Preguntas importantes. Por qué es importante?

Transcripción

1 Éste es solo un resumen. Si desea información más detallada sobre la cobertura y los precios, puede conseguir los términos en su totalidad en la póliza de seguro o en los documentos del plan o en o llame al (855) 7MY-NMHC Preguntas importantes Qué es general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite que rige los gastos de mi bolsillo? Cuáles son los costos que no cuentan con respecto al límite que rige los gastos del bolsillo? Hay un límite anual general que rige lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para r con un especialista? Respuestas $500 individual/$1,000 familia. Fuera de la red $1,000 Individual/$2,000 familia No se aplica a los servicios médicos preventivos ni a los servicios por los cuales se indica un copago. No. No hay ningún otro deducible específico. Sí. Para los proveedores que forman parte de la red $2,500 individual/$5,000 familia. Fuera de la red $5,000 Individual/$10,000 familia. Las primas de seguro, los cobros del saldo pendiente y los servicios de cuidado de salud que no cubra este plan. No. Sí. Vaya al sitio web o llame al (855) 7MY-NMHC para r una lista de proveedores que forman parte de la red del plan. No. Por qué es importante? Usted tiene que pagar todos los costos hasta que pague la cantidad d antes de que este plan empiece a pagar por los servicios cubiertos que usted utilice. Consulte la tabla que empieza en la página 2 para informarse sobre lo que usted paga por los servicios que cubre el plan una vez que haya pagado el deducible. Si se indica un copago ($ por cada, por cada análisis, por cada receta médica, por cada cirugía, por cada viaje, por cada ingreso) no corresponde a ese servicio. Usted no tiene que pagar deducibles por los servicios específicos, pero consulte la tabla que empieza en la página 2 para informarse sobre los otros cobros por los servicios que cubre este plan. El límite que rige los gastos de su bolsillo es la cantidad máxima que pagará usted durante el período de la cobertura (que por lo general es un año) por la porción de los costos que usted tiene que pagar por los servicios que cubre el plan. Dicho límite le ayudará a hacer planes para pagar los cobros por los servicios médicos. Aunque usted pague estos gastos, no se cuentan con respecto al límite que rige los gastos de su bolsillo. La tabla que empieza en la página 2 describe todos los límites que rigen lo que el plan pagará por los servicios específicos que cubre el plan, por ejemplo las visitas al consultorio médico. Si usted utiliza los servicios de un médico o de otro proveedor de servicios de salud que forme parte de la red del plan, este plan pagará una porción de los costos por los servicios cubiertos o los pagará en su totalidad. Es importante que sepa que su médico u hospital de la red pudieran utilizar los servicios de proveedores que no formen parte de la red. Los planes utilizan los términos dentro de la red, que favorece el plan o que participan en el plan para indicar los proveedores que forman parte de la red de su plan. Consulte la tabla que empieza en la página 2 para informarse sobre cómo este plan paga a diferentes tipos de proveedores. Puede r con el especialista que desee sin tener que conseguir primero el permiso de este plan.

2 Hay algún servicio que no cubra este plan? NMHC008E-1115S Sí. Algunos de los servicios que no cubre este plan se enumeran en la página 5. Consulte la póliza de su seguro o los documentos del plan para conseguir información más detallada sobre los servicios que se excluyen NMPC Copagos son las cantidades fijas en dólares (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la porción de los costos que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, se calcula como un porcentaje de la cantidad aprobada por dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, el pago de su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado de su plan. El pago del plan por los servicios cubiertos se basa en la cantidad aprobada. Si un proveedor que no forme parte de la red del plan le cobrara más de la cantidad aprobada, a lo mejor usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no forme parte de la red le cobrara $1,500 por pasar la noche internado y la cantidad aprobada es $1,000, tal vez usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (Eso se denomina el cobro del saldo pendiente.) El plan puede motivarle a fin de que consulte con proveedores que participan en la red cobrándole deducibles, copagos o porcentajes de coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si le atienden en la clínica o en el consultorio del proveedor de servicios médicos Si se hace un análisis Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico de cabecera para tratar una enfermedad o herida Consulta con un especialista Visita al consultorio de otro proveedor médico Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Análisis diagnósticos (radiografías, análisis de sangre) proveedores de la red $15/ $30/ $30/ de servicios quiroprácticos y de acupuntura proveedores que no formen parte de la red para quiropráctica y acupuntura Limitaciones y excepciones La cobertura del plan se limita una cantidad máxima de $1,500 al año por cada.

3 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección médica Si desea conseguir información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta consulte Si le hacen una cirugía ambulatoria Los servicios que podría necesitar Toma de imágenes (ecografías CT/PET, MRI) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca que favorece el plan Medicamentos de marca que no favorece el plan Medicamentos especializados Tarifa del centro clínico (p.ej. centro de cirugía ambulatoria) Tarifa del médico/cirujano proveedores de la red $250/análisis $5 al por menor; $15 por los encargos por correo/receta médica $15 al por menor; $45 por los encargos por correo/receta médica $30 al por menor; $90 por los encargos por correo/receta médica $100/receta médica, al por menor $500/ cirgia No hay ningún cobro. Lo cubre la tarifa del centro clínico proveedores que no formen parte de la red No lo cubre el plan No lo cubre el plan No lo cubre el plan No lo cubre el plan Limitaciones y excepciones El plan cubre un suministro máximo de 30 días al por menor; 90 días de encargo por correo El plan cubre un suministro máximo de 30 días al por menor; 90 días de encargo por correo El plan cubre un suministro máximo de 30 días al por menor; 90 días de encargo por correo El plan cubre un suministro máximo de 30 días, ya sea al por menor o de encargo por correo. Si no se obtiene la autorización previa del plan a lo mejor se deniegue la

4 Eventos médicos comunes Si necesita atención médica inmediata Los servicios que podría necesitar Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Atención médica urgente Tarifa del hospital (p.ej., la habitación) proveedores de la red $250/ $100/viaje $50/ $1000/ admitir proveedores que no formen parte de la red $250/ $100/viaje $50/ Limitaciones y excepciones Si ingresa al hospital Si necesita servicios de salud mental o del comportamiento o para tratar las adicciones Tarifa del médico/cirujano Servicios de salud mental y del comportamiento para pacientes ambulatorios Servicios de salud mental y del comportamiento para pacientes internados Servicios de tratamiento de las adicciones para pacientes ambulatorios Servicios de tratamiento de las adicciones para pacientes internados No hay ningún cobro. Lo cubre la tarifa del centro clínico por las primeras 3 s, luego un copago de $15/ $1000/ admitir por las primeras 3 s, luego un copago de $15/ $1000/ admitir

5 Eventos médicos comunes Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Atención médica prenatal y posparto Parto y todos los servicios para pacientes internadas Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación proveedores de la red $15, sólo por la primera $1000/ admitir 0% después de pagar $30/ proveedores que no formen parte de la red Limitaciones y excepciones La cobertura del plan se limita a 100 visitas cada año del plan. Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales en los servicios de cuidado de salud Si su hijo(a) necesita servicios dentales o de la vista Servicios de recuperación de las habilidades $30/ Cuidado de enfermería especializada La cobertura del plan se limita a 60 $1000/ admitir días/s cada año del plan. Equipo médico duradero 0% después de pagar La cobertura del plan se limita a Cuidado de hospicio [pacientes con $10,000 por cada persona asegurada, enfermedades terminales] durante la vida. Examen de la vista No lo cubre el plan No lo cubre el plan La cobertura del plan se limita a un examen cada año calendario. La cobertura del plan se limita a un par Anteojos No lo cubre el plan No lo cubre el plan de lentes y armaduras cada año calendario. Consulta dental general No lo cubre el plan No lo cubre el plan

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que NO cubre su plan. (Esta es una lista parcial. Consulte la póliza de su seguro o los documentos del plan para conseguir información más detallada sobre los servicios que se excluyen.) Cirugía estética Servicios dentales (para adultos) Audífonos (para adultos) Atención médica a largo plazo Cuidado rutinario de los ojos (para adultos) Atención médica que no sea de emergencia cuando esté viajando fuera de los EE. UU. Servicios particulares de enfermería Otros servicios que cubre el plan. (Esta es una lista parcial. Consulte la póliza de su seguro o los documentos del plan para conseguir información más detallada sobre los servicios que cubre el plan y cuánto le cuestan a usted bajo el plan.) Acupuntura Cirugía bariátrica Servicios quiroprácticos Tratamientos de la infertilidad Cuidado rutinario de los pies (sólo para los diabéticos) Programas para perder peso Su derecho a continuar con la cobertura: Si usted perdiera la cobertura bajo este plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pudieran ofrecer protecciones que le permitan mantener la cobertura de seguro médico. Se limita la duración de dichos derechos y se exigirá que usted pague una prima de seguro, que pudiera ser considerablemente más alta que la prima que pagó mientras estaba cubierto por este plan. Además a lo mejor habrá otros límites que rijan sus derechos a continuar la cobertura de su seguro. Si desea conseguir información más detallada sobre sus derechos a continuar la cobertura de seguro, llame al plan al MY-NMHC. Además se puede comunicar con el departamento de seguros de su estado, con el Departamento de Trabajo de los EE. UU., con la Administración de la Seguridad de los Beneficios para los Empleados al o o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al x61565 o

7 Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está de acuerdo con la denegación de la cobertura de sus reclamos bajo el plan, tal vez pueda apelar o presentar una queja. A veces eso se llama una reclamación. Si tiene preguntas sobre sus derechos o este aviso o si necesita ayuda, se puede comunicar con New Mexico Health Connections al (855) 7MY-NMHC. Además de hablar a uno de nuestros representantes de servicio al cliente por teléfono, puede expresar sus preocupaciones en persona, ya sea con una cita programada o sin cita, en la dirección que se indica a continuación. New Mexico Health Connections 2440 Louisiana Blvd. NE, Suite 601 Albuquerque, NM Además puede enviar sus preocupaciones por escrito a la dirección que se indica más arriba o las puede enviar por fax al (505) La Administración de la Seguridad de los Beneficios para los Empleados del Departamento de Trabajo al EBSA (3272) o Además se puede comunicar con la Oficina del Superintendente de Seguros [OSI por sus siglas en inglés] por correo a Office of the Superintendent of Insurance, P.O. Box 1689, Santa Fe, New Mexico ; o por correo electrónico al mhcb.grievance@state.nm.us. Lo puede enviar por fax a la OSI, ATTN: Superintendent al (505) ; o llene un formulario de queja en línea que está a su disposición en: Esta cobertura ofrece la cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de seguro médico que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. Este plan o esta póliza ofrecen la cobertura esencial mínima. Satisface esta cobertura el estándar de valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de seguro médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. Servicios de idiomas: Español: Si necesita ayuda en español, llame al Navajó (Diné): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Si desea ver ejemplos sobre cómo este plan cubre los servicios en una situación médica de muestra consulte la página siguiente.

8 Ejemplos de la cobertura del seguro Cobertura: Individual, Individual + Cónyuge, Familia Tipo de plan: HMO Sobre estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo este plan cubriría los servicios de atención médica en situaciones distintas. Utilice estos ejemplos para tener una idea general de cuánta protección económica podría recibir el paciente si estuviera cubierto por distintos planes. Esto no es un instrumento para calcular los costos. No utilice estos ejemplos para calcular el precio final bajo este plan. Los servicios de atención médica que usted reciba pudieran ser distintos a los que se indican en los ejemplos y el costo final de la atención médica también será diferente. Consulte la página siguiente, si desea conseguir información importante sobre estos ejemplos. Alumbramiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $5,810 La paciente paga: $1,730 Ejemplos de los costos por la atención médica: Cobros del hospital (madre) $2,700 Atención obstétrica de rutina $2,100 Cobros del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos con receta $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 La paciente paga: Deducibles $500 Copagos $1,030 Coseguro $50 Límites o exclusiones $150 Total $1,730 Control de la diabetes (mantenimiento rutinario de la enfermedad bien controlada) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $4,530 El paciente paga: $870 Ejemplo de los costos por la atención médica: Medicamentos con receta $2,900 Suministros y equipos médicos $1,300 Procedimientos médicos y visitas a los consultorios $700 Instrucción sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $500 Copagos $290 Coseguro $0 Límites o exclusiones $80 Total $870

9 Ejemplos de la cobertura del seguro Cobertura: Individual, Individual + Cónyuge, Familia Tipo de plan: HMO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos: Qué conceptos se presuponen en estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas de seguro. Los ejemplos de los costos por los servicios médicos se basan en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos para una zona geográfica ni para un plan de seguro médico. La afección médica que padece el paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de No hay otros gastos médicos para ninguna persona cubierta por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la afección médica que se indica en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios médicos de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiera recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo de la cobertura del seguro? Por cada situación de tratamiento, el ejemplo de la cobertura le ayuda a ver cómo se suman los deducibles, los copagos y el coseguro. Además le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted si no se cubriera un servicio o un tratamiento o si se limitara el pago. Contempla el ejemplo de la cobertura mis propias necesidades en los servicios médicos? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esa afección médica tal vez sea distinto, según le aconseje su médico, su edad, la gravedad de su caso y muchos otros factores. El ejemplo puede predecir mis gastos en el futuro? No. Los ejemplos de cobertura no son instrumentos para calcular los costos. Usted no puede utilizar el ejemplo para calcular el costo del cuidado de su afección médica. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Lo que usted pague dependerá de la atención médica que reciba, de lo que cobren sus proveedores y del reembolso que autorice su plan de seguro médico. Puedo utilizar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted consulte el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de Cuando compare los planes, consulte el cuadrado titulado El paciente paga de cada ejemplo. Cuanto más baja la cifra, mayor será la cobertura que ofrece el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es la prima de seguro que usted paga. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, los deducibles y el coseguro. Además debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las cuentas de ahorros médicos [HSA], los acuerdos de gastos flexibles [FSA] o las cuentas de reembolsos médicos [HRA] que le ayudan a pagar los gastos del bolsillo.