SSISSI MARCELA FERNÁNDEZ MICHUY

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1 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA SECCIÓN DE POSGRADO PREVALENCIA DE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA UTILIZANDO EL CRITERIO ICDAS EN NIÑOS DE 12 A 71 MESES DE EDAD RESIDENTES DE PUERTO MALDONADO, MADRE DE DIOS PERÚ PRESENTADA POR SSISSI MARCELA FERNÁNDEZ MICHUY TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA LIMA PERÚ 2016

2 Reconocimiento - No comercial CC BY-NC La autora permite transformar (traducir, adaptar o compilar) a partir de esta obra con fines no comerciales, y aunque en las nuevas creaciones deban reconocerse la autoría y no puedan ser utilizadas de manera comercial, no tienen que estar bajo una licencia con los mismos términos.

3 SECCIÓN DE POSTGRADO PREVALENCIA DE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA UTILIZANDO EL CRITERIO ICDAS EN NIÑOS DE 12 A 71 MESES DE EDAD RESIDENTES DE PUERTO MALDONADO, MADRE DE DIOS - PERÚ TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA PRESENTADO POR: C.D. SSISSI MARCELA FERNÁNDEZ MICHUY Lima, Perú 2016

4 PREVALENCIA DE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA UTILIZANDO EL CRITERIO ICDAS EN NIÑOS DE 12 A 71 MESES DE EDAD RESIDENTES DE PUERTO MALDONADO, MADRE DE DIOS - PERÚ.

5 Asesor CD. MS. PhD. Rita Villena Sarmiento. Escuela de Postgrado en Odontopediatría Universidad de San Martín de Porres. Miembros del Jurado Dr. Esp. Hans Morgenstern Orezzoli. CD. MS.PhD. Rita Villena Sarmiento. Mg. Esp. Mariela Romero Velarde.

6 Dedicatoria Dedico este trabajo a mi madre Patricia por su amor y apoyo incondicional, y a mis hermanos, Ana, Margarita, Nery, Jorge y Emiliano, por estar conmigo y apoyarme siempre a través del tiempo.

7 Agradecimiento A la CD. MS. PhD. Rita Villena Sarmiento, por permitirme realizar esta tesis bajo su dirección, su apoyo constante permitió la culminación de la presente investigación. Muchas gracias. ÍNDICE

8 Pág. RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN Planteamiento del problema...7 Objetivos 8 Antecedentes de la investigación..9 Marco teórico...13 MATERIALES Y MÉTODOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

9 ÍNDICE DE TABLAS Pág. Tabla 1: Distribución por edad y sexo de los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre Dios..27 Tabla 2: Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando criterio ICDAS adaptado a cpod en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios...28 Tabla 3: Promedio del cpod (c3-6pod) por edad en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios Tabla 4a: Prevalencia de lesiones cariosas cavitadas (c3-6pod) por superficie y diente en la maxila de los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios Tabla 4b: Prevalencia de lesiones cariosas cavitadas (c3-6pod) por superficie y diente en la mandíbula de los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios...33 Tabla 5: Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando el criterio ICDAS según edad en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios.35 Tabla 6: Promedio de superficies cariadas por edad según criterio ICDAS adaptado a cpos en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios Tabla 7: Prevalencia de lesiones cariosas utilizando códigos ICDAS (0-6) en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios

10 Tabla 8: Asociación de los resultados de c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod y la edad en los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios Tabla 9: Asociación de los resultados de c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod y el sexo de los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios Tabla 10: Prevalencia de lesiones cariosas no tratadas con sepsis utilizando el índice pufa en los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios

11 ÍNDICE DE GRÁFICOS Pág. Gráfico 1: Distribución por edad y sexo de los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios...27 Gráfico 2a: Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando criterio ICDAS adaptado a cpod en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios Gráfico 2b: Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando criterio ICDAS adaptado a cpod en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios 29 Gráfico 3: Promedio del cpod (c3-6pod) por edad en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios Gráfico 4a: Prevalencia de lesiones cariosas cavitadas (c3-6pod) por superficie y diente en la maxila de los niños de 12 a 71 meses de Puerto Maldonado, Madre de Dios Gráfico 4b: Prevalencia de lesiones cariosas cavitadas (c3-6pod) por superficie y diente en la mandíbula de los niños de 12 a 71 meses de Puerto Maldonado, Madre de Dios Gráfico 5: Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando el criterio ICDAS según edad en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios...36 Gráfico 6: : Promedio de superficies cariadas por edad según criterio ICDAS adaptado a cpos en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado

12 Gráfico 7: Prevalencia de lesiones cariosas utilizando códigos ICDAS (0-6) en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios Gráfico 8: Asociación de los resultados de c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod y la edad en los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios Gráfico 9: Asociación de los resultados de c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod y el sexo en los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios Gráfico10: Prevalencia de lesiones cariosas no tratadas con sepsis utilizando el índice pufa en los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios

13 ÍNDICE DE CUADROS Pág. Cuadro 1: Descripción clínica de los códigos ICDAS Cuadro 2: Esquematización de la operacionalización de variables LISTA DE ABREVIATURAS Y DEFINICIONES CONCEPTUALES AAPD: American Academy of Pediatric Dentistry. Asociación Americana de Odontología Pediátrica. Biofilm dental: Acumulaciones blandas de bacterias y sus productos, fuertemente adheridas a la superficie dentaria. (Sinónimos: placa dental o placa bacteriana). Caries de infancia temprana: (CIT) se denomina así a la caries dental presente en niños menores de 6 años de edad, conocida también como caries de aparición temprana (CAT), términos que provienen del inglés early childhood caries (ECC). ceod: Índice que representa la media del total de dientes cariados, con extracciones indicadas por caries y obturados para dentición temporal; en inglés deft. cpod: Índice que representa la media del total de dientes cariados, perdidos por caries y obturados para dentición temporal; en inglés dmft. Usado por la AAPD para determinar la CIT. c2-6pod: Criterio ICDAS de código 2 a 6, adaptado al cpod.

14 c4-6pod: Criterio ICDAS de código 4 a 6, adaptado al cpod. c5-6pod: Criterio ICDAS de código 5 a 6, adaptado al cpod. cpos: Índice que representa la media del total de superficies cariadas, perdidas por caries y obturadas para dentición temporal, en inglés dmfs. Usado para determinar la CIT. c2-6pos: Criterio ICDAS de código 2 a 6, adaptado al cpos. c3-6pos: Criterio ICDAS de código 3 a 6, adaptado al cpos. c4-6pos: Criterio ICDAS de código 4 a 6, adaptado al cpos. c5-6pos: Criterio ICDAS de código 5 a 6, adaptado al cpos. DE: Desviación estándar. IADR: International Association for Dental Research. ICDAS: International Caries Assessment and Detection System (Sistema Internacional de Detección y Evaluación de la Caries Dental). OMS: Organización Mundial de la Salud. Prevalencia: Cuantifica porcentualmente la proporción de individuos de una población que padecen una enfermedad en un momento o periodo determinado. PRONEI: Programa no escolarizado de educación inicial, para niños de 3 a 5 años de edad. SET: Sala de estimulación temprana, programa no escolarizado para niños menores de 3 años de edad. S-ECC: Severe Early Childhood Caries o Caries de Infancia Temprana Severa (CIT-S). SM: Streptococcus mutans.

15 RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia de caries de infancia temprana utilizando el criterio ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad residentes de Puerto Maldonado, Madre de Dios. Materiales y Métodos: Este estudio transversal tuvo una muestra de 240 niños de 12 a 71 meses de edad. El tamaño de la muestra se determinó mediante la prueba de estimación de una proporción. Tras la aprobación por parte del comité de ética de la USMP y de obtener el consentimiento informado; un solo examinador previamente calibrado efectuó el examen dental que evaluó la presencia de caries dental utilizando el criterio diagnóstico de caries ICDAS. Previo cepillado dental, se realizó la evaluación clínica usando espejo bucal, explorador de punta roma, luz frontal blanca y secado de los dientes con gasa. Los datos obtenidos fueron analizados a través del programa SPSS, utilizándose la prueba Chicuadrado, con un nivel de significancia de p<0.05. Resultados: La prevalencia de caries de infancia temprana según el criterio ICDAS fue de 95.4%, considerando sólo lesiones cariosas cavitadas, fue de 85.8%. El c3-6pod medio fue de 9.89 ± El porcentaje de la población estudiada que presentó lesiones cariosas no cavitadas y cavitadas (c2-6pod) según la edad fue de 83.3% (1 año), 95.8% (2 años), 97.9% (3 años), 100% (4 años), 100% (5 años) y cuando sólo presentaron lesiones cariosas cavitadas (c3-6pod) fue de 64.6% (1 año), 79.2% (2 años), 91.7% (3 años), 1

16 97.9% (4 años), 95.8% (5 años). El código ICDAS 2 fue el más prevalente en todas las edades. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre caries y la edad y el género de los niños. Conclusiones: La prevalencia de la caries así como la severidad o extensión de la lesión tiene una asociación directa de incremento con la edad. El criterio ICDAS permite diagnosticar la enfermedad caries dental desde estadios iniciales y reversibles, hecho importante a considerar cuando se requiere de tratamientos tempranos en la población infantil. Palabras clave: Caries de infancia temprana, ICDAS, dentición temporal. 2

17 ABSTRACT Objective: To assess the prevalence of early childhood caries using ICDAS diagnostic criteria in children aged 12 to 71 months from Puerto Maldonado, Madre de Dios. Materials and Methods: This cross-sectional study had a sample of 240 children aged 12 to 71 months. The sample size is determined by testing a ratio estimate. After approval by the ethics committee of the USMP and obtaining informed consent forms; one previously calibrated examiner carried out the dental examination which assessed the presence of dental caries using the ICDAS diagnostic criteria. After tooth brushing, clinical evaluation was carried out, using oral mirror, blunt explorer, white front light and drying the teeth with gauze. The data were analyzed by means of the SPSS program, utilizing the Chi-square test, with a significance level of p<0.05. Results: The prevalence of early childhood caries according to the ICDAS criteria was 95.4% and considering only cavitated carious lesions, was 85.8%. The mean d 3-6mft was 9.89 ± The percentage of the study population presented carious lesions non-cavitated and cavitated (d 2-6mft) by age was 83.3% (1 yr), 95.8% (2 yrs), 97.9% (3 yrs), 100% (4 yrs), 100% (5 yrs) and presented as only cavitated carious lesions (d 3-6mft) was 64.6% (1 yr), 79.2% (2 yrs), 91.7% (3 yrs ), 97.9% (4 yrs), 95.8% (5 yrs). A statistically significant association between age and sex of children with c2-6pod, c3-6pod and c5-6pod found. The ICDAS code 2 was the most prevalent in all ages. A statistically significant association between caries and the age and gender of children was found. 3

18 Conclusions: The prevalence of caries and the severity or extent of the injury has a direct association with age increase. The ICDAS criteria to diagnose the dental caries disease from early and reversible stages, important fact to consider when it requires early treatment in children. Key words: early childhood caries, ICDAS, primary dentition. 4

19 INTRODUCCIÓN La caries dental sigue siendo un problema de salud pública importante y significativa en los países en desarrollo y entre las poblaciones minoritarias y de bajos ingresos en los países desarrollados. 1-5 Afectando a las personas de todas las edades, pero en especial a los niños pequeños, por ello es considerada como una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia. 6-8 Teniendo en cuenta que son los infantes y los pre escolares los más afectados por esta enfermedad; se le da la denominación de Caries de Infancia Temprana (CIT), 9 ya que describe la presencia de una o más superficies dentarias cariadas (cavitadas o no cavitadas), perdidas u obturadas por caries en cualquier diente temporal en los niños menores de 72 meses de edad. 10 La caries de infancia temprana se presenta como una enfermedad de rápido desarrollo que en niños en el rango etario de 12 a 30 meses tiene un patrón de caries distintivo que difiere de aquellos niños de mayor edad, iniciándose generalmente en el tercio cervical de los incisivos superiores 12,13 y primeras molares temporales de una manera que refleja el patrón de erupción. 9,14 Además no es solamente una enfermedad dental, es principalmente una condición social, cultural, y conductual que representa la manifestación de conocimientos, actitudes, creencias y prácticas entre aquellos que tienen 5

20 bajo su responsabilidad el cuidado de bebés y niños pequeños y que afectan la salud bucal del niño. 2,14,17,23,24 Aunque numerosos estudios epidemiológicos sobre CIT han sido previamente publicados, dos principales limitaciones fueron comunes. Primero, los estudios principalmente evaluaban a los niños de 3 a 5 años de edad; a pesar que la CIT puede manifestarse desde edades más precoces, 11 y segundo, la mayoría de los estudios existentes han sido realizados usando el criterio diagnóstico de la OMS; pero con respecto a éste último punto, Mendes et al. 26 y Braga et al. 27 reportaron que es factible adaptar el criterio diagnóstico ICDAS al índice cpod cuando el punto de corte fuera el código 3 de ICDAS. Entre los investigadores que utilizaron el criterio diagnóstico ICDAS en niños hasta los 71 meses de edad, tenemos a: Finlayson et al. (2007); Reisine et al. (2008); Ismail et al. (2008); Cadavid et al. (2010); Mendes et al. (2010); Ramirez et al. (2011); Bolaños (2012); Peña (2012); Aranda (2012); Gamarra (2013); Mendes et al. (2015). Por lo tanto, la escasa investigación existente sobre el tema en el Perú, en niños con dentición temporal, utilizando el criterio diagnóstico ICDAS, es lo que incentivó a realizar este estudio; cuyo propósito fue determinar la prevalencia de caries de infancia temprana utilizando el criterio ICDAS en los niños de 12 a 71 meses de edad residentes de la ciudad de Puerto Maldonado, Madre de Dios. 6

21 Planteamiento del problema A pesar que los niños menores de 6 años todavía no se consideran una prioridad en cuanto a atención dental se refiere, sin embargo algunos estudios han demostrado que son particularmente vulnerables a la caries de infancia temprana. 15 Ocasionando en ellos dolor, dificultad al masticar, problemas del habla, trastornos en su salud general, problemas psicológicos, por ende, una menor calidad de vida. 6,15-18 Por si no fuera suficiente, la presencia de caries dental en edades tempranas es un factor de riesgo para el desarrollo de ésta en dentición permanente. 1,15,19-22 Por ello para conocer mejor la realidad sobre la salud bucal de la población infantil y preescolar, no basta reportar sólo las lesiones cavitadas como lo hace el criterio diagnóstico de la OMS; sino que se hace necesario también reportar las lesiones cariosas no cavitadas, evaluaciones contempladas en el Sistema Internacional de Detección y Evaluación de la Caries (ICDAS), criterio diagnóstico utilizado en este estudio. 25 Finalmente, esperamos que este estudio motive a otros profesionales a realizar estudios similares que permitan conocer la prevalencia de la caries de infancia temprana en diferentes poblaciones del Perú, involucrando en ellos a los niños de 1 y 2 años de edad, lo que permitiría conocer el estado de la salud bucal de sus habitantes desde edades muy tempranas, con la finalidad de instaurar medidas preventivas de acuerdo a las necesidades de cada población. 7

22 Objetivos Objetivo general Determinar la prevalencia de caries de infancia temprana utilizando el criterio ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad residentes de Puerto Maldonado, Madre de Dios. Objetivos específicos 1. Distribuir la muestra por edad y sexo. 2. Determinar la prevalencia de caries de infancia temprana utilizando criterio ICDAS adaptado a cpod. 3. Determinar el promedio del cpod (c3-6pod) por edad. 4. Determinar la prevalencia de lesiones cariosas cavitadas (c3-6pod) por diente y superficie. 5. Determinar la prevalencia de caries de infancia temprana utilizando el criterio ICDAS según edad. 6. Determinar el promedio de superficies cariadas por edad según criterio ICDAS adaptado a cpos. 7. Determinar la prevalencia de lesiones cariosas utilizando códigos ICDAS (0-6). 8. Determinar la asociación entre las prevalencias de c2-6pod, c3-6pod, c5-6pod y la edad. 9. Determinar la asociación entre las prevalencias de c2-6pod, c3-6pod, c5-6pod y el sexo. 10. Determinar la prevalencia de lesiones cariosas no tratadas con sepsis utilizando el índice pufa. 8

23 Antecedentes de la investigación Son escasos los estudios que detectan y valoran la caries dental desde sus estadios iniciales como lo hace el criterio de diagnóstico ICDAS, más aún que involucre a niños de 12 a 71 meses de edad; a continuación se detallan algunos de ellos: Finlayson et al. (2007) 6 evaluaron a 719 niños de 1-5 años y sus madres biológicas, pertenecientes a una población afroamericana de bajos ingresos. Utilizando el criterio diagnóstico ICDAS, hallaron que para los de 1 a 3 años de edad, 288 niños no tuvieron caries y 158 niños tuvieron CIT y entre los niños de 4-5 años, 107 (39%) tuvieron CIT-S, 121 (44%) tuvieron CIT, y 45 (17%) estuvieron libres de caries. Reisine et al. (2008) 28 evaluaron una muestra afroamericana representativa de 921 niños, que tengan como mínimo un diente en boca hasta los 5 años de edad, y a sus cuidadores en Detroit (USA); utilizando el criterio diagnóstico ICDAS, encontraron que el 47% de los niños tuvo al menos una lesión cariosa no cavitada, el 31% una lesión cavitada y el 51% una lesión no cavitada o cavitada. Los niños de edades 0-3 años, tuvieron porcentajes menores de caries con un 24% que involucraba una o más lesiones no cavitadas, el 18% con una lesión cavitada y el 31% tenía una lesión cavitada o no cavitada en comparación con el 78%, 51% y 81%, respectivamente, entre los niños de 4 a 5 años. Los niveles de caries de los cuidadores se correlacionaron con la presencia de caries en los niños cuando se tuvieron en cuenta las características demográficas de los cuidadores. 9

24 Ismael et al. (2008) 2 realizaron un estudio longitudinal en una población afroamericana de bajos recursos en Detroit (Michigan), cuya muestra inicial consistió de niños de 0 a 5 años de edad y que involucró a sus cuidadores para evaluar la asociación entre la CIT y los factores de riesgo sociales, dietéticos y de comportamiento. Utilizando el criterio diagnóstico ICDAS, hallaron que el 53% de los niños no tuvo caries, el 13% CIT y el 34% CIT-S. Un año posterior fueron evaluados sólo 788 niños encontrando que el 21% estuvo libre de caries, el 24% tuvo CIT y el 55% CIT-S. El consumo de bebidas gaseosas se asoció con el desarrollo de CIT-S. Cadavid et al. (2010) 61 realizaron un estudio descriptivo en 447 niños colombianos, entre 2.5 y 4 años de edad, el examen clínico fue realizado por 3 examinadores estandarizados en ICDAS. La prevalencia de caries (no tratada) fue de 74.7% y un promedio de 9.7±9.4 superficies afectadas, la prevalencia de caries (no tratada y tratada) fue 74.9% con un promedio ceos de 7.6±9.7 superficies afectadas. La prevalencia de niños con al menos una superficie afectada por lesión no cavitada fue del 73.4%. Mendes et al. (2010) 26 realizaron un estudio transversal en 252 niños de meses de edad en Amparo, Brasil, cuyo objetivo fue evaluar la capacidad del ICDAS en discriminar los factores socioeconómicos asociados a la presencia de lesiones de caries en ambos estadios (no cavitadas y cavitadas) y compararla con el criterio estándar de la OMS. El mismo niño fue examinado de forma independiente por dos examinadores calibrados, uno usando el ICDAS y el otro el criterio de la OMS. Llegando a la conclusión, que el criterio ICDAS considerando el código 3 como punto de 10

25 corte exhibe validez discriminante similar al sistema estándar de la OMS cuando la presencia de caries fue usada como resultado. Sin embargo, el índice cpos pierde poder discriminatorio en estudios transversales que incluyen lesiones cariosas no cavitadas. Ramirez et al. (2011) 29 evaluaron 659 niños de 1 a 5 años, asistentes a hogares infantiles en una zona de estrato socioeconómico bajo y medio-bajo en la zona nororiental de la ciudad de Medellín (Colombia). Registraron las lesiones cariosas siguiendo el criterio diagnóstico ICDAS; el 69.7% de los niños tuvo CIT, el promedio de superficies afectadas fue 5.12±7.5; con diferencias significativas por edad y predominio de lesiones iniciales de caries. Bolaños (2012) 67 reportó una prevalencia de CIT, usando el criterio ICDAS, de 57% y una prevalencia de lesiones cariosas cavitadas de 42,1% en 240 niños de 1 a 5 años pertenecientes a la ciudad del Cusco. Un cpod medio de 2.85±2.15. A través de una encuesta a los padres, concluyó que los factores relacionados con la presencia de caries fueron: lactancia materna, una mayor frecuencia de exposición y contenido del biberón, higiene bucal, así como la ausencia de visitas al odontólogo. Peña (2012) 68 determinó la prevalencia de CIT en 250 niños de 12 a 71 meses de edad, pertenecientes al distrito de Anta en el departamento del Cusco, hallando un porcentaje de 76% cuando consideraba también lesiones cariosas no cavitadas y un c3-6pod de 71.2%. El promedio de dientes cariados cavitados fue de 4.6±4.14. Entre los factores de riesgo para la CIT 11

26 se incluyen: una mayor frecuencia de exposición y contenido del biberón, así como la falta de visitas al odontólogo. Aranda (2012) 69 realizó un estudio para determinar la prevalencia de CIT usando el criterio diagnóstico ICDAS y correlacionarlo con factores de riesgo asociados, en 154 niños de 3 a 5 años de edad, residentes en Manchay, Pachacamac. Los resultados mostraron una prevalencia de CIT de 87% y de 77.3% para c3-6pod. Un cpod promedio de 3.21±0.04. Una mayor frecuencia de exposición y contenido del biberón, así como la falta de visitas al odontólogo, fueron los únicos factores de riesgo que mostraron correlación con caries dental en el presente estudio. Gamarra (2013) 70 estimó la prevalencia de CIT usando el criterio ICDAS y lo correlacionó con factores de riesgo asociado. La muestra estuvo compuesta por 240 niños de 12 a 71 meses de edad residentes de la ciudad de Pacasmayo, La Libertad. El 63.8% de los niños presentó lesiones cariosas no cavitadas y cavitadas y el 40.8% presentó sólo lesiones cariosas cavitadas. Un cpod medio de 3.36± Encontrando asociación entre caries y lactancia materna, uso de biberón, contenido del biberón e higiene bucal. Mendes et al. (2015) 74 evaluaron a 443 niños de 3 a 5 años de edad del distrito de Lisboa en Portugal, utilizando el criterio ICDAS. La prevalencia de CIT encontrada fue de 56.4% (250); la prevalencia de CIT-S fue de 22.3% (94) y la prevalencia de caries en dentina (c4-6pod) fue de 26% (115), asimismo reportaron un c2-6pod promedio de 2.5±3.43 y un c4-6pod de 12

27 0.9±2.12. Consideraron que la prevalencia y la gravedad de la CIT pueden ser consideradas preocupantes sobre todo teniendo en consideración la edad de los participantes, demostrando la necesidad de una atención más precoz. Marco teórico Caries Dental La caries dental es una enfermedad crónica multifactorial, 34,72 caracterizada por la pérdida de iones minerales de la superficie del esmalte (desmineralización), debido a la acción de las bacterias cariogénicas presentes en la placa bacteriana, sobre los carbohidratos fermentables provenientes de la dieta (principalmente azúcar), 10,35 siendo influenciada por varios factores, 37 por ello los estadios de esta enfermedad comienzan a niveles subclínicos. 38 Normalmente, se produce un equilibrio entre la desmineralización y la remineralización en la superficie del diente. La remineralización se produce cuando la estructura mineral del diente se reconstruye con los minerales de la saliva (que implican iones de calcio o fosfato, y puede ser apreciablemente mejorada por la presencia de fluoruro) que se difunden nuevamente en la zona subsuperficial porosa de la lesión desmineralizada. 9,38 Sin embargo, bajo algunas condiciones se altera este equilibrio y ello va a depender de la magnitud y duración de cada uno de ellos. Aquellas condiciones que determinarán si una lesión cariosa avanza, permanece igual o se revierte, es determinada por el equilibrio entre los factores de protección (incluyen iones de calcio y fosfato, componentes de la 13

28 saliva, y fluoruros suministrados extrínsecamente) y factores patológicos (bacterias cariogénicas, disfunción salival, y la frecuencia de la ingestión de hidratos de carbono fermentables). 9,38 Caries de Infancia Temprana (CIT) En el 2003 la Academia Americana de Odontología Pediátrica definió a la caries de infancia temprana (CIT) o early childhood caries (ECC) como la presencia de una o más superficies cariadas (no cavitadas o cavitadas), perdidas (debido a caries) u obturadas en cualquier diente temporal en niños hasta los 71 meses de edad. En niños menores de 3 años de edad cualquier signo de caries en las superficies lisas de los dientes es indicativo de caries de infancia temprana severa (CIT-S) o severe early childhood caries (S-ECC). 27 De las edades de 3 a 5, una o más superficies lisas cavitadas, perdidas (por caries) u obturadas en los dientes temporales anterosuperiores o un puntaje de superficies cariadas, perdidas u obturadas (cpos) 4 a los 3 años, 5 a los 4 años y 6 a los 5 años también constituyen CIT-S. 4,10,35,39,40 Etiología de la caries dental La etiología de la CIT es compleja y multifactorial. La tríada causal típica para la caries consiste en la interacción de tres factores: microorganismos cariogénicos (Streptococcus mutans y Lactobacillus), dieta cariogénica (carbohidratos fermentables) y un huésped susceptible (diente-saliva), que durante un período de tiempo, 8,31,33,40-44, promoverá el desarrollo de la 14

29 enfermedad, que comienza con la aparición de manchas blancas opacas, rugosas y porosas, consideradas lesiones activas no cavitadas, como consecuencia de la desmineralización del esmalte dental. 37 Este mecanismo es modelado principalmente por factores socioeconómicos, culturales y conductuales que juegan un poderoso papel en el desarrollo y progresión de esta enfermedad. 31,45 La presencia de Streptococcus mutans juega un papel importante en la aparición y progresión de la enfermedad, debido a que éste microorganismo requiere la presencia de tejido duro, no descamativo para su instalación, por ello su colonización en la cavidad bucal ocurre después de la erupción del primer diente 43, ya que se hace necesaria la presencia de una superficie que permita la organización de un biofilm cariogénico y la principal fuente de adquisición y transmisión de esta bacteria en los niños, es a partir de la saliva de sus madres (transmisión directa o vertical), 33,35,43,46 teniendo en cuenta la frecuencia y la cantidad de la exposición. 10 Factores de riesgo asociados a Caries de Infancia Temprana Mientras que la caries dental es un proceso de desmineralización crónica de la estructura mineral del diente, hay una variedad de factores de riesgo implicados en el desarrollo de la CIT: o Biofilm dental: Si este es visible, es ya considerado un indicador de riesgo de caries, y su presencia está relacionada con la colonización de los Streptococcus mutans

30 o Altos niveles de Streptococcus mutans (SM): Las especies Streptococcus mutans y sobrinus, son los más comunes agentes causales. 9,10,42 La adquisición temprana del SM es un acontecimiento clave en la historia natural de la enfermedad, pero no determinante, no todos los niños que albergan esta bacteria desarrollan caries, se requiere de altos niveles de SM ( 50 UFC). 72 Las madres con altos niveles de SM están en alto riesgo de inocular a sus bebés a temprana edad, pero si mantienen buenos hábitos de higiene en sus hijos, no necesariamente tendrán la enfermedad. 9,10 o Dieta cariogénica: Carbohidratos fermentables son un factor en el desarrollo de la caries, especialmente la sacarosa. La producción de ácido a partir del metabolismo de la sacarosa altera el equilibrio de la comunidad microbiana, favoreciendo el crecimiento de SM y lactobacilos. Se deben considerar varios factores como: contenido de azúcar, características físicas del alimento, solubilidad, retención, frecuencia, horario de su consumo y tiempo de permanencia en la boca. 47 o Hábitos: La alimentación nocturna (lactancia materna o la alimentación en biberón conteniendo leche con o sin añadidura de azúcar) también se describe en la literatura como jugando un papel importante en el desarrollo de la caries, debido en parte a una reducción del flujo salival durante las horas de sueño y especialmente cuando se practica por períodos prolongados de tiempo, 35,42,47,48 especialmente después de los 12 meses de edad. 9,35,47,48 16

31 o Deficiente higiene bucal: Permite la acumulación del biofilm dental, el cual reduce el coeficiente de difusión de los ácidos formados por los microorganismos, facilitando el proceso de fermentación y el incremento del riesgo a caries. 8,40,47 o Deficiencias nutricionales: Ocasionan hipofunción de las glándulas salivales: puede ser definida por la reducción del flujo salival, de la capacidad tampón y de los constituyentes salivales, principalmente las proteínas. 42,49 o Medicación: Existen dos grupos de medicamentos cuya ingesta durante periodos prolongados de tiempo, por enfermedades crónicas, 42 implica un alto riesgo de caries: Medicamentos que reducen el flujo salival (sedantes anticolinérgicos, neurolépticos, antihistamínicos derivados de L-dopa y antihipertensivos); y medicamentos con contenido de sacarosa. 19,40,43,48 o Anomalías u Opacidades del esmalte: Deficiente maduración del esmalte o la presencia de defectos estructurales de desarrollo en el esmalte podrían incrementar el riesgo de caries en los niños. 10,42,47 Tales defectos potencian la retención de placa, incrementan la colonización de los SM, y en casos severos, la perdida de esmalte permite mayor susceptibilidad a la desmineralización dental. 4,46,50 o Factores Socioeconómico: La CIT es comúnmente hallada en niños que viven en la pobreza o en deficientes condiciones económicas, 8,40,42,46 cuyos padres tienen bajo nivel educacional 51, especialmente de aquellos cuyas madres son iletradas. 35,41 17

32 o Fase de erupción: Dientes recién erupcionados, con un esmalte inmaduro, existe mayor dificultad de limpieza y el diente acumula mayor cantidad de biofilm dental. 10,19 Los factores de riesgo no sólo actúan aisladamente, sino en conjunto con otras variables de interés, interrelacionados con frecuencia fortalecen en gran medida su efecto nocivo para la salud. Sistema Internacional de Detección y Evaluación de la Caries (ICDAS) Es un nuevo sistema de detección de caries dental, que integra las mejores características de otros sistemas de detección; 6 basado en la inspección visual, permite la evaluación de las lesiones cariosas no cavitadas y cavitadas; 26 se concibió para su uso en estudios epidemiológicos en el 2002, para detectar los estadios del proceso de la caries dental, que van desde los cambios tempranos clínicamente visibles en el esmalte causados por la desmineralización a una extensa cavitación; asimismo describe las características clínicas de cada estadio del proceso de la caries. 2,6,28 Para la detección de la caries, el criterio ICDAS fue dividida en secciones: caries coronal, caries radicular y la caries asociada con restauraciones y sellantes. 38 La D en ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) se refiere a la detección de la caries dental por: (a) la fase del proceso carioso; (b) topografía (fosa y fisura o superficie lisa); (c) anatomía (corona versus raíz); y (d) el estado de la restauración o del sellante. La A se refiere 18

33 a la evaluación del proceso de la caries por su condición (no cavitada o cavitada) y por su actividad (activa o inactiva). 38 Este sistema ha demostrado ser fiable en la detección de la caries dental, incluso cuando es utilizado por examinadores que no tenían experiencia previa en el examen dental con propósitos epidemiológicos, 6 asimismo permite elegir en qué estadio y severidad, se desea reportar la caries dental, así como es útil para monitorizar la progresión de las lesiones cariosas. 27 Tradicionalmente la caries ha sido diagnosticada en la etapa de cavitación, siendo el ceo el índice comúnmente utilizado en la mayoría de los estudios presentes en la literatura; por ello el criterio de diagnóstico ICDAS usado en este estudio puede generar datos comparables con otras investigaciones, que utilizan criterios de la OMS, como lo demuestran investigaciones realizadas por Mendes et al. 26 (2010) y Braga et al. 27 (2009) quienes llegaron a la conclusión que no hubieron diferencias significativas entre los valores obtenidos con el criterio diagnóstico de la OMS y el ICDAS cuando el punto de corte fue el código 3, que hace referencia a una lesión cavitada en esmalte. Codificación de las lesiones de caries dental Los códigos ICDAS para la detección de la caries coronal oscilan de 0 a 6, donde el código 0 representa sano, aumentando de forma ascendente según severidad de la lesión cariosa. 19

34 Para propósito del presente estudio se utilizará el ICDAS modificado para estudios epidemiológicos, el cual integra las codificaciones 1 y 2 como uno sólo (ICDAS código 2) descrito en el siguiente cuadro: CÓDIGO SISTEMA INTERNACIONAL DE DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CARIES (ICDAS) 0 Superficie dental sin evidencia de lesión cariosa después de secado con gasa. 2* Cambio de coloración por lesión cariosa, blanco o marrón, visible en el esmalte, perceptible visualmente sin necesidad de secar la superficie (húmeda), tanto en superficies lisas como proyectándose en la entrada de las fosas y fisuras. 3 Ruptura localizada del esmalte por lesión cariosa, sin dentina visible, discontinuidad en la superficie del esmalte. 4 Sombra oscura subyacente desde la dentina con o sin ruptura localizada del esmalte. 5 Lesión cariosa cavitada con dentina expuesta en la base de la cavidad, comprometiendo menos de la mitad de la superficie. 6 Lesión cariosa cavitada extensa con dentina visible en la base y en las paredes, comprometiendo la mitad o más de la superficie. 2*: Método y Código modificado para estudios epidemiológicos. Cuadro 1: Descripción clínica de los códigos ICDAS 6,38,71 20

35 MATERIALES Y MÉTODOS Diseño del estudio Estudio de tipo descriptivo, transversal y observacional. Población y muestra Población La población estuvo constituída por niños de 12 a 71 meses de edad residentes de Puerto Maldonado, Madre de Dios. Determinación del tamaño muestral para estimar una proporción n = N Z² P (1 P) N: Tamaño de la población. E²(N-1) + Z² P (1-P) Z: Nivel de confiabilidad del 95%. En la práctica, el valor de la proporción P se desconoce. Para determinar dicho valor se recurre a las siguientes recomendaciones: Recurrir a estudios similares que se hayan realizado y extraer el valor de P. En caso de no haber antecedentes, se recurre a un estudio piloto para conocer P. Caso contrario se recurre a la máxima varianza cuando P=0.5 P: Proporción de unidades que poseen el atributo de interés en la población. E: Error absoluto o precisión de la estimación de la proporción. Por lo general el valor que asume es de Muestra La muestra estuvo conformada por 240 niños de 12 a 71 meses de edad y que reunían los criterios de inclusión. Todos ellos asistentes, a las siguientes instituciones educativas: Programa No Escolarizado de Educación Inicial (PRONOEI) para niños de 3 a 5 años de edad. 21

36 Programa No escolarizado Sala de Estimulación Temprana (SET) para niños menores de 3 años de edad. Cuna Jardín para niños menores de 3 años. Estas instituciones educativas pertenecientes a la ciudad de Puerto Maldonado, Madre de Dios, se localizan en zonas urbano marginales, con excepción de la última que se ubica en una zona urbana. Con el fin de cumplir los objetivos propuestos, se dividió la población muestral en los siguientes grupos etáreos: De 12 a 23 meses de edad equivalente a 1 año de edad. De 24 a 35 meses de edad equivalente a 2 años de edad. De 36 a 47 meses de edad equivalente a 3 años de edad. De 48 a 59 meses de edad equivalente a 4 años de edad. De 60 a 71 meses de edad equivalente a 5 años de edad. Criterios de inclusión Para la selección de la muestra se tomó en cuenta los siguientes criterios: Niños de 12 a 71 meses de edad que en el momento del examen presentaron dentición temporal en proceso de desarrollo o completa. Niños cuyos padres o apoderados aceptaron y firmaron el consentimiento informado (Anexo 1). 22

37 Criterios de exclusión No formaron parte del estudio los niños que en el momento de la selección de la muestra: Presentaron enfermedades sistémicas, síndromes o alguna anomalía congénita de facie. Estuvieron físicamente y/o mentalmente comprometidos o con habilidades diferentes. Perdieron dientes por traumatismos o que se desconoce su origen real. Operacionalización de variables Las variables fueron operacionalizadas tal como se aprecia en el cuadro siguiente. VARIABLE INDICADR VALOR TIPO DE VARIABLE ESCALA MEDICIÓN INSTRUMENTO Edad DNI N de años Cualitativa Ordinal Ficha de datos Sexo DNI Masculino Femenino Cualitativa Dicotómica Nominal Ficha de datos Caries Índice ICDAS Criterio ICDAS 0: sano. 2: lesión no cavitada. 3: ruptura de esmalte. 4: sombra oscura en dentina. 5: lesión cavitada en dentina. 6: cavidad extensa desde el 50% Cualitativa Politómica Ordinal Ficha de recolección de datos Número de lesiones de caries cpo c: cariado. p: perdido por caries. o: obturado. Cuantitativa De razón Ficha de recolección de datos Cuadro 2: Operacionalización de las variables 23

38 Técnicas de recolección de datos Después de registrarse los datos de filiación del niño. El examen clínico bucal fue realizado por el investigador principal con la ayuda de los padres mediante la posición rodilla con rodilla. Se utilizó el método visual directo bajo luz artificial, previa limpieza de los dientes con un cepillo dental antes del examen, y secado con gasa al evaluar cada una de las superficies, con la ayuda de espejos bucales y sondas periodontales con punta en forma de bola para eliminar placa bacteriana remanente y para comprobar integridad de la superficie dental. Registrándose los hallazgos con la ayuda de una grabadora de voz, en forma simultánea a la evaluación de cada una de las superficies de acuerdo al criterio diagnóstico ICDAS para la detección de la caries, clasificando la condición de cariado de cada superficie del diente usando una escala ordinal que comprende cinco códigos que va desde: una lesión cariosa no cavitada (ICDAS código 2) a la extensa cavitación (ICDAS código 6); Con la finalidad de facilitar el entendimiento y la comparación con datos previos existentes es que se toma como punto de corte al código 3 de ICDAS, presentándose los resultados de la siguiente manera: 1. Los que incluyen lesiones de caries cavitadas y no cavitadas que involucra a los códigos ICDAS 2 a 6 (c2-6pod/c2-6pos). 2. Los que incluyen sólo lesiones de caries cavitadas en esmalte hasta lesiones cavitadas extensas en dentina, que adaptado al cpod/cpos, sería c3-6pod/c3-6pos que representa la inclusión de los códigos ICDAS 3 a 6. 24

39 Luego los hallazgos se registraron en un instrumento de recolección de datos. Para su validación el instrumento fue sometido a apreciación de juicio de expertos. La ficha de registro fue diseñada y pertenece al Proyecto RDP- IADR para la infancia de América Latina, fue utilizada previa autorización de la coordinadora del proyecto, El presente estudio cuenta con el permiso de utilizarla previa referencia del origen de la misma (Anexo 2). Recursos Materiales: El examinador requirió de: Lámpara frontal que emitiera luz blanca. Sondas, dotadas de esfera de 0.5mm de diámetro en su extremo libre, originalmente usadas para examen de bolsas periodontales. Espejos bucales nº 3. Pinzas porta algodón. Bolsas para esterilización de instrumental. Gasas. Guantes. Mascarillas. Gorros. Alcohol en gel. Campos de Trabajo. Vasos plásticos descartables. Cepillos Infantiles. Fichas de Recolección de datos. Grabadora Digital. 25

40 Calibración del Operador en ICDAS: El examinador del presente estudio además de recibir soporte teórico y práctico, fue sometido a la calibración con 80 evaluaciones en pacientes (50 para inter examinador, 30 para intra examinador) por CD. MSc. PhD. Rita Villena Sarmiento, entrenadora acreditada en Perú por el grupo ICDAS (Anexo 3), siendo aprobado con un Kappa Intra-examinador de: 0.78 (Anexo 4) y un Kappa inter-examinador de: La obtención de esta concordancia, ratifica la capacidad de estar preparado como un examinador ICDAS para realizar el estudio utilizando este criterio. Técnicas para el procesamiento de la información Finalizada la recolección de la información, los datos fueron procesados en el programa estadístico SPSS versión 20, con el cual se realizó los siguientes análisis estadísticos: a. Obtención de frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas. b. Construcción de tablas bivariadas. c. Análisis de la significancia estadística con la prueba de Chi-cuadrado de Pearson a un nivel de significancia del Aspectos éticos Tras la aprobación por parte del comité de ética de la USMP para la realización del presente estudio; y previa a la evaluación clínica, se solicitó a los padres o tutores de los niños la autorización respectiva para que participaran en el estudio. Los padres o apoderados que aceptaron que sus niños fueran examinados firmaron el consentimiento informado. 26

41 PORCENTAJE RESULTADOS Distribución de la muestra por edad y sexo El grupo en estudio consistió de 240 niños de 1 a 5 años de edad, distribuyéndose 48 niños por grupo etario; apreciándose igual cantidad de niños de sexo femenino (50%) y de sexo masculino (50%). Hallándose un mayor porcentaje de niñas en las edades de 1(54.2%) y 5(56.3%) años y de niños a los 2(56.3%) y 4(54.2%) años de edad, y en grupo etario de 3 años el número de niños y niñas fue el mismo. Tabla 1: Distribución por edad y sexo de los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. EDADES SEXO 1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS TOTAL n % n % n % n % n % n % F M TOTAL ,0 54,2 45,8 56,3 43,8 50,0 50,0 54,2 45,8 56,3 43,8 40,0 20,0 0,0 1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS F M EDADES Gráfico 1: Distribución por edad y sexo de los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. 27

42 Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando criterio ICDAS adaptado a cpod en niños de 12 a 71 meses de edad. El c2-6pod equivale al conteo de lesiones cariosas desde el código 2 de ICDAS (lesiones iniciales no cavitadas) hasta el código 6 (lesiones cavitadas extensas), representando una prevalencia de CIT de 95.4%. El c3-6pod equivale al conteo de sólo lesiones cavitadas desde el código 3 (ruptura localizada del esmalte) hasta el código 6, determinándose una prevalencia de 85.8%. Conforme se incrementó la edad, la prevalencia de lesiones cariosas no cavitadas y cavitadas aumentó, presentando caries el 83.3% de los niños de un año de edad y el 100% a los 4 y 5 años de edad; teniendo en cuenta sólo lesiones cariosas cavitadas, éstas prevalencias en esos grupos etarios disminuirían en 64.6%, 97.9% y 95.8% respectivamente. Asimismo se aprecia una mayor prevalencia de lesiones cariosas con código 5 y 6 en cada grupo etario, lo que indica que existe un mayor número de lesiones cavitadas en dentina involucrando la mitad o más de una superficie dentaria. Tabla 2: Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando criterio ICDAS adaptado a cpod en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. ICDAS EDADES a cpod 1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS TOTAL n % n % n % n % n % n % c2-6pod , c3-6pod c4-6pod c5-6pod TOTAL

43 cpod c5-6pod c4-6pod c3.6pod c2-6pod 41,7 47,9 64,6 68,8 68,8 85,4 93,8 81,3 89,6 93,8 83,3 95,8 97,9 91,7 79, ,9 83,3 95,8 5 años 4 años 3 años 2 años 1 año PREVALENCIA Gráfico 2a: Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando criterio ICDAS adaptado a cpod en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. TOTAL 95,4 c5-6pod 74,2 c4-6pod 76,7 c3-6pod 85,8 c2-6pod 95, PORCENTAJE Gráfico 2b: Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando criterio ICDAS adaptado a cpod en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. 29

44 Promedio del cpod (c3-6pod) por edad El promedio del componente cariado encontrado fue de 9.89±4.31; se observa que conforme se incrementa la edad, el valor del cpod (c3-6pod), aumentó hasta los 4 años de edad, disminuyendo ligeramente a la edad de 5 años. Los niños con 4 años de edad presentaron el mayor promedio de dientes afectados por lesiones cariosas cavitadas (11.81±3.52) y los de un año de edad el menor número (6.35±3.16). Tabla 3: Promedio del cpod (c 3-6pod) por edad en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. Edad cpod Años Meses N Media* DE 1 12 a a a a a Total *Media aritmética del cpod ,81 10,62 9,4 10,78 6,35 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años Gráfico 3: Promedio del cpod (c 3-6pod) por edad en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. 30

45 Prevalencia de lesiones cariosas cavitadas (c3-6pod) por diente y superficie. En la maxila se observó que el mayor porcentaje de lesiones cariosas cavitadas estuvieron en la superficie oclusal de las segundas molares: 65 y 55 (19.2% y 22.1% respectivamente) y en la superficie mesial de los incisivos centrales: 51 y 61 (15.3% y 13.9% en forma respectiva), siendo muy bajo el porcentaje de lesiones en los caninos. Los dientes más afectados en orden decreciente: segunda molar izquierda, incisivo central derecho, segunda molar derecha e incisivo central izquierdo. Tabla 4a: Prevalencia de lesiones cariosas cavitadas (c 3-6pod) por superficie y diente en la maxila de los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. SUPERFICIE PIEZA MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL PALATINO % % % % %

46 MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL PALATINO 5,7 8,9 6,2 5,2 1,8 1,9 7,5 2,3 2,5 2,1 2,3 1,9 6,2 2,5 4,2 6,1 5,2 6 3,8 22,1 4,2 19,2 14,2 4,2 4,8 13,8 3,2 1,1 15,3 13,9 1,8 1,2 3,6 3,5 6,3 6,5 1,6 3,2 1,6 1,9 1,1 1,3 2,3 3, Gráfico 4a: Prevalencia de lesiones cariosas cavitadas (c 3-6pod) por superficie y diente en la maxila de los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. En la mandíbula el mayor porcentaje de lesiones cariosas cavitadas estuvo en la superficie oclusal de las segundas molares: 75 y 85 (24.9% y 23.4% respectivamente), y en las primeras molares: 84 y 74 (22.5% y 22.3% respectivamente), los incisivos y caninos presentaron los más bajos porcentajes de lesiones cariosas por superficie. Los dientes más afectados en orden decreciente: segundas molares y primeras molares. 32

47 Tabla 4b: Prevalencia de lesiones cariosas cavitadas (c 3-6pod) por superficie y diente en la mandíbula de los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. SUPERFICIE PIEZA MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL LINGUAL % % % % % P P P P P P P P P P MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL LINGUAL 4,2 2,9 3,9 8,6 3,7 8,9 2,7 2,5 2,9 6,1 7,3 2,9 23,4 22,5 22,3 24,9 3,8 2,1 1,7 1,2 1,3 1,6 2,4 2, Gráfico 4b: Prevalencia de lesiones cariosas cavitadas (c 3-6pod) por superficie y diente en la mandíbula de niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. 33

48 Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando el criterio ICDAS (c2-6pod) según edad. El análisis de la muestra por edad revela que al año de edad se encontró una prevalencia de caries del 83.3%, a la edad de 2 años se incrementó a 95.8%, a la edad de 3 años aumentó ligeramente en 97.9% y a los 4 y 5 años de edad la prevalencia de caries fue del 100% respectivamente. Estos datos incluyen los códigos 2 a 6 de ICDAS, es decir desde lesiones de caries no cavitadas hasta lesiones cavitadas extensas. Es importante resaltar que en todos los grupos etarios se observó una menor prevalencia de caries cuando sólo se tomaron en consideración sólo las lesiones cariosas cavitadas, códigos 3 a 6 de ICDAS. Tabla 5: Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando el criterio ICDAS según edad en niños de 12 a 71 meses de Puerto Maldonado. EDADES c2-6pod c3-6pod % % 1 AÑO AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS TOTAL

49 PREVALENCIA c2-6pod c3-6pod ,6 79,2 91,7 97,9 95,8 85, ,3 95,8 97, , año 2 años 3 años 4 años 5 años Total EDADES Gráfico 5 : Prevalencia de caries de infancia temprana utilizando el criterio ICDAS según edad en niños de 12 a 71 meses residentes de Puerto Maldonado. 35

50 Promedio de superficies cariadas por edad según criterio ICDAS adaptado a cpos. El promedio del componente cariado por superficie dental hallado en c2-6pos a la edad de 1 año es de 12.1±8.3, que representa una media de doce superficies dentarias comprometidas desde lesiones de caries no cavitadas (código 2) hasta lesiones cavitadas extensas (código 6); incrementándose conforme aumentaba la edad de los niños, obteniéndose el mayor promedio de superficies afectadas a la edad de 4 años (25.2±12.5), asimismo en este grupo etario se obtuvo un máximo de 53 superficies afectadas. Al considerarse los datos de c3-6pos, que equivalen al conteo de sólo superficies cariadas cavitadas, se reporta en todos los grupos etarios una media mucho menor que cuando se consideran las superficies cariosas no cavitadas, hallándose un promedio de 7±5.6 superficies afectadas a la edad de un año y de 19±11.1 a la edad de 4 años, observándose que la mayoría de las superficies afectadas cavitadas corresponde a superficies con código 5 y 6 de ICDAS. 36

51 cpos Tabla 6 : Promedio de superficies cariadas por edad según criterio ICDAS adaptado a cpos en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. cpos EDADES N Media DE Mínimo Máximo c2-6pos 1 Año Años Años Años Años c3-6pos 1 Año Años Años Años Años c4-6pos 1 Año Años Años Años Años c5-6pos 1 Año Años Años Años Años c5-6pos c4-6pos c3-6pos c2-6pos 6,9 6,7 7 13,9 15,5 9,7 9,2 14,4 16,2 9,9 9,6 16, ,2 10,3 21,5 20,4 18,4 12,1 25,2 5 Años 4 Años 3 Años 2 Años 1 Año PROMEDIO Gráfico 6: Promedio de superficies cariadas por edad según criterio ICDAS adaptado a cpos en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. 37

52 PORCENTAJE Prevalencia de lesiones cariosas utilizando códigos ICDAS (0-6). El 16.7% de los niños de un año de edad fueron los que obtuvieron la mayor prevalencia de superficies libres de caries (código 0) en comparación a los niños de 4 y 5 años quienes absolutamente todos presentaron caries, asimismo presentaron los menores porcentajes en los códigos ICDAS 2,3,4,5 y 6. La mayor prevalencia de lesiones cariosas no cavitadas (código 2) se reportó a la edad de 3 años, y las lesiones cavitadas más prevalentes con códigos 3, 5 y 6 fueron halladas a la edad de 4 años, y el código 4 fue más prevalente en los niños de 5 años de edad. Tabla 7: Prevalencia de lesiones cariosas utilizando códigos ICDAS (0-6) en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. Código 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años C C C C C C año 2 años 3 años 4 años 5 años 0 C0 C2 C3 C4 C5 C6 CÓDIGO ICDAS Gráfico 7: Prevalencia de lesiones cariosas utilizando códigos ICDAS (0-6) en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. 38

53 Asociación de los resultados de c2-6pod, c3-6pod, c5-6pod y edad. Comparando porcentualmente las prevalencias de caries con cada grupo etario, utilizando el criterio ICDAS adaptado a cpod, se observa a partir del año de edad un incremento de las prevalencias de caries, las cuales fueron directamente proporcionales con la edad, a excepción del grupo etario de 5 años que presentaron prevalencias menores a la de los niños de 4 años de edad. Sin embargo la asociación entre la edad (1; 2; 3; y 5 años) y la presencia de caries fue estadísticamente significativa (p<0.05). Tabla 8 : Asociación de los resultados de c 2-6pod, c 3-6pod, c 5-6pod y la edad en niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. Edad ICDAS a cpod c2-6pod c3-6pod c5-6pod P* 1 año años años años años *X 2 p<0,05 39

54 5 años 85,4 95,8 100 E D A D E S 4 años 3 años 2 años 68,8 81,2 79,2 93,8 97, ,7 97,9 95,8 c5-6pod c3-6pod c2-6pod 1 año 41,7 64,6 83, PORCENTAJE Gráfico 8: Asociación de los resultados de c 2-6pod, c 3-6pod y c 5-6pod con la edad en niños de 12 a 71 meses de Puerto Maldonado. 40

55 SEXO Asociación de los resultados de c2-6pod, c3-6pod, c5-6pod y el sexo. En la comparación porcentual de las prevalencia de caries según el sexo, obtenidos bajo el criterio ICDAS adaptado a cpod, se halló que la prevalencia de caries para el sexo masculino con el criterio de diagnóstico ICDAS fue de 95%, el cual fue mayor al reportado para el sexo femenino (94,2%), y la prevalencia de lesiones cariosas cavitadas (c3-6pod) fue el mismo en ambos sexos (85,8%). Se halló una asociación estadísticamente significativa entre la experiencia de caries y el sexo (p<0,05). Tabla 9 : Asociación de los resultados de c 2-6pod, c 3-6pod, c 5-6pod y el sexo de los niños de 12 a 71 meses de edad de Puerto Maldonado. SEXO ICDAS a cpod c2-6pod (%) c3-6pod (%) c5-6pod (%) p* M F *X 2 p< ,3 F M 85,8 94,2 75,0 85,8 95,0 c5-6pod c3-6pod c2-6pod 0,0 50,0 100,0 PORCENTAJE Gráfico 9: Comparación porcentual de los resultados de c 2-6pod, c 3-6pod y c 5-6pod según el sexo de los niños de 12 a 71 meses de Puerto Maldonado. 41

56 Prevalencia de lesiones cariosas no tratadas con sepsis utilizando el índice pufa. El índice pufa evalúa las consecuencias clínicas de la caries dental no tratada. Este índice registra la presencia de dientes temporales severamente cariados con afectación visible de la pulpa (p), ulceración de la mucosa oral, o fenestración debido a fragmentos de raíz (u), presencia de fístula (f) y la presencia de absceso (a). La prevalencia de lesiones cariosas no tratadas con sepsis observadas en este estudio fue de 20.8%; el 15% de los niños mostrò uno o más dientes con compromiso pulpar; y el 5.83% presentò fístula en su cavidad bucal. La mayor prevalencia del componente p y f fue hallado a la edad de 5 años (31.3% y 10.4% respectivamente). Asimismo, se puede observar que el 1.67% de los niños presentó pérdida dental por caries y el 1.3% presentó alguna obturación dental. Tabla 10 : Prevalencia de lesiones cariosas no tratadas con sepsis utilizando el índice pufa en los niños de 12 a 71 meses de Puerto Maldonado. 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años Total cpod n % n % n % n % n % n % C P F (p+f) C P F (p+f) X O Total

57 15% 5.83% 95.4% c p f Gráfico 10 : Prevalencia de lesiones cariosas no tratadas con sepsis utilizando el índice pufa en los niños de 12 a 71 meses de Puerto Maldonado. 43

58 DISCUSIÓN La prevalencia de CIT hallada en niños de 12 a 71 meses de edad residentes en la ciudad de Puerto Maldonado, según los criterios diagnósticos del ICDAS, fue de 95.4%; considerado extremadamente alto. Los niños de zonas desfavorecidas son considerados de alto riesgo en relación con la caries, lo que podría explicar en parte el alto porcentaje de niños afectados con caries dental; 71 si sólo se tomaran en cuenta las lesiones cariosas cavitadas siguiendo los criterios diagnósticos de la OMS, ésta prevalencia disminuye en 85.8%; lo que significa que el 9.6 % de los niños que presentan superficies afectadas en sus estadios iniciales dejaría de diagnosticarse; situación en general preocupante en dos aspectos fundamentales: el primero de ellos tiene que ver con el hecho de que está ampliamente demostrado que la presencia de la enfermedad en edades tempranas es un factor de riesgo para el desarrollo de ésta en dentición permanente 1,20,21 y segundo, que interfiere con el adecuado proceso de crecimiento y desarrollo 6 y con la calidad de vida 29 de este grupo de edad tan vulnerable. En efecto los infantes y los pre-escolares son particularmente vulnerables a la caries porque dependen de sus padres o cuidadores para la higiene bucal y de su ingesta alimenticia, por ende repiten los mismos hábitos de las personas que están a su cargo. En el presente estudio siguiendo el criterio ICDAS, la prevalencia de CIT fue de 95.4%, que al compararlo con otros estudios epidemiológicos que usaron el mismo criterio diagnóstico, se encontró que fue mucho mayor al hallado 44

59 por los siguientes investigadores: en Colombia, Ramirez et al. 29 (69.7%) en 659 niños de 1 a 5 años de edad, en Estados Unidos, Reisine et al. 28 (51%) en 921 niños de 0 a 5 años de edad, Finlayson et al. 6 (53.7%) en 719 niños de 1 a 5 años e Ismail et al 2 (47%) en 1021 niños de 0 a 5 años y en el Perú, Bolaños 67 (57%) en 240 niños de 1 a 5 años de la ciudad del Cusco, Peña 68 (76%) en 250 niños de 12 a 71 meses de edad en la ciudad de Anta-Cusco, Gamarra 70 (87%) en 240 niños de 12 a 71 meses de edad en la ciudad de Pacasmayo-La Libertad; otros estudios que utilizaron el criterio diagnóstico de la OMS y que consideraron lesiones no cavitadas como el de Jin et al. 21 (56.5%) en 383 niños de Corea de 6 a 59 meses de edad; Ferreira et al. 18 (40%) en 1487 niños de Brasil de 0 a 5 años de edad; y Escobar-Paucar et al 51 (77.8%) en 162 niños de Colombia de 1 a 5 años de edad. La alta prevalencia de caries hallada en el presente estudio refleja el estado de la salud bucal del país, cuyo sistema de salud bucal no involucra a los niños menores de 6 años porque no cuenta con suficientes odontólogos especializados en la atención de ese grupo etario. Considerando sólo las lesiones cariosas cavitadas, en la presente investigación se obtuvo una prevalencia del 85.8%; otros investigadores considerando a niños hasta los 5 años de edad, hallaron porcentajes menores al presente estudio; usando criterio ICDAS: Machry et al % (2013, Brasil); Gamarra % (2013, Pacasmayo-La Libertad); Bolaños % (2012,Cusco-Perú); Peña % (2012, Anta-Cusco); Ramirez et al % (2011,Colombia) y Reisine et al % (2008,USA); utilizaron el criterio diagnóstico de la OMS: Eleutério et al % (2012, Brasil); 45

60 Kopycka-Kedzierawski et al % (2011,USA); Kalra et al % (2011, India) de 24 a 72 meses de edad; Anaberu y Laxminarayan % (2011,India) de 1 a 6 años; Villena et al % (2011,Lima); Mathur et al % (2011,India) de 24 a 72 meses de edad, Granville-García et al % (2010, Brasil); Piovesan et al % (2010,Brasil); Bonanato et al % (2009,Brasil), Schroth y Cheba 15 71% (2007,Canadá); Tiberia et al % (2007,Canadá); Ferreira et al % (2007,Brasil); Iida et al % (2007,USA) de 2 a 5 años; Gravina et al % (2006,Brasil) de 10 a 72 meses de edad; y Schroth et al % (2005,Canadá); pero la prevalencia de caries hallada en este estudio fue menor a las encontradas por Begzati et al. 12,13 en dos investigaciones realizadas en la República de Kosovo, en la que halló una prevalencia de 91.2% (2011) en niños de 2 a 6 años de edad y 86.31% (2010) en niños de 1 a 6 años de edad; esto porque Kosovo, tiene una de las economías más pobres de Europa, y una tasa de desempleo muy elevada producto de la post-guerra; mientras que los niños del presente estudio pertenecen al departamento de Madre de Dios, considerada una de las zonas de menor desarrollo del país, donde las enfermedades de la cavidad bucal son consideradas la segunda causa de morbilidad en los establecimientos públicos de salud, 36 además participan de los programas educativos no escolarizados del Estados para menores de 6 años de edad (SET-PRONOEI), ubicados en zonas urbano marginales; en referencia a ello Correa-Faria et al. 73 mencionan que el aislamiento de los centros urbanos, promueve el conocimiento restringido e inadecuado sobre el cuidado de la salud bucal y las prácticas ineficientes de control bacteriano, las cuales 46

61 parecen explicar los altos niveles de CIT entre los niños que residen en zonas rurales. Las diferencias porcentuales de niños afectados por caries encontradas entre los diversos estudios realizados a nivel mundial podría deberse a que la caries dental tiene relación con el nivel educativo 35,41 y socioeconómico de los habitantes de cada nación, 8,40,42,46 inclusive entre poblaciones de un mismo país. Aún en países desarrollados, la CIT es un problema significativo, especialmente en subgrupos con bajo nivel socioeconómico. 8,35,40-42,46 Los hábitos alimenticios son otro de los factores que también pueden diferir en cada población debido a diferencias culturales, sociales y económicas. 14,17,21 El promedio de dientes cariados cavitados en los niños de 1 a 5 años de Puerto Maldonado, equivalente a c3-6pod, fue de 9.89±4.31, valor mucho mayor a lo reportado por otros estudios, que consideraron el mismo rango etario: Ramirez et al. 29 (3.25); Granville-García et al. 31 (1.92); Villena et al. 32 (2.97); Malvania y Krishnan 58 (1.54); Schroth y Cheba 15 (3.7), Bolaños 67 (2.85); Peña 68 (4.6); y Gamarra 70 (3.36); en niños de 1 a 6 años: Anaberu y Laxminarayan 42 (1.1) y Begzati et al 13 (5.8); Kalra et al. 19 (2.85) en niños de 24 a 72 meses de edad; y Vaz et al. 52 (1.5) en niños de los 2 a 5 años; un resultado similar al presente estudio fue reportado por Hallett y O Rourke 5 en una muestra de 123 niños de 1 a 4 años, quienes hallaron un cpod promedio de 9.4; y el cpod promedio por edades fue mayor en el presente estudio (de 1 a 5 años: 6.35, 9.4; 10.62; 11.81; 10.78; respectivamente), a los reportados por: Ramirez et al. 29 (0.04; 1.17; 2.85; 3.55; 3.57); Granville-García et al

62 (0.75; 0.55; 1.38; 2.14; 3.71); Villena et al. 32 (0.50; 2.18; 2.80; 4.77; 4.03); Malvania y Krishnan 58 (0.29; 1.69; 0.86; 1.5; 3.06); Schroth y Cheba 15 (1.4; 0.1; 2.5; 2.9; 4.2); Bolaños 67 ( 0.52; 2.19; 2.84; 4.52; 4.15); Peña 68 ( 1.86; 2.33; 3.85; 4.20; 5.55); Gamarra 70 ( 1.20; 2.42; 3.54; 4.3; 4.9); Kalra et al años (2.55), 3 años (3.11), 4 años (2.77) y a los 5 años (2.98); Begzati et al 12 a los 2 años (2.15), 3 años (4.01), 4 años (5.97) y 5 años (8.14) y Aranda 69 a los 3 años (2.15), 4 años (2.75) y 5 años (4.72). Los resultados confirman la falta de acceso a los servicios de atención odontológica 71 de los niños menores de 6 años, como lo demuestra los bajos porcentajes de niños que presentaron algún diente perdido por caries (1.67%) u obturado (1.3%) en comparación con el componente cariado (95.4%) tabla 10. El incremento del cpod fue proporcional con la edad, lo que significa que los factores inductores de la caries estuvieron persistentemente presentes en los niños afectados con caries a temprana edad, y el efecto acumulativo que éstos factores pudieran ejercer puede también resultar en un aumento en el número de lesiones cariosas y en la severidad de los mismos conforme se incrementa la edad. El promedio de superficies cariadas, perdidas por caries y obturadas hallado en el presente estudio utilizando el criterio ICDAS, fue incrementándose de 1 a 4 años de edad (12.1; 18.4; 20.4 y 25.2 respectivamente) y disminuyendo ligeramente a los 5 años (21.5); utilizando el mismo criterio de diagnóstico: Bolaños 67 (5.58; 8.78; 8.10; 6.42; 7.45); Peña 68 (1.96; 3.56; 5.96; 6.07; 7.56); Gamarra 70 (4.17; 6.15; 7.17; 10.88; 12.11); Aranda 69 reportó promedios de c2-6pos de 8.02 a los 3 años de edad; a los 4 48

63 años y a los 5 años; y Mendes et al. 26 promedios de a los 3 años y de a los 4 años, resultados menores al hallado en este estudio; pero similares al de Guido et al. 59 quienes hallaron un promedio de superficies afectadas de (14) a los 2 años, (19) a los 3 años, (20) a los 4 años y (27) a los 5 años; al considerarse sólo las lesiones cavitadas del criterio diagnóstico ICDAS comparable al cpos, en este estudio el número de superficies comprometidas también aumentó conforme aumentaba la edad de 1 a 4 años (7; 10.3; 12.2 y 19 respectivamente) y disminuyó a la edad de 5 años (16.57), valores promedios que fueron mayores a los encontrados por Ismail et al. 2 (0.41; 1.14; 2.22; 3.79; 4.01); Eleutério et al. 53 (0.15; 0.59; 1.09; 0.85; 0.35); Kopycka-Kedzierawski et al. 54 (0.03; 0.7; 1.25; 3.21; 3.5); Bolaños 67 (2.33; 4.53; 4.82; 5.3; 7.22); Peña 68 (2.15; 2.59; 5.25; 5.45; 6.85); Gamarra 70 (1.67; 5.10; 5.85; 9.26; 9.32); y Aranda 69 reportó promedios de c2-6pos de 6.53 a los 3 años de edad; a los 4 años y a los 5 años. Mendes et al. 26 siguiendo el criterio de la OMS registraron a los 3 años (2.98) y a los 4 años (3.25) superficies afectadas, asimismo considerando sólo lesiones cavitadas del criterio ICDAS a los 3 años halló una media de 2.78 y a los 4 años un promedio de 3.03; no encontrando en ambos criterios diagnósticos diferencias significativas; asimismo Li et al 60 halló a los 3 años (4.22), a los 4 años (6.86) y a los 5 años (9.49). La experiencia de caries es altísima al considerar a la superficie dental como unidad de medición; este alto número de superficies afectadas refleja un grado severo de destrucción dental que muchas veces no puede ser tratada fácilmente en niños muy pequeños por el odontólogo general; inclusive el 49

64 odontopediatra algunas veces requerirá del uso de anestesia general por su corta edad, lo cual representará un gasto económico que muchos padres no podrán solventar y además, frecuentemente los dientes temporales no son considerados importantes por los padres; por lo tanto, la mayoría de las lesiones cariosas permanecen sin tratamiento a temprana edad. En la muestra estudiada se encontró un mayor porcentaje de lesiones cariosas en la maxila, en orden decreciente las segundas molares y los incisivos centrales fueron los más afectados, mientras en la mandíbula fueron las segundas y primeras molares; estos resultados corroboran estudios previos como el de Villena et al. 32 en niños de 6 a 71 meses de edad; el de Li et al 60 en niños de 36 a 70 meses de edad y el de McMahon et al. 7 realizado en niños de 3 años. Siendo más específicos, en el presente estudio se reportó que los dientes más frecuentemente afectados con lesiones cariosas cavitadas fueron en orden decreciente: el segundo y primer molar inferior, el segundo molar superior y el incisivo central superior; coincidiendo con Li et al. 60 en niños de 36 a 70 meses de edad y con Cadavid et al. 61 en niños de 2,5 a 4 años, quienes reportaron que fueron las segundas molares inferiores las más afectadas. La mayor frecuencia de lesiones cariosas en el arco mandibular se puede atribuir a la gravedad, que posibilitará mayor acumulación de alimentos y de placa. La superficie oclusal fue la que presentò el mayor número de lesiones de caries en el presente estudio, seguido por las superficies mesial y bucal, resultados coincidentes a los reportados por Bolaños, 67 Peña, 68 Gamarra; 70 y Bernabé et al. 11 en niños entre 6 y 36 meses de edad; asimismo Li et al

65 reportó en niños de 36 a 70 meses de edad que la experiencia de caries fue registrada con mayor frecuencia en las superficies oclusales de los primeros y segundos molares temporales mandibulares, al igual que la presente investigación. El incremento de la incidencia de las lesiones cariosas en las superficies oclusal y proximal puede estar correlacionado a la morfología de estos sitios, que es más retentiva a las partículas de los alimentos, y no está expuesto completamente a la acción de limpieza de la saliva; ni a la limpieza mecánica ejercida por la lengua, las mejillas y al cepillo de dientes; también revela la relativa falta de procedimientos preventivos como el sellado de fosas y fisuras de los dientes. Los patrones de caries identificados en la dentición temporal pudieran derivarse de factores de riesgo específicos y/o estar en función del tiempo de exposición a diversos factores de riesgo. 47 Como por ejemplo la instalación de la CIT en los incisivos superiores temporales está asociada con prácticas de alimentación y de higiene oral inapropiadas, 57 siendo la alimentación nocturna, la que juega un papel importante en el desarrollo de la enfermedad, debido en parte a una reducción del flujo salival durante las horas de sueño y especialmente cuando se practica durante períodos prolongados de tiempo. 47 La continuidad de estos hábitos, acabará por involucrar a otros dientes en la secuencia de su erupción. 62 Además la prevalencia del patrón de CIT en los incisivos superiores normalmente no aumenta después de la edad de 3 años, porque los niños que están en riesgo ya han manifestado la enfermedad, y la mayoría de ellos han suspendido los hábitos inadecuados del biberón a esa edad

66 .Al evaluar en la presente muestra, la prevalencia de caries considerando lesiones cariosas cavitadas y no cavitadas a la edad de 1,2,3, 4 y 5 años, que fue de (83.3%; 95.8%; 97.9%; 100; 100%) respectivamente, se halló que todos los niños evaluados de 4 y 5 años de edad presentaron alguna lesión de caries, lo cual indica actividad y progresión de la enfermedad; y según Bonanato et al 56 la probabilidad de tener un mayor número de lesiones cariosas en los niños de 4 y 5 años es de 7.5 veces mayor que para los niños de 8 meses a 3 años; debido a que a la edad de 3 años los niños asisten a la escuela, son más independientes y si no tiene hábitos saludables establecidos las lesiones de caries progresan rápidamente. Asimismo este estudio coincide con otras investigaciones al presentar un aumento progresivo de la prevalencia de caries en dentición temporal utilizando el mismo criterio diagnóstico y grupo etario (de 1 a 5 años): Ramirez et al. 29 (4.3%; 39.8%; 69.9%; 80.1%; 81.1%); Ismail et al. 2 realizaron un evaluación inicial que reportó (8%; 34%; 59%; 76%; 90%), quienes dos años después los reexaminó y a la edad de 2 a 7 años reportó (37%; 75%; 83%; 87%; 93%; 94%) respectivamente; Bolaños 67 (30%; 56%; 58%; 66%; 70%), Peña 68 (28%; 72%; 90%; 94%; 96%), Gamarra 70 (30%; 52%; 72%; 82%; 76%); Aranda 69 a los 3 a 5 años (82.7%; 92.2%; 86.3%), Mendes et al. 26 a los 3 y 4 años (91.8% y 91.5%); Saldarriaga et al. 1 de 2 a 4 años (64.7%; 77.7%; 75.5%); bajo el criterio de la OMS, que incluyeron lesiones no cavitadas, como el de Jin et al. 21 de 1 a 4 años (44%; 63.6%; 79.3%; 90.8%) y Ferreira et al. 18 de 1 a 5 años (17.5%; 31%; 42.9%; 47.6%; 53.9%); y tomando en cuenta sólo las lesiones cavitadas, la prevalencia de 52

67 caries también aumentaba conforme aumentaba la edad, este estudio halló las siguientes prevalencia de caries, de 1 a 5 años (64.6%; 79.2%; 91.7%; 97.9%; 95.8%) respectivamente; siguiendo el mismo criterio ICDAS y grupo etario: Ramirez et al. 29 (0%; 17%; 41%; 49.5%; 55.3%), Bolaños 67 (7,5%; 34%; 44%; 54%; 64%), Peña 68 (20%; 68%; 86%; 90%; 92%), Gamarra 70 (15%; 20%; 40%; 62%; 62%); Aranda 69 a los 3 a 5 años (73.1%; 76.5%; 82.4%); y bajo el criterio de la OMS: Granville-García et al. 31 (40.3%; 32.9%; 67.9%; 74.7%; 86.3%), Schroth et al. 41 (30.4%; 54.7%; 78.1%; 78.3%; 84.2%); Ferreira et al 18 (4.4%; 14.8%; 29.4%; 40%; 49.5%); Villena et al. 32 (27.3%; 60%; 65.5%; 73.4%; 86.9%); Escobar-Paucar et al. 51 (33.3%; 73%; 88.1%; 86.8%; 73.3%) y Jin et al 21 de 1 a 4 años (16.3%; 36.1%; 63.5%; 83%). Los resultados del presente estudio nos muestran que un gran número de lesiones cariosas durante el primer año de vida ya se encuentran cavitadas; la presencia de caries a temprana edad demostraría la adquisición temprana del SM, la cual es un acontecimiento clave en la historia natural de la enfermedad; siendo la madre el principal reservorio, de quien el niño adquiere. Algunos estudios indican que la adquisición puede producirse incluso antes de los 14 meses de edad. 37 Cuanto más temprano estos microorganismos se instalen sobre la superficie dental, y si es acompañado por hábitos alimenticios inadecuados e higiene bucal deficiente, más grave será la CIT en la dentición temporal. 40 Esto indica que los programas educativos intencionados para prevenir la caries en los dientes temporales deben comenzar antes del primer año de vida, para su detección precoz, 53

68 antes de que esta condición se torne irreversible, de difícil tratamiento y alto costo. 18 En el segundo año de vida la prevalencia de las lesiones cariosas se incrementó significativamente, el resultado se podría explicar por el mayor número de dientes erupcionados, por ende un número cada vez mayor de superficies dentales expuestas a la continuidad de hábitos nocivos. 50 Leong et al. 72 reportaron que en los niños de 6 a 24 meses de edad la colonización del SM se incrementó con el número de dientes presentes y bebidas azucaradas en biberones. También puede ser explicada por la así llamada "ventana de infectividad", que se define como el período entre las edades de 16 y 32 meses, en los que los niños son más susceptibles a la adquisición del SM. 37 A partir de los 3 años de edad, los valores fueron incrementándose más, cuya posible explicación esté en un mayor tiempo de exposición a los factores de riesgo y como el tiempo es uno de los factores importantes en la etiología de la caries, el incremento de la edad tiene el potencial de aumentar el riesgo de instalación y progresión de la enfermedad. 42 En cuanto a la prevalencia de caries según cada uno de los códigos ICDAS se observa que las lesiones no cavitadas (ICDAS 2) fueron las de mayor prevalencia en todas la edades, en forma decreciente le siguieron los códigos ICDAS 3; 5; 6 y 4; resultados parcialmente coincidentes con el estudio de Ramirez et al. 29 y Gamarra 70 quienes registraron en las edades de 1 a 5 años que el primer lugar lo ocuparon las lesiones no cavitadas (ICDAS 1-2 y 2 respectivamente) seguido de las lesiones cariosas clasificadas como ICDAS 5; 3; 6 y 4; y Cadavid et al. 61 en niños de 2 a 4 años reportaron una 54

69 mayor prevalencia de lesiones (código 2 y 3); más no fueron coincidentes con los resultados hallados por Bolaños 67 y Peña 68 cuyos códigos (0 y 2 respectivamente) fueron los más prevalentes. Estudios adicionales son necesarios para poder evaluar la progresión de la caries dental en diferentes niveles, como el realizado por Ferreira Zandoná et al. 63 quienes hallaron que la severidad de la lesión con ICDAS puede ser un fuerte predictor de la progresión de la lesión a la cavitación y que el porcentaje de las lesiones que progresaron a la cavitación se incrementó en: 19%, 32%, 68%, y 66% para las puntuaciones ICDAS 1, 2, 3, y 4, respectivamente. El cambio químico inicial sobre la superficie del esmalte es considerado el signo más precoz de la caries dental, como lo demuestra el alto porcentaje de lesiones no cavitadas (código 2) encontrado en este estudio, lo cual indica que hay una elevada posibilidad que la continua desmineralización ocasione la cavitación de la superficie del esmalte del diente, por ende será más difícil de eliminar el biofilm de las superficies ásperas y cavitadas, que potenciaría la rápida replicación bacteriana y posterior crecimiento de la misma, aunado a los efectos acumulativos del consumo de sacarosa y de sus efectos sobre el biofilm adherido, que de avanzar a la dentina altamente orgánica, la progresión de la caries será más rápida. 56,61 Además, este hallazgo sugiere que este tipo de lesión podría estar sin diagnosticar, ya que el presente criterio diagnóstico utilizado para la detección clínica de la caries, que incluye lesiones no cavitadas, no ha sido ampliamente reconocida. Comparando las prevalencias de caries de (c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod) con cada grupo etario, en el presente estudio se halló que hubo diferencias 55

70 estadísticamente significativas, entre caries y las edades de 1;2;3; y 5 años. Otros investigadores que también hallaron una asociación entre caries y la edad fueron: Bolaños 67 y Gamarra 70 quienes hallaron una diferencia estadísticamente significativa en las edades 1 a 4 años; Peña 68 sólo halló diferencias significativas al año y 2 años de edad. La diferencia entre las prevalencias (c2-6pod y c3-6pod) representa el porcentaje de lesiones cariosas no cavitadas, las cuales dejarían de ser atendidas en la etapa de mayor efectividad de la terapia preventiva, que de ignorarlas progresarían a estadios irreversibles. Algunos estudios han señalado la importancia del registro de la caries en este nivel porque la lesión de caries no cavitada es más frecuente que la cavitada durante los primeros18 meses de vida 42 o los 2 primeros años de vida 18, como lo demuestran estudios realizados por Jin et al. 21 y Ferreira et al. 18 En el presente estudio las lesiones cariosas no cavitadas disminuyeron a partir del tercer año de edad, pero las lesiones cavitadas aumentaron significativamente con respecto a los dos primeros años de vida lo que indica que la instalación de la caries en los niños pequeños se inició precozmente y que el factor tiempo tuvo una relación directa con la progresión de la enfermedad. 2 Adicionalmente este hallazgo sugiere que las lesiones no cavitadas podrían quedar sin diagnosticar, debido al convencional criterio diagnóstico usado para la detección clínica de la caries, por lo que la mayoría de niños clasificados como libres de caries de acuerdo al criterio de la OMS, podrían estar con la enfermedad instalada

71 En el presente estudio, los niños mostraron una mayor experiencia de caries que las niñas, también hubieron diferencias estadísticamente significativas entre las prevalencias de caries y el sexo, resultados coincidentes a los hallados por Bolaños; 67 Peña; 68 y Gamarra. 69 La prevalencia de caries fue mayor en los niños (95%) que en las niñas (94.2%) cuando se incluían lesiones cariosas no cavitadas, pero obteniéndose la misma prevalencia (85.8%) cuando sólo se incluían lesiones no cavitadas. Los siguientes investigadores encontraron mayores prevalencias de caries en los niños con respecto a las niñas, pero a diferencia del presente estudio, no hallaron que el sexo del niño hubiera influido en la presencia de caries como: Ramirez et al. 29 quienes reportaron que la prevalencia de caries utilizando los criterios ICDAS en los niños de 1 a 5 años, fue mayor en los niños (71.6%) que en las niñas (67.5%); Ferreira et al. 18 en cuanto a la prevalencia de lesiones no cavitadas y cavitadas en las edades de 0 a 5 años, encontraron que fue mayor en las niños (41.2%) que en las niñas (37.9%); con excepción de Escobar-Paucar et al. 51 quienes hallaron que la prevalencia de lesiones cavitadas en las edades de 1 a 5 años fue mayor en las niñas que en los niños, 80.8% y 75.3% respectivamente; tampoco hallaron una relación entre caries y género: Carvalho et al 64 en niños de 1 a 5 años; Bonanato et al. 56 en niños de 8 meses a 5 años; Jose y King 66 en niños de 8 a 48 meses de edad. Sin embargo, Retnakumari and Cyriac 65 así como Rosenblatt y Zarzar 48 encontraron en niños de 12 a 36 meses de edad que la prevalencia de caries fue mayor en las niñas y la diferencia resultó ser estadísticamente significativa. Las diferencias en la prevalencia de caries entre géneros 57

72 probablemente reflejen la variación de los hábitos alimenticios y de higiene entre los niños y las niñas; y también puede estar implicado el estado nutricional de los niños, ya que la desnutrición en la primera infancia se traduce en hipofunción de las glándulas salivales, que se reflejará en la reducción de la tasa de flujo salival y su composición bioquímica, por ende incremento de formación de placa; se sugiere a futuro otros estudios con mayor muestra poblacional, con la finalidad de dilucidar este hallazgo. 58

73 CONCLUSIONES Basados en los resultados obtenidos se puede concluir que: 1. La prevalencia de CIT, usando el criterio diagnóstico de caries ICDAS, fue muy alta en la población estudiada (95.4%) y considerando sólo lesiones cavitadas, fue de 85.8%. 2. El incremento de las lesiones cariosas fue directamente proporcional con la edad. 3. El promedio de dientes con lesiones de caries cavitadas fue de 9.89± El mayor promedio de superficies cariadas cavitadas se obtuvo a la edad de 4 años ( c2-6pos de 25,2 y c3-6pos de 19). 5. La mayor prevalencia de lesiones cariosas cavitadas se reportó en la superficie oclusal de las segundas molares inferiores. 6. Las lesiones cariosas no cavitadas (ICDAS 2) fueron las de mayor prevalencia en todas las edades. 7. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia de caries y la edad. 8. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia de caries y el género. 9. La prevalencia de lesiones cariosas no tratadas con sepsis fue de 20.8%, siendo el compromiso pulpar el más prevalente a la edad de 5 años. 10. Únicamente el 1.3% de los niños evaluados tuvieron algún tratamiento restaurador, la visita al odontólogo para tratar la enfermedad, es casi inexistente en los niños del presente estudio. 59

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83 Lima: Facultad de Odontología de la Universidad de San Martín de Porres; Gamarra F. Prevalencia de caries de infancia temprana siguiendo el criterio de diagnóstico ICDAS y su correlación con los factores de riesgo, en niños en niños de 1 a 5 años residentes de la ciudad de Pacasmayo, La Libertad. [Tesis para optar el título de especialista en odontopediatría]. Lima: Facultad de Odontología de la Universidad de San Martín de Porres; De Amorim RG, Figueiredo MJ, Leal SC, Mulder J, Frencken JE. Caries experience in a child population in a deprived area of Brazil, using ICDAS II. Clin Oral Invest 2012; 16: Leong MG, Gussy MG, Barrow SL, De Silva-Sanigorski A, Waters E. A systematic review of risk factors during first year of life for early childhood caries. Int J Paediatr Dent 2013; 23: Corrêa-Faria P, Martins-Júnior PA, Vieira-Andrade RG, Marques LS, Ramos-Jorge ML. Factors associated with the development of early childhood caries among Brazilian preschoolers. Braz Oral Res 2013; 27(4): Mendes S y Bernardo M. Cárie precoce da infância nas criancas em idade pré-escolar do distrito de Lisboa (critérios International Caries Detection and Assessment System II). Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac 2015; 56(3):

84 Anexos 70

85 Anexo 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO Por el presente documento; yo, identificado con DNI N, domiciliado en, con teléfono ; padre / madre del menor, de años de edad, alumno del.; AUTORIZO a realizar el despistaje de caries dental y verificación del estado bucal de mi menor hijo durante su fase escolar como parte de la tesis de especialidad de la odontóloga Ssissi Fernández M. de la Universidad San Martin de Porres (USMP). Esta verificación y despistaje será realizada en el Centro Educativo dentro del horario de clases de mi menor hijo(a). Los resultados me serán informados y en caso que mi menor hijo requiera de tratamiento odontológico, seremos orientados al respecto. Adicionalmente se le impartirá una charla sobre los cuidados básicos para mantener la salud bucal de su hijo. / / Fecha (día/mes/año) DNI: Firma del padre / madre 71

86 Anexo 2 Ficha de recolección de datos e ICDAS 72

87 ANEXO 3 Certificado de entrenamiento y calibración en el criterio ICDAS 73

88 Anexo 4 Aprobada en el Intra. Quantify agreement with kappa A B C D E F Total A B C D E F Total Number of observed agreements: 735 ( 92.34% of the observations) Number of agreements expected by chance: ( 78.44% of the observations) Kappa= SE of kappa = % confidence interval: From to The strength of agreement is considered to be 'good'. The calculations above only consider exact matches between observers. If the categories (A, B, C...) are ordered, you may also wish to consider close matches. In other words, if one observer classifies a subject into group B and the other into group C, this is closer than if one classifies into A and the other into D. The calculation of weighted kappa, below, assumes the categories are ordered and accounts for how far apart the two raters are. Weighted Kappa= (Using linear weighting.) 74

89 Anexo 5 Participantes del presente estudio. Evaluación odontológica en Puerto Maldonado, Madre de Dios. Foto grupal luego de evaluación de niños(as) de 3, 4 y 5 años de edad de Puerto Maldonado, Madre de Dios. 75