XLIX FORO «SALUD Y DESARROLLO»

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1 ASEGURAMIENTO SOCIAL UNIVERSAL EN SALUD 5 de octubre del 2012 Auditorio Principal del Hospital Nacional «Guillermo Almenara Irigoyen» Organización: - Academia Peruana de Salud - Federación Médica Peruana - Hospital Nacional «Guillermo Almenara Irigoyen» Palabras inaugurales - Dr. Gastón Barnechea Landa Expositores - Sr. Julio Gagó Pérez - Dr. Julio Castro Gómez - Dr. Francisco Sánchez Moreno Ramos - Dr. Melchor Gutarra Álvarez Moderador - Dr. Christian Miranda Orrillo Debate Clausura - Dr. Ernesto Ríos Montenegro PALABRAS INAGURALES Dr. GASTÓN BARNECHEA LANDA Jefe de la Oficina de Capacitación, Investigación y Docencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen 28 Es para nosotros un placer ser sede de tan importante evento y haber trabajado en conjunto la coorganización con instituciones de tanto prestigio como la Academia Peruana de Salud, la Federación Médica Peruana y el Cuerpo Médico de nuestro hospital. Reciban ustedes un cordial saludo de bienvenida al XLIX Foro «Salud y Desarrollo» sobre Aseguramiento social universal en salud. Para establecer el aseguramiento universal, lo primero que tenemos que lograr es la participación proactiva de todos los actores del sector salud: Ministerio de Salud, Regiones, EsSalud, SUNASA y otros. El segundo desafío es canalizar el derecho pleno que tienen todas las personas a la seguridad social de salud con los regímenes que conocemos y con sus características. El tercero, es establecer sistemas integrados y coordinados, como en las IA- FAS, supervisión del registro de errores, sistemas de información y mecanismos de referencia y contrarreferencia. El cuarto desafío es implementar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, con desarrollo de la administración y gestión de la historia clínica única, el uso racional de los productos farmacéuticos, el desarrollo de mecanismos de pago, etc. Todo esto se conseguirá con una gestión de excelencia, con recursos humanos bien capacitados y con normatividad acorde a nuestros tiempos. Tenemos que mejorar nuestra capacidad de gestión.

2 ASEGURAMIENTO SOCIAL UNIVERSAL EN SALUD EXPOSICIONES Dr. CHRISTIAN MIRANDA ORRILLO Presidente del Cuerpo Médico del Hospital Guillermo Almenara Moderador Agradezco a la Academia Peruana de Salud y a la Federación Médica Peruana por permitirnos coorganizar este foro y ser anfitriones de tan distinguida concurrencia, que engalana este magno evento en el Día de la Medicina Peruana y que ha colmado todas nuestras expectativas. Si el aseguramiento social universal en salud es una necesidad basada en el principio de solidaridad, dónde está la solidaridad en un país tan injusto como inequitativo, con reservas internacionales netas superiores a los millones de dólares mientras que los pobladores de Huancavelica, Puno o Cajamarca, paradójicamente regiones ricas en extracción de oro y otros minerales, tienen los más altos índices de pobreza? La Ley de Aseguramiento Universal nació mal, sin financiamiento adecuado, es anti técnica, inequitativa, no es solidaria, impide la universalización de la seguridad social y, además, propicia un mayor debilitamiento de la rectoría del Ministerio de Salud, porque le da opción a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNA- SA) que regule todo. En América Latina, Costa Rica uno de los países con mejores indicadores de desarrollo humano inició su última reforma en el sector salud en la década de los noventa manteniendo el carácter público de la seguridad social y la extensión de cobertura con atención primaria; su inversión en salud es del 18,7%, cuya cobertura de aseguramiento alcanza al 70% de sus trabajadores, al igual que en Argentina, mientras que en el Perú, EsSalud cubre solo al 30,5%. Por qué en nuestro país el déficit de hospitales y la brecha insatisfecha en salud es tan grande? Solo en EsSalud se necesitan más de camas hospitalarias y más de especialistas a nivel nacional. Por qué no incrementar el presupuesto captando a esa masa de informales que están desprotegidos? Existen ahora condiciones favorables, tenemos una gran oportunidad demográfica con el 64,2% de población en edad productiva; esa misma estructura demográfica permitió a Alemania, Francia y Corea del Sur impulsar su desarrollo económico. Nuestro compromiso es defender la institucionalidad de la seguridad social y, con ello, a EsSalud, proponiendo urgentes y sustanciales mejoras de fondo a la Ley de Aseguramiento Universal, respetando la intangibilidad de los fondos de EsSalud, que pertenece a sus trabajadores; al mismo tiempo, exigiendo al Estado que cumpla con su rol e invierta realmente en programas sociales de desarrollo y no en programas populistas sin retorno, como Pensión 65. El gobierno debe garantizar a todos la seguridad de tener acceso irrestricto a un mejor aseguramiento social en salud. Sr. JULIO GAGÓ PEREZ Presidente de la Comisión de Trabajo y Seguridad Social. Congreso de la República Empiezo agradeciendo la invitación para hablar de salud entre médicos que conocen bien la situación en nuestro país. Como Congresista de la República, me sumo a ellos, de forma en que pueda apoyar a mejorar la salud de todos los peruanos y la situación de los pro- 29

3 fesionales de la salud. Conocemos que los sectores salud y educación son los grandes pilares del desarrollo del país; sin embargo, al sector salud se le asigna el menor presupuesto. En la campaña electoral el presidente Ollanta Humala se comprometió a asignar a este sector un presupuesto digno, pero no cumplió; ahora se está discutiendo el presupuesto del sector del año 2013 y no hay mucha variación, lo que demuestra la poca importancia que se le da. El aseguramiento universal está consagrado en los artículos 7, 10 y 11 de la Constitución y en el artículo 13 de los Lineamientos del Acuerdo Nacional, en donde se establece que la salud y la seguridad social deben llegar a los pobladores en forma oportuna y de calidad. Nuestro sistema de salud es un desorden: el Ministerio de Salud no ejerce el rol rector. Si hablamos de EsSalud, es responsabilidad del Ministerio de Trabajo; en el MINSA, la atención es a través del SIS, con los hospitales de los gobiernos regionales, con poca autonomía; los hospitales de las Fuerzas Armadas, a cargo del Ministerio de Defensa; los hospitales de la Policía Nacional, a cargo del Ministerio de Interior; los hospitales de la Solidaridad, a cargo de la Municipalidad y por último, los hospitales privados y las Entidades Prestadoras de Salud. Hablar de aseguramiento universal, que debería ser para todos los peruanos, no lo es; hablar del SIS, que debería cubrir todas las enfermedades, no lo hace. Es decir, no funciona el sistema de salud. Sé que los médicos luchan por sacar adelante a EsSalud, hacen más de lo que se puede hacer y muchas veces con equipos obsoletos. EsSalud está en otro nivel, en comparación con los hospitales del Ministerio de Salud. A los médicos, un saludo por el Día de la Medicina Peruana. Dr. JULIO CASTRO GÓMEZ Presidente de la Comisión de Salud Pública de la Federación Médica Peruana El crecimiento económico sostenido que desde hace 10 años tiene el país, a una tasa promedio de 5,7% anual, ha llevado a casi triplicar el PBI en la 30 década. Sin embargo, los frutos de este crecimiento no se distribuyen equitativamente. La pobreza bajó de más del 50%, a inicios de la década del 2000, a 27,8%, en diciembre del También en los últimos años hay un incremento del promedio de la expectativa de vida, han disminuido la tasa global de fecundidad y de mortalidad infantil (esta última a 18 por 1000 nacidos vivos, por primera vez debajo del promedio latinoamericano, pero aún lejos de Chile, que está en 7, o de Cuba que está en 5). Hemos avanzado, pero aún estamos lejos. También hemos avanzado en la atención a la salud materna, tanto en lo que se refiere al control del embarazo como en la asistencia de partos por profesionales (que ha mejorado significativamente en las zonas rurales), con la disminución de la razón de la mortalidad materna (que ya se encuentra por debajo de 100) y el aumento de la cobertura de aseguramiento. Sin embargo, las inequidades se mantienen con grandes diferencias entre regiones, producto del crecimiento desigual y el atraso de las mismas. Un niño que nace en Huancavelica tiene aproximadamente 15 a 20 años menos de expectativa de vida por no nacer en Lima. Las brechas entre la población rural y urbana son muy marcadas; por ejemplo, la desnutrición crónica está disminuyendo y se encuentra entre 18 y 20% en las zonas urbanas, pero en las rurales es más del doble, cerca de 40%. La segmentación y fragmentación en el sector salud han aumentado con la debilidad de la rectoría del Ministerio de Salud y con el proceso de descentralización: las direcciones regionales de salud se han convertido en 25 mini ministerios de salud. El Ministerio de Salud no ejerce su función rectora y no tiene capacidad de conducción y dirección en el país.

4 ASEGURAMIENTO SOCIAL UNIVERSAL EN SALUD El tema de los recursos humanos en salud es muy delicado y la conflictividad permanente que existe tiene que ver con la mala gestión, con un grave déficit de especialistas y una pésima distribución de los mismos en el país, sin condiciones adecuadas de trabajo y mal remunerados; esto sumado a un severo déficit de infraestructura y equipamiento, así como a la obsolescencia de los servicios, traen como consecuencia: la mala calidad de atención en los establecimientos públicos, que afecta a los pacientes, especialmente en los sectores menos favorecidos. La cobertura del aseguramiento ha aumentado a expensas del SIS, que es un seguro para pobres. El esfuerzo de financiamiento a la salud es débil y el presupuesto que se dedica al sector salud nos ubica al final de la lista de países en Latinoamérica; además, hay escaso acceso a medicamentos eficaces y de calidad. Según la Encuesta Nacional de Hogares, al 2009 tenemos 10% más de población que tiene problemas de salud; también han crecido en 10% las personas que acuden a diversos establecimientos de salud en busca de atención, pero sobre todo en el sector privado (donde casi se ha duplicado, de 4,7 a 8 %). Las farmacias aparecen como uno de los lugares de más demanda para consultas, habiendo pasado de 9 a 16%, mientras que la demanda de atención en el sector público mantiene los mismos porcentajes de participación. El aseguramiento ha crecido por el desarrollo del SIS, que pasó de 5 millones de afiliados en el año 2006 a 12 millones 760 mil en el 2011 (más del doble). Asimismo, EsSalud ha pasado de 4,5 millones de asegurados en el 2006 a 9,5 millones en el Las FF. AA. y la Policía Nacional se mantienen en su mismo porcentaje de participación. En EsSalud y el SIS, en 5 años, se ha más que duplicado la demanda, pero no se han duplicado el número de médicos, profesionales, camas y servicios. Esto explica la presión que sufren los establecimientos públicos. Entre los años 2000 y 2010, el aseguramiento del SIS ha crecido del 9 al 40% de la población, mientras que EsSalud ha avanzado en los últimos años hasta el 31%, debido fundamentalmente a las características del empleo en el país, manteniéndose una alta proporción de la PEA en condiciones de subempleo y empleo informal. El crecimiento del empleo adecuado no va acompañado de la calidad necesaria, expresada en el derecho a la seguridad social, por lo que no se expresa en incrementos significativos de cobertura y protección social, debido principalmente a que más del 50% es empleo informal. La cobertura en seguridad social en el Perú es muy baja; por ejemplo, Costa Rica tiene casi el 70% de cobertura de su población, sobre todo porque los que trabajan aportan. El Seguro Integral de Salud tiene tres modalidades básicas: 1) Seguro integral subsidiado, bajo el régimen LIPIS (Listado Prioritario de Intervenciones Sanitarias), que cubre al 87,2% de afiliados; 2) régimen subsidiado, en el marco del aseguramiento universal de salud, que se inició en abril del 2009 y cuenta con 1 millón 591 mil asegurados (12,5%); y 3) régimen semicontributivo, que cuenta solo con personas (0,3%). La afiliación en el SIS ha subido, pero el gasto por afiliado ha disminuido, pasando de 53 a 39 soles, lo que trae como consecuencia la baja calidad de atención. La realidad es que no hay financiamiento para la salud, el gasto público en salud representa solo el 1,7% del PBI y somos los últimos en América Latina. El financiamiento escaso e inequitativo repercute en la percepción que tienen los pacientes: en una encuesta que hizo la Universidad de Lima en el año 2009 a usuarios de los servicios de salud, el 91,1% percibe a las clínicas privadas (con un gasto de más de 400 dólares per cápita) como buena o muy buena en cuanto a su calidad de atención; los hospitales de la Solidaridad en un 69,9%, los de las Fuerzas Armadas y Policiales en 35,9%, hospitales de EsSalud (con 250 dólares per cápita) con 24,6% y los del MINSA con 17,8% (100 dólares per cápita). Con el aseguramiento universal, la protección social en salud ha mejorado poco. Las modificacio- 31

5 nes al SIS no significaron una mejora importante de la protección social y financiera para los peruanos de menos recursos. El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) se plantea como una cobertura máxima para la población y no como un mecanismo transitorio hacia la cobertura integral de atención de salud. Por eso decimos que es un seguro para pobres. El financiamiento del SIS no es sostenible, pues no se establece como un porcentaje del PBI y está sujeto a la disponibilidad presupuestal. Se mantiene la ineficiencia en la inversión en salud al atomizar el financiamiento en múltiples fondos y administradoras de seguros en salud. Debilita aún más el gobierno y la rectoría del sector salud, debido a que profundiza la segmentación del sector salud y mantiene los privilegios de las administradoras públicas que se manejan como privadas, sin rendición de cuentas a la ciudadanía. Se favorece la participación privada en el aseguramiento, en desmedro del aseguramiento público. El financiamiento asignado es totalmente deficitario. En realidad, el PEAS es una formalidad. Por eso es muy importante ir a una nueva protección social en salud a partir de un enfoque en los derechos humanos para lograr el objetivo de universalizar la seguridad social, ampliar progresivamente el acceso, el financiamiento y la solidaridad, así como mejorar el futuro laboral, la atención de salud y la cobertura de la seguridad social. Planteamos una agenda y propuestas para el sector: Hay que articular la salud y el desarrollo humano. La organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud como un sistema articulado, descentralizado, participativo y financiado. La universalización de la seguridad social y el aseguramiento en salud. El desarrollo de recursos humanos en salud y la atención integral de salud. Mejorar la calidad de atención y seguridad del paciente en todos los establecimientos públicos y privados. La descentralización y participación social en salud, acceso universal a medicamentos, infraestructura y equipamiento de establecimientos públicos de salud y el desarrollo científico y tecnológico en salud, a través de las estrategias siguientes: Combatir la pobreza, desigualdad y la exclusión social. Empleo decente. 2. Promover la reforma sanitaria por el derecho a la salud, plan nacional concertado y participativo de salud y sistema nacional de salud articulado, descentralizado, participativo y financiado. 3. Fortalecer y reestructurar el seguro social de salud, seguro contributivo integrante de un seguro público unificado. 4. Fortalecer el SIS, transformándolo en un seguro público contributivo indirecto (subsidiado), integrante de un seguro público unificado. Diversos estudios especializados señalan que lo fundamental para el fortalecimiento y reestructuración del seguro social de salud es extender la cobertura a los trabajadores de la economía informal, combatir la evasión en los trabajadores adecuadamente empleados mediante una legislación más compulsiva y eficiente y el fortalecimiento de la inspección laboral. Implementar una innovadora estrategia de aseguramiento para grupos tradicionalmente excluidos: población en pobreza, población rural, mujeres, personas adultas mayores y con discapacidad y no asalariados. Aumentar la eficiencia y calidad de la red de servicios, con énfasis en el nivel hospitalario. Desarrollar el primer nivel de atención en salud e implementar la estrategia de atención primaria en salud en toda la red. Definir concertadamente un plan garantizado de salud con prestaciones de prevención, promoción de la salud, atención y recuperación. Integración de los actuales planes, programa de salud de la familia y programa de atención básica. Incremento sustantivo del presupuesto para el SIS. Administrar el seguro público subsidiado. Dr. FRANCISCO SÁNCHEZ MORENO RAMOS Presidente Emérito de la Academia Peruana de Salud Durante cinco milenios y hasta hace 500 años, nuestra cultura nativa ejerció un incuestionable liderazgo en el territorio sudamericano. En este ámbito, hoy la salud en el Perú está muy lejos de lo que debería ser. Del nivel medio que ocupaba entre las naciones de América del Sur en la década del

6 ASEGURAMIENTO SOCIAL UNIVERSAL EN SALUD cincuenta, desde la década del setenta ha descendido hasta los últimos lugares. Qué pena! No es cierto? Se han perdido ya más de tres décadas sucesivas, 36 años desde el Primer Congreso Médico Nacional de 1976, cuando debió comenzar a mejorar la salud en el Perú, un año después que el propio presidente Velasco reconociera el 28 de julio de 1975 que nada trascendente había hecho su gobierno para un verdadero progreso del sector. En el trascendente Primer Congreso del Colegio Médico acordamos democráticamente, por gran mayoría, lo que se tenía que hacer en el país y en 1978 con sustento en dos importantísimas leyes se comenzó a desarrollar lo que la profesión médica había propuesto: el primer sistema nacional coordinado de salud y la extensión del seguro social a la familia. Sin embargo, gradualmente en la década siguiente se fue perdiendo todo, con los vaivenes resultantes de la ausencia de una política de Estado (es propio del subdesarrollo que cada gobierno imponga su política). Ahora, el retraso es mayor, porque inclusive con más de diez años de entorno económico favorable se sigue perdiendo oportunidades, una tras otra, ya con daño inclusive para las nuevas generaciones. Hoy el PBI del Perú es mucho mayor, pero esto no se refleja en el área social. Cuántas veces se ha presentado en la historia del país un entorno económico favorable? Muy pocas y puede no repetirse en treinta años. El Perú ya perdió esta inmensa oportunidad, lo que involucra a diferentes gobiernos y nos afecta a todos. Existen dos grandes problemas en salud debido a la ausencia de una moderna política de Estado: 1) Aseguramiento Social en Salud: es el problema principal. La carencia de un financiamiento hoy plenamente factible determina que la mayoría de la población no tenga acceso al derecho a la salud, al aseguramiento efectivo y a la atención integral. 2) Sistema Nacional Descentralizado de Salud: rectoría, descentralización y articulación deficientes. Evaluaciones, no hay; a nadie le interesa evaluar. En Europa se evalúan los sistemas nacionales de salud cada tres meses, pero en el Perú nunca, por temor a la censura. Todo lo señalado afecta a los recursos humanos: el maltrato a los médicos y las huelgas son consecuencia de ello. La gran mayoría en el país, incluyendo a las profesiones de salud, no se da cuenta de la gravedad de lo que viene ocurriendo. Y ya hace tres años que no tenemos un Congreso Médico Nacional. El Sistema Nacional Descentralizado de Salud no ha desarrollado sus cuatro funciones: 1. Rectoría: involutiva y muy débil. El Consejo Nacional de Salud, inclusive con representación del Colegio Médico, incumple permanentemente la ley. 2. Financiamiento y recaudación: insuficientes, aún con el diseño de Prestación de servicios: primer y segundo niveles de atención subsisten desorganizados al máximo, en una descentralización incipiente. 4. Generación de recursos humanos y físicos: insuficiencias severas en el primer nivel y en muchos hospitales; masiva migración de profesionales al extranjero; múltiples y antiguas deficiencias en formación, capacitación y gestión de recursos humanos. El financiamiento y la recaudación del aseguramiento en salud, con el diseño original de 1935, subsisten con severas insuficiencias. Sin duda, los logros de Edgardo Rebagliati, uno de los precursores de la seguridad social en América, fueron sobresalientes. Pero ocurrieron hace ya 77 años! Entonces, la población peruana era de poco más de 6 millones de habitantes. Ahora son más de 30 millones y los hospitales, sus emergencias y redes han quedado insuficientes y están sobresaturados. 33

7 Con los nuevos conocimientos mundiales, el diseño de los aportes debió haberse modernizado hace tres décadas, porque deja de lado por completo a la gran población económicamente activa con trabajo informal. Y algunos dicen: «que se formalicen primero». Nuevamente, qué pena! Así solo queda seguir subdesarrollados y condenando financieramente a EsSalud y al SIS. La situación de atraso e inequidad continuará indefinidamente. Ninguna reorganización de EsSalud será suficiente y la que han anunciado les aseguro que no va a cambiar nada; esto va a seguir siendo un desastre porque se elude el tema de fondo. La seguridad social universal es factible en el Perú, pero en un plazo no menor de 15 años. Su extensión a todos requerirá un gasto nacional anual per cápita en salud estimado en más de 700 dólares constantes. En América del Sur, el gasto nacional anual per cápita en salud fue 440 dólares corrientes en promedio en el 2008, pero en el Perú fue de solo 200 dólares, menos de la mitad (45,4%). El aseguramiento universal social o solidario en salud, a diferencia de la seguridad social, implica gradualidad acorde al financiamiento, distinguiendo lo que se puede hacer de lo que no es factible. El proceso del aseguramiento universal social se puede iniciar hoy día, si hubiera decisión política verdadera, moderna y acertada. En el año 2011, la Academia Peruana de Salud presentó un Proyecto de Ley de «Aseguramiento Universal Solidario en Salud» al Congreso y al Presidente de la Republica, ciertamente con financiamiento factible y real, pero no ha sido tomado en cuenta. La actual Ley N 29344, de abril del 2009, nunca debió darse porque no resuelve la falta de sustento financiero. En un contexto neoliberal con seguro alternativo, carece del proceso técnico actual moderno. Solo considera incrementos presupuestales insuficientes e inestables. Hubo omisión en diseñar el financiamiento contributivo, que es la clave. Y hay total desinterés político para financiar la salud, al extremo de devolver aportes por ley y mermar a EsSalud el 10% de su presupuesto (Leyes N y 29714). 34 El atraso en salud y aseguramiento es injustificable y creciente. Veamos la población ocupada de 15 y más años que cotizaba a la seguridad social en América Latina en el 2009: * Corresponde al ** La seguridad social universal europea se aproxima al 100%. Fuentes: (a) Pablo Casali. Estrategias para la sostenibilidad del financiamiento: La Iniciativa del Piso de Protección Social. En: Organización Panamericana de la Salud (OPS). Contribuyendo al financiamiento sostenible de sistemas de salud de cobertura universal. Memorias de la Primera Conferencia Internacional Aseguramiento Universal en Salud. Lima, 11 y 12 de noviembre OPS: Lima; p (b) Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Informe Técnico N 04. Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) sobre Condiciones de vida en el Perú. INEI: Lima; dic (c) Misión Francesa de Seguridad Social en el Perú, En el Perú, de cada cuatro que trabajan, uno cotiza a la seguridad social. Esto es penoso y en los próximos años lo será mucho más, por el gran incremento de adultos mayores: muchos informales de hoy, con increíble poder adquisitivo, no tendrán acceso digno a la salud ni a pensión cuando sean adultos mayores. Es indispensable enfatizar que en una nación en crecimiento y con recursos limitados, el financiamiento impositivo exclusivo siempre será insuficiente. La clave del cambio es el financiamiento mixto: subsidiado y contributivo, incluyendo en salud y pensiones a los trabajadores informales. Esto en el país es factible progresivamente desde hace una década, en razón del gran incremento exportador. El financiamiento se realizaría a través de los regímenes contributivo y subsidiado de EsSalud y SIS debidamente modernizados. El aporte contributivo tiene que ser solidario y obligatorio, en proporción a los ingresos de todos los trabajadores. Si el costo del seguro social del trabajador de una empresa está incluido en el costo de la empresa, por qué el informal lo tiene que pagar de su bolsillo?

8 ASEGURAMIENTO SOCIAL UNIVERSAL EN SALUD Entonces, se propendería que el aporte sea parte del valor del producto que se vende (helados, bebidas, etc.) o del servicio de se presta (vigilancia, mensajería, taxi, etc.) como lo es en la empresa con el trabajador formal. Esto es equidad y, con la modernidad tecnológica, nada difícil. Por ejemplo, los taxistas no asegurados pagarían 1 o 2% del gas que compran, lo que ahora es fácil de implementar. Para facilitar y garantizar la recaudación, quien no tiene RUC utilizará el DNI al comprar o vender (con monto mínimo, para facilitar las operaciones; por ejemplo, si uno compra o vende por tres soles, no estaría gravado). Y habría un Registro Nacional de Aseguramiento, con apoyo del RENIEC. El asegurado se adscribiría a EsSalud si su aporte contributivo fuera igual o mayor al monto mínimo que se determine actuarialmente (por ejemplo, trescientos soles al año); y si fuera menor, estaría en el SIS. Esto motivaría permanentemente a los asegurados a pagar la pequeña diferencia anual para pertenecer a EsSalud. El volumen de población que superaría el monto mínimo del aporte contributivo sería elevado y progresivo, cada vez captándose más contribuciones. Se generaría así en EsSalud un aumento gradual de asegurados, con positivas consecuencias: un mayor financiamiento, un desarrollo sin precedentes del seguro social y el incremento de la participación privada complementaria (no alternativa). El Perú haría un cambio enorme y los haberes de los trabajadores de salud serían muy superiores a los actuales, con los que no se valora como corresponde al recurso humano. El profesional y el trabajador de salud deben comprender que este es el camino a seguir, es el cambio moderno, y no limitarse a sucesivas huelgas, que con todo respeto a mis amigos, no les dará mayores resultados. Lo he mencionado varios años. No voy a entrar en detalles, pero de los 200 dólares del gasto per cápita en salud del 2008, se puede pasar en el 2015 a 300 dólares constantes y en el 2018 a 450 dólares; quiere decir que el crecimiento del aseguramiento puede ser rápido. La incorporación obligatoria de los trabajadores informales en todos los tipos de trabajo se lograría mediante un cronograma para concertar formas técnicas modernas de recaudación de aportes. Lamentamos que una vez más no hayan venido las máximas autoridades de salud y la seguridad social, que estaban invitadas. Así no podrá haber diálogo nacional constructivo para el cambio y el desarrollo social. Y no existe motivo válido para seguir postergando el derecho a la salud. Pero el panorama de los próximos años continúa sin claridad. Se requiere emprender acciones con sustento solidario, financiero y técnico, hasta recuperar en salud el lugar que le corresponde en Sudamérica. Dr. MELCHOR GUTARRA ÁLVAREZ Gerente de la Red Asistencial Almenara de EsSalud El seguro social nace con una ideología, una expresión y un sentimiento del pueblo peruano: la solidaridad, piedra fundamental de la ley que creó el Seguro Social Obrero y más tarde el Seguro Social del Empleado y que luego el general Juan Velasco Alvarado consolidó en el seguro social para todos los peruanos. En esta visión de la seguridad social, EsSalud no debe estar restringido solamente al trabajador asalariado, sino ser para toda la ciudadanía. Siendo importantes los principios de solidaridad y universalidad, también lo son la integralidad y la unidad, para desarrollar el modelo de atención de salud; es decir, una sola institución y un sistema único e integral de salud a nivel nacional, indispensable para plasmar la igualdad y equidad, para reivindicar con justicia el derecho a la salud de todos los peruanos. El seguro social, creado en 1936, en los últimos 20 a 30 años comenzó a sufrir un deterioro a consecuencia de la aplicación en 35

9 América Latina de políticas de salud propiciadas por entidades financieras como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, que dieron pie a las políticas de aseguramiento vinculadas a las leyes del mercado. En la Constitución de 1993, se comenzó a hablar sobre aseguramiento y seguridad social, como sinónimos de una misma concepción; craso error intencionado e interesado; creemos que hay una gran diferencia. La seguridad social no crece ni se desarrolla subordinada al mercantilismo, sino que está vinculada a un mundo humanista y solidario, que no se puede distorsionar con conceptos de mercado. Para poder emprender una verdadera reforma del sistema de salud, se debe empezar con una nueva Constitución o reformar la actual, de tal manera que no se permita seguir promulgando leyes que violen la autonomía del seguro social, como la ley que perversamente convirtió sus contribuciones en tributos, o la promulgación de la Ley de Aseguramiento Universal, N Estas reflexiones deben llevar a pensar que, en el periodo señalado, ha existido y existen muchos interesados en ofrecer «gato por liebre», sin precisar que el aseguramiento no es sinónimo de seguridad social y bajo esta distorsión, excluir a millones de peruanos, cuya capacidad económica los pondrá al margen del derecho a la salud y a la seguridad social; es decir, al 27% de peruanos que están actualmente en pobreza, entre los que hay de 3 a 5 millones en extrema pobreza, a los que cruelmente se pretende incluirlos en un aseguramiento discriminatorio y sin solidaridad. Si bien el financiamiento permite la sostenibilidad económica de nuestra organización, en ello no se refleja el pensamiento y la emoción social que ve a la seguridad social como una organización universal, única, igualitaria, solidaria y no restringida a un listado de prestaciones de salud, cuyo resultado es la diferencia de presupuestos per cápita anual que se brinda en los diferentes subsectores de salud, que perpetúan un sistema fragmentado, discriminatorio e injusto. Hoy quiero resaltar, en el Día de la Medicina Peruana, el sentimiento de la seguridad 36 social que existió en el sacrificio de nuestro héroe nacional Daniel Alcides Carrión. Dr. JUAN VILLENA VIZCARRA Decano del Colegio Médico del Perú Expreso a ustedes mi saludo por el Día de la Medicina Peruana. No me es posible participar hoy, por los compromisos, con las ceremonias de la fecha. El Colegio Médico del Perú ha programado para el próximo mes de febrero un Congreso Médico Nacional y debemos propender a la unidad de la profesión médica hacia la salud para toda la población. DEBATE Dr. F. SANCHEZ MORENO El Dr. Gutarra sostiene que a diferencia de la seguridad social, todo modelo de aseguramiento es neoliberal e implica «dar gato por liebre». No es así. En el Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal Solidario en Salud de la Academia Peruana de Salud, su primer artículo precisa claramente que el objetivo a largo plazo es alcanzar la seguridad social universal. En forma alguna se le está dejando de lado. En castellano, «aseguramiento» significa acción y efecto de asegurar; no es un término de la economía neoliberal. En cambio, el aseguramiento alternativo al seguro social, como el de la vigente Ley N 29344, sí es neoliberal. Pero no lo es el aseguramiento público solidario con participación privada complementaria, que ha propuesto la Academia. El aseguramiento social o solidario es contrario al aseguramiento neoliberal de mercado. Como se ha expresado en la exposición, implica gradualidad, para ser desarrollado acorde con las posibilidades financieras del país, distinguiendo lo que se puede hacer de lo que no es factible. Se trata, pues, de poner los pies en la tierra y no de seguir flotando sin rumbo, porque muchos gobiernos y planteamientos flotan y flotan; pero ya es hora de que esta indiferencia termine, por el bien del país.

10 ASEGURAMIENTO SOCIAL UNIVERSAL EN SALUD Dr. M. GUTARRA Los que venimos de la seguridad social, no es que seamos siempre ideólogos o fundamentalistas de la doctrina, pero sí creemos en la necesidad de cambiar la Constitución. En segundo lugar, cuando se habla de presupuestos y gastos per cápita anuales, lo que nosotros creemos es que se requiere un ordenamiento, como lo dijo el Dr. Sánchez Moreno, y una gradualidad, donde la seguridad social y la salud deben ser defendidos por encima de todo. caer si es que no trabaja el capital humano, si es que la educación sigue con el tremendo déficit que tenemos (sobre todo en calidad), si es que la salud sigue con los problemas que tiene. Por eso, señalamos que las estrategias para lograr una seguridad social universal en salud para todos son la lucha contra la pobreza y la lucha por un crecimiento económico redistributivo. CLAUSURA Dr. J. CASTRO Todo esto tiene que ver con la manera cómo se posiciona la economía del país. Al respecto, se ha planteado que el crecimiento económico es una condición necesaria, pero no suficiente, para el desarrollo si no tiene un impacto redistributivo que beneficie a la mayoría nacional. Por eso, se utilizan otros indicadores, en los que se demuestra, por ejemplo, que la distribución del ingreso nacional ha beneficiado fundamentalmente a la empresa y ha ido en desmedro tanto del Estado como de los trabajadores. También tiene que ver con la rentabilidad de la atención. En casi ningún lugar del mundo se tiene que una empresa tenga mayor rentabilidad que una mina de oro y una AFP tenga una rentabilidad mayor que una mina de oro; eso tiene que ver con la manera cómo está estructurado por ley el pago a las AFP. En una empresa, cuando el gerente no logra ingresos o pierde, lo sacan; pero aquí, cuando las AFP han hecho perder a todos los que aportaron, es cuando han tenido el mayor nivel de ganancia histórico: en los años o las AFP batieron el record de utilidades. Entonces, la forma cómo el modelo está hecho tiene que ver con las inequidades y diferencias; por eso, la propuesta es no solo mantener sino acrecentar el crecimiento económico, pero mostrando una mejor redistribución y que tenga que ver con políticas públicas orientadas a elementos importantes como la educación y la salud, fundamentales para poder además dar sostenibilidad al crecimiento económico. El modelo económico del Perú se va a Dr. ERNESTO RÍOS MONTENEGRO Presidente de la Academia Peruana de Salud Saludo a todos los médicos y profesionales de la salud en este día significativo y, asimismo, a la mesa de honor dignamente representada por diversas instituciones de la salud peruana. Hemos sido partícipes del XLIX Foro «Salud y Desarrollo» sobre Aseguramiento Social Universal en Salud y hemos escuchado la posición de los principales representantes de instituciones que tienen que ver con el serio problema de la salud en el país y con su eventual proceso. Se ha expuesto la grave situación actual del sector salud y del aseguramiento de los peruanos. Esperemos que las autoridades competentes tomen acción. Necesitamos una verdadera reforma del sector salud, mediante el funcionamiento efectivo del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud y rescatando la implementación de un aseguramiento social con financiamiento mixto, que incluya a los trabajadores independientes e informales. Es indispensable la mejora en las condiciones laborales del médico y de todos los trabajadores de salud, tanto en lo re- 37

11 ferente al ambiente de trabajo como a equipamiento; asimismo, brindarle las justas reivindicaciones económicas y condiciones para su desarrollo profesional. Agradezco sinceramente a todos ustedes por este exitoso XLIX Foro «Salud y Desarrollo». 38 CONCLUSIONES 1. La mayoría de la población peruana no tiene acceso al derecho a la salud y a la atención integral por carencia de financiación para un aseguramiento efectivo, que hoy es factible en el Perú. Los gobiernos, incluido el actual, no han tomado decisiones con estrategias acertadas para lograr el financiamiento y desarrollo de la salud. 2. Para alcanzar el Aseguramiento Social Universal en Salud es indispensable que el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud tenga evaluaciones periódicas y sea eficiente en rectoría, financiamiento, articulación y descentralización. 3. El crecimiento económico es condición necesaria para el desarrollo, pero insuficiente si no tiene impacto redistributivo que beneficie a la mayoría. 4. La denominada Ley de Aseguramiento Universal en Salud, N 29344, nació mal, sin financiamiento adecuado, es inequitativa, anti técnica, no es solidaria, impide la universalización de la seguridad social por su carácter neoliberal y determina un mayor debilitamiento de la rectoría del Ministerio de Salud con la autonomía técnica, funcional y administrativa de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA). 5. Es muy importante ir a una nueva protección social en salud a partir de un enfoque en derechos humanos para lograr el objetivo de universalizar el aseguramiento, ampliando progresivamente el financiamiento y extendiendo el acceso. 6. La Seguridad Social Universal es factible en el Perú en un plazo no menor de 15 años. Su extensión a todos requerirá un gasto nacional anual per cápita en salud estimado en más de 700 dólares constantes. 7. El Aseguramiento Universal Social o Solidario en Salud se puede iniciar hoy, si hubiera decisión política verdadera, moderna y acertada. A diferencia de la seguridad social, el aseguramiento implica gradualidad acorde al financiamiento, distinguiendo lo que se puede hacer de lo que no es factible. 8. El aseguramiento se define como la acción y efecto de asegurar. Es neoliberal cuando la participación privada es alternativa al seguro social, como la que establece la Ley N 29344, vigente. Por el contrario, en el aseguramiento social o solidario la participación privada es complementaria al seguro social. 9. De cada cuatro personas que trabajan en el Perú, solo una cotiza a la seguridad social. De no actuarse pronto, en pocos años esto se convertirá en un problema de gran magnitud por el incremento constante de la población de adultos mayores. Muchos que hoy tienen poder adquisitivo, carecerán entonces de acceso digno a la salud y a pensión. 10. La clave para el cambio es el financiamiento mixto: subsidiado y contributivo, incluyendo en salud y pensiones a los trabajadores informales, lo que en el país es factible progresivamente desde hace una década. 11. El aporte contributivo tiene que ser solidario y obligatorio, en proporción a los ingresos de todos los trabajadores. Así como el costo del seguro social del trabajador de una empresa se incluye en los costos de esta, el costo de aseguramiento del trabajador informal debe ser parte del valor del producto que vende o del servicio que presta. Por equidad y con la actual modernidad tecnológica, tiene que dejar de ser pago del bolsillo. 12. Como consecuencia de un mejor financiamiento, los haberes de los trabajadores de salud serían muy superiores a los actuales, que no retribuyen como corresponde a los recursos humanos.

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