EMBARAZO Y SALUD PERINATAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA

Transcripción

1 EMBARAZO Y SALUD PERINATAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2011 Servicio de Salud Infantil y de la Mujer Dirección General de Investigación y Salud Pública Conselleria de Sanitat. Generalitat.

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3 INDICE 1 I N T R O D U C C I Ó N M A T E R I A L Y M É T O D O P R I N C I P A L E S I N D I C A D O R E S D E S A L U D P E R I N A T A L E N L A C O M U N I T A T V A L E N C I A N A EMBARAZOS EN MUJERES MENORES DE 20 AÑOS EMBARAZOS EN MUJERES DE MÁS DE 34 AÑOS EMBARAZOS EN MUJERES EXTRANJERAS INICIO PRECOZ DEL CONTROL DE LA GESTACIÓN CONSUMO DE TABACO DURANTE LA GESTACIÓN NACIMIENTOS PRETÉRMINO PARTOS INDUCIDOS PARTOS POR CESÁREA PARTOS INSTRUMENTALES EPISIOTOMÍAS EN PARTOS EUTÓCICOS ANALGESIA LOCORREGIONAL EN PARTOS VAGINALES PRESENCIA DE ACOMPAÑANTE EN EL PARTO PLANES DE PARTO PRESENTADOS PARTOS NORMALES RECIÉN NACIDOS DE BAJO PESO CONTACTO PRECOZ MADRE-RECIÉN NACIDO INICIO PRECOZ DE LACTANCIA MATERNA VISITA PUERPERAL TEMPRANA TALLERES DE APOYO A LA MATERNIDAD/PATERNIDAD C O N C L U S I O N E S T A B L A S A N E X O S

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5 1 I N T R O D U C C I Ó N 3

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7 I N T R O D U C C I Ó N El Programa de Atención a la Salud de la Madre, instaurado en la Comunitat Valenciana desde 1986 (Decreto 147/1986), se encuentra en estos momentos perfectamente implantado tanto en el nivel de atención primaria, donde se realiza la captación de la embarazada, los controles de su salud y la educación prenatal, como en la asistencia especializada encargada de la valoración y seguimiento de los embarazos de riesgo, los controles ecográficos y la asistencia al parto. A lo largo de estos años, el programa se ha revisado y modificado en distintas ocasiones, siendo la más reciente la llevada a cabo sobre la atención al parto y nacimiento. Los ejes fundamentales de esta actualización quedan plasmados en la Estrategia de Atención al Parto Normal en la Comunitat Valenciana y giran alrededor del desarrollo de una práctica clínica basada en la evidencia científica y el fomento de la participación y el protagonismo de las mujeres. Toda la información asistencial referente al embarazo, parto y puerperio queda debidamente reflejada en los registros clínicos normalizados y su análisis permite obtener los principales indicadores de resultados del programa. Hasta el año 2010, esta información se había obtenido a partir de la Hoja Resumen del Embarazo, documento específico cumplimentado por las matronas de atención primaria a modo de síntesis una vez finalizado el proceso asistencial. El análisis de una muestra representativa de estos registros nos ha permitido disponer desde hace más de una década de indicadores de salud perinatal, tanto para el global de la Comunitat Valenciana (CV) como por departamentos de salud. En la actualidad, esta información se recoge en la Historia Obstétrica del Sistema de Información Ambulatoria (SIA) en Abucasis e incorpora, junto con la información más relevante del proceso sanitario asistencial que se le proporciona a la mujer, algunos datos de tipo sociodemográfico cuyo análisis permitirá conocer el perfil de las gestantes residentes en la CV así como, poner de manifiesto la existencia de posibles diferencias geográficas. Recientemente, se ha integrado en el sistema a modo de epicrisis, el denominado Informe Resumen de Embarazo, documento que recoge los aspectos más importantes relacionados

8 con la atención prestada durante el embarazo, parto y puerperio. El objetivo de este informe es ofrecer una visión global de la situación del programa de atención a la madre en la CV, a través del análisis de todos los episodios de embarazo que han sido controlados por las matronas de atención primaria a lo largo del año 2011 y el cálculo de los indicadores de salud perinatal que pueden resultar más relevantes. 6

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11 MATERIAL Y MÉTODO Los datos que se presentan a continuación se han obtenido a partir del análisis de la información registrada por las matronas de Atención Primaria en la Historia Obstétrica de SIA. Se han incluido todos los episodios de embarazo, independientemente de que el resultado haya sido un aborto, muerte fetal o recién nacido vivo, cuya fecha de finalización esté comprendida entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de Esto ha supuesto, para el conjunto de la CV, un total de gestaciones (en el anexo 1 queda reflejada la aportación realizada desde los diferentes departamentos). La introducción gradual de mejoras y actualizaciones en la aplicación informática ha contribuido, tras un periodo inicial de adaptación a los nuevos requerimientos, a un considerable avance en la calidad de la información sanitaria disponible. Este es el caso de la Hoja de Seguimiento del Puerperio, de reciente inclusión en SIA, y cuya progresiva utilización a lo largo de 2011 ha culminado con un total de historias obstétricas con información sobre el puerperio, es decir, un 80,6% de las gestantes que dieron a luz. Se trata de un amplio número de registros que permite la obtención de información con validez tanto para el departamento de salud como para el conjunto de la Comunitat. Sin embargo, la elevada cifra de registros en blanco existente en otros apartados, en especial los referidos a las características sociodemográficas de las gestantes y a las actividades grupales de educación sanitaria, ha impedido el cálculo de varios de los indicadores de evaluación del programa disponibles en años anteriores (en el anexo 2 se presenta el porcentaje de cumplimentación de las distintas variables incluidas en la Historia Obstétrica). Se ha realizado un análisis descriptivo de los datos, tanto para el global de la Comunitat como desagregados en los 24 departamentos de salud que actualmente la conforman. Se han calculado aquellos indicadores considerados expresivos del nivel de calidad del programa y cuya comparación entre sí y con la media de la Comunitat permiten detectar variaciones territoriales en el comportamiento de 9

12 dichas variables y puede orientar sobre la dirección que deben seguir los esfuerzos en los diferentes departamentos para mejorar el programa. Los resultados se presentan siguiendo una estructura similar que incluye la definición del indicador, la justificación de su elección y por último, el análisis comparativo entre los valores alcanzados para el global de la CV y por departamentos de salud, incidiendo en aquellos con valores mas alejados de la media. Como novedad en el informe de este año, destacar la inclusión de un grupo de indicadores específicos dirigidos a la monitorización de los cambios introducidos recientemente en la atención al parto normal. Por último, señalar que, tanto en la valoración individual de estos indicadores como en la comparación con los valores alcanzados en años anteriores, hay que tener en cuenta que se ha producido un cambio en la fuente de información, y que este hecho puede influir en los resultados obtenidos. 10

13 3 PRINCIPALES INDICADORES DE SALUD PERINATAL EN LA COMUNITAT VALENCIANA 11

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15 P R I N C I P A L E S I N D I C A D O R E S D E S A L U D P E R I N A T A L. C O M U N I T A T V A L E N C I A N A Y D E P A R T A M E N T O S D E S A L U D Como en informes anteriores, el análisis de resultados se centra en aquellos indicadores que pueden caracterizar mejor el nivel de calidad del programa y que, tomando como referencia la globalidad de la CV, permiten detectar variaciones territoriales en el comportamiento de dichas variables. Se han calculado un total de 19 indicadores, 4 de ellos se incluyen por primera vez en el informe de este año, con la finalidad de evaluar los cambios introducidos recientemente en la atención al parto y nacimiento en la CV. De las gestaciones que fueron seguidas en atención primaria, (80,2%) finalizaron con el nacimiento de un recién nacido vivo, en (8,4%) el resultado fue un aborto y en 156 (0,4%) una muerte fetal. En un 11% de los casos no se registró el resultado de la gestación. Respecto a la multiplicidad, en un 2,0% de los casos se trató de una gestación múltiple. Según el Registro de Metabolopatías de la CV, en 2011, hubo un total de nacimientos en partos. El 63,5% de estas gestaciones fueron controladas en atención primaria. 3.1 Embarazos en mujeres menores de 20 años Este indicador se define por el número de embarazadas menores de 20 años sobre el total de gestantes atendidas en el programa, expresado como una proporción. Su importancia viene dada por las circunstancias adversas, bien documentadas en la literatura científica, que rodean a los embarazos en adolescentes, y que afectan tanto a su esfera biológica como a la psicológica y social. La captación de estos embarazos es una tarea importante a realizar en los centros de atención primaria, de manera coordinada entre médicos de familia, trabajadoras sociales y matronas. En la tabla 1 se presenta la distribución de embarazadas menores de 20 años por departamentos de salud. El análisis de este indicador muestra un rango que oscila desde el 1,6% de embarazadas adolescentes atendidas en el departamento de Alcoy al 4,6% en el departamento de Elche-Crevillent. En el

16 % conjunto de la CV el porcentaje de gestantes menores de 20 años fue del 3,0%. Embarazadas menores de 20 años por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-LaFe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO % CV Mujeres embarazadas por grupos de edad (Comunitat Valenciana, ) y más La distribución de embarazadas de más de 34 años por departamentos de 3.2 Embarazos en mujeres de más de 34 años Este indicador se define por el número de embarazadas de más de 34 años, expresado como una proporción sobre el total de gestantes atendidas en el programa. Su importancia viene dada por la tendencia marcada, en los últimos años, en el retraso de la edad a la maternidad y la evidencia de su mayor asociación con efectos adversos, que afectan tanto a la madre como al bebé. Entre ellos sobresale la mayor frecuencia de defectos congénitos, entre los que destacan algunas cromosomopatías como el Síndrome de Down. La gráfica siguiente muestra el desplazamiento de los nacimientos hacia los grupos de edad materna más avanzados ocurrido en los últimos 20 años. % salud se presenta en la tabla 2. El análisis de este indicador pone en evidencia diferencias cuyo rango oscila entre el 30,8% de madres de este grupo de edad atendidas en el departamento de Alicante- Sant Joan d Alacant y el 20,5% en el departamento de la Ribera. En el conjunto de la Comunitat la proporción de gestantes de más de 34 años se situó en un 25,0%. Embarazadas de más de 34 años por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) CV Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO

17 3.3 Embarazos en mujeres extranjeras El cálculo de este indicador viene dado por el número de embarazadas cuyo país de origen fue diferente a España, expresado como una proporción sobre el total de embarazadas atendidas en el programa. En los últimos años, se ha observado un ligero incremento de la natalidad en España, atribuible fundamentalmente al aumento de nacimientos de madres extranjeras. Las desigualdades en salud y en el acceso y utilización de los servicios sanitarios, en función del país de origen, son fenómenos ya conocidos. En el campo de la salud materno-infantil, se ha estudiado fundamentalmente la relación entre el país de origen de la madre y el bajo peso y la prematuridad al nacimiento. También se han observado diferencias en la morbimortalidad materna en función del país de nacimiento de la gestante. Evolución de las mujeres extranjeras con seguimiento del embarazo en atención primaria (Comunitat Valenciana, ) % ,9 20,7 23, ,8 24,4 26,4 % El 26,4% de las mujeres atendidas en el programa de control y seguimiento del embarazo eran extranjeras, siendo las regiones de origen mayoritarias América Latina (30,3%), Europa del Este (25,4%) y Norte de África (24,4%). Embarazadas extranjeras por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO CV La distribución de embarazos en mujeres extranjeras se presenta en la tabla 3, observándose variaciones importantes entre los distintos departamentos de salud, con un rango que oscila entre el 51,2% de embarazadas extranjeras en el departamento de Torrevieja y el 12,9% en el departamento de Elda. Además, los departamentos de Vinaròs, Castellón, Valencia-La Fe, Gandia, Dénia y la Marina Baixa presentaron porcentajes de embarazadas extranjeras superiores al 30%, mientras que en los departamentos de AÑO 15

18 Manises, Requena, Xàtiva-Ontinyent, Alcoy y Elche-Hospital General esta proporción fue inferior al 20%. 3.4 Inicio precoz del control de la gestación Este indicador se define como el número de embarazadas que iniciaron el control sanitario de la gestación a lo largo de las doce primeras semanas, expresado como una proporción del total de embarazadas atendidas en el programa. El inicio precoz de la asistencia prenatal permite una evaluación más exacta de la edad gestacional, al tiempo que hace posible la detección precoz de patología obstétrica o médica intercurrente y la identificación de los embarazos de riesgo para su control de manera inmediata. Evolución del inicio precoz del control de la gestación (Comunitat Valenciana, ) % doce primeras semanas de gestación por departamentos de salud. La valoración global para el conjunto de la Comunitat alcanzó un porcentaje de embarazos controlados desde el primer trimestre de gestación del 85,3%, con ligeras diferencias de unos departamentos a otros. Los departamentos con menor captación temprana, por debajo del 80%, fueron Valencia-Clínico-Malvarrosa y Torrevieja Inicio precoz del control de la gestación por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) CV Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO , ,7 86,6 87,3 88,2 88,7 89,4 87,9 87,9 87,8 88,5 88,9 85,3 3.5 Consumo de tabaco durante la gestación % AÑO En la tabla 4 se presenta la distribución de mujeres captadas en las El cálculo de este indicador viene dado por el número de embarazadas que fumaron a lo largo de la gestación, expresado como una proporción sobre el total de embarazadas atendidas en el programa. Los efectos adversos del tabaco tanto sobre la salud de la madre como 16

19 50 40 sobre la del bebé (menor crecimiento intrauterino, parto pretérmino, abortos espontáneos), hacen recomendable la monitorización de este indicador. En la gráfica siguiente se muestra su evolución, observándose que se ha frenado la tendencia decreciente de los últimos años. Evolución del consumo de tabaco en gestantes (Comunitat Valenciana, ) 33 % de Requena, con un 26,6%, Alicante- Hospital General, con un 23,6%, y Manises y la Marina Baixa, ambos con un 23,1%, mostraron los mayores porcentajes de mujeres fumadoras durante el embarazo. Consumo de tabaco durante la gestación por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) CV 30 % ,2 23,5 23,4 23,4 21,2 19,9 17,7 19,4 16, , ,9 19,5 5 0 Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. DEPARTAMENTO Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja AÑO 3.6 Nacimientos pretérmino La distribución de la proporción de mujeres que fumaron durante la gestación queda reflejada en la tabla 5. Mientras la prevalencia de embarazadas fumadoras en el conjunto de la Comunitat se situó en el 19,5%, el análisis de este indicador por departamentos de salud mostró variaciones importantes. El departamento de salud de Castellón presentó la menor prevalencia de embarazadas fumadoras (14,8%), seguido de los departamentos de Valencia-La Fe (15,5%) y Torrevieja (16,1%). En el extremo opuesto, los departamentos Este indicador viene dado por el número de nacidos con una edad gestacional en el momento del nacimiento inferior a 37 semanas completas, expresado como una proporción sobre el total de nacidos. Los nacimientos pretérmino constituyen una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad perinatal e infantil, y su prevención es hoy en día uno de los retos más importantes ante los que se enfrentan los países industrializados. 17

20 % ,8 5,2 Las cifras de prematuridad que se presentan a continuación se encuentran ligeramente infraestimadas dadas las características de las gestantes controladas en atención primaria, que excluyen los embarazos de mayor riesgo, entre los que se encuentran la mayoría de los vinculados a las técnicas de reproducción asistida y que son controlados en las consultas especializadas de obstetricia. Evolución de los nacimientos pretérmino (Comunitat Valenciana, ) 5,9 6,8 6,1 5,5 6,3 6,2 5,8 6,2 6,2 6, AÑO La distribución de nacimientos pretérmino por departamentos de salud se presenta en la tabla 6. Si bien en el conjunto de la CV la proporción de nacimientos pretérmino se situó en el 6,9%, este indicador presentó un rango que osciló entre un 5,2% en el departamento de salud de Gandia y un 8,4% en el departamento de Elche-Hospital General. Además, con porcentajes superiores al 7,5% 6,2 6,4 6,9 se situaron los departamentos de Alicante- Hospital General y Valencia-La Fe y por debajo del 6,5% los departamentos de La Plana, Valencia-Arnau de Vilanova-Llíria, Requena, Gandia, Xàtiva-Ontinyent, Orihuela y Torrevieja. 3.7 Partos inducidos Este indicador se define como el número de mujeres cuyo parto fue provocado por medios farmacológicos o quirúrgicos, expresado como una proporción del total de partos vaginales y cesáreas intraparto, excluyendo en su cálculo las cesáreas programadas. La inducción es un término que se refiere a la intervención mediante la utilización de técnicas médicas o quirúrgicas para iniciar las contracciones uterinas, antes de que el parto se presente de manera espontánea. Esta intervención lleva asociada una serie de riesgos, tanto para la madre como para el feto, derivados de la mayor frecuencia de partos prolongados y de la hiperestimulación uterina. No obstante, la inducción del parto está aconsejada en aquellos casos en los cuales el riesgo de continuar con el embarazo tanto para la madre como para el feto (preeclampsia, rotura prematura de membranas, insuficiencia placentaria, diabetes mal 18

21 % controlada), sea mayor que los riesgos que comporta la inducción. La OMS recomienda, de forma general, un porcentaje de partos inducidos no superior al 10%. El análisis de este indicador de manera global en la CV mostró que un 27,5% de los partos fueron inducidos, con un amplio rango que osciló entre el 17,4% en el departamento de Torrevieja y el 35,8% en el de Orihuela. En los departamentos de Castellón, Valencia-Arnau de Villanova- Llíria, Alcoy, la Marina Baixa, Alicante-Sant Joan d Alacant y Alicante-Hospital General, el porcentaje de partos inducidos fue superior al 30%. En el extremo opuesto, se situaron los departamentos de Vinaròs, Manises, Requena, Valencia-Hospital General, Dénia, Elche-Hospital General y Elche-Crevillent, con porcentajes inferiores al 25% (tabla 7). Partos inducidos por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) CV Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO % Tanto la bibliografía existente como la evidencia mostrada en análisis previos realizados en la CV, ponen de manifiesto la existencia de diferencias en la práctica médica entre hospitales públicos y privados en relación con el abordaje del parto. En la gráfica siguiente se muestra la evolución del porcentaje de partos inducidos, para el conjunto de la CV, según el centro de atención, observándose, en 2011, un descenso en la práctica de la inducción, tanto en los centros públicos como en los privados. Evolución de los partos inducidos según centro de atención (Comunitat Valenciana, ) 38,2 34, ,5 24, ,6 26,4 42,2 42,2 26,4 45,2 25,5 26,1 43,1 41,7 27,3 27, H. Públicos H. Privados Respecto a las causas que conducen a la inducción del parto, destaca, en primer lugar, la rotura prematura de membranas (37,0%), y en segundo lugar, el embarazo prolongado (20,5%). 50, ,3 29, ,3 23,8

22 3.8 Partos por cesárea Este indicador viene dado por el número de embarazos que finalizan en cesárea, expresado como porcentaje del número total de partos. Es complejo determinar lo que constituye una proporción de cesáreas apropiada, pues su realización tiene una relación directa con determinadas características de la población como puede ser la edad cada vez más avanzada de las madres, el aumento de los embarazos de riesgo, la difusión de las técnicas de reproducción asistida y el incremento de los embarazos múltiples. En las recomendaciones de la OMS sobre el nacimiento se indica que el porcentaje de cesáreas no debería superar en ningún país, más de un 10-15% de los partos. El aumento progresivo que este indicador ha venido sufriendo en las últimas décadas en nuestro entorno, y las importantes diferencias observadas en la práctica médica de cesáreas entre hospitales, hace pensar que un porcentaje de las mismas podría haberse evitado. Es necesario investigar tanto las causas de este incremento como de su variabilidad entre centros sanitarios, evaluando la idoneidad y la calidad de las indicaciones que conducen a la práctica de una % cesárea, con el objetivo de reducir aquellas que resultan innecesarias. Evolución de las cesáreas según centro de atención (Comunitat Valenciana, ) 33, ,4 19,5 32,4 31,9 20,6 21,4 37,2 21,7 40,5 23,5 El análisis de este indicador por departamentos de salud (tabla 8) mostró una variabilidad importante, que osciló entre el 18,2% del departamento de La Plana en el rango inferior, y el 37,5% del departamento de Sagunto en el rango superior, alcanzando para el conjunto de la Comunitat un valor del 26,2% de cesáreas. Con porcentajes superiores al 30% se situaron además los departamentos de Castellón, Valencia-Hospital General, Alcoy y la Marina Baixa. En el extremo opuesto, únicamente el departamento de Elche- Crevillent, junto al departamento de La Plana anteriormente citado, presentó una proporción de cesáreas inferior al 20%. 38,5 23, ,9 22,9 45,8 23,8 44,7 23,9 H. Públicos H. Privados 42,9 24,9 44,4 25,1 40,4 24,9 43,8 23,1 20

23 % Cesáreas por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO CV En el conjunto de la CV, el 38,3% de las cesáreas fueron programadas, siendo las causas más frecuentes la presentación podálica (30,6%), la cesárea iterativa (18,3%) y la presencia de patología materna (10,9%). El resto fueron cesáreas intraparto, es decir, se realizaron una vez iniciado el trabajo del parto, y entre sus causas destacan el parto estacionado (40,5%) y el riesgo de pérdida del bienestar fetal (30,0%). En la tabla 9 se presenta la proporción de cesáreas intraparto por departamento de salud. Esta proporción oscila entre un mínimo del 48,0% en el departamento de Alcoy y un máximo del 72,4% en el departamento de Torrevieja, situándose para el conjunto de la CV en el 61,7%. % 3.9 Partos instrumentales Este indicador se define como el número de partos que incluyen el uso de fórceps, espátulas o ventosa, expresado como una proporción del número total de partos vaginales. La realización de un parto instrumental debe restringirse a aquellos casos estrictamente necesarios ya que se trata de procedimientos no exentos de riesgo, que pueden producir lesiones inmediatas y secuelas tardías. Su práctica se ha asociado con un aumento en la producción de desgarros perineales y con la realización de episiotomías, mayor necesidad de analgesia en la madre y un mayor riesgo de lesiones de periné con secuelas a largo plazo. Al igual que otras prácticas obstétricas, su uso es más habitual en los hospitales privados que en los públicos Evolución de los partos instrumentales según centro de atención (Comunitat Valenciana, ) 33,3 13,6 34, ,5 13,9 23,8 14,1 34,9 32,7 12,1 12,4 35, ,3 14,4 36,3 14,9 41,6 16, ,2 38,8 16, H. Públicos H. Privados 21

24 % De forma global, en el 18,7% de los partos vaginales se utilizó algún tipo de instrumentación, siendo la ventosa el más frecuente (75,3% de los partos instrumentales). En la tabla 10 se presenta la distribución de partos instrumentales por departamentos de salud, observándose una gran variabilidad en esta práctica obstétrica, alcanzando los valores máximos los departamentos de Valencia-Arnau de Vilanova-Llíria (26,8%), Valencia-Hospital Peset (25,5%) y La Ribera (25,0%). En el extremo opuesto se sitúan los departamentos de Vinaròs y Dénia con los porcentajes de partos instrumentales más bajos, 9,9% y 10,4% respectivamente. Partos instrumentales por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO 3.10 Episiotomías en partos eutócicos CV Este indicador se define como el número de mujeres a las que se les realizó una episiotomía, expresado como una proporción de todas las mujeres que tuvieron un parto eutócico. La episiotomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente practicados por la medicina occidental, aunque no existe evidencia que apoye su realización de una manera rutinaria. La lesión perineal que produce puede acompañarse de cierta morbilidad a corto plazo produciendo dolor y hemorragia, y a más largo plazo dando lugar a problemas en la función intestinal, urinaria y en las relaciones sexuales. La evidencia mostrada por los ensayos clínicos randomizados indica que el uso de la episiotomía debería ser selectivo, reservándose a indicaciones maternas y fetales específicas. El análisis de este indicador por departamentos de salud (tabla 11) mostró un rango de valores muy amplio que osciló entre el 14,7% en el departamento de La Plana y el 70,6% del departamento de Xàtiva-Ontinyent, adoptando el conjunto de la Comunitat una prevalencia del 50,1% de episiotomías en los partos eutócicos. Por encima del 60% se situaron los departamentos de Valencia-Arnau de Vilanova-Llíria, Valencia-La Fe, Valencia- Hospital General, Marina Baixa y Elche- Hospital-General y por debajo del 40% los 22

25 % departamentos de Elche-Crevillent y Torrevieja, junto a los ya mencionados. Episiotomías en partos eutócicos por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) CV Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO 3.11 Analgesia locorregional en partos vaginales Este indicador se define como el número de mujeres con un parto vaginal que dispusieron de analgesia locorregional, ya sea epidural o raquídea, expresado como una proporción sobre el total de partos vaginales. Un tema fundamental en la atención al parto es proporcionar a la mujer los medios adecuados para el alivio del dolor, atendiendo a sus necesidades y preferencias. La analgesia epidural es uno de los métodos más eficaces pero no está exenta de riesgos, requiriendo una monitorización materna y fetal más estrecha, y asociándose a periodos expulsivos más prolongados y a un % aumento de partos instrumentales, entre otros efectos desfavorables. Existen otros métodos alternativos de analgesia que pueden ofertarse a las mujeres que lo deseen. En cualquier caso, lo fundamental es lograr que todas las mujeres puedan tener acceso al método elegido por ellas, sea o no la analgesia epidural. Analgesia locorregional en partos vaginales por departamento de salud (Comunitat Valenciana, Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Ali-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO CV El análisis de este indicador por departamentos de salud (tabla 12) mostró una gran variabilidad, que osciló entre el 23,1% del departamento de Elda y el 72,6% del departamento de Valencia-Hospital General, alcanzando para el conjunto de la Comunitat un 56,4% de partos vaginales con analgesia locorregional. Los departamentos de Manises y de La Ribera presentaron a su vez un elevado porcentaje de partos vaginales con analgesia locorregional, situándose en ambos casos en el 70,7%. En el extremo 23

26 opuesto, los departamentos de La Plana, Gandia, Dénia, Alcoy, la Marina Baixa, Orihuela y Torrevieja mostraron porcentajes inferiores al 50% Presencia de acompañante en el parto Este indicador viene dado por el número de mujeres que estuvieron acompañadas en el paritorio, expresado como un porcentaje del total de mujeres que tuvieron un hijo/a. El apoyo continuo a la mujer durante el trabajo del parto y el parto, se ha relacionado con una menor necesidad de analgesia y mayor satisfacción con la experiencia. Los servicios sanitarios deben esforzarse por favorecer que, si la mujer lo desea, pueda estar acompañada por la persona de su elección, habitualmente la pareja. Compartir ese momento tan importante del nacimiento de un hijo supone el inicio de una responsabilidad conjunta y además un apoyo moral importante para la mujer en el momento del parto. En la tabla 13 se presenta la distribución de este indicador por departamentos de salud, con un estrecho rango de valores que oscila entre el 70,6% en el departamento de Gandía y el 86,4% en el departamento de Requena. Además % 100 del departamento mencionado, superaron el porcentaje del 80% los departamentos de La Plana, Valencia-Clínico-Malvarrosa, Valencia-La Fe, Manises, La Ribera, Dénia, Alicante-Sant Joan d Alacant, Elda, Alicante-Hospital General, Elche-Hospital General y Elche-Crevillent Presencia de acompañante en el parto por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO 3.13 Planes de parto presentados CV Este indicador viene dado por el número de gestantes que elaboraron y presentaron en la maternidad su plan de parto expresado como una proporción del total de mujeres que dieron a luz. El plan de parto es un documento escrito donde la mujer manifiesta sus preferencias respecto al desarrollo del parto y nacimiento de su hijo o hija. Se recomienda que la mujer lo elabore en el último trimestre de la gestación una vez informada de las 24

27 % distintas opciones disponibles en el centro sanitario que la atenderá y asesorada por la matrona responsable del seguimiento del embarazo. Se trata de un elemento muy útil de comunicación entre la gestante y los profesionales sanitarios que la atenderán en el parto y contribuye a una participación más activa de la mujer en todo el proceso. Planes de parto presentados por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011 Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Ali-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO CV En la tabla 14 se muestran los valores obtenidos en este indicador para el conjunto de la CV y por departamentos de salud. El 40,3% de las gestantes de la CV presentaron su plan de parto en la maternidad. El análisis por departamentos se salud evidenció un rango muy amplio de valores que osciló entre un mínimo del 8,7% en el departamento de Requena hasta un máximo del 84,5% en el departamento de Dénia Partos normales Este indicador se define como el número de embarazadas que tuvieron un parto normal, es decir, con una intervención obstétrica mínima, expresado como una proporción sobre el total de mujeres que tuvieron un hijo/a. El parto normal es aquel que inicia contracciones de forma espontánea, en gestante de 37 a 42 semanas, y que finaliza también de forma espontánea, sin instrumentación, con el nacimiento de un recién nacido sano en posición cefálica. En las últimas décadas, la atención hospitalaria del parto ha permitido alcanzar grandes logros en la mejora de la salud materna y perinatal, pero como contrapartida, el aumento en el uso de la tecnología se ha asociado a un excesivo intervencionismo, con el mantenimiento de algunas prácticas innecesarias e incluso desaconsejables, que pueden interferir en la evolución fisiológica del parto. En la actualidad, se está potenciado desde distintos ámbitos un cambio en la atención al parto, poniendo énfasis en la participación y el protagonismo de las mujeres, y en la adecuación de las prácticas obstétricas a 25

28 % la evidencia científica disponible en estos momentos. En la tabla 15 se muestran los valores obtenidos en este indicador para el conjunto de la Comunitat y por departamentos de salud. El 44,2% de las gestantes de la CV tuvieron un parto normal. Los departamentos de Vinaròs, La Plana, Manises, Elche-Crevillent y Torrevieja alcanzaron cifras superiores al 50% en este indicador. En el extremo opuesto se situaron los departamentos de Castellón, Sagunto, Valencia-Arnau de Vilanova-Llíria, Valencia-La Fe y Alicante-Sant Joan d Alacant, con porcentajes inferiores al 40%. Partos normales por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO CV 3.15 Recién nacidos de bajo peso Este indicador se define como el número de recién nacidos que pesaron al nacer menos de gramos expresado como una proporción del total de nacidos vivos. Su importancia radica en la asociación que existe entre el bajo peso al nacimiento con la mayor morbilidad y mortalidad perinatal, resultando un indicador de gran interés para identificar población de alto riesgo y poder planificar intervenciones de salud pública dirigidas a reducir los riesgos. En la tabla 16 se presenta la distribución de la proporción de recién nacidos de bajo peso por departamentos de salud. Si bien en el conjunto de la Comunitat el porcentaje de recién nacidos de menos de gr. se situó en el 6,1% de los nacimientos, el análisis de este indicador por departamentos mostró un rango que osciló entre el 4,8% del departamento de Denia y el 7,7% del departamento de Sagunto. Por encima del 7%, se situaron además los departamentos de Elda, Elche- Hospital General y Elche-Crevillent. Al igual que en el caso de la prematuridad, estas cifras pueden estar infraestimadas debido a que la fuente utilizada está basada en las mujeres atendidas en el programa de control y seguimiento del embarazo en la atención priomaria y no incorpora las de mayor riesgo. 26

29 % Contacto precoz madre-recién nacido El cálculo de este indicador viene dado por el número de partos en los que la madre y el recién nacido permanecieron juntos inmediatamente tras el nacimiento, en estrecho contacto piel con piel y de forma ininterrumpida, al menos durante 70 minutos, expresado como una proporción sobre el total de partos. Esta práctica, beneficiosa tanto para la madre como para el recién nacido, favorece la recuperación del neonato tras el estrés del parto y potencia la liberación de oxitocina de la madre al iniciarse la succión del pezón materno. Algunos estudios la han relacionado con efectos positivos sobre la lactancia materna, la instauración del vínculo afectivo madre-hijo, la reducción del llanto infantil y mejora de la estabilidad cardiorrespiratoria. Contacto precoz madre-recién nacido por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) CV Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO El análisis de este indicador mostró que para el conjunto de la CV se mantuvo un contacto precoz madre-recién nacido en un 83,6% de los partos. El departamento de salud de Torrevieja presentó el porcentaje más alto de partos con contacto precoz (94,9%), seguido del departamento de Dénia (93,0%). En el extremo opuesto, los departamentos de Gandia, con un 73,6%, y Requena, con un 75,3%, mostraron las cifras más bajas de partos en los que se instauró esta práctica (Tabla 17) Inicio precoz de la lactancia materna Este indicador viene dado por el número de mujeres que iniciaron la lactancia materna en las dos primeras horas tras el nacimiento de su hijo, expresado como un porcentaje del total de mujeres que dieron a luz. El inicio precoz de la lactancia materna estimula la liberación de oxitocina, lo que favorece la contractibilidad uterina y un menor sangrado, incide en la subida más temprana de la leche y facilita un agarre correcto, contribuyendo a un mayor éxito de la lactancia materna en los primeros días y a una duración más prolongada. En la tabla 18 se presenta la distribución de madres que iniciaron la 27

30 % lactancia materna de forma precoz por departamentos de salud. El análisis de este indicador muestra un valor medio para el conjunto de la CV del 72,2%. Los departamentos de Dénia y Torrevieja presentan la mayor proporción de madres con inicio precoz de la lactancia, un 86,9% y 86,7% respectivamente. En el extremo opuesto se sitúa el departamento de La Ribera donde el indicador alcanza el valor más bajo (61,4%). Inicio precoz de lactancia materna por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) CV 3.18 Visita puerperal temprana Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Ali-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO Este indicador viene dado por el número de mujeres que recibieron atención sanitaria de la matrona durante la primera semana tras el parto, expresado como un porcentaje del total de mujeres que dieron a luz. Una de las consecuencias de las cortas estancias hospitalarias tras el parto es la necesidad del control evolutivo % de la salud de la madre, para garantizar su adecuada recuperación y progresiva adaptación a la nueva situación. Esta visita también permite proporcionar al recién nacido los cuidados pertinentes y derivarlo al pediatra para su captación en el programa de supervisión de la salud infantil Visita puerperal precoz por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Alic-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO CV El análisis de este indicador por departamentos de salud (tabla 19) mostró una importante variabilidad, con un rango que osciló entre el 9,6% del departamento de Alicante-Sant Joan d Alacant y el 58,7% del departamento de La Plana. En el conjunto de la CV, un 34,5% de las mujeres recibieron atención sanitaria de la matrona en la primera semana postparto. Con porcentajes superiores al 40% se sitúan además los departamentos de Manises, Dénia, Xàtiva-Ontinyent y Alcoy, y por 28

31 debajo del 30%, los departamentos de Valencia-La Fe, Requena, Valencia-Hospital General, la Marina Baixa, Elda, Alicante- Hospital General, Elche-Hospital General, Elche-Crevillent y Torrevieja. distintos talleres y su distribución por departamentos de salud. Estos datos deben de interpretarse con cautela dado que en la mayoría de los departamentos de salud existe un evidente subrregistro de estas actividades, no disponiéndose de 3.19 Talleres de apoyo a la maternidad/paternidad Este indicador se define como el número de mujeres que asistieron a los talleres de apoyo a la maternidad/ paternidad tras el parto, expresado como una proporción del total de mujeres que dieron a luz. Las actividades preventivas y de educación sanitaria son un elemento fundamental dentro del programa de Atención a la Salud de la Madre. En los últimos años, se han puesto en marcha distintos talleres de apoyo a las mujeres tras el nacimiento de su hijo, dirigidos a facilitar la recuperación física y emocional de la mujer tras el parto, así como la adquisición de habilidades para la crianza (lactancia, estimulación del bebé y masaje infantil). Su implantación y desarrollo en los distintos centros de salud de la CV es aún heterogénea y por ello resulta especialmente importante su seguimiento y monitorización. En las tablas se presenta la proporción de madres que acudieron a los % % información en más del 50% de los registros en algunos departamentos. En el conjunto de la Comunitat, un 76,2% de las madres acudieron al taller de lactancia, un 73,6% al de masaje infantil y un 66,7% al de puerperio. 0 0 Taller de lactancia por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) DEPARTAMENTO Taller de masaje infantil por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) CV Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Ali-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Vinaròs Elche-Crev. Castellón Orihuela La Plana Torrevieja Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Ali-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO CV 29

32 % Taller del puerperio por departamento de salud (Comunitat Valenciana, 2011) CV Vinaròs Castellón La Plana Sagunto Valen-Clínico Valen-Arnau Valen-La Fe Manises Requena Valen-General Valen-Peset La Ribera Gandia Dénia Xàtiva-Ont. Alcoy Marina Baixa Ali-Sant Joan Elda Alic-General Elche-General Elche-Crev. Orihuela Torrevieja DEPARTAMENTO 30

33 4 C O N C L U S I O N E S 31

34 32

35 C O N C L U S I O N E S 1. El perfil sociodemográfico de las gestantes (grupo de edad, país de origen) difiere entre departamentos de salud y constituye un elemento a tener en cuenta en la planificación de acciones específicas dirigidas a la mejora del control y seguimiento del embarazo en entornos especialmente vulnerables. 2. El acceso precoz al control de la gestación antes de la 12ª semana, objetivo específico del programa, alcanza niveles muy buenos en la mayoría de los departamentos de salud. 3. La proporción de gestantes fumadoras en la CV se mantiene elevada, próxima al 20%, y con una diferencia máxima entre departamentos de 10 puntos, por ello habrá que seguir incidiendo en la importancia del abandono del hábito tabáquico durante el embarazo, proporcionando consejo y apoyo a las mujeres fumadoras que lo deseen. 4. Se observa una tendencia a disminuir el intervencionismo obstétrico en el conjunto de la CV (descenso del número de partos inducidos y de partos instrumentados, estabilización y ligero descenso en las cesáreas, etc.), aunque no de forma homogénea en todos los departamentos de salud, existiendo entre ellos grandes discrepancias en los valores obtenidos en los principales indicadores de atención al parto. Este hecho debe ser analizado en profundidad, identificando aquellos aspectos que pueden ser mejorados en la atención obstétrica en las distintas maternidades. 5. Prácticas beneficiosas en la atención al parto y nacimiento, como el contacto precoz madre-recién nacido o el inicio precoz de la lactancia materna, se encuentran implantadas de forma generalizada en toda la Comunitat, con diferencias territoriales mínimas. 33

36 6. En general, se debe potenciar la realización de la visita puerperal en la primera semana tras el parto en todos los departamentos de salud, como práctica beneficiosa tanto para la madre como para el recién nacido. 7. Por último, es necesario mejorar la exhaustividad y la calidad de los datos registrados en los distintos apartados de la Historia Obstétrica en SIA, en especial los que hacen referencia a las características sociodemográficas de las mujeres y a las actividades de educación sanitaria grupal, tanto durante el embarazo como en el puerperio. Esta información es la que más se ha resentido con el paso del registro en papel (Hoja Resumen de Embarazo) a la obtención de los datos de la Historia Obstétrica informatizada. 34

37 5 T A B L A S 35

38 36

39 Tabla 1. EMBARAZADAS DE <20 AÑOS POR DEPARTAMENTO DE SALUD Departamento Frecuencia % Vinaròs 22 2,8 Castellón 62 2,6 La Plana 47 2,4 Sagunto 20 1,7 Valencia-Clínico 66 3,3 Valencia-Arnau 60 3,2 Valencia-La Fe 48 3,3 Manises 35 2,1 Requena 8 1,7 Valencia-H. General 58 2,6 Valencia-H. Peset 70 2,9 La Ribera 94 3,8 Gandia 56 3,5 Dénia 40 3,0 Xàtiva-Ontinyent 37 2,6 Alcoy 19 1,6 La Marina Baixa 27 2,4 Alicante-Sant Joan 59 3,7 Elda 31 2,0 Alicante-H. General 82 4,3 Elche-H. General 38 2,7 Elche-Crevillent 65 4,6 Orihuela 66 4,0 Torrevieja 53 3,9 Desconocido 4 6,0 Total ,0 Tabla 2. EMBARAZADAS DE 35 AÑOS POR DEPARTAMENTO DE SALUD Departamento Frecuencia % Vinaròs ,7 Castellón ,2 La Plana ,1 Sagunto ,8 Valencia-Clínico ,5 Valencia-Arnau ,4 Valencia-La Fe ,1 Manises ,5 Requena ,3 Valencia-H. General ,9 Valencia-H. Peset ,8 La Ribera ,5 Gandia ,7 Dénia ,9 Xàtiva-Ontinyent ,1 Alcoy ,1 La Marina Baixa ,4 Alicante-Sant Joan ,8 Elda ,0 Alicante-H. General ,1 Elche-H. General ,4 Elche-Crevillent ,9 Orihuela ,7 Torrevieja ,1 Desconocido 14 20,9 Total ,0 37

40 Tabla 3. EMBARAZADAS EXTRANJERAS POR DEPARTAMENTO DE SALUD Departamento Frecuencia % Vinaròs ,4 Castellón ,8 La Plana ,6 Sagunto ,5 Valencia-Clínico ,2 Valencia-Arnau ,0 Valencia-La Fe ,7 Manises ,1 Requena 78 16,8 Valencia-H. General ,6 Valencia-H. Peset ,9 La Ribera ,0 Gandia ,7 Dénia ,9 Xàtiva-Ontinyent ,4 Alcoy ,2 La Marina Baixa ,8 Alicante-Sant Joan ,5 Elda ,9 Alicante-H. General ,9 Elche-H. General ,2 Elche-Crevillent ,6 Orihuela ,7 Torrevieja ,2 Desconocido 0 0,0 Total ,4 Tabla 4. INICIO PRECOZ DEL CONTROL DE LA GESTACIÓN POR DEPARTAMENTO DE SALUD Departamento Frecuencia % Vinaròs ,3 Castellón ,4 La Plana ,5 Sagunto ,4 Valencia-Clínico ,7 Valencia-Arnau ,7 Valencia-La Fe ,3 Manises ,2 Requena ,0 Valencia-H. General ,8 Valencia-H. Peset ,0 La Ribera ,6 Gandia ,6 Dénia ,5 Xàtiva-Ontinyent ,9 Alcoy ,1 La Marina Baixa ,0 Alicante-Sant Joan ,2 Elda ,8 Alicante-H. General ,2 Elche-H. General ,7 Elche-Crevillent ,7 Orihuela ,7 Torrevieja ,8 Desconocido 30 71,4 Total ,3 38