Manual del Usuario para Acceso a Informes y Documentos Internos de IPAs y GMPs

Transcripción

1 para Acceso a Informes y Documentos Internos de IPAs y GMPs

2 Para el Site de IPAs y GMPs Introducción Este manual de instrucciones se creó con el propósito de ayudar al usuario en el acceso de información, para las Asociaciones de Práctica Independientes (IPAs) y Grupos de Medicina Primario (GMPs ) participantes de Medicare Advantage y Mi Salud, respectivamente. En esta presentación se detallarán las instrucciones básicas de cómo conectarse al Site, cómo acceder a los informes mensuales y cómo manejar los mismos.

3 Introducción (cont.) Cualquier duda adicional, en relación con el contenido de los informes, puede comunicarse al Departamento de Administración de IPAs o GMPs al (787) , extensión Alguna duda o comentario que esté directamente relacionado con el acceso por Internet o del contenido de este manual, puede comunicarse a la División de Sistema de Información al (787) , extensión 3172.

4 Solicitud de Acceso Las IPAs o GMPs que deseen ingresar por primera vez el Web Site deben llenar la solicitud que aparece al final de este manual y/o acceder el Web Site para obtener una copia de la solicitud y/o solicitándola a su Asesor Financiero. Esta solicitud aparece en la página al oprimir el enlace Solicitud. Esta solicitud debe ser completada por el Administrador del IPA o GMP, y enviada a las Oficinas de Triple-S Salud al siguiente número de Facsímil al (787) a la atención de los Asesores Financieros de IPAs y GMPs.

5 Solicitud de Acceso (cont.) Una vez otorgado el acceso podrá obtener los próximos informes de Internet, disponibles a partir de los primeros 5 días de cada mes o diario, según la frecuencia establecida y detallada en esta presentación.

6 Como acceder el Site - Log In Para acceder al sistema deberá usar su browser y dirigirse a la dirección

7 Como acceder el Site - Log In (cont.) Usted recibirá un usuario y contraseña asignado por el Information Security Group (ISG) de Triple-S Salud. Deberá introducir este usuario y contraseña en los encasillados correspondientes. Si la verificación fue exitosa, le será mostrado el menú principal del sistema. De no tener acceso deberá oprimir el enlace Solicitud de Acceso para solicitar el mismo. Refiérase a la sección Solicitud de Acceso sobre los pasos que debe llevar acabo para tramitar la misma.

8 Consulta de informes y documentos Mediante esta opción podrá ver o descargar los documentos que cumplan con el criterio de búsqueda dado. Recuerde leer las instrucciones.

9 Como ingresar criterios de búsqueda Ingrese los criterios de búsqueda de los documentos ( Mes y Año ). Presione el botón de Buscar para proceder a la búsqueda de los documentos que cumplan con el criterio dado. Para ver archivos PDF y/o ZIP necesitará los programas disponibles en estos enlaces. 1) Ingrese en estos encasillados el Mes y Año a buscar. 2) Presione Buscar para comenzar la búsqueda de reportes. Lista de Medicamentos en formato PDF. Manual del Usuario en formato PDF.

10 Como ingresar criterios de búsqueda (cont.) Recuerde que para ver los documentos que están en formato pdf tiene que tener en su computadora la aplicación de Adobe Reader. De no tenerla, podrá adquirirla presionando en el enlace (link) que aparece en esta página. En la página de búsqueda también hemos incluido los enlaces para obtener información tal como el Manual del Usuario y la Lista de Costos de Medicamentos Genéricos. Nota: Las personas que tengan el Sistema Operativo Windows XP no necesitan adquirir un programa para descompresión de archivos, ya que la versión del programa Zip Reader por PKWARE es una versión gratis. Si desea puede utilizar dicho programa y/o adquirir un programa de su selección. Favor de acceder el link provisto y seguir las instrucciones para registrar y obtener el mismo. Triple-S Salud no se responsabiliza por el contenido de estos programas.

11 Selección de meses y años Solamente presentará la lista de aquellos documentos que tiene disponibles por mes y año. Una vez hecha la selección de año y mes que desea, aparecerá una lista como esta con todos los informes disponibles. Para ver los archivos, presione el nombre del reporte que aparece bajo la columna de Descripción y siga las instrucciones.

12 Como guardar los documentos Si el archivo es de tipo.zip (comprimido), txt (texto), xls (Excel) o pdf le aparecerá esta ventana para que guarde o abra el documento. De seleccionar la opción de guardar debe colocarle el nombre del directorio donde guardará los archivos en su PC. Le recomendamos que incluya como parte del nombre que le pondrá al archivo, el mes que representa la data y/o informe para que los pueda identificar al momento de trabajar con los mismos. Aparecerá una ventana similar a esta, la cual le permitirá abrir o guardar el documento en un directorio en su PC.

13 Anejo 1 (Informe GMPs) Descripción de campos, archivo de Pagos Per Capita (Matrícula) - Formato zip Este informe incluye los asegurados matriculados en la IPA durante el mes y el pago per cápita, adjudicado por cada uno de éstos por fondo. El detalle incluye todas las variables enumeradas previamente, en la tabla de descripción de campos de este archivo. Columna Descripción Número de Caracteres Numérico o Alfanumérico 1 Número de IPA 5 Numérico 2 Número de PCP 5 Numérico 3 Número de Contrato 13 Numérico 4 Nombre del Asegurado 25 Alfanumérico 5 Edad 3 Numérico 6 Sexo 1 Alfanumérico 7 Tier 2 Numérico 8 Fecha de Matrícula 8 Numérico 9 Días en el mes matriculado en la IPA 2 Numérico 10 Tarifa Fondo Médico 7 Numérico 11 Cantidad Adjudicada Fondo Médico 11 Numérico 12 Tarifa Fondo Institucional 7 Numérico 13 Cantidad Adjudicada Fondo Institucional 11 Numérico 14 Municipio 3 Numérico

14 Anejo 2 (Informe GMPs e IPAs) Descripción de campos para el archivo de Reclamaciones Pagadas y Encuentros - Formato zip Reclamaciones Pagadas - Este informe detalla cada una de las reclamaciones pagadas por Triple-S Salud, por servicios prestados a los asegurados de la IPA y debitadas del pago per cápita del IPA. Para los servicios de hospitalizaciones la cantidad de días admitidos se detalla en la variable denominada como número de días de servicio y la fecha de alta en Fecha Hasta. Encuentros - Este informe presenta el detalle de los encuentros sometidos por el IPA o el médico primario y procesados por Triple-S Salud. Columna Descripción Número de Caracteres Numérico o Alfanumérico 1 Número de IPA 5 Numérico 2 Número de PCP 5 Numérico 3 Nombre del PCP 25 Alfanumérico 4 Tier 2 Alfanumérico 5 Cuenta 6 Alfanumérico 6 Número de Contrato 13 Numérico 7 Nombre del Asegurado 25 Alfanumérico 8 Fecha de Servicio 8 Numérico 9 Tipo de Servicio 1 Alfanumérico 10 Código de Servicio 5 Alfanumérico 11 Nombre del Proveedor 25 Alfanumérico 12 Lugar de Servicio 1 Alfanumérico 13 Cantidad Pagada 11 Numérico 14 ICD9 5 Alfanumérico 15 Internal Control Number 15 Alfanumérico 16 Nota 2 Alfanumérico 17 Especialidad 3 Alfanumérico 18 Fecha de Pago 8 Alfanumérico 19 Modificador 2 Alfanumérico 20 Fecha Hasta 8 Alfanumérico 21 Número de Servicio 5 Numérico 22 Referido 15 Alfanumérico 23 Proveedor que refiere 5 Alfanumérico 24 Municipio 3 Alfanumérico 25 Revenue Code 5 Alfanumérico 26 HCPCPS Code 5 Alfanumérico 27 Tipo de Factura 3 Alfanumérico 28 Edad 3 Alfanumérico 29 Número de Contrato Anterior 13 Alfanumérico 30 Proveedor que Factura (NPI) 10 Alfanumérico 31 Proveedor que presta el Servicio(NPI) 10 Alfanumérico 32 Proveedor que refiere (NPI) 10 Alfanumérico 33 Numero del PCP (NPI) 10 Alfanumérico

15 Anejo 3 Informe GMPs Descripción de Tiers Tier Descripción 1 65+medicare A Masculino 2 65+medicare AB Masculino 3 Fecha de servicio menor a 1996/04/01 4 > 18 yrs. Masculino no medicare 5 > 18 yrs. Femenino no medicare 6 65+medicare AB Femenino 7 65+medicare A Femenino meses Mixto f/m meses Mixto f/m A 24 meses a 10 yrs. Mixto f/m B 11 a 18 yrs. Mixto f/m C ELA Medicare AB Masculino D ELA Medicare A Masculino E ELA > 18 yrs. Masculino no medicare F ELA > 18 yrs. Femenino no medicare G ELA Medicare AB Femenino H ELA Medicare A Femenino I ELA No medicare menor 1 YR (0-11 meses) J ELA No medicare 12 a 23 meses. K ELA No medicare 2 a 5 yrs. L ELA No medicare 2 a 5 yrs. M ELA Pensionados N ELA Opcionales O yrs Femenino P yrs Masculino Q yrs Femenino R yrs Masculino S Femenino o 64+ que no tengan medicare (A, o AB) T Masculino o 64+ que no tengan medicare (A, o AB)

16 Anejo 4 Descripción de Tipos de Servicio (Informe GMPs e IPAs) Código Descripción 1 Visitas y tratamientos médicos. 2 Procedimientos Quirúrgicos 3 Consultas 4 Rayos X 5 Pruebas diagnósticas (Laboratorios clínico y patología) 6 Terapia de Radiación y Medicina Nuclear 7 Anestesia 8 Asistencia en Cirugía D E H Dental Emergencias Hospital

17 Anejo 8 (Informe GMPs e IPAs) Descripción de campos para el archivo de Reclamaciones Pagadas PCP - Formato zip Columna Descripción Número de Caracteres Numérico o Alfanumérico 1 Número de IPA 5 Numérico 2 Número de PCP 5 Numérico 3 Tier 2 Alfanumérico 4 Cuenta 6 Alfanumérico 5 Número de Contrato 13 Numérico 6 Nombre del Asegurado 25 Alfanumérico 7 Fecha de Servicio 8 Numérico 8 Tipo de Servicio 1 Alfanumérico 9 Código de Servicio 5 Alfanumérico 10 Nombre del Proveedor 25 Alfanumérico 11 Lugar de Servicio 1 Alfanumérico 12 Cantidad Pagada 11 Numérico 13 ICD9 5 Alfanumérico 14 Internal Control Number 15 Alfanumérico 15 Nota 2 Alfanumérico 16 Especialidad 3 Alfanumérico 17 Fecha de Pago 8 Alfanumérico 18 Modificador 2 Alfanumérico 19 Fecha Hasta 8 Alfanumérico 20 Número de Servicio 5 Numérico 21 Referido 15 Alfanumérico 22 Proveedor que refiere 5 Alfanumérico 23 Municipio 3 Alfanumérico 24 Revenue Code 5 Alfanumérico 25 HCPCPS Code 5 Alfanumérico 26 Tipo de Factura 3 Alfanumérico 27 Edad 3 Alfanumérico 28 Número de Contrato Anterior 13 Alfanumérico 29 Proveedor que Factura (NPI) 10 Alfanumérico 30 Proveedor que refiere (NPI) 10 Alfanumérico

18 Anejo 9 (Informe GMPs) Descripción de campos para el archivo de IPA Mailing - Formato xls Columna Descripción Número de Caracteres Numérico o Alfanumérico 1 Número de IPA 5 Numérico 2 Número de PCP 1 5 Numérico 3 Número de PCP 2 5 Numérico 4 Nombre del Asegurado 25 Alfanumérico 5 Línea 1 Dirección del Asegurado 50 Alfanumérico 6 Línea 2 Dirección del Asegurado 50 Alfanumérico 7 Teléfono del Asegurado 13 Alfanumérico 8 Zip Code 5 Alfanumérico 9 Ciudad 15 Alfanumérico 10 Estado 2 Alfanumérico 11 Número de Contrato 13 Alfanumérico 12 Fecha de Certificación 8 Alfanumérico

19 Anejo 10 Descripción de campos para el archivo de Asegurados IPA Renal - Formato xls Informe GMPs Columna Descripción Número de Caracteres Numérico o Alfanumérico 1 Número de IPA Renal 5 Numérico 2 Fecha de Comienzo IPA Renal 5 Alfanumérico 3 Número de Contrato 5 Numérico 4 Número de IPA 25 Numérico 5 Fecha de Comienzo de IPA 50 Alfanumérico 6 Fecha de Terminación de IPA 50 Alfanumérico 7 Número de PCP 2 5 Numérico 8 Número de PCP 1 5 Numérico 9 Nombre del Asegurado 50 Alfanumérico

20 Anejo 11 Descripción de campos para el archivo de Altas y Bajas - Formato txt (Informe (IPAs y GMPs) Campo Posición Desde Largo del Campo Numérico o Alfanumérico Comillas Alfanumérico Número de IPA Actual 2 5 Alfanumérico Comillas Alfanumérico Status 10 4 Alfanumérico Comillas Alfanumérico Nombre Alfanumérico Comillas Alfanumérico Número de Contrato Alfanumérico Comillas Alfanumérico Fecha de Efectividad Alfanumérico Comillas Alfanumérico Número de PCP Actual 74 5 Alfanumérico Comillas Alfanumérico Total 82 1 Alfanumérico Comillas Alfanumérico Número de IPA Anterior 86 5 Alfanumérico Comillas Alfanumérico

21 Anejo 11 (cont.) Descripción de campos para el archivo de Altas y Bajas - Formato txt Informe GMPs Este informe se envía a través de Internet, mensualmente, y presenta el movimiento de suscriptores durante ese periodo. Incluye el nombre y número de contrato del asegurado, fecha de efectividad del alta ó baja y el número del médico primario escogido. NOTA: Este informe se generaba en formato.xls y se podía abrir con Excel. Para esta nueva aplicación el archivo esta en formato.txt, pero pueden abrirlo por Excel utilizando la opción Delimited y delimitar el archivo por comillas ( ).

22 Anejo 12 Descripción de campos para el archivo de Condiciones Especiales - Formato zip (Informe GMPs e IPAs) Columna Descripción Número de Caracteres Numérico o Alfanumérico 1 Número de IPA 5 Numérico 2 Número de Contrato 13 Alfanumérico 3 Código Catastrófico 1 Alfanumérico 4 Fecha de Efectividad de la Condición 10 Alfanumérico 5 Fecha de Terminación de la Condición 10 Alfanumérico 6 Número del PCP 1 Numérico 7 Nombre del PCP 50 Alfanumérico Condiciones Especiales (Diario y Mensual) Esta sección ofrece un listado de los asegurados registrados bajo la cubierta especial de Cáncer, SIDA y niños con Condiciones Especiales. Estos informes incluyen el nombre, número de contrato y período de registro.

23 Anejo 13 Descripción de campos para el archivo de Preautorizaciones Diarias y Mensuales - Formato zip Columna Descripción Número de Caracteres Numérico o Alfanumérico 1 Número de IPA 5 Numérico 2 Nombre de la IPA 50 Alfanumérico 3 Número del Proveedor 5 Alfanumérico 4 Nombre del Proveedor 50 Alfanumérico 5 Número de Contrato del Asegurado 13 Alfanumérico 6 Nombre del Asegurado 50 Alfanumérico 7 Número del PCP 1 Numérico 8 Nombre del PCP 50 Alfanumérico 9 Procedimiento 5 Alfanumérico 10 Fecha de Emisión de la Preauto 10 Datetime 11 Proveedor que Refiere 5 Alfanumérico 12 Nombre de Proveedor que Refiere 50 Alfanumérico 13 ICD9 5 Alfanumérico 14 Fecha Corrida Archivo (NEW) 20 Datetime Preautorizaciones Se envían a través de Internet, diariamente y mensualmente, la admisión al hospital, a través de la Sala de Emergencia, y que las mismas hayan sido preautorizadas por Precertificaciones. Este informe incluye el nombre y número de contrato del asegurado admitido, su médico primario, la fecha y la facilidad a la cual fue admitido. Es importante analizar este informe diariamente ya que por medio de este pueden identificar los pacientes admitidos por salas de emergencias e informarle a su médico primario para coordinar con el médico de guardia el tratamiento a seguir de esa admisión.

24 Anejo 14 Descripción de campos para el archivo de Obstetricia Diario y Mensual - Formato zip Columna Descripción Número de Caracteres Numérico o Alfanumérico 1 Número de IPA 5 Numérico 2 Nombre del Asegurado 50 Alfanumérico 3 Número de Contrato del Asegurado 13 Alfanumérico 4 Número del Obstetra 5 Alfanumérico 5 Nombre del Obstetra 50 Alfanumérico 6 Fecha de Efectividad con Obstetra 10 Alfanumérico 7 Fecha de Terminación con Obstetra 10 Alfanumérico 8 Fecha de Terminación del Obstetra 10 Alfanumérico 9 Número del PCP 1 5 Alfanumérico 10 Número del PCP 2 5 Alfanumérico 11 Fecha Estimada de Parto 10 Alfanumérico Obstetricia Este informe se puede accesar a través de Internet, diariamente y mensualmente. En el informe se presenta una lista de todas las aseguradas que se han registrado en la cubierta de obstetricia. También encontrará el nombre de la asegurada, número de contrato, nombre del obstetra, fecha de inicio del registro y la fecha de expiración de la cubierta.

25 Detalle de Farmacia - Formato zip Esté informe ofrece un desglose detallado de las reclamaciones de farmacia descontadas a la IPA por recetas despachadas a los asegurados de la misma. Cada reclamación incluye: Nombre, Número de Contrato, Tier, Edad del Asegurado, Producto Recetado, Dosis, Cantidad, Proveedor, Nombre y Número del Médico Primario, Nombre, Número y Especialidad del Médico que Prescribe, Fecha de Servicio, Fecha del Pago y Cantidad Pagada.

26 Anejo 16 Reconciliación Pagos Per Cápita - Formato xls (Informe GMPs e IPAs) Este informe se compone de tres partes; Fondo Médico, Fondo Institucional y Retención de IBNR. La Reconciliación per cápita incorpora la esencia financiera de las IPAs, pero de forma resumida. En el Fondo Médico se presenta el capitation asignado a la IPA mensualmente. El total de capitation incluye las cantidades asignadas para todos los sub-fondos. También se presenta el total de reclamaciones pagadas mensualmente por servicios prestados a suscriptores de la IPA, ajustes al pago per cápita (Adelanto sub-fondo PCP mes corriente. Adelanto liquidación próximo mes y otros ajustes). El Fondo Institucional es presentado de igual manera que el Fondo Médico. Es decir, se informa el mes y el total de capitation asignado y se le descuentan las reclamaciones pagadas de todos los sub-fondos que componen el Fondo Institucional, así como los ajustes hechos al pago per cápita en este Fondo. La última parte de la reconciliación per cápita es la Retención de IBNR. Este balance es acumulativo. Además, se presenta la Retención de IBNR, el total de la liquidación del mes y alguna liquidación adicional.

27 Anejo 17 Reportes de Medicare Advantage Reporte de Cancelaciones Formato pdf Este informe detalla las cancelaciones de asegurados por PCP para el periodo (mes) especificado. Como parte del detalle muestra por cada proveedor el Nombre del Asegurado, ID del Asegurado, Fecha de Apertura y Fecha de Cancelación. Reporte de Farmacia Formato pdf Este documento refleja datos evidenciados a través de reclamaciones de farmacia enviadas a Triple-S Salud por asegurados del IPA. Los datos utilizados están basados en las reclamaciones incurridas para el mes indicado en el reporte. El detalle del reporte muestra por cada proveedor la utilización de medicamentos bioequivalentes versus de marca. Entre los datos se encuentra la cantidad de recetas, el porciento que representa entre bioequivalente y marca, cuanto fue el gasto y el promedio. También incluye tablas de Utilización de Medicamentos por Gasto, tanto para bioequivalentes como para marca.

28 Anejo 17 (cont.) Informe IPAs Reporte HRA Formato pdf Este informe ofrece la proporción de cumplimiento de formas de HRA recibidas por PCP, según la población de asegurados suscritas a los productos de Medicare Selecto y Óptimo Select para el periodo especificado. Muestra el Nombre del Proveedor, Cantidad Total de Asegurados con y sin HRA y la Proporción de Asegurados con y sin HRA. También incluye el detalle de los asegurados para los cuales la forma de HRA no ha sido recibida. Reporte MLR Formato pdf Este informe provee el MLR, según la población de asegurados suscritas a los PCP que componen el IPA. El periodo del informe consiste en los servicios incurridos hasta los servicios pagados en octubre Este informe también incluye el MLR por PCP y por asegurado. Estos datos no incluyen la porción asignada de reaseguro.

29 Anejo 17 (cont.) Informe IPAs Reporte Risk Score Formato pdf Este informe provee el Risk Score promedio, según la población de asegurados suscritas a los PCP que componen el IPA. El detalle incluye el Risk Score por asegurado, según asignado por CMS.

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