoptes scabiei, la transmisión es directa, de piel a piel. Es una parasitosis que puede alertar al clínico sobre la conveniencia de hacer un despistaje de otras ETS, sobre todo cuando la consulta se realiza después de un viaja a zonas tropicales (Turismo sexual).

16 El tratamiento recomendado es la crema de Permetrina al 5%, aplicado en todo el cuerpo desde el cuello para abajo, lavando 8-14 horas mas tarde.. Otras alternativas son: Lindane al 1% en loción (no puede usarse en embarazadas, niños o personas con extensa dermatitis) Malation en loción al 1%. En casos resistentes o en pacientes con Sarna noruega, debe usarse Ivermectina a dosis de 200 microgramos/kg. precedida de un queratolítico. PEDICULOSIS PUBIS: causada por Pthirus pubis que se transmite por contacto intimo. El periodo de incubación está entre 5 días y varias semanas. En adultos se parasita el vello pubiano, aunque en personas hirsutas puede extenderse por todo el vello corporal. Es un parásito que desarrolla con facilidad resistencia a los pediculocidas. El trtamiento debe repetirse 3-7 días más tarde. El tratamiento recomendado es: 1) Permetrina al 1 % en crema, lavando 10 minutos mas tarde; 2) Lindane al 1 % en solución o gel, dejar actuar 12 horas, se puede lavar con un champú de Lindane al 1%. Las liendres deben ser retiradas con pinzas o peines especiales. Bibliografía 1. Centers for Diseases Control and Preventio Guidelines for tratment of sexually transmitted diseases. M.M.W.R. 2002; 51, RR-6 2. European STD guidelines. Int J. STD&AIDS. 2001; 12. Sup Protocolos clínicos SEIMC. Enfermedades de transmisión sexual 4. Otero L, Alcalá B, Varela JA, Miguel MD, Vazquez JA, Vazquez F. First isolate of a Neisseria gonorrhoeae starin associated with an ofloxacin treatment failure in Spain. Sex Transm Dis 2001; 28: