PREVALENCIA DE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA SEGÚN EL CRITERIO DE DIAGNÓSTICO ICDAS EN NIÑOS DE 12 A 71 MESES RESIDENTES EN EL CERCADO DE LIMA

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1 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA SECCIÓN DE POSGRADO PREVALENCIA DE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA SEGÚN EL CRITERIO DE DIAGNÓSTICO ICDAS EN NIÑOS DE 12 A 71 MESES RESIDENTES EN EL CERCADO DE LIMA PRESENTADA POR PAMELA GERALDINE ALVÍTEZ CABALLERO TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA LIMA PERÚ 2015

2 Reconocimiento - No comercial CC BY-NC El autor permite transformar (traducir, adaptar o compilar) a partir de esta obra con fines no comerciales, y aunque en las nuevas creaciones deban reconocerse la autoría y no puedan ser utilizadas de manera comercial, no tienen que estar bajo una licencia con los mismos términos.

3 SECCIÓN DE POSGRADO PREVALENCIA DE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA SEGÚN EL CRITERIO DE DIAGNÓSTICO ICDAS EN NIÑOS DE 12 A 71 MESES RESIDENTES EN EL CERCADO DE LIMA PRESENTADO POR: C.D. PAMELA GERALDINE ALVÍTEZ CABALLERO TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA LIMA, PERÚ 2015

4 PREVALENCIA DE CARIES DE INFANCIA TEMPRANA SEGÚN EL CRITERIO DE DIAGNÓSTICO ICDAS EN NIÑOS DE 12 A 71 MESES RESIDENTES EN EL CERCADO DE LIMA.

5 Asesor: CD, MSc, PhD Rita Villena Sarmiento. Jurado: CD, MSc, PhD Rita Villena Sarmiento. CD. Mg. Esp. Mariela Romero Velarde. CD. Mg. Dr. Hans Morgenstern Orezzoli. 3

6 Dedicatoria: Dedico este trabajo a Dios, que me dio la vida y la fortaleza para concluir con este proyecto de investigación. A mi madre Vilma por su amor, esfuerzo y apoyo incondicional para alcanzar mis metas. A mi esposo Jean Pierre por acompañarme y darme aliento para seguir adelante. A mi hija Luana por ser mi motivación para seguir superándome. A mis abuelos por sus cuidados. A mi hermana por estar presente siempre que la he necesitado. 4

7 Agradecimientos: A la Dra. CD, MSc, PhD Rita Villena Sarmiento, asesora de la presente investigación, por su constante apoyo y preocupación, permitiendo la realización de este estudio. A todos los docentes del área de Postgrado de Odontopediatría de la facultad de Odontología de la Universidad San Martin de Porres, por sus conocimientos compartidos y por motivar el desarrollo de nuestra formación como especialista. 5

8 ÍNDICE Pág. INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS Objetivo General Objetivos Específicos MARCO TEÓRICO MATERIALES Y MÉTODOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

9 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Distribución muestral por edad y sexo de los niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima...46 Tabla 2. Prevalencia de lesiones de caries dental utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS adaptado al cpod en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima.49 Tabla 3. Prevalencia media cpod (c3-6pod) por edades en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. 50 Tabla 4a. Distribución (%) de lesiones de caries (c3-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar superior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima Tabla 4b. Distribución (%) de lesiones de caries (c3-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima..52 Tabla 4c. Distribución (%) de lesiones de caries (c5-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar superior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima Tabla 4d. Distribución (%) de lesiones de caries (c5-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima..55 Tabla 5. Prevalencia de lesiones de caries dental en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima siguiendo el criterio de diagnóstico ICDAS...57 Tabla 6. Promedio de cpos por edades y por códigos de criterio ICDAS (0-6) en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima Tabla 7. Porcentaje de prevalencia de lesiones de caries dental según código ICDAS (C0-C6) en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima

10 Tabla 8a. Comparación porcentual por edades de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima..64 Tabla 8b. Comparación porcentual de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod según edades en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima Tabla 9a. Comparación porcentual por sexo de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod por sexo en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima...67 Tabla 9b. Comparación porcentual de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod según sexo en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima..67 Tabla 10. Distribución (%) de lesiones de caries según ICDAS (c2-6), OMS (c3-6), lesiones no tratadas (pufa), perdidos y obturados en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima

11 ÍNDICE DE GRÁFICO Gráfico 1. Distribución muestral por edad y sexo de los niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima Gráfico 2. Prevalencia de lesiones de caries dental utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS adaptado al cpod en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima.49 Gráfico 3. Prevalencia media cpod (c3-6pod) por edades en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima 50 Gráfico 4a. Distribución (%) de lesiones de caries (c3-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar superior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima Gráfico 4b. Distribución (%) de lesiones de caries (c3-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima..53 Gráfico 4c. Distribución (%) de lesiones de caries (c5-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar superior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima Gráfico 4d. Distribución (%) de lesiones de caries (c5-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima..56 Gráfico 5. Prevalencia de lesiones de caries dental en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima siguiendo el criterio de diagnóstico ICDAS...58 Gráfico 6. Promedio de cpos por edades y por códigos de criterio ICDAS (0-6) en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima Gráfico 7. Porcentaje de prevalencia de lesiones de caries dental según código ICDAS (C0-C6) en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima

12 Gráfico 8. Comparación porcentual de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod por edades en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima Gráfico 9. Comparación porcentual de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod según edades en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima

13 ÍNDICE DE ABREVIATURAS Y DEFINICIONES CONCEPTUALES BIOFILM DENTAL: Acumulaciones blandas de bacterias y sus productos, fuertemente adheridas a la superficie dentaria. (Sinónimos: placa dental o placa bacteriana). CARIES DE INFANCIA TEMPRANA: La caries dental en niños menores de 6 años es denominada Caries de Infancia Temprana, las siglas provenientes del inglés (ECC), se mantuvieron en el presente documento, por ser muy difundido en este formato en la literatura de la especialidad. CIT: Caries de Infancia Temprana. ceod: Índice de cariado, perdido y obturado por superficie dental para dentición decidua. cpod: Índice de cariado, perdido y obturado por pieza dental para dentición decidua, homónimo del ceod. c2-6pod: Criterio ICDAS de código 2 a 6, adaptado al cpod. c3-6pod: Criterio ICDAS de código 3 a 6, adaptado al cpod. c4-6pod: Criterio ICDAS de código 4 a 6, adaptado al cpod. c5-6pod: Criterio ICDAS de código 5 a 6, adaptado al cpod. cpos: Índice de cariado, perdido y obturado por superficie dental para dentición decidua. c2-6pos: Criterio ICDAS de código 2 a 6, adaptado al cpos. c3-6pos: Criterio ICDAS de código 3 a 6, adaptado al cpos. c4-6pos: Criterio ICDAS de código 4 a 6, adaptado al cpos. c5-6pos: Criterio ICDAS de código 5 a 6, adaptado al cpos. ECC: Early Childhood Caries. S-ECC: Severe Early Childhood caries Severa. o Caries de Infancia Temprana DS: Desviación estándar. ppm: Partes por millón. 11

14 ES: Estadísticamente significativa. Prevalencia: Cuantifica la proporción de individuos de una población que padecen una enfermedad en un momento o periodo determinado. CDC: Centro de Control de Enfermedades. OMS: Organización Mundial de la Salud. ADA: Academia Dental Americana. AAPD: Asociación Americana de Odontología Pediátrica. IADR: International Association for Dental Research. ICDAS: International Caries Assessment and Detection System (Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries). 12

15 RESUMEN Objetivo: Evaluar la prevalencia de Caries de Infancia Temprana mediante el criterio de diagnóstico ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad residentes en el Cercado de Lima, Perú. Materiales y Métodos: Se evaluaron clínicamente 250 niños de 12 a 71 meses de edad utilizando el criterio de diagnóstico de caries ICDAS. Previo cepillado dental, se realizó la evaluación clínica con equipo de examen y explorador de punta roma, luz frontal blanca y el secado de los dientes se realizó con gasa, por un único examinador calibrado por un Gold Estándar dentro del proyecto Latinoamericano de la IADR (RDP ), alcanzando un Kappa Intraexaminador de: 0.85 y un Kappa inter-examinador de: Resultados: Se evidenció una prevalencia media de caries dental c2-6pod de 94.4%, c3-6pod de 84%, c4-6pod de 62%, c5-6pod 61.6%. Los valores de la población estudiada utilizando el criterio ICDAS mostraron c2-6pod de 72% (1 año), de 100% (2 años), de 100% (3 años), de 100% (4 años), de 100% (5 años); c3-6pod de 22% (1 año), de 98% (2 años), de 100% (3 años), de 100% (4 años), de 100% (5 años); c4-6pod de 0% (1 año), de 20% (2 años), de 92% (3 años), de 100% (4 años), de 98% (5 años); c5-6pod de 0% (1 año), de 20% (2 años), de 92% (3 años), de 98% (4 años), de 98% (5 años). Una mayor prevalencia de la enfermedad es reportada usando el criterio de diagnóstico ICDAS, debido a que es posible incluir las lesiones de caries no cavitadas.. El código 2 es más frecuente a la edad de meses. El código 3 es más frecuente en las edades de meses, lo que estaría asociado con procesos de evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo. Una diferencia estadísticamente significativa en los valores de c2-6pod y c5-6pod fue 13

16 encontrada en la población estudiada, sobresaliendo dicha diferencia a la edad de 36 y 48 meses con la prueba de chi cuadrado. Conclusiones: La prevalencia de caries dental incluyendo lesiones no cavitadas y cavitadas fue de 94.4% y 84% sólo cuando se consideraron lesiones cavitadas. Un incremento medio de 10.4% de lesiones de caries dental en estadios iniciales dejaron de ser diagnosticadas si se utilizan los códigos de ICDAS desde un corte de c3-6pod (OMS). Una relación directa entre el incremento de la edad y la severidad de las lesiones fueron observadas. 14

17 ABSTRACT Objective: To determine the dental caries prevalence using ICDAS diagnostic criteria, in children from 12 to 71 months of age from Cercado de Lima, Peru. Materials and Methods: 250 children from 12 to 71 months of age were clinically examined using the ICDAS criteria. They were clinically examined after tooth brushing, with an oral mirror and blunt explorer, using a front light and after drying the teeth with gauze; this evaluation was performed by a single examiner calibrated by a gold-standard as a part of the Latin American Regional Development Program (RDP) of the International Association for Dental Research ( ), reaching a Kappa of 0.85 and 0.78, Intra- and Interexaminer, respectively. Results: It was shown a mean prevalence of dental caries c2-6mft of 94.4 %, c3-6mft of 84%, c4-6mft of 62%, and c5-6mft of 61.6%. The values of the study population using the ICDAS criteria showed a c2-6mft of 72% (1 yearolds), of 100% (2 year-olds), of 100% (3 year-olds), of 100% (4 year-olds), of 100% (5 year olds); regarding c3-6mft of 22% (1 year-olds), of 98% (2 yearolds), of 100% (3 year-olds), of 100% (4 year-olds), of 100% (5 year-olds); regarding c4-6mft of 0% (1 year-olds), of 20% (2 year-olds), of 92% (3 yearolds), of 100% (4 year-olds), of 98% (5 year-olds); regarding c5-6mft of 0% (1 year-olds), of 20% (2 year-olds), of 92% (3 year-olds), of 98% (4 year-olds), of 98% (5 year-olds). A higher prevalence of the disease is reported using the ICDAS diagnostic criteria, because it is possible to include non-cavitated caries lesions. Code 2 is most common at the age of months. Code 3 is most common at the age of months, which would be associated with processes of the disease progression over time. A statistically significant difference in 15

18 mean values of c2-6mtf and c5-6mtf (ICDAS) were found in the study population, projecting the difference at ages 36 and 48 months with the chi square test. Conclusions: The prevalence of dental caries including non-cavitated and cavitated lesions was 94.4% and 84% only when cavitated lesions were considered. A mean increase of 10.4% of caries lesions at initial stages were not diagnosed when the ICDAS codes were used in the range d3-6mft (OMS). A direct relation between the age and lesion severity progression was observed. 16

19 INTRODUCCIÓN La caries dental es una enfermedad crónica, multifactorial muy prevalente durante la infancia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) Indica que sigue siendo el mayor problema de salud bucal a nivel mundial y la población infantil escolar es la más afectada en América Latina. Esta enfermedad no distingue edad, sexo, nivel social o cultural. 1 En registros del MINSA del año 2013, en el análisis de morbilidad se encuentran las enfermedades dentales en el segundo lugar en niños de 0-11 años, siendo la caries dental la de mayor prevalencia con un crecimiento ascendente entre los años La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) define la caries de infancia temprana (CIT) o Early Childhood Caries (ECC) como la presencia de una o más lesiones de caries cavitadas o no cavitadas en niños menores de 6 años de edad y caries dental de infancia temprana severa o Severe Early Childhood Caries (S-ECC), cuando la lesión de caries se inicie en los incisivos deciduos superiores en menores de tres años de edad. De acuerdo con la OMS, un programa de salud debería incluir educación dental en conjunto con las actividades de prevención y promoción en salud bucal. 2, 3 Los factores de riesgo para la caries de la infancia temprana pueden ser: la placa bacteriana o biofilm dental, los malos hábitos de higiene bucal, la temprana adquisición y colonización de Streptococos mutans, el flujo y calidad de la saliva del niño (PH), el momento de erupción de los dientes, las alteraciones estructurales de los tejidos duros, la presencia de flúor en el medio oral, tipo de ingesta, frecuencia de consumo de alimentos cariogénicos, 17

20 alimentación nocturna, lactancia materna a libre demanda durante la noche pasado el primer año de vida entre otros, son factores de riesgo asociados a la enfermedad. 4, 5, 6 Un nuevo criterio de diagnóstico de caries denominado Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS) fue desarrollado con el objetivo de medir la severidad de la lesión y/o estadio de la lesión cariosa, distinguiendo entre lesiones reversibles e irreversibles, es decir entre lesiones cavitadas y no cavitadas, permitiendo asi, conocer mejor la realidad sobre salud bucal en la población preescolar y de esta manera sea posible optar por medidas de tratamiento adecuadas para dicha población, e inclusive realizar un monitoreo para verificar si el tratamiento esta teniendo los resultados esperados. Dada la naturaleza dinámica de la caries dental, es posible detener y controlar la progresión de la enfermedad a través del proceso de la remineralización de las lesiones antes que progresen a una cavidad, si estas son detectadas a tiempo. 7, 8 El presente estudio tuvo como objetivo evaluar la prevalencia de caries dental usando el criterio de diagnostico ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad residentes en el Cercado de Lima, con la finalidad de favorecer el entendimiento de su instalación y evolución durante sus primeros años de vida. 18

21 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La caries dental representa un problema de salud pública debido a su alta prevalencia a nivel mundial; las incidencias más altas recaen en poblaciones marginales y en condiciones de pobreza. La caries dental es una enfermedad de progresión lenta que presenta un carácter dinámico, lo que significa que puede ser revertida en cualquier momento desde que la relación causa-efecto sea modificada de alguna manera. Una lesión de caries dental se inicia con la aparición de micro-porosidades, como resultado del desequilibrio entre los procesos de desmineralización y remineralización, aparición de los primeros cambios en esmalte, hasta la manifestación de una lesión cavitada. La manifestación de este tipo de lesiones es resultado de varios ciclos de desmineralización que se manifiesta como una lesión no cavitada activa (mancha blanca) como signo inicial de la enfermedad detectable. 9, 10, 11 Si bien es cierto, sabemos que existen signos tempranos de enfermedad, los sistemas diagnósticos utilizados en estudios epidemiológicos no toman en cuenta esta característica, registrando las lesiones de caries únicamente cuando ya han alcanzado una fase de cavitación en esmalte o dentina. En la actualidad, existen más de 29 sistemas diferentes para la valoración y registro de las lesiones de caries dental. Trece de estos sistemas miden tanto lesiones activas como inactivas; iniciales o cavitadas, y establecen criterios separados para lesiones sobre superficies oclusales y lisas, nueve miden estadios tempranos de la enfermedad como también las lesiones cavitadas. Mientras que siete solo registran las piezas o superficies con presencia de cavitación. Esto trae como resultado una falta de consistencia respecto a los registros 19

22 epidemiológicos en diferentes regiones del mundo, lo que imposibilita la comparabilidad y desafortunadamente omiten la detección y registro de muchas lesiones de caries que no serán intervenidas o contabilizadas en su real proporción. 12, 13, 14 La Caries de Infancia Temprana (CIT) es un término utilizado por la Academia Dental Americana (ADA), el Centro de Control de Enfermedades (CDC) y la Asociación Americana de Odontología Pediátrica (AAPD); es definida como una condición en la cual existen una o más lesiones de caries en niños menores de 6 años. La CIT causa una destrucción irreversible de la estructura mineral de los dientes lo cual puede conllevar a odontalgias (dolor dental), desencadenando posteriormente problemas masticatorios, perjudica la función alimenticia y eventualmente causa consecuencias graves en la calidad de vida del niño, además de generar ausentismo escolar debido a la búsqueda de tratamientos odontológicos de emergencia. El dolor es probablemente uno de los síntomas que más afecta la calidad de vida de los individuos, siendo las lesiones de caries no tratadas como principal factor asociado a dolor en niños. La progresión de la CIT sin una intervención adecuada conlleva a una pérdida temprana de la estructura y componentes de la dentición decidua; lo cual también afecta: la calidad de vida, el desenvolvimiento social, autoestima de los niños que la padecen, y sobre todo la guía de erupción para la dentición permanente. 15, 16, 17 La detección de la CIT en estadios iniciales permitirá controlar la enfermedad e incluso revertirla con la modificación de los factores de riesgo involucrados, y terapias oportunas. El objetivo de la presente investigación es realizar un estudio epidemiológico de la prevalencia de caries de infancia temprana (CIT) 20

23 basándonos en el criterio International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) en niños de 12 a 71 meses de edad residentes en el Cercado de Lima. OBJETIVOS Objetivo General Evaluar la prevalencia de Caries de Infancia Temprana mediante el criterio de diagnóstico ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad residentes en el Cercado de Lima. Objetivos Específicos 1. Determinar la prevalencia de caries de infancia temprana (CIT) por grupos etarios, utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad residentes en el Cercado de Lima. 2. Determinar la prevalencia de caries de infancia temprana (CIT) por género, utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad residentes en el Cercado de Lima. 3. Determinar la prevalencia de lesiones no cavitadas en esmalte, siguiendo el criterio de diagnóstico ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad residentes en el Cercado de Lima. 4. Determinar la prevalencia de lesiones cavitadas en esmalte y dentina mediante el criterio de diagnóstico ICDAS en niños de 12 a 71 meses de edad residentes en el Cercado de Lima. 5. Determinar la prevalencia de dientes deciduos perdidos por caries en niños de 12 a 71 meses de edad residentes en el Cercado de Lima. 21

24 MARCO TEÓRICO Los diversos estudios encontrados en la literatura evalúan la prevalencia y el índice de caries utilizando ceo-d en niños, sin embargo son escasos los estudios que detectan y valoran caries dental desde sus estadios iniciales como lo hace el criterio de diagnóstico ICDAS. 2.1 Antecedentes de la Investigación Alvarez et al; (1993) 18 realizaron un estudio longitudinal de 4 años incluyendo a 209 infantes entre 6 y 11 meses de edad, con la finalidad de evaluar el efecto de episodios de malnutrición durante la infancia sobre la prevalencia de caries dental en dientes deciduos. No se encontraron diferencias significativas entre el número de dientes cariados, perdidos y obturados (ceo-d) entre los cuatro grupos conformados según el estado nutricional hasta cumplir los 36 meses de edad. A la edad de 48 meses, el porcentaje de niños que presentaron una experiencia de malnutrición en su vida: aguda y crónica (17.2%) y con una experiencia de caries muy alta (ceo-d = 13), la que fue significativamente mayor a la de cualquiera de los otros tres grupos: normal 9.8%, de malnutrición aguda 4.4%, y de 3.6% de malnutrición crónica, respectivamente. Solo el 3.4% de los niños presentaron ambos tipos de malnutrición tuvieron menos de 3 piezas dentales afectadas por piezas cariadas, perdidas u obturadas, en comparación con el 26.3%, 20.0% y 29.1% de aquellos niños normales, con desnutrición aguda y con desnutrición crónica respectivamente (p<0.001). Otro hallazgo importante fue que se relacionó significativamente la malnutrición crónica con el retraso en la erupción dental. 22

25 Johanssson et al; (1994) 19 presentaron un estudio sobre los efectos de la malnutrición crónica en la tasa de secreción salival y la composición de la saliva estimulada en dos grupos de niños de 8 a 12 años de edad. Los datos presentados aseguran que al aumentar la severidad de la malnutrición, disminuía la tasa de secreción salival y la capacidad buffer de saliva, se encontraron bajas concentraciones de calcio, cloruros y cantidades más bajas de proteínas por minuto de saliva estimulada. La tasa de saliva estimulada sufrió una severa reducción con el agravante que se encontraron menores niveles de factores inmunológicos y proteínas aglutinantes de bacterias, las que protegen las superficies dentales a sucumbir ante el embate de los ácidos de las bacterias cariogénicas. Jin et al; (2003) 20 evaluaron a 383 niños entre 6 y 59 meses de edad en Seoul, Korea; se realizaron cuestionarios a las madres de estos niños sobre factores socioeconómicos, practicas alimenticias y hábitos de higiene bucal, obteniendo que la prevalencia de caries de infancia temprana fue del 56,5% y de caries de infancia temprana severa fue del 47,0%. Pitts et al. (2004) 21 en abril y agosto de (2002), un grupo de investigadores (epidemiólogos y especialistas en cariología) fundaron el Comité de Coordinación ICDAS. La primera Reunión del grupo ICDAS, co-liderado por los profesores Nigel Pitts y Amid Ismail fue llevada a cabo en Dundee, Escocia en Abril de El grupo ICDAS se basó en el trabajo de Ekstrand et al. Complementándola con las mejores características de otros sistemas, conjuntamente con la inclusión de revisiones sistemáticas y propusieron un nuevo sistema que fue denominado International Caries Detection and Assessment System (ICDAS). 23

26 A mediados de 2003, el grupo había recolectado suficiente evidencia relacionada con métodos de detección de caries dental y habían realizado la revisión de todos los sistemas previamente publicados sobre diagnóstico y valoración de caries dental. Uniendo la mejor evidencia disponible de trabajos previos así como de contribuciones recientes para mejorar la comprensión sobre el proceso de caries dental, nació la propuesta para la creación del hoy denominado ICDAS I para el registro de las lesiones de caries. En marzo de 2003, un Grupo de 65 expertos en cariología provenientes de diferentes partes del mundo fueron citados por el grupo principal de ICDAS en Baltimore para mejorar el sistema y realizar lo que finalmente se conocería en la literatura internacional como ICDAS II, sin embargo, hasta ese momento la filosofía ICDAS solamente se había limitado a disertaciones teóricas que no se habían llevado a la práctica de una manera sistemática. 22 El ímpetu para desarrollar el sistema ICDAS dió un giro significativo el año 2004 en el Workshop de Consensos Internacionales sobre los Exámenes de Caries Dental (ICW-CCT) que se llevó a cabo en el Lago Lomond - Escocia, que concluyó con la recomendación acerca de la necesidad de detectar las lesiones de caries dental en estadios no cavitados. Tres meses luego de la reunión, se presentó a la comunidad científica la Declaración del ICW-CCT resaltando la necesidad de la creación de un sistema estandarizado basado en la evidencia que debería conllevar a una mejor calidad de información para la toma de decisiones acerca del diagnóstico, pronóstico y manejo clínico de la caries dental a niveles de salud pública e individual. 23 Este sistema ha demostrado, en los últimos años, ser un sistema confiable y sensible para el diagnóstico de las lesiones de caries dental en esmalte y 24

27 dentina; el cual yace en un rango desde primer cambio visible en el esmalte hasta cavidad extensa en dentina. Su confiabilidad, sensibilidad y especificidad han sido evaluadas por una serie de estudios considerándolo como un método muy bueno. Este índice debe verse como una reacción de los países desarrollados por la creación de un método que pueda detectar, debido a la reducción en la prevalencia de lesiones cavitadas, y les permita detectar lesiones tempranas en esmalte. El sistema CPO, utilizado en estudios epidemiológicos desde 1939 es incapaz de proveer dicha información. Desde la validación del sistema ICDAS han surgido en la literatura internacional diversos estudios que demostraban un incrementado porcentaje en la prevalencia de caries dental cuando se comparaba un registro utilizando ICDAS en referencia al CPO. 24, 25 Peressini et al; (2004) 26 evaluaron a 87 niños de 3 a 5 años del distrito de Manitoulin, Ontario, Canadá. El 74% de los niños presentaba más de una lesión de caries, la prevalencia de caries fue alta 52%, 44% y 57% en los niños de 3 a 5 años respectivamente. Paes Leme et al; (2005) 27 evaluaron a 369 niños entre 36 y 71 meses de edad de los centros de salud pública de Brasil; encontraron una prevalencia de caries de infancia temprana del 36%. Peres et al; (2005) 28 confirmaron que los factores nocivos de riesgo social y biológico acumulados en los primeros años de vida habían contribuido al desarrollo de un alto nivel de caries dental a los 6 años de edad. El estudio de la salud bucal fue vinculado a los datos relativos a la salud perinatal e infantil, a las enfermedades y a las condiciones familiares y sociales recogidos de 400 niños al nacer, al 1, 3, 6 y 12 meses de edad, y en el sexto año de vida. El ceo- 25

28 d promedio fue de 3,29. Aproximadamente el 97% del índice ceo-d fue cariado y perdido. Los niños libres de caries (156) y aquellos con un ceo-d 1 representaron el 53,4%, mientras que 136 (46,6%) tuvieron un ceo-d 4. Schroth et al; (2005) 29 evaluaron a 408 niños menores de 6 años de edad de 4 comunidades de Manitoba, Sudáfrica; encontrando que el 53,7% presentaba caries de infancia temprana. No se reportaron diferencias significativas entre las cuatro comunidades. El Ministerio de Salud del Perú (MINSA, 2005) 30 presenta en su último reporte de datos el último levantamiento epidemiológico realizado por el Ministerio de Salud 87% de los niños de 6 años de edad sufren de caries dental. De estos estudios, se puede concluir que la prevalencia de caries dental en niños peruanos jóvenes es bastante alta, a pesar de la presencia de profesionales odontólogos en la mayoría de los centros de salud. Ismail et al; (2006) 7 presentaron una revisión sistemática acerca de la importancia de establecer una terminología correcta y común a los diversos sistemas existentes en la literatura internacional con la finalidad de establecer un criterio unificado con datos comparables. Ellos concluyeron que era importante contar con un sistema que permita una denominación universal debe ser precedida por un análisis de los factores de riesgo que generaron la enfermedad. Martens et al. (2006) 31 evaluaron a 2948 niños entre 24 y 35 meses de edad en Ghent, Bélgica, la edad promedio fue de 30,16 (DS 1,65), entre enero y junio del La prevalencia de caries de infancia temprana fue de 18,5% y de caries de infancia temprana severa fue de 12,2%. 26

29 Mohebbi et al; (2006) 32 evaluaron a niños entre 12 y 36 meses de edad que asistían a los consultorios de evaluación del desarrollo y vacunación de los centros de salud pública de Iran, la prevalencia de caries de infancia temprana fue de 3% para los niños de 12 a 15 meses, 9% en los niños de 16 a 19 meses, 14% para los niños de 20 a 25 meses y 33% para los niños de 26 a 36 meses. Van Palestein et al; (2006) 33 evaluaron a 163 niños entre 25 y 30 meses de edad del área semiurbana y rural de Daik-U (Birmania), se realizaron encuestas a las madres sobre la erupción del primer diente entre 5 y 6 meses de edad, los niños fueron evaluados clínicamente observando que el 47% de los niños presentaba caries de infancia temprana todos presentaban caries en los incisivos superiores y el 36% de los niños presentaba caries en los molares. 64 Ismail et al; (2007) 34 evaluaron a niños entre 0 y 5 años de edad en Detroit, Estados Unidos, se examinó la presencia y la severidad de la caries dental. La prevalencia de caries de infancia temprana fue del 47%. Jablonski-momeni A. et al; (2008) 35 realizaron este estudio para evaluar la prevalencia de caries a los 12 años de edad utilizando, el criterio de diagnóstico ICDAS. El estudio se realizó en dos regiones de Alemania. En la Región 1 con 525 alumnos, los niños recibieron profilaxis en sus escuelas, incluyendo barniz fluorado 2 veces al año. En la Región 2 con 444, no hubo uso de barniz fluorado en las escuelas. Se trabajó con 270 alumnos en cada región, la información sobre los diferentes factores que influyen en el resultado de la experiencia de caries se recogió mediante un cuestionario estructurado. Las diferencias entre las regiones fueron estadísticamente significativas. En una población con baja prevalencia de caries, las diferencias significativas entre los 27

30 subgrupos sólo se podían encontrar cuando se incluyeron lesiones iniciales, donde el uso de criterio ICDAS fue determinante para alcanzar el resultado obtenido. Reisine et al; (2008) 36 evaluaron a 1021 niños entre 0 y 5 años de edad, el 47% de los niños presentaba lesiones de caries no cavitadas y el 31% presentaba lesiones de caries cavitadas. Nunn et al; (2009) 37 evaluaron a 3912 niños entre 2 y 5 años de edad en Estados Unidos. La prevalencia de caries de infancia temprana fue de 23,7% y de caries de infancia temprana severa fue de 15,4%. Fernández et al; (2009) 38 realizaron un estudio en Mendoza-Argentina en 115 infantes de nivel inicial utilizando el criterio ICDAS, el que arrojó una experiencia de caries de 85.5%. Este estudio además analizó la demanda de atención dental observándose que un 54.9% de la población acude a la consulta odontológica, y el 74% de ésta acude al sistema de salud pública. Este trabajo concluyó que existía una alta prevalencia de caries dental sin que la demanda odontológica haya producido un impacto positivo sobre el estado de salud bucal. Saldarriaga et al; (2010) 39 realizaron un levantamiento epidemiológico en Colombia utilizando ICDAS modificando el primer código, se entrenaron a tres examinadores y la calibración exigía un mínimo de 0.70 de concordancia interexaminador. La prevalencia de lesiones de caries no tratada se encontró en un rango de 74.7%, porcentaje bastante por encima de los estudios previos realizados únicamente con índices CPO alrededor del 46% en niños de 4 años de edad. Lo que permite concluir que el uso de ICDAS permite diagnosticar 28

31 lesiones tempranas de caries que con otros sistemas pasarían sin ser registrados. Parissotto et al; (2010) 40 mostraron que debido al uso de métodos fluorados sistémicos como la incorporación de flúor al agua, la leche y a la sal; así como la propagación del uso de métodos tópicos como pastas dentales fluoradas con 550 ppm F para pacientes de bajo riesgo y 1000 ppm F para pacientes de riesgo medio a alto, sin embargo, los altos índices de esta enfermedad multifactorial sigue presentando altos índices tornándola en un problema de salud pública. Los problemas de salud oral en niños pequeños están generalmente asociados al uso de biberón con altos contenidos de azúcar, alto consumo de carbohidratos, y ausencia de higiene (especialmente antes de dormir). Agustsdottir et al; (2010) 41 evaluaron a un grupo de niños islandeses de primero, séptimo y décimo grado, aproximadamente 6, 12 y 15 años de edad, los cuales fueron examinados para determinar la prevalencia de caries utilizando el criterio ICDAS. Adicionalmente se obtuvieron radiografías bite-wing digitales en los niños del 7 º y 10 º grado. El porcentaje de niños sin caries visualmente detectables a nivel D3 / D1 fue de 93% / 74% a los 6 años, 48% / 22% a los 12 años y 35% / 16% a los 15 años, respectivamente. Cuando las radiografías se incluyeron el porcentaje se reducía a 34% / 15% a los 12 años y 20% / 6% a los 15 años, sugiriendo que el diagnostico visuo-tactil debe ser complementado, cuando sea posible con radiografías bite-wing. A pesar de esto el criterio diagnóstico ICDAS demostró ser un método confiable y sensible para el diagnóstico de lesiones de caries dental. 29

32 Mendes et al; (2010) 42 realizaron un estudio en niños preescolares para evaluar la capacidad de detección de caries utilizando el Sistema Internacional de detección y evaluación de caries dental (ICDAS) en los umbrales de lesiones cavitadas como no cavitadas y compararla con el método propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El estudio se llevó a cabo en Amparo, Brasil, incluyendo 252 niños de 36 años - 59 meses. El mismo niño fue examinado de forma independiente por dos examinadores calibrados, uno con el criterio ICDAS y el otro utilizando criterios de la OMS. Cuando los códigos de lesiones no cavitadas en ICDAS se utilizaron para calcular la presencia de caries, el poder discriminante disminuía. Cuando se utilizaron los valores cpo-s, no había diferencias en las lesiones cavitadas. Esto se dio porque el presente estudio utilizó un corte a nivel del código 3 que representa ya una lesión cavitada en esmalte, cuando valor del sistema ICDAS es más exacto y esto se da en la totalidad de sus codificaciones. Cadavid et al; (2010) 43 evaluaron a 447 niños de bajos ingresos entre 2,5 y 4 años de edad seleccionados de los archivos de una institución de salud en Medellín, Colombia bajo el criterio de diagnóstico ICDAS, la prevalencia de caries fue de 74.9%. La prevalencia de lesiones no cavitadas en al menos una superficie del diente era 73,4%. Lesiones cavitadas fueron más frecuentes en superficies lisas que en superficies oclusales (64,7% y 46,8%; respectivamente p valor <0,001). Sólo el 25,1% (112,5) de los niños no tenía signos clínicos de la caries de acuerdo con los criterios ICDAS. Villena, et al; (2011) 44 reportaron que la prevalencia de caries en niños residentes en poblados urbano marginales de Lima-Norte, Perú en niños de 1-5 años en poblaciones de bajos recursos es bastante alta, con una media de 30

33 equivalente a 65.5% a los 3 años de edad y 86.9% a los 5 años. Si bien fue utilizado el índice de ceod el estudio evidencio un incremento directamente asociado con el incremento de la edad. Honkala et al; (2011) 45 evaluaron a 485 niños entre 7 a 9 años en Estonia; el objetivo fue determinar la distribución entre las lesiones de caries de las primeras molares permanentes y segundas molares deciduas utilizando el criterio ICDAS, se concluye que el método ICDAS da mucha información más relevante sobre el proceso de la caries que el método de la OMS; Hubo una clara tendencia a que los códigos ICDAS ( 1-3 ) fueron más frecuentes en los molares permanentes que en los molares primarios y los códigos ICDAS ( 4-6) más frecuente en los segundos molares primarios que en las molares permanentes. De Amorim, et al; (2012) 46 evaluaron a 835 niños de entre 6 a 7 años en Brasil; el objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de caries utilizando el criterio ICDAS, La prevalencia de caries dental en dientes primarios fue 95,6% y en dientes permanentes de 63,7%. Villena, et al; (2012) 47 presentaron los resultados de un proyecto de calibración de entrenadores y posterior levantamiento epidemiológico a nivel de América Latina, Los resultados del estudio inicial de prevalencia de caries en América Latina en niños de 1 a 5 años, tras la estandarización de los examinadores de cada país, han reportado que es el segundo año de vida el momento de mayor incremento de instalación a nuevas lesiones de caries, alcanzando valores de prevalencia de hasta 85% en niños de 5 años de edad. Montero (2012) 48 realizó un estudio descriptivo en 38 niños con edades entre 3 y 4 años que asistían a un centro de salud odontológico, se realizó examen 31

34 bucal mediante el método ICDAS II, categorizándolo como: lesiones no cavitadas (d 1-2), lesiones cavitadas (d 3-4) y lesiones con cavidad evidente (d 5-6). Encontrando una prevalencia general de caries del 81,58% y una prevalencia de 71,05% de caries incipiente, y de 18,42% para lesiones cavitadas (d 5-6). Hallando que las superficies dentales más afectadas por las lesiones cariosas incipientes, fueron las superficies lisas, en comparación con las superficies oclusales. Baciu et al; (2013) 49 evaluaron a 310 niños entre 6 y 8 años, y 278 entre 11 y 13 años de edad en la ciudad de Lasi, Rumania. El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de caries utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS y la necesidad temprana de tratamiento. El grupo de 6 a 8 años presentó una prevalencia de 88.4% y el grupo de 11 a 13 años una prevalencia de 96.4%; por lo que se establece la necesidad de un tratamiento temprano, preventivo y reparador en ambos grupos de edad. Mendes et al; (2015) 50 evaluaron a 433 niños entre 3 y 5 años de edad en Portugal; utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS. Se encontró una prevalencia del 56.4% correspondientes a lesiones de caries cavitadas. La prevalencia y la gravedad de la caries de infancia temprana pueden ser consideradas preocupante teniendo en consideración las edades de los participantes, demostrando la necesidad de una atención más precoz. Dos Santos Souza et al; (2015) 51 evaluaron a 40 niños entre 7 y 11 años de edad en Brasil, siguiendo el criterio de diagnóstico ICDAS. La prevalencia de caries se considera alta ya que el 100% de los niños tenía alguna superficie con lesión de caries (no cavitada). Una visión cuidadosa de las lesiones iniciales de caries hace muy útil ICDAS para evaluar el impacto de las 32

35 promociones de salud, pudiendo ser un apoyo a los procesos de planificación, ejecución y evaluación de programas. 2.2 Bases teóricas Caries de Infancia Temprana (CIT) La CIT representa una enfermedad de alta prevalencia, que afecta a un gran porcentaje de la población infantil, es un problema de salud bucal que afecta la dentición de los niños en todo el Perú, y en diversos países alrededor del mundo, pero es prevenible. Detectada a tiempo, la CIT puede detenerse e incluso revertirse potencialmente en estadios tempranos. La caries dental es un proceso que implica un desequilibrio de las interacciones moleculares normales entre la superficie del diente y el biofilm microbiano adyacente. 52, 53, 54 Este desequilibrio se manifiesta en el tiempo como la desmineralización acumulativa del diente que, si no se controla, tiene el potencial para producir cavitación del esmalte y daño colateral a la dentina y la pulpa. La caries activa es un proceso mediante el cual un ambiente excesivamente ácido causado por la presencia de organismos cariogénicos y alimentada por el consumo de hidratos de carbono fermentables conduce a la destrucción relativamente rápida de la estructura dura del diente. La caries del esmalte, caries radicular y la caries de la dentina son variaciones sobre el mismo tema de la desmineralización inducido por bacterias y proteólisis. La creciente sofisticación en intervenciones disponibles para la prevención y el tratamiento no quirúrgico de la caries dental se corresponde con un aumento similar en los métodos disponibles para el diagnóstico de lesiones de caries. El diagnóstico de lesiones de caries ha sido principalmente un proceso visual, basado 33

36 principalmente en la inspección clínica y revisión de las radiografías. La información táctil obtenida a través del uso del explorador dental o "sonda" también se ha utilizado en el proceso de diagnóstico. El desarrollo de algunos de los métodos de diagnóstico alternativos, como la transiluminación con fibra óptica (FOTI) e imagen digital directa, siguen dependiendo de la interpretación de señales visuales, mientras que otros métodos emergentes, tales como conductividad eléctrica (CE) y el análisis informático de imágenes radiográficas digitalizadas, ofrecen las primeras evaluaciones "objetivas", en las señales visuales y táctiles están bien complementadas o suplantadas por medidas cuantitativas. Este relativo y reciente crecimiento de las alternativas disponibles para el diagnóstico y tratamiento de la caries dental aún no se ha asimilado por la práctica dental. 55, 56, 57, 58 Como se dijo anteriormente, los debates entre los que se han centrado en la gestión de la caries dental como un proceso de enfermedad biológica hasta ahora no han dado lugar a cambios significativos, a nivel mundial, en la educación dental y cuidado del paciente. Este resultado no disminuye los alentadores progresos logrados en algunas áreas; simplemente pone de relieve la magnitud del problema en el cierre de la brecha de la ciencia en la práctica y la aplicación de rutina. Cada filosofía o sistema desarrollado en las últimas dos décadas no era mutuamente excluyentes de otros, y cada grupo se ha centrado en la promoción de un enfoque hacia la gestión de caries que se desarrolló con atenta consideración por expertos de caries y tiene un fundamento basado en una perspectiva particular en la ciencia actual. En el taller, como se esperaba, un acuerdo sobre un sistema parecía estar más allá de la esfera de lo alcanzable inmediatamente. Por lo tanto, el objetivo del taller Sistema 34

37 Internacional de Clasificación de Gestión de Caries (ICCMS) era promover un nuevo conjunto de principios y metas para el tratamiento de la caries que todos los enfoques, incluyendo el enfoque reparador centrado actual, deben seguir para lograr una nueva misión compartida que se centra en la promoción de la salud oral a través de diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado de la caries en base a la información científica disponible. 59, International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) o Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries. Es un nuevo sistema internacional de detección y evaluación de caries. Su objetivo ha sido desarrollar un método fundamentalmente visual para la detección de la caries dental, en fase tan temprana como fuera posible, y además detectar la gravedad, evolución de la enfermedad (extensión de la lesión). 61, 34 Las siglas de ICDAS tienen un significado además de ser el acrónimo definido anteriormente. La D se refiere a la Detección de la caries dental por medio de: (a) estadio del proceso de caries, (b) topografía de la lesión (fosas y fisuras o superficie lisa) y la (c) por el estado de la restauración o el sellante (si existiese). La A se refiere a la evaluación (assessment) del proceso de caries por estadio (no cavitada o cavitada) y la actividad de la lesión (activa o inactiva). Una importante finalidad para el desarrollo de ICDAS es la de proveer flexibilidad a los clínicos e investigadores para valorar el estadio del proceso de caries y otras características que requieran ser registradas para su investigación o práctica clínica

38 Actualmente, es un criterio visual bastante empleado para clasificar las lesiones de caries dental y viene demostrando valores satisfactorios de precisión y confiabilidad, en dientes primarios y permanentes, resultados que traducen porque su uso se viene destacando en la literatura mundial Histórico de ICDAS En abril y agosto del 2002, un grupo de investigadores expertos en cariología, investigación clínica, odontología restauradora, odontopediatría, salud pública y ciencias biológicas, se reunieron para integrar las diferentes definiciones de caries. El grupo seleccionó un fundamento, para un nuevo sistema basado en el trabajo de Ekstrand et al, integrando las mejores características de los otros sistemas y propusieron un nuevo sistema al que denominaron Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS). El grupo aplaza criterios de inclusión para medir la actividad de caries en las superficies del diente, debido a la necesidad de una mejor evaluación. 21 En el 2003 ICDAS tuvo como principio para su evaluación el examen visual que debería realizarse bajo una limpieza dejando al diente libre de placa o biofilm dental, esto facilitaría la detección temprana de la lesión en la superficie del diente, de acuerdo con este sistema se remplazaría el uso del explorador por un elemento de punta roma que evite iatrogenia sobre lesiones incipientes. En el 2005 este criterio fue modificado en un taller de Baltimore, Maryland en el que se concluyó que los códigos de este sistema deberían reflejar el incremento o la evolución de la enfermedad. 22 El examen clínico utilizando ICDAS, ha demostrado ser una posibilidad que está al alcance de los profesionales para mejorar la detección de las lesiones 36

39 de caries y su respectivo diagnóstico, permitiendo un cierto grado de universalización en este método. 23 Codificación de lesiones cariosas utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS: Este sistema presenta codificaciones que van de 0 6, y para propósito del estudio se utilizó el criterio de diagnóstico ICDAS modificado para estudios epidemiológicos, el cual integra las codificaciones 1 y 2 como uno solo (1-2) y es descrito en el siguiente recuadro. 37

40 Cuadro 1: Descripción clínica de los códigos ICDAS CÓDIGO SISTEMA INTERNACIONAL DE DETECCION Y EVALUACIÓN DE CARIES (ICDAS) 0 Superficie dental sin evidencia de lesión de caries dental después del secado con gasa* 2* Cambio de coloración, lesión de caries dental blanca o marrón, perceptible visualmente en esmalte sin necesidad de secar la superficie (húmeda), tanto en superficies lisas como proyectándose en la entrada de las fosas y fisuras. 3 Ruptura localizada del esmalte por lesión de caries dental, sin dentina visible, discontinuidad en la superficie del esmalte. 4 Sombra oscura subyacente desde la dentina con o sin ruptura localizada del esmalte. 5 Lesión de caries dental cavitada con dentina expuesta en la base de la cavidad, comprometiendo menos de la mitad de la superficie. 6 Lesión de caries dental cavitada extensa con dentina visible en la base y en las paredes, comprometiendo la mitad o más de la superficie. 2*Método y código modificado para estudios epidemiológicos, se elimina el código 1 que requiere secado con jeringa triple. 38

41 Codificación de la actividad de caries: La actividad de las lesiones cariosas serán codificadas como: Código de Actividad 1 No activa 2 Activa Los datos serán anotados en una ficha de recolección presentada en el (Anexo N 2). Las ventajas y utilidad que el criterio ICDAS ofrece, son: 1.-Facilita la identificación de lesiones de caries en estadios iniciales. 2.-Permite identificar y anotar los diferentes estadios de evolución de la enfermedad caries dental. 3.-Es útil para monitorizar la progresión de las lesiones de caries dental. 39

42 MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 Diseño metodológico Tipo de investigación: Descriptivo, transversal - correlacional. Diseño de Investigación: Observacional. 3.2 Población y muestra Población: Está conformada por niños de 12 a 71 meses de edad residentes en el Cercado de Lima Muestra: Basándonos en las referencias disponibles en la página del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) del 2011, se obtuvo un tamaño de muestra con un coeficiente de confiabilidad alrededor del 95% y un error estimado de 0.05%, la cual está constituida por un total de 250 niños de 12 a 71 meses de edad seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusión, utilizando un muestreo aleatorio simple. N = Z²P (1-P) N: Tamaño de la población E²(N-1)+Z²P (1-P) En la práctica, el valor de la proporción P se Z : Desviación Normal P: proporción de unidades que poseen desconoce. Para determinar dicho valor se el atributo de interés en la población. recurre a las siguientes recomendaciones: E: Error absoluto o precisión de la Recurrir a estudios similares que se hayan estimación de la proporción. Por lo realizado y extraer el valor P, en caso de no haber antecedentes, se recurre a un estudio General el valor que asume es de piloto para reconocer P. caso contrario se recurre a la máxima varianza cuando P= 0.5. Determinación del tamaño de muestra para estimar una proporción. 40

43 3.2.3 Criterios de la Selección de la Muestra. Criterios de Inclusión Niños de 12 a 71 meses de edad residentes en el Cercado de Lima. Niños cuyos padres o apoderados acepten los alcances del estudio y firmen el consentimiento informado (ver Anexo N 1). Criterios de Exclusión Niños sistémicamente comprometidos, o con alteraciones genéticas y/o que se encuentren tomando alguna medicación crónica que pueda alterar las condiciones de la cavidad oral. Niños no cooperadores (Escala de Frankl I: Definitivamente Negativo). Niños cuyos padres o apoderados rechacen la participación de sus menores hijos en el estudio y no firmen el consentimiento informado. 41

44 3.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variable Indicador Tipo Escala Valor Instrumento CARIES DE INFANCIA TEMPRANA (CIT) Índice ICDAS Cualitativa Ordinal Códigos: 0: Sin evidencia de lesión de caries. 2: Cambio de coloración, lesión blanca o marrón perceptible visualmente. 3: Ruptura localizada del esmalte por lesión de caries dental. 4: Sombra oscura subyacente desde la dentina con o sin ruptura de esmalte. 5: Lesión de caries cavitada con dentina expuesta. 6: Lesión cavitada extensa. Ficha de recolección de datos. NÚMERO DE LESIONES DE CARIES ceo-d Cuantitativa De razón Ordinal c: Caries e: Perdido o: Obturado d: Decidua Ficha de recolección de datos. EDAD DNI Cualitativa Ordinal meses meses meses meses meses Ficha de recolección de datos. SEXO DNI Cualitativa Nominal Masculino Femenino Ficha de recolección de datos. 42

45 3.4 Metodología Calibración del Operador en ICDAS El examinador del presente estudio además de recibir soporte teórico y práctico, fue sometido a la calibración con 80 evaluaciones en pacientes (50 para inter examinador, 30 para intra examinador) por CD, MSc, PhD Rita Villena Sarmiento, entrenadora acreditada en Perú por el grupo ICDAS internacional (Anexo 3), siendo aprobada con un Kappa intra-examinador de: 0,85 y un Kappa inter-examinador de: 0,78. La obtención de esta concordancia, ratifica la capacidad de estar preparado como un examinador ICDAS para realizar el estudio utilizando este criterio de diagnóstico (Anexo N 4) Técnica de recolección de datos Se realizó una actividad de promoción de salud en coordinación con la Municipalidad de Lima. En dicha actividad se proporcionó una charla de salud bucal a los padres de familia y se les explicó los beneficios de un adecuado cuidado de la salud bucal. Aquellos que luego de recibir la información del estudio accedieron a firmar el consentimiento informado fueron incluidos en la selección aleatoria para luego entregarles un cepillo dental. Se procedió a realizar la higiene dental, con cepillo para niños de 2 a 4 años, empleando pasta dental Oral B kids, se usó hilo dental, con ayuda de luz blanca frontal y explorador punta roma, se procedió a realizar el examen ICDAS previo secado con gasa; en pacientes de 12 a 35 meses se realizó el examen empleando la técnica rodilla-rodilla, y se llenó la ficha epidemiológica ICDAS modificada para la infancia (ver Anexo N 2). 43

46 3.4.3 Técnicas de procesamiento de la información Una vez obtenidos los datos epidemiológicos se utilizó el programa SPSS versión 20. Se realizó el vaciado de los datos y posteriormente se realizó el análisis estadístico descriptivo basado en el cálculo de las frecuencias, medidas de tendencia central y medidas de dispersión. Los cálculos se realizaron con un nivel de confianza de 95%. Obtención de frecuencias y porcentajes en datos cuantitativos. Obtención de medidas con error estándar en datos numéricos Construcción de tablas bivariadas. Análisis de la significancia estadística con la prueba de Chi- cuadrado a un nivel de significancia del 5% Aspectos éticos Por tratarse de un estudio de tipo descriptivo observacional, de corte transversal realizado en niños de 12 a 71 meses de edad, se solicitó previo a la evaluación clínica el permiso de los padres o apoderados mediante la explicación del procedimiento a realizar y la firma del consentimiento informado por el padre de familia o tutor del menor (Anexo 1). Aquellos que no contaron con los términos éticos descritos, no fueron incluidos en la evaluación. 44

47 3.5 Recursos Materiales: La evaluación clínica de los niños se realizó dentro de una sala techada con el auxilio adicional de una lámpara frontal. El examinador requirió de: Lámpara frontal luz blanca. Exploradores punta roma o sonda IPC (OMS), dotada de esfera de 0,5mm de diámetro en su extremo libre, originalmente usada para examen de bolsas periodontales. Espejos dentales nº 3. Pinzas para algodón. Material de bioseguridad. Guantes. Mascarillas. Gluteraldehido al 12 %. Alcohol en gel. Campos de Trabajo. Vasos plásticos descartables. Gorros. Cepillos Infantiles. Dentífrico. Gasas. Stickers. Fichas de Recolección de datos. Grabadora Digital. 45

48 RESULTADOS * Distribución muestral por edad y sexo de los niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. La muestra estuvo constituida por 250 niños de 1 a 5 años de edad, con un total de 50 niños de 1 año, donde 22 fueron de sexo masculino (44.0%) y 28 de sexo femenino (56.0%), 50 niños de 2 años, 28 de sexo masculino (56.0%) y 22 de sexo femenino (44.0%), 50 niños de 3 años, 24 de sexo masculino (48.0%) y 26 de sexo femenino (52.0%). 50 niños de 4 años, 25 de sexo masculino (50.0%) y 25 de sexo femenino (50.0%), 50 niños de 5 años, 24 de sexo masculino (48.0%) y 26 de sexo femenino (52.0%). Se encontró mayor cantidad de niños de sexo femenino con una cantidad total de 127 (50.8%) y de sexo masculino 123 (49.2%). TABLA 1. Distribución muestral por edad y sexo de los niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. Sexo Edades 1 Año 2 Años 3 Años 4 Años 5 Años Total n % n % n % n % n % n % M ,2 F ,8 Total

49 Porcentaje (%) M F Año 2 Años 3 Años 4 Años 5 Años Edad (Años) Gráfico 1: Distribución muestral por edad y sexo de los niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. 47

50 * Prevalencia de lesiones de caries dental utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS adaptado al cpod en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. Los datos se presentan utilizando criterio ICDAS adaptado a cpod. El primer reporte c2-6pod equivale al conteo de lesiones de caries iniciando en el código 2 de ICDAS (lesiones iníciales no cavitadas) hasta el código 6 (lesiones cavitadas extensas), los resultados mostraron una prevalencia de 94.4% de niños afectados por caries. En el segundo reporte c3-6pod equivale al conteo de lesiones de caries desde el código 3 (ruptura localizada del esmalte) hasta el código 6 y se observa una prevalencia total de 84.0%. El tercer reporte c4-6pod, inicia la detección con lesiones de caries con código 4 (sombra oscura subyacente desde la dentina con o sin ruptura localizada del esmalte) hasta el código 6, con una prevalencia total 62.0%. Finalmente el cuarto reporte c5-6pod equivale al conteo de lesiones desde el código 5 (cavidad con dentina expuesta) hasta el código 6, mostrando una prevalencia de 61.6% de lesiones cavitadas. Conforme se incrementa el uso del código ICDAS, menor es la prevalencia, lo que indica que existe un menor número de lesiones en etapas irreversibles o cavitadas que requieren de tratamiento restaurador. La prevalencia de niños sanos fue de 5.6% (14 niños), mostrándose que al primer año, un 28.0% (14 niños) no mostraron signos de la enfermedad. A los 2, 3, 4 y 5 años se encontraron que un 0.0% (0 niños), 0.0% (0 niño), 0.0% (0 niños) y 0.0% (0 niños) respectivamente (Gráfico 2). 48

51 CPOD Tabla 2: Prevalencia de lesiones de caries dental utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS adaptado al cpod en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. EDADES cpod 1 Año 2 Años 3 Años 4 Años 5 Años TOTAL n % n % n % n % n % n % c2-6pod c3-6pod c4-6pod c5-6pod TOTAL Total 94,4 c5-6pod 61,6 c4-6pod 62 c3-6pod 84 c2-6pod 94, Porcentaje (%) Gráfico 2: Prevalencia de lesiones de caries dental utilizando el criterio de diagnóstico ICDAS adaptado al cpod en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. 49

52 Media * Prevalencia media de cpod (c3-6pod) por edades en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. El promedio del componente cariado fue de 6.77 (DS 4.72), se observó que conforme se incrementa la edad aumenta el valor de cpod (c3-6pod), a la edad de un año el c3-6pod es de 0,66 (DS 1.44), en niños de 2 años el c3-6pod es de 3.94 (DS 1.87), en niños de 3 años el c3-6pod es de 8.20 (DS 3.22), en niños de 4 años el c3-6pod es de (DS 3.05),y a la edad de 5 años el c3-6pod es de (DS 3.26). Tabla 3: Prevalencia media cpod (c 3-6pod) por edades en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. cpod EDAD n Media* DS Total *Media aritmética de cpod 12,00 10,00 8,00 8,20 10,12 10,92 6,00 4,00 3,94 2,00 0,00 0, Edad (Años) Gráfico 3: Prevalencia media cpod (c 3-6pod) por edades en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. 50

53 * Distribución (%) de lesiones de caries dental por superficie y pieza dentaria en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. En las piezas 55, 54, 64 y 65 se observó que el mayor porcentaje de lesiones están en la superficie oclusal (29.8%, 41.6%, 45.1% y 30.6% en forma respectiva). En el caso de las piezas 51 y 61 se aprecia que el mayor porcentaje de lesiones se ubicó en la superficie mesial (20.4% y 21.2% en forma respectiva). El menor porcentaje de lesiones de caries fue observado en las piezas 53 y 63. Tabla 4a: Distribución (%) de lesiones de caries dental (c3-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar superior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. SUPERFICIE PIEZA MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL LINGUAL P P P P P P P P P P

54 Observamos en las piezas 85, 84, 74 y 75 que el mayor porcentaje de lesiones están en la superficie oclusal (45.6%, 51.2%, 51.0% y 50.8% en forma respectiva). Es muy bajo el porcentaje de lesiones en las piezas 83, 82, 81, 71, 72 y 73. Tabla 4b: Distribución (%) de lesiones de caries dental (c3-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. SUPERFICIE PIEZA MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL LINGUAL P P P P P P P P P P

55 PORCENTAJE PORCENTAJE P55 P54 P53 P52 P51 P61 P62 P63 P64 P65 PIEZAS MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL LINGUAL Gráfico 4a: Distribución (%) de lesiones de caries dental (c3-6pod) por superficie y pieza dentaria en el maxilar superior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL LINGUAL 0 P85 P84 P83 P82 P81 P71 P72 P73 P74 P75 PIEZAS Gráfico 4b: Distribución (%) de lesiones de caries dental (c3-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. 53

56 Observamos que en las piezas 55, 54, 64 y 65 el mayor porcentaje de lesiones están ubicados en la superficie oclusal (9.3%, 12.5%, 17.2% y 14.2% en forma respectiva). En el caso de las piezas 52, 51, 61 y 62 el mayor porcentaje de lesiones se ubicó en la superficie mesial (8.2%, 12.5%, 13.5% y 9.2% en forma respectiva). Es muy bajo el porcentaje de lesiones en las piezas 53 y 63. Tabla 4c: Distribución (%) de lesiones de caries dental (c5-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar superior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. SUPERFICIE PIEZA MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL LINGUAL P P P P ,6 P P P P P P

57 Se aprecia que en las piezas 85, 84, 74 y 75 el mayor porcentaje de lesiones están en la superficie oclusal (17.2%, 28.9%, 31.2% y 19.5% en forma respectiva). Es muy bajo el porcentaje de lesiones en las piezas 83, 82, 81, 71, 72 y 73. Tabla 4d: Distribución (%) de lesiones de caries dental (c5-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. SUPERFICIE PIEZA MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL LINGUAL P P P P P P P P P P

58 PORCENTAJE PORCENTAJE P55 P54 P53 P52 P51 P61 P62 P63 P64 P65 PIEZAS MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL LINGUAL Gráfico 4c: Distribución (%) de lesiones de caries dental (c5-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar superior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima P85 P84 P83 P82 P81 P71 P72 P73 P74 P75 PIEZAS MESIAL OCLUSAL DISTAL BUCAL LINGUAL Gráfico 4d: Distribución (%) de lesiones de caries dental (c5-6pod) por superficie y pieza dentaria del maxilar inferior en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. 56

59 * Prevalencia de lesiones de caries dental en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima, siguiendo el criterio de diagnóstico ICDAS. El análisis de la muestra total por edad reveló que a la edad de 1 año se encontró una prevalencia de lesiones de caries de 72.0%, a la edad de 2 años hubo un incremento equivalente a 100.0%, a la edad de 3 años 100.0%, 4 años 100.0% y 5 años llega a 100.0%. Estos datos incluyen los códigos 2 a 6 de ICDAS, es decir desde lesiones iniciales de caries no cavitadas a lesiones cavitadas extensas. Es importante resaltar que se observó a todas las edades una tendencia de disminución de la prevalencia de caries si se toman en cuenta los códigos 3 a 6, 4 a 6 o solo cuando se presentan los datos con códigos 5 y 6 de ICDAS, lo que estaría mostrando una mayor prevalencia de caries cuando las lesiones iniciales no cavitadas son consideradas y una menor prevalencia cuando solo se toman en consideración lesiones cavitadas. Tabla 5: Prevalencia de lesiones de caries dental en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima, siguiendo el criterio de diagnóstico ICDAS. EDADES cpod 1 Año 2 Años 3 Años 4 Años 5 Años TOTAL n % n % n % n % n % n % c2-6pod c3-6pod c4-6pod c5-6pod TOTAL

60 c5-6pod c4-6pod c3-6pod 5 años 4 años 3 años 2 años 1 año c2-6pod PORCENTAJE Gráfico 5: Prevalencia de lesiones de caries dental en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima, siguiendo el criterio de diagnóstico ICDAS. 58

61 * Promedio de cpos por edades y por código de criterio ICDAS en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. El promedio del componente cariado por superficie dental utilizando el criterio ICDAS adaptado a cpos por edades muestra que un c2-6pos a la edad de 1 año es de 3.94 (DS 3.79), lo que indica cuatro superficies comprometidas con lesiones iniciales de caries hasta lesiones cavitadas extensas. Observándose un aumento a las edades de 2, 3, 4 y 5 años con valores de (DS 7.26), (DS 5.88), (DS 10.39) y (DS 9.43) respectivamente. Al considerarse un reporte que incluya únicamente los códigos c3-6pos, es decir que excluya las lesiones iniciales no cavitadas a la edad de 1 año mostraron un compromiso de 0.66 (DS 1.44) superficies; a los 2 años 4.34 (DS 2.46); a los 3 años (DS 4.44), a los 4 años (DS 10.85) y a los 5 años de (DS 8.77). Al reportar los datos con códigos c4-6pos se encontraron al primer año 0.00 (DS 0.00); 2 años 0.50 (DS 1.37), 3 años 4.48 (DS 3.39), 4 años (DS 11.43) y a los 5 años (DS 8.04). En el último reporte que solo incluye lesiones cavitadas con dentina expuesta c5-6pos se encontró una menor prevalencia al primer año 0.00 (DS 0.00), a los 2 años 0.42 (DS 1.14), a los 3 años 4.18 (DS 3.27), a los 4 años (DS 11.45) y 5 años (DS 7.60). El promedio máximo de prevalencia de caries encontrado fue c2-6pos en niños de 5 años de edad (DS 9.43), y el menor promedio se reportó en niños de 1 año de edad en c3-6pos que es 0.66 (DS 1.44). 59

62 Tabla 6 : Promedio de cpos por edades y por códigos de criterio ICDAS (0-6) en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. cpos EDADES n Media D. S. Mínimo Máximo c2-6pos 1 Año a Años b Años b Años c Años c c3-6pos 1 Año a Años a Años a Años b Años b c4-6pos 1 Año Años a Años a Años b Años b c5-6pos 1 Año Años a Años a Años b Años b

63 Edades (Años) ,24 13,16 12,36 17,18 11,18 10,68 41,4 44, ,5 0,42 4,48 4,18 4,34 10,48 20,6 31,56 c2-6pos c3-6pos c4-6pos c5-6pos 1 3,94 0, Media Gráfico 6: Promedio de cpos por edades y por codigos de criterio ICDAS (0-6) en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. 61

64 * Porcentaje de prevalencia de lesiones de caries dental según código ICDAS (C0-C6) en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. El análisis del porcentaje de prevalencia según la edad y códigos ICDAS presentó el código 0 mayormente a la edad de 1 año (28.0%), para las edades de, 2 años (0.0%), 3 años (0.0%), 4 años (0.0%) y 5 años (0.0%); con código 2 en el primer año (50.0%), a los 2 años (2.0%), a los 3 años (0.0%), a los 4 años (0.0%) y a los 5 años (0.0%); código 3 en el 1 año (22,0%), a los 2 años (78,0%), a los 3 años (8.0%), a los 4 años (2.0%) y a los 5 años de edad (2.0%); el código 4 encontrado en el 1 año (0.0%), a los 2 años (0.0%), a los 3 años (0,0%), a los 4 años (0.0%) y a los 5 años (0.0%). El código 5 mostró que es bajo a la edad de 1 año (0.0%) se incrementa a la edad de 2 años (5.0%), aumenta a los 3 años (22.0%), 4 años (28.0%) y a los 5 años (40.0%). Respecto al código 6, se encuentra en el 1 año (0.0%), a los 2 años (15.0%), a los 3 años (70.0%), a los 4 años (70.0%) y disminuye a los 5 años de edad (58.0%). El mayor valor fue encontrado dentro del código 3 a los 2 años de edad y el menor al primer año de edad. 62

65 Tabla 7: Porcentaje de prevalencia de lesiones de caries dental según código ICDAS (C0- C6) en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. Código 1 año (%) 2 años (%) 3 años (%) 4 años (%) 5 años (%) C C C C C C C0 C2 C3 C4 C5 C6 1 año (%) 2 años (%) 3 años (%) 4 años (%) 5 años (%) Gráfico 7: Porcentaje de prevalencia de lesiones de caries dental según código ICDAS (C0-C6) en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. 63

66 * Comparación porcentual de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod por edades, en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. Según la comparación porcentual de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod por edades, los resultados encontrados fueron; a la edad de 1 año un c2-6pod de 72.0%, c3-6pod de 22.0% y c5-6pod de 0.0% siendo las diferencias observadas estadísticamente significativas entre los tres índices (p<0.05). A la edad de 2 años el índice c2-6pod es 100.0%, c3-6pod es 98.0% y c5-6pod es 20.0% siendo las diferencias estadísticamente significativas entre los tres índices (p<0.05). En el caso de la edad de 3 años el índice c2-6pod es 100.0%, c3-6pod es 100.0% y c5-6pod es 92.0% siendo las diferencias estadísticamente significativas (p<0.05). En el caso de la edad de 4 años el índice c2-6pod es 100.0%, c3-6pod es 100.0% y c5-6pod es 98.0% siendo las diferencias no estadísticamente significativas entre los índices c2-6pod y c5-6pod (p>0.05). Finalmente en el caso de la edad de 5 años el índice c2-6pod es 100.0%, c3-6pod es 100.0% y c5-6pod es 98.0% siendo las diferencias estadísticamente no significativas (p>0.05). Tabla 8a: Comparación porcentual por edades de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. Edad INDICES (%) c2-6pod c3-6pod c5-6pod p 1 año 72,0 a 22,0 b 0,0 0,000 2 años 100,0 b 98,0 b 20.0 a 0,001 3 años 100,0 b b 92,0 b 0,01 4 años 100,0 b b 98,0 b 0,15 5 años 100,0 b 100,0 b 98,0 b 0,40 (a,b) p<0,05 Diferencias significativas 64

67 Comparando los índices según edades, apreciamos en el caso del índice c2-6pod diferencias porcentuales entre la edad de 1 año (72.0%) con la edad de 2 años (100.0%), 3 años (100.0%), 4 años (100.0%) y 5 años (100.0%) (p<0.05). En el caso del índice c3-6pod hay diferencias porcentuales entre la edad de 1 año (22.0%) con la edad de 2 años (98.0%), 3 años (100.0%), 4 años (100.0%) y 5 años (100.0%); también se observan diferencias porcentuales (p<0.05). Por último, en el índice c5-6pod se observaron diferencias porcentuales entre la edad de 1 año (0.0%), 2 años (20.0%) con la edad de 3 años (92.0%), 4 años (98.0%) y 5 años (98.0%) (p<0.05). Tabla 8b: Comparación porcentual de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod según edades en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. Edad INDICES (%) c2-6pod c3-6pod c5-6pod 1 año 72,0 a 22,0 a 0,0 2 años 100,0 b 98,0 b 20,0 a 3 años 100,0 b 100,0 b 92,0 b 4 años 100,0 b 100,0 b 98,0 b 5 años 100,0 b 100,0 b 98,0 b p 0,0001 0,000 0,000 (a,b) p<0,05 Diferencias significativas 65

68 c5-6pod c3-6pod c2-6pod años 4 años 3 años 2 años 1 año Gráfico 8: Comparación porcentual de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod por edades en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. * Comparación porcentual de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod por sexo en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. Comparando los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod según el sexo se observa que la prevalencia de caries para el sexo masculino fue de 82.7% en el índice c3-6pod, 94.5% con el índice c2-6pod, y 61.4% con el índice c5-6pod mostrando una diferencia significativa entre los porcentajes (p<0.05); en el sexo femenino se encontró un 85.4% en el índice c3-6pod, 94.3% en el índice c2-6pod y 61.8% en el índice c5-6pod mostrando una diferencia significativa entre los porcentajes (p< 0.05). Comparando índice c2-6pod y c3-6pod según sexo no se encontró diferencias significativas (p mayor s 0.05). 66

69 Tabla 9a: Comparación porcentual por sexo de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod por sexo en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. SEXO INDICES c2-6pod (%) c3-6pod (%) c5-6pod (%) P F 94.3 a 85.4 b 61.8 c 0,001 M 94.5 a 82.7 b 61.4 c 0,001 (a,b,c) p<0,05 Diferencias significativas Tabla 9b: Comparación porcentual de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod según sexo en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. SEXO INDICES c2-6pod (%) c3-6pod(%) c5-6pod(%) F 94.3 a 85.4 a 61.8 a M 94.5 a 82.7 a 61.4 a p 0,52 0,08 0,55 c5-6pod(%) 61,4 61,8 c3-6pod(%) 85,4 c2-6pod (%) 94, M F Gráfico 9: Comparación porcentual de los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod por sexo en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. 67

70 Tabla 10: Distribución (%) de lesiones de caries según ICDAS (c2-6), OMS (c3-6), lesiones no tratadas (pufa) perdidos y obturados en niños de 1 a 5 años de edad residentes en el Cercado de Lima. cpod 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años Total n % n % n % n % n % n % c P F c P F X O Total de niños X = Perdido por caries/ Indicado para extracción. O = Obturado. P = Compromiso pulpar. F = Fístula. 68

71 DISCUSIÓN En la actualidad, la caries dental continua siendo una de las enfermedades más prevalentes que la infancia enfrenta globalmente. Distintos esfuerzos se han puesto de manifiesto para lograr disminuir su incidencia y prevalencia en estadios tempranos de progresión. El presente trabajo realizado en el Cercado de Lima, coincide con las tendencias globales de población en riesgo en relación a los patrones de manifestación de las lesiones de Caries de Infancia Temprana. Esta no distingue sexo ni edad (Tablas 8 y 9), y empieza a manifestarse desde estadios clínicos iniciales al primer año de vida, como se ha podido verificar en el presente estudio (62% de lesiones no cavitadas). Los resultados de esta investigación confirman que una cantidad significativa de niños presentan la enfermedad (CIT) durante los primeros años de vida y la misma se incrementa con la edad, mostrando que a los 5 años de edad la prevalencia alcanzó a la totalidad de los pacientes evaluados (c2-6pod 100%), bastante cercanos a los presentados por Saldarriega (74.7%), Fernandez (85.5%); Villena (86,9%) y Sedano (94,55%). Si bien es cierto, no en todos los estudios de referencia se ha utilizado el criterio de diagnóstico ICDAS, se puede realizar un paralelismo considerando los códigos c3-6pod como el componente C ampliamente utilizado en el cpo-d. La gran ventaja de ICDAS es que permite un registro de aquellas fases no cavitadas de la enfermedad, mostrando un resultado epidemiológico que permitiría a las autoridades de salud, tener un mejor panorama de la situación basal y posterior control de la efectividad de una estrategia de salud bucal. El presente estudio utilizó el criterio de diagnóstico visuo-tactil ICDAS para determinar la prevalencia de caries dental en niños de 12 a 71 meses 69

72 residentes en el Cercado de Lima. Estos datos permiten ser correlacionados con el índice cpod/cpos con cortes en c2-6, c3-6, c4-6 ó c5-6, para un mejor entendimiento y comparación con otros estudios presentes en la literatura. El código 3 de ICDAS se refiere a una lesión cavitada en esmalte, el presente estudio utilizó este corte para compararlo con el cpod, sin embargo, algunos autores consideran que sólo se debería hacer esta conversión comparativa con códigos 4 o 5 (Ismail 2008) 61. Debido a que no existe un acuerdo por unanimidad respecto al código de corte comparativo con el criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se optó por presentar en las tablas los datos con los seis códigos de ICDAS, sin embargo, sustentados en una odontología temprana se hizo énfasis en los cortes c3-6pod. Para facilitar el entendimiento los resultados fueron presentados en dos grandes grupos: 1. Los que incluyen lesiones cavitadas y no cavitadas que adaptados al cpod, seria c2pod y que indican la inclusión de lesiones de caries que según criterio de diagnóstico ICDAS oscilan entre los códigos 2 a Los que incluyen solo lesiones cavitadas de caries en esmalte y lesiones cavitadas extensas en dentina, que han sido presentados como c3pod y que incluyen los códigos ICDAS que oscilan entre 3 a 6 (desde micro-cavidades en esmalte hasta cavidades profundas en dentina que ocupen más de la mitad de la superficie evaluada). Es fundamental resaltar el papel de la sensibilidad del criterio de diagnóstico para poder registrar de la manera más confiable posible, los signos clínicos de la enfermedad. En el presente estudio por ejemplo, al incluir a toda la población evaluada (n = 250), se pudo detectar una gran diferencia en los porcentajes cuando excluimos los códigos de menor denominación de ICDAS. Incluyendo 70

73 todo el espectro de las manifestaciones clínicas de la enfermedad (c2-6po-d) se observó una prevalencia media general de 94.4%, cuando eliminamos el componente de lesiones no cavitadas en esmalte (c3-6po-d), el porcentaje disminuye significativamente a 84% y se reduce aún más cuando excluimos los registros de código 3 y 4 (62 y 61.6%, respectivamente). Es importante la detección temprana de lesiones no cavitadas de caries también denominadas manchas blancas, dada la naturaleza dinámica de la caries dental, lo que permitiría detener y controlar la progresión de la enfermedad a través de la remineralización de las lesiones antes de que progresen a una cavidad o estadio no reversible, que requiere la necesidad de tratamientos invasivos de alto costo y difícil ejecución debido a la corta edad del niño. Se hallaron patrones similares de enfermedad cuando citamos estudios semejantes en pacientes de éstas edades (1 a 5 años). Los niños parecen estar siempre más afectados que las niñas, en los tres cortes (Tabla 9a y b). Los patrones de caries siempre afectan más las superficies oclusales de los molares deciduos, especialmente las cuatro primeras molares (Tabla 4) ya que presentan zonas retentivas de placa y son difíciles de limpiar en niños pequeños. Se puede apreciar si se incluyen lesiones no cavitadas (C2-6), que existe una diferencia del 10.4 % en el valor porcentual, mostrándonos que utilizando el criterio ICDAS, podemos obtener un valor superior importante no detectado con el cpod de la OMS, que en el tratamiento de la CIT es fundamental a edades tempranas. 71

74 Comparando los criterios de OMS e ICDAS (con código 3, como punto de corte) observamos que existe una diferencia significativa en la prevalencia de caries, esto se corrobora con estudios realizados por Joseph et al. 55 que compararon los criterios de la OMS e ICDAS para determinar la prevalencia de caries en 341 niños de 6 años de edad, de los Alpes Marítimos (Francia) 2011, quienes observaron que los niños que se encontraban libres de caries representaban el 39,0% utilizando el criterio ICDAS, y al utilizar el criterio de la OMS el porcentaje de niños libre de caries era mayor (67,2%). Mendes et al. 54 también compararon ambos criterios evaluando a 252 niños de meses de edad, de Amparo (Brasil) 2010, observaron que al utilizar el criterio ICDAS con códigos 1, 2 y 3 la prevalencia de caries aumentaba si también se incluía el código 1 y 2, los resultados mostraron que a los 3 años era de 91,8% y 81,8% respectivamente, a los 4 años la prevalencia era de 91,5% y 84,5% respectivamente, mientras que al utilizar el código 3 de ICDAS y compararlo con la OMS no se observaba una diferencia estadísticamente significativa, a los 3 años con código 3 la prevalencia era de 40,9% y con OMS era de 39,1%, a los 4 años con código 3 la prevalencia era de 57,0% y con OMS era de 57,7%. Al comparar los resultados de los índices c2-6pod, c3-6pod y c5-6pod por edad se observaron que existen diferencias estadísticamente significativas entre los tres índices en el primer año de vida. El estudio no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los tres índices a la edad de 5 años. Dentro de la comparación porcentual de los resultados de los índices c3-6pod y c2-6pod por género, se hallaron valores de 91.3% y 80.4% respectivamente, para el sexo masculino con diferencia de 10.9%. Para el sexo femenino los datos mostraron un c3-6pod y c2-6pod de 87.5% y 75% con una diferencia de 72

75 12.5%, observándose diferencias significativas entre ambos índices para cada sexo, sin embargo, no se encontró una diferencia significativa entre género, corroborando que la caries dental es una enfermedad que no distingue sexo. El c3-6pod medio en el presente estudio fue de 5.07 mayor a los datos hallados por Villena et al. 39 en niños menores de 6 años (2,97), en otros países Leite 2 mostró (2,03) en niños de 2 a 6 años, mayor a lo reportado en niños de 2 a 5 años por Mora 52 (1,76) y Vargas 45 (1,49). Al identificar la experiencia de caries por edades y por superficies dentales afectadas, el c3-6pos fue de 0,1 al año de edad, 3,5 a los 2 años, 3 a los 3 años, 9,2 a los 4 años y 9,7 a los 5 años, representando un aumento significativo en el primer y segundo año de vida, datos que, nos indicarían una vez más, la necesidad de una atención temprana, con la finalidad de reducir los niveles de afección irreversibles en la dentición decidua. El evaluar las superficies y piezas dentarias más afectadas por lesiones de caries, se halló que en general la superficie oclusal de las molares tanto superiores como inferiores fueron las más comprometidas. En el maxilar superior las piezas más afectadas fueron las primeras molares seguidas de las segundas molares y los incisivos centrales. En el maxilar inferior se observó la presencia de lesiones de caries en los molares en mayor proporción que en las molares superiores. A diferencia de los estudios de Villena et al. 39, que reportaron una mayor prevalencia de caries dental en las primeras molares superiores. Al igual que la mayoría de los estudios que reportan prevalencia de caries en la infancia, la presencia de lesiones cariosas en incisivos inferiores es mínima, la explicación a tal patrón estaría asociado por el posicionamiento y la 73

76 protección que la lengua confiere a dichos dientes y la secreción de saliva de las glándulas submandibular y sublingual³¹ (Tabla 4 y Gráfico 4) Al evaluar la totalidad de las piezas dentarias se observó que, el 94.4% de las piezas presentan caries dental, de las cuales un 10.8% son piezas con exposición pulpar (p), un 6.0% son piezas que presentan fístulas en tejidos blandos (f), un 2.4% son remanentes dentarios (x/r) y solo un 1.2% fueron obturados (o) recibiendo algún tipo de tratamiento. La tabla 10 muestra que a partir de los 48 meses ya tenemos piezas dentarias con compromisos pulpares, fístulas y remanentes dentarios, incrementándose a los 60 meses de edad. (Tabla 10) Finalmente, es importante resaltar que al utilizar el criterio ICDAS para evaluar la CIT, se obtiene una visión amplia del proceso de la enfermedad, desde sus estadios iniciales, corroborando la necesidad de que sean impartidos a nivel nacional programas preventivos promocionales de salud bucal en la infancia, con el objetivo de disminuir la CIT. 74

77 CONCLUSIONES Basados en la metodología empleada y los resultados obtenidos se puede concluir que: 1. La prevalencia de caries utilizando el criterio ICDAS fue muy alta en la población estudiada, alcanzando un valor promedio de 94.4 %. 2. La prevalencia de lesiones no cavitadas fue muy alta durante el primer año de vida, alcanzando un 72 %. 3. El incremento de lesiones cavitadas de caries dental tuvo una correlación directa con el incremento de la edad. 4. No se observaron diferencias significativas de prevalencia de caries dental al comparar el género masculino y femenino de la población estudiada. 5. Al comparar los valores medios de caries dental utilizando el criterio ICDAS c2-6pod y el índice cpod de la OMS (c3-6pod), se confirmó un incremento de 10.4% en la prevalencia cuando se utiliza el criterio ICDAS. 6. Las piezas dentarias más afectadas con lesiones cavitadas de caries fueron los molares inferiores. 7. Solo 1.2% de la población evaluada recibió algún tratamiento restaurador y los restantes 93.2% fueron lesiones de caries no tratadas. 8. La prevalencia de lesiones no tratadas con sepsis fue baja 6% a los 5 años. 75

78 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arango MC.Baena G. Caries de infancia temprana y factores de riesgo Revisión de la literatura. Rev. Estomatológica Herediana. 2004; 12(1): American Academy of Pediatric Dentistry and The American Academy. of Pediatrics. Policy on early Childhood caries; classifications, consequences and preventive strategies. Reference manual. 2008; 30(7): Tiberia M, Milnes A, Freigal R, Morley K, Richardson D, Croft W, Cheung W. Risk factors for Early Childhood Caries in Canadian preschool children seeking care. Pediatr Dent. 2007; 29: Filstru SL. Early childhood caries and quality of life: Child and parents perspectives. Pediatrc Dent. 2003; 25(5): Parisotto T, Steiner- Oliveira C, Souza C, Azevedo L, Nobre- dos- Santos M. Early childhood Caries and Mutans Sterptococci: A systematic Review. Oral Health and preventive dentistry 2010; 8(1): Mora L, Martínez J. Prevalencia de caries y factores asociados en niños de 2-5 años de los Centros de Salud Almanjayar y Cartuja de Granada Capital. Atención primaria, 2000; 26(6), Ismail AI, Sohn W, Tellez M, Sen A, Amaya A. The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol. 2006; 34:

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87 ANEXOS 85

88 Anexo N 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO Por el presente documento; yo, identificado(a) con DNI N, domiciliado en ; padre / madre del menor, de años de edad, alumno de, de la Institución Educativa Micaela Bastidas, AUTORIZO el programa preventivo, el cual incluye el cepillado dental y evaluación de mi menor hijo a la CD. Pamela Alvítez Caballero, residente del posgrado de la Universidad San Martin de Porres de la especialidad de Odontopediatría. He sido informado/a de las alternativas posibles para el procedimiento y acepto la realización del mismo. / / Fecha (día/mes/año) Firma del padre/madre DNI: 86

89 Anexo N 2 Ficha de ICDAS Nombre: ID Edad Género: Peso Talla Examinador Anotador Escuela: Salón: Turno: Fecha: Superior derecho Superior izquierdo CODIGO CODIGO DENTAL DENTAL Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Mesial Mesial Oclusal Oclusal Distal Distal Bucal Bucal Lingual Lingual Inferior Derecho Inferior izquierdo CODIGO CODIGO DENTAL DENTAL Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Les Act Res Mesial Mesial Oclusal Oclusal Distal Distal Bucal Bucal Lingual Lingual Comentarios 87

90 Anexo N 3 Copia de Certificado a nombre de CD, MSc, PhD Rita Villena Sarmiento que la acredita como Entrenadora Internacional por el grupo ICDAS. 88

91 Anexo N 5 Oficio de autorización para el estudio de investigación. 89

92 Anexo N 6 Realizando la Charla Preventiva a los padres de familia, previa a la recolección de datos. (Figuras 1 y 2) Fig. 1 Fig. 2 90

93 Higiene bucal previa a la evaluación dental, utilizando pasta dental y cepillo. (Figuras 3 y 4) Fig. 3 Fig. 4 91

94 Evaluación odontológica utilizando el criterio ICDAS en niños de 12 a 71 meses residentes en el Cercado de Lima. (Fig. 5 y 6) Fig. 5 Fig.6 92

95 SECCIÓN POSGRADO CARACTERÍSTICAS CRANEOFACIALES Y DENTALES DEL SINDROME DE GOLDENHAR: REPORTE DE CASO CASO CLÍNICO PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA PRESENTADO POR: C.D. PAMELA GERALDINE ALVÍTEZ CABALLERO LIMA, PERÚ

96 CARACTERÍSTICAS CRANEOFACIALES Y DENTALES DEL SINDROME DE GOLDENHAR: REPORTE DE CASO FEATURES AND DENTAL CRANIOFACIAL GOLDENHAR SYNDROME: CASE REPORT RESUMEN El síndrome de Goldenhar o síndrome óculo-aurículo-vertebral es un trastorno del desarrollo; de presentación esporádica o hereditaria de tipo autosómico-dominante. Presenta afecciones oculares, auriculares y vertebrales, microsomía hemifacial, microftalmia, microtia y anomalías dentarias. Se reporta el caso de una paciente de sexo femenino de 3 años 6 meses de edad, derivada al departamento de odontología pediátrica de la Asociación Civil ARMONIZAR con el diagnóstico de Síndrome de Goldenhar, para desfocalización estomatológica previa a cirugía reconstructiva facial. Al examen clínico extraoral presentó una deformidad facial grave que afectó la zona cigomático malar y alveolar del lado izquierdo, al examen intraoral presento anodoncias, hipoplasias, una lesión de caries cavitada activa, con alto riesgo a nuevas lesiones de caries y tipo de conducta 2 según Frankl. Se utilizaron técnicas de modelamiento de la conducta para luego realizar el tratamiento terapéutico restaurador correspondiente. Se destaca la importancia de la intervención estomatológica en el equipo multidisciplinario que trabaja con pacientes con deformidades craneofaciales graves. Palabras Clave: Síndrome de Goldenhar, Anodoncia, Hipoplasia. ABSTRACT The Goldenhar s Syndrome or Oculo-Auriculo-Vertebral (OAV) syndrome is a developmental disorder; of sporadic presentation or autosomicdominnat inherited condition. It presents ocular, articular and vertebral disorders such as hemifacial microsomy, microftalmus, microtium and dental anomalies. The present case report describes the case of a young girl of 3 years 6 months of age, refered from the department of Pediatric Dentistry of the Civil Organization ARMONIZAR with the Diagnosis of Goldenhar Syndrome, for an integral dental treatment as a prophylactic intervention for a future surgical facial reconstruction. At the oral clinical exam she showed a severe facial deformity that affects the cigomatic and alveolar ridge from the left side, at the intra-oral examination she presented anodontia, hypoplasias, an active cavitated caries lesion and a behavior Type 2 of Frankl. Behavioral mangagement techniques were used for implementing the therapeutical-restorative approach were we would like to highlight the 94

97 multidisciplinary approach that treats the child with severe craniofacial deformities. Key words: Goldenhar s Syndrome, Anodontics, Hypoplasia. INTRODUCCIÓN El síndrome de Goldenhar es un trastorno del desarrollo causado por defectos en las estructuras que se originan del primer y segundo arco branquial, siendo evidenciable desde el nacimiento; de presentación esporádica o como herencia autosómica-dominante, por lo que el riesgo de recurrencia por cada embarazo es del 2% cuando es esporádico y 50% si fuese autosómico-dominante; teniendo una prevalencia de 1 de cada 3500 recién nacidos vivos, y una relación hombre:mujer de 3:2. Esta condición es también conocida como óculo-aurículo-vertebral por presentar afecciones oculares, auriculares y vertebrales, de ahí su seudónimo; que por lo general son unilaterales y con predomino del lado derecho. El síndrome de Goldenhar se caracteriza por malformaciones craneofaciales, presentando asimetría facial debido al subdesarrollo de la mitad de la cara, pérdida auditiva debido a las alteraciones en el oído externo, medio e interno y disminución de la visión debido a la deformación orbital. Presentando los signos clínicos de microsomía hemifacial, macrostomia Unilateral, frente prominente, hipoplasia del cigomático, del maxilar y de la mandíbula, microftalmia, dermoide epibulbar, lipodermoide, colobomas del iris o de la retina y blefarofimosis, microtia, atresia del meato externo, fístula pretragal, anotia y apéndices preauriculares, hipoplasia dental, anodoncias, dientes supernumerarios, labio y paladar fisurado, hipoplasia unilateral de la lengua y aplasia de la glándula parótida. A menudo también pueden presentar alteraciones en el sistema nervioso central (encefalocele occipital), en los riñones (obstrucción de la unión ureteropiélica), en el corazón (defectos septales ventriculares) y principalmente en las vértebras (sinostosis vertebral, escoliosis y columna bífida). La expresión de este síndrome es altamente variable, ya que puede manifestarse desde una manera leve y casi imperceptible a una manifestación exagerada y compleja. El siguiente reporte de caso tiene como finalidad describir las características clínicas de una niña con síndrome de Goldenhar que acude al servicio de Odontopediatría de la asociación civil Armonizar para una desfocalización previa a la cirugía reconstructiva facial. 95

98 REPORTE DE CASO Una paciente de sexo femenino de 3 años 6 meses de edad, es derivada al departamento de odontología pediátrica de la Asociación Civil ARMONIZAR en convenio con la Especialidad de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad San Martin de Porres, con el diagnóstico de Síndrome de Goldenhar. Dentro de los antecedentes se encontró múltiples cirugías correctivas por la presencia de apéndices auriculares a los 2 años 2 meses de edad, macrostomía (Tamaño excesivo de la amplitud de la boca) a los 2 años 6 meses de edad, obstrucción de vía lagrimal a los 2 años 8 meses de edad. Al examen clínico extraoral presentaba microsomía hemifacial izquierda, microftalmia, una cicatriz debido a la cirugía de cierre de la macrostomia Unilateral y de los retiros de los apéndices auriculares, hipoplasia del cigomático, del maxilar y de la mandíbula, desviación del mentón hacia el lado izquierdo y perfil convexo. Al examen clínico intraoral presentó desviación de la línea media hacia el lado afectado, agenesia de las piezas 64, 65, 72, 75, hipoplasias en las piezas 54, 52 y 62, lesión de caries cavitada activa en la pieza 51 (d) con alto riesgo a nuevas lesiones de caries y tipo de conducta 2 según Frankl. Se describe un tipo de tratamiento adaptado a las características individuales y necesidades del paciente, si bien el Síndrome de Goldenhar no conlleva alteraciones en la conducta, la niña era muy introvertida y no colaboradora inicialmente con el tratamiento debido a la frecuente discriminación que recibe por parte de sus familiares y en el colegio. 96

99 En este caso fue importante y necesario hacer uso de la técnica de comunicación no verbal para estimular una actitud favorable por parte de la paciente y de la madre (abrazos y refuerzos positivos) y hacer preguntas sobre la escuela y sobre sus actividades favoritas (comunicación verbal); para así disminuir la ansiedad tanto de la madre como de la hija ya que se mostraban desconfiadas; la evaluación intraoral se inició con una exploración digital de la boca para disminuir la ansiedad provocada por los instrumentos. Durante las primeras citas se modeló la conducta dándole una cita junto con otros pacientes que sabemos se portaban bien y pasan solos para que la niña copie esa conducta; se le daban muchas muestras de afecto sin invadir su espacio para contrarrestar las experiencias negativas vividas sobre la discriminación. Posteriormente, la paciente se volvió más colaboradora, y se le realizó los tratamientos de restauración con ionómero modificado con resina de la pieza 51 y 62, sellantes ionoméricos de las molares deciduas, corona de resina en la pieza 52 y corona de metal en la pieza 54, sin necesidad de utilización de fármacos, únicamente alcanzando una buena empatía y comunicación entre el odontopediatra y la paciente. 97

100 DISCUSIÓN El genetista orofacial Robert J. Gorlin fue quien describió por primera vez en 1963 el síndrome de Goldenhar, también conocido como microsomía hemifacial, displasia óculoaurículo-vertebral, secuencia facio-aurículo-vertebral y espectro óculo-aurículo-vertebral. Según Radomir K, et al. generalmente los pacientes tienen características como, la microsomía hemifacial, macrostomía, hipoplasia ósea, microtia, anotia, apéndices preauriculares, dermoides epibulbares, colobomas en la región ocular, microoftalmia, estrabismo, hipoplasia del nervio óptico y anomalías vertebrales.. En el presente caso clínico se encontró que la niña presentaba Microsomía hemifacial izquierda, microftalmia, una cicatriz debido a la cirugía de cierre de la macrostomia Unilateral y de los retiros de los apéndices auriculares, hipoplasia del cigomático, del maxilar y de la mandíbula, desviación del mentón hacia el lado izquierdo y perfil convexo, lo cual corrobora lo descrito por la literatura actualizada. Según Kershenovich R, et al. existen también manifestaciones clínicas en el sistema nervioso central, corazón, aparato respiratorio, tracto gastrointestinal y sistema renal que se pueden asociar a este síndrome 98