Resumen de Beneficios

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1 2018 Resumen de Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Condado de Maricopa, AZ H Los beneficios entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2018 H5590_18_3377SB_4408_SPN Accepted

2 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y sus costos compartidos. No enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos al número que aparece en la última página y solicite la Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC), o puede acceder a la EOC en nuestro sitio web en Usted es elegible para inscribirse en Allwell Dual Medicare (HMO SNP): Tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B. Los afiliados deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B si esta no es pagada de otra forma conforme a Medicaid o por un tercero. Es un ciudadano de los Estados Unidos o vive legalmente en los Estados Unidos y tiene residencia permanente en el área de servicio del plan (en otras palabras, su residencia permanente se encuentra dentro del condado del área de servicio de Allwell Dual Medicare). Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Arizona: Condado de Maricopa. No tiene enfermedad renal en etapa terminal (por sus siglas en inglés, ESRD). (Se pueden aplicar excepciones para las personas que desarrollen la ESRD mientras estén inscritos en un plan de salud grupal o comercial de Allwell Dual Medicare [HMO SNP] o en un plan de Medicaid). Para Allwell Dual Medicare (HMO SNP), también debe estar inscrito en Medicaid de Arizona. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según su categoría de elegibilidad de Medicaid o el nivel de Ayuda Extra que reciba. El estado de Arizona paga la prima de la Parte B para las personas inscritas doblemente elegibles. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. El plan Allwell Dual Medicare (HMO SNP) le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente capacitados de su área. Puede esperar elegir un proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) para que trabaje con usted y coordine su atención. Puede solicitar un directorio de proveedores actual o una lista actualizada de proveedores de la red si visita (Tenga en cuenta que, excepto la atención de emergencia, la atención requerida de urgencia cuando se encuentra fuera de la red, los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que nuestro plan autorice el uso de proveedores fuera de la red, si obtiene atención médica de proveedores fuera del plan, ni Medicare ni Allwell Dual Medicare [HMO SNP] serán responsables de los costos). Puede ver nuestro directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web, Este plan Allwell Dual Medicare (HMO SNP) también incluye cobertura de la Parte D, que le brinda la comodidad de coordinar sus necesidades médicas y de medicamentos que requieren receta médica a través de una única fuente conveniente.

3 Resumen de Beneficios 1 DE ENERO DE DE DICIEMBRE DE 2018 Primas y Beneficios Prima mensual del plan, incluye la prima de la Parte C y la Parte D Allwell Dual Medicare (HMO SNP) De $0 a $32.80, según el nivel de Ayuda Extra que usted reciba. Debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B si esta no es pagada de otra forma conforme a Medicaid o por un tercero. Deducible Deducible del plan de $0 o de $183 por los servicios médicos cubiertos Deducible de $405 por medicamentos que requieren receta médica de la Parte D. Deducible de $0 o de $1,316 para los días 1 al 60 para la cobertura de atención hospitalaria para pacientes internados (que incluye hospitalizaciones de salud mental para pacientes internados) por período de beneficios, según el nivel de cobertura de Medicaid (AHCCCS) que usted reciba. Este monto puede cambiar en Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios. El deducible no se aplica a todos los servicios. Una vez que haya pagado su deducible, comenzaremos a pagar nuestra parte de los costos por los servicios médicos cubiertos y usted pagará su parte (la cantidad de su copago o coseguro) por el resto del período de beneficios. Responsabilidad de desembolso $3,400 por año máximo (no incluye la prima mensual y los Este es el máximo que pagará por los copagos y coseguro por medicamentos que requieren servicios médicos en el año. receta médica) No todos los servicios cubiertos se aplican al desembolso máximo. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC) del plan. Deberá continuar pagando sus primas mensuales y el costo compartido por sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D.

4 Primas y Beneficios Cobertura de atención hospitalaria para pacientes internados Allwell Dual Medicare (HMO SNP) En 2017, las cantidades para cada período de beneficios fueron: $0 o Deducible de $1,316 para los días 1 al 60. Copago de $329 por día para los días 61 al 90. Copago de $658 por día de reserva de por vida Las cantidades de costo compartido para pacientes internados son para 2017 y pueden cambiar en 2018 Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión. Hospital para Pacientes Ambulatorios (incluidos los servicios proporcionados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios) Consulta hospitalaria (incluidas las inyecciones epidurales): coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Consulta en un centro quirúrgico ambulatorio (incluidas las inyecciones epidurales): coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión. Consultas con el Médico Atención primaria: coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Especialista: coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Es posible que algunos servicios de especialistas requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión para consultas con especialistas.

5 Primas y Beneficios Atención Preventiva Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare por un costo compartido de cero Para todos los servicios preventivos que tienen cobertura sin costo en virtud de Original Medicare, también cubrimos el servicio sin costo para usted. Es posible que se apliquen costos compartidos cuando otros servicios se reciben además de los servicios preventivos. Atención de Emergencia Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Coseguro del 0 % o del 20 % (hasta $100) por cada consulta Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte de los costos de la atención de emergencia. Si usted recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención para pacientes internados después de que su condición de emergencia se estabilice, debe regresar a un hospital de la red para que su atención continúe estando cubierta o debe recibir atención para pacientes internados en el hospital fuera de la red autorizado por el plan, y su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. Servicios Requeridos de Urgencia Servicios de diagnóstico/pruebas de laboratorio/diagnóstico por imágenes Coseguro del 0 % o del 20 % (hasta $65) por cada consulta Servicios de Laboratorio: copago de $0 Pruebas y procedimientos de diagnóstico: coseguro del 0 % o del 20 % Electrocardiograma: coseguro del 0 % o del 20 % Servicios de rayos X para pacientes ambulatorios: coseguro del 0 % o del 20 % Servicios de radiología de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética (por sus siglas en inglés, MRI), angiografía por resonancia magnética (por sus siglas en inglés, MRA), tomografía computarizada (por sus siglas en inglés, CT), tomografía por emisión de positrones (por sus siglas en inglés, PET): coseguro del 0 % o del 20 % Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): coseguro del 0 % o del 20 % Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

6 Primas y Beneficios Servicios de Audición Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Examen auditivo (cubierto por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Los servicios cubiertos de Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio. Examen auditivo de rutina (no cubierto por Medicare): copago de $0 (hasta 1 por año calendario) Aparato auditivo: copago de $0 (un audífono cada tres años). El plan paga hasta $1,200 para un audífono (para el oído izquierdo o derecho) cada 3 años. Los audífonos están cubiertos cuando se determina que son médicamente necesarios durante el examen auditivo. Servicios Dentales Servicios dentales (cubiertos por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Servicios cubiertos por Medicare: Servicios dentales limitados (no incluyen servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción ni el reemplazo de dientes). Servicios dentales preventivos: Examen bucal: copago de $0 (hasta 2 por año) Limpieza: copago de $0 (hasta 2 por año) Rayos X dentales: copago de $0 (hasta 1 por año) Servicios dentales integrales: Servicios de diagnóstico: copago de $0 Servicios de restauración: copago de $0 Endodoncia/Periodoncia/Extracciones: copago de $0 Servicios de Prostodoncia/Cirugía Oral/Maxilofacial: copago de $0 Hay una cantidad de cobertura máxima del beneficio del plan de $1,500 cada año calendario, que se aplica a todos los beneficios dentales integrales. Los rayos X dentales incluyen series de aleta de mordida (bitewing) únicamente.

7 Primas y Beneficios Servicios de la vista Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista (cubiertos por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Examen anual de detección de glaucoma (cubierto por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 % Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas (cubiertos por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 % Examen de la vista de rutina (no cubierto por Medicare): copago de $0 por cada consulta (hasta 1 por año calendario) Lentes y accesorios de rutina (no cubiertos por Medicare): asignación de hasta $250 para lentes de contacto o anteojos (marcos y lentes) por año calendario Servicios de Salud Mental Pacientes ambulatorios: coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Pacientes internados: En 2017, las cantidades para cada período de beneficios fueron: $0 o: Deducible de $1,316 para los días 1 al 60. Copago de $329 por día para los días 61 al 90. Copago de $658 por día para días de reserva de por vida Usted paga todos los costos por cada día después de que utilice todos los días de reserva de por vida Las cantidades de costo compartido para pacientes internados son para 2017 y pueden cambiar en Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión.

8 Primas y Beneficios Centro de Enfermería Especializada Allwell Dual Medicare (HMO SNP) En 2017, las cantidades para cada período de beneficios fueron de $0 o: Copago de $0 por día para los días 1 al 20 Copago de $ por día para los días del 21 al 100 Las cantidades de costo compartido son para 2017 y pueden cambiar en Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Fisioterapia Es posible que se requiera una remisión. Coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión. Ambulancia Coseguro del 0 % o del 20 % El costo es por cada viaje de ida o de vuelta para servicios de ambulancia cubiertos por Medicare. Transporte Medicamentos de Medicare Parte B Se requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para servicios de ambulancia que no son de emergencia. Sin cobertura Medicamentos de quimioterapia: coseguro del 0 % o del 20 % Otros medicamentos de la Parte B: coseguro del 0 % o del 20 % Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Artículos de Venta Libre (por sus siglas en inglés, OTC) Copago de $0 El plan cubre $40 por mes para artículos disponibles a través de compra por correo. Las cantidades de beneficios del plan no utilizadas no se transfieren al siguiente mes. Visite el sitio web del plan para consultar la lista de artículos de venta libre que tienen cobertura.

9 Primas y Beneficios Programas de Bienestar Allwell Dual Medicare (HMO SNP) Línea de consulta con enfermeras atendida las 24 horas: copago de $0 Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas del día, los 365 días del año, para hacer preguntas sobre su salud. Programas para dejar de fumar y de consumir tabaco (cubierto por Medicare) (asesoramiento para dejar de fumar o abandonar el consumo de tabaco): copago de $0 Asesoramiento para dejar de fumar por Internet y por vía telefónica a cargo de médicos capacitados. Incluye orientación sobre las medidas para realizar cambios, planificación, asesoramiento y educación; evaluación exhaustiva y planes personalizados para dejar de fumar, hasta 4 llamadas de orientación personalizadas y proactivas, llamadas ilimitadas sin cargo para hablar con un instructor para dejar de fumar e incluye llamadas de seguimiento durante seis y doce meses Medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios Etapa del deducible Deducible de $405. Cobertura Inicial Inicial (luego de que pague su deducible si corresponde) El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elija (p. ej., farmacia de venta minorista estándar, de compra por correo, de atención a largo plazo o de infusión en el hogar), y cuando ingresa a otra de las cuatro etapas del beneficio de la Parte D. Costo Compartido Minorista Estándar Compra por Correo suministro de 30 suministro de 90 suministro de 90 días días días Coseguro del 25 % Coseguro del 25 % Coseguro del 25 % Información importante: Esta no es una lista completa de todos los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa, llame al (TTY: 711) o visite

10 Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage para la Doble Elegibilidad/el Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona Para que pueda comprender mejor sus opciones de cuidado de la salud, el siguiente cuadro le indica su cargo por ciertos servicios conforme al Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona (por sus siglas en inglés, AHCCCS) como individuo que tiene tanto Medicare como Medicaid. Su responsabilidad por el costo compartido de Medicare se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Beneficiarios de Medicare calificados (por sus siglas en inglés, QMB): $0, su costo compartido de Medicare será pagado por su plan de salud de Medicaid a menos que se indique lo contrario más abajo. No-QMB con Medicare Partes A y B: su costo compartido de Medicare será pagado por su plan de salud de Medicaid solo cuando el beneficio también esté cubierto por Medicaid. Beneficio -- QMB con doble -- No QMB con doble elegibilidad -- Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage -- Allwell Dual Medicare con doble elegibilidad (HMO SNP) MEDICAID PARA LA ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO PLAZO Consulta Hospitalaria para Pacientes Internados $0 $0 En 2017, las cantidades para cada período de beneficios fueron: $0 o: Deducible de $1,316 para los días 1 al 60. Copago de $329 por día para los días 61 al 90. Copago de $658 por día para 60 días de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en 2018.

11 Beneficio -- QMB con doble -- No QMB con doble elegibilidad -- Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage -- Allwell Dual Medicare con doble elegibilidad (HMO SNP) Cuidado de la Salud Mental para Pacientes internados Servicios en Centros de Enfermería Especializada $0 $0 En 2017, las cantidades para cada período de beneficios fueron: $0 o: Deducible de $1,316 para los días 1 al 60. Copago de $329 por día para los días 61 al 90. Copago de $658 por día para 60 días de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en $0 $0 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada por cada período de beneficios. Usted paga todos los costos por cada día después del día 100 del período de beneficios. No se requiere una hospitalización previa. En 2017, las cantidades para cada período de beneficios fueron de $0 o: Copago de $0 por día para los días 1 al 20 $ por día para los días 21 al 100 Estos montos pueden cambiar en 2018

12 Beneficio Consultas de Cuidado de la Salud en el Hogar Consulta con el Médico de Atención Primaria -- QMB con doble -- No QMB con doble elegibilidad -- Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage -- Allwell Dual Medicare con doble elegibilidad (HMO SNP) $0 $0 Copago de $0 $0 $0 por consultas de bienestar y $0 a $4 por otras consultas dependiendo de la elegibilidad para las personas de 21 años o más y $0 para los de 20 años o menos. Coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Consulta a Especialistas $0 Copago de $0 por consultas de bienestar y copago de $0 a $4 por otras consultas, según la elegibilidad, para las personas mayores de 21 años. $0 para las personas de 20 años o menos. Servicios cubiertos por Medicare, incluidos las consultas de cuidado quiropráctico, la administración de casos crónicos o complejos, etc. Consulta para Servicios de Podiatría $0 $0 para las personas de 20 años o menos. Sin cobertura para las personas mayores de 21 años. Coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta $0 $0 Coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta

13 Beneficio Consulta de Cuidado de la Salud Mental para Pacientes Ambulatorios Consulta de Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios Consulta en un Centro de Cirugía Ambulatoria o un Centro Hospitalario para Pacientes Ambulatorios -- QMB con doble -- No QMB con doble elegibilidad -- Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage -- Allwell Dual Medicare con doble elegibilidad (HMO SNP) $0 $0 Coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta $0 $0 Coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta $0 $0 a $3, según la elegibilidad, para personas mayores de 21 años. $0 para las personas de 20 años o menos. Coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Servicios de Ambulancia $0 $0 Coseguro del 0 % o del 20 % por cada viaje de ida o de vuelta. Consulta en la Sala de Emergencias $0 $0 Coseguro del 0 % o del 20 % (hasta $100) por cada consulta. Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte de los costos de la atención de emergencia. Consulta de Atención Requerida de Urgencia $0 $0 a $4, según la elegibilidad* para personas mayores de 21 años. $0 para las personas de 20 años o menos. Coseguro del 0 % o del 20 % (hasta $65) por cada consulta.

14 Beneficio Consulta de Terapia Ocupacional/Fisioterapia/Te rapia del Habla para Pacientes Ambulatorios -- QMB con doble -- No QMB con doble elegibilidad -- $0 $0 a $3, según la elegibilidad* para personas mayores de 21 años. $0 para las personas de 20 años o menos. Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage -- Allwell Dual Medicare con doble elegibilidad (HMO SNP) coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Equipo Médico Duradero $0 $0 Coseguro del 0 % o del 20 % Prótesis $0 $0. Articulación o extremidad controlada por microprocesador de extremidades inferiores, no se cubren para las personas de 21 años o más. Capacitación y Suministros para el Autocontrol de la Diabetes (provistos como parte de una consulta a un PCP) Pruebas, Rayos X y Servicios de Laboratorio de Diagnóstico Exámenes de Detección de Cáncer colorrectal Vacunas contra la Gripe y la Pulmonía Coseguro del 0 % o del 20 % $0 $0 Copago de $0 $0 $0 Coseguro del 0 % o del 20 % por Pruebas y Rayos X de Diagnóstico. Copago de $0 por Servicios de Laboratorio. $0 $0 Copago de $0 $0 $0 Copago de $0 Mamografía de Detección $0 $0 Copago de $0

15 Beneficio Examen de Papanicolaou y Pélvico -- QMB con doble -- No QMB con doble elegibilidad -- Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage -- Allwell Dual Medicare con doble elegibilidad (HMO SNP) $0 $0 Copago de $0 Examen de Detección de Cáncer de Próstata $0 $0 Copago de $0 Diálisis Renal o Terapia de Nutrición para Enfermedad Renal en Etapa Terminal $0 $0 Coseguro del 0 % o del 20 % Medicamentos que Requieren Receta Médica $0 $0 a $2.30, según la elegibilidad* para las personas mayores de 21 años. $0 para las personas de 20 años o menos. Cobertura Inicial: Según el nivel de Ayuda Extra que reciba, su costo compartido por los medicamentos cubiertos en Medicare Parte D será el siguiente: Copago de $0 o Copago de $1.25; o un copago de hasta $8.35 en la Etapa de Cobertura Inicial. Consulte el Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura para obtener información detallada sobre el costo compartido.

16 Beneficio Exámenes Auditivos, Pruebas de Audición de Rutina, Evaluaciones de Ajuste para un Audífono y Audífono Examen de la Vista Anual de Rutina, Anteojos, Lentes de Contacto, Lentes y Marcos System (AHCCCS) -- QMB con doble Sin cobertura para las personas mayores de 21 años. $0 para las personas de 20 años o menos. Sin cobertura para las personas mayores de 21 años, excepto después de una cirugía de cataratas. $0 para las personas de 20 años o menos. -- No QMB con doble $0 para las personas de 20 años o menos. Sin cobertura para las personas mayores de 21 años. $0 para las personas de 20 años o menos. Sin cobertura para las personas mayores de 21 años. Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage -- Allwell Dual Medicare con doble elegibilidad (HMO SNP) Examen auditivo (cubierto por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 % Servicios de audición de rutina (no cubiertos por Medicare): copago de $0 Aparato auditivo: copago de $0 para hasta 1 audífono (para el oído izquierdo o derecho) cada 3 años. El plan paga hasta $1,200 para audífonos cada tres años. Examen de la vista para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (cubierto por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta. Examen anual de detección de glaucoma (cubierto por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 % Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas (cubiertos por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 %.

17 Beneficio Examen de la Vista Anual de Rutina, Anteojos, Lentes de Contacto, Lentes y Marcos, (continuación) System (AHCCCS) -- QMB con doble -- No QMB con doble Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage -- Allwell Dual Medicare con doble elegibilidad (HMO SNP) Examen de la vista de rutina (no cubierto por Medicare): copago de $0 por cada consulta (hasta 1 por año calendario) Lentes y accesorios de rutina (no cubiertos por Medicare): asignación de hasta $250 para lentes de contacto o anteojos (marcos y lentes) por año calendario Servicios dentales de emergencia para adultos $0; a partir del 10/1/17 para mayores de 21 años de edad. Servicios sujetos a un límite de $1,000 durante un período de 1 año a partir del 1 o de octubre de cada año. $0; a partir del 10/1/17 para mayores de 21 años de edad. Servicios sujetos a un límite de $1,000 durante un período de 1 año a partir del 1 o de octubre de cada año. Los servicios dentales que no son de rutina no están cubiertos.

18 Beneficio System (AHCCCS) -- QMB con doble -- No QMB con doble Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage -- Allwell Dual Medicare con doble elegibilidad (HMO SNP) Transporte $0 $0 Sin cobertura ATENCIÓN A LARGO PLAZO ÚNICAMENTE Centro de Enfermería La Contribución del Afiliado es determinada por la Agencia Medicaid La Contribución del Afiliado es determinada por la Agencia Medicaid Sin Cobertura Relevo $0. Sujeto a un límite de 600 horas por un período de 1 año a partir del 1 ro de octubre de cada año. $0. Sujeto a un límite de 600 horas por un período de 1 año a partir del 1 ro de octubre de cada año. Sin Cobertura Servicios en el Hogar y Comunitarios La Contribución del Afiliado es determinada por la Agencia Medicaid La Contribución del Afiliado es determinada por la Agencia Medicaid Sin Cobertura

19 Beneficio Servicios dentales preventivos para adultos Información importante System (AHCCCS) -- QMB con doble $0; para las personas mayores de 21 años. Servicios sujetos a un límite de $1,000 durante un período de 1 año a partir del 1 o de octubre de cada año. -- No QMB con doble $0; para las personas mayores de 21 años. Servicios sujetos a un límite de $1,000 durante un período de 1 año a partir del 1 o de octubre de cada año. Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage -- Allwell Dual Medicare con doble elegibilidad (HMO SNP) Servicios dentales (cubiertos por Medicare): coseguro del 0 % o del 20 % por cada consulta Servicios dentales preventivos: Examen bucal: copago de $0 (hasta 2 por año) Limpieza: copago de $0 (hasta 2 por año) Rayos X dentales: copago de $0 (hasta 1 por año) * Consulte el sitio web de AHCCCS para obtener información adicional relacionada con los copagos y los beneficios.

20 Para obtener más información, comuníquese con: Allwell Dual Medicare (HMO SNP) 1850 W. Rio Salado Parkway, Suite 201 Tempe, AZ Los afiliados actuales deben llamar al: (TTY: 711) Los posibles afiliados deben llamar al: (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días a la semana, excepto ciertos días feriados. Sin embargo, luego del 14 de febrero, nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Durante los fines de semana y ciertos días feriados, su llamada será atendida por nuestro sistema automático de teléfono. Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual Medicare & You. Consulte el manual en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Este plan se encuentra disponible para cualquier persona que tenga Ayuda Médica del Estado y también Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. La prima, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Extra que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. El coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coseguro en el momento en que obtiene el servicio médico. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Este documento está disponible en otros formatos, como Braille, letra grande o audio. Este plan de salud es emitido por Bridgeway Health Solutions, Inc. Bridgeway Health Solutions, Inc. y Health Net of Arizona, Inc. son compañías afiliadas de propiedad de Centene Corp. Allwell es un plan de atención coordinada que se brinda a través de un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Arizona. La inscripción en Allwell depende de la renovación del contrato.

21 Allwell (HMO) y Allwell (HMO SNP) cumplen con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discriminan por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Allwell no excluye ni trata diferente a las personas por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Allwell: Brinda servicios y ayuda gratis a las personas con discapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros; por ejemplo, intérpretes capacitados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles, entre otros). Brinda servicios de idiomas gratis para las personas cuya lengua materna no sea el inglés; por ejemplo, intérpretes capacitados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de Allwell al: (TTY: 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Durante los fines de semana y días feriados, su llamada será atendida por nuestro sistema automático. Si usted considera que Allwell no proporcionó estos servicios o que lo discriminó de otro modo por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, podrá llamar al número que figura arriba para presentar una queja formal o para informarles que necesita ayuda para presentar una queja formal. El Departamento de Servicios al Afiliado de Allwell está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja sobre sus derechos civiles por medio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo o por teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, (dispositivo de telecomunicaciones para personas sordas [por sus siglas en inglés, TDD]: ). Los formularios de queja están disponibles en

22 SPANISH NAVAJO CHINESE VIETNAMESE ARABIC TAGALOG KOREAN FRENCH GERMAN RUSSIAN JAPANESE PERSIAN SYRIAC SERBOCROATIAN THAI ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (HMO SNP) (TTY: 711). SHOO KWE $: Din4 bizaad bee y1ni[ti go, saad bee 1ka e eyeed bee 1ka an7da awo, t 11 j77k eh, nih1 h0l=. kohj8 biniiy1 holne doolee[ (HMO SNP) (TTY: 711). 注意 : 如果您說中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (HMO SNP) (TTY: 711) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (HMO SNP) (TTY: 711). تنبيھ: إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. ي رجى االتصال بالرقم. SNP) (HMO (مكبالو مصال فتاھ مقر: 711). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (HMO SNP) (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (HMO SNP) (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. ATTENTION : Si vous parlez français, des services d aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (HMO SNP) (TTY: 711). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (HMO SNP) (TTY: 711). Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (HMO SNP) (TTY: 711). 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (HMO SNP) (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنيد تسھيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراھم می باشد. با 711) (TTY: (HMO SNP) تماس بگيريد ܢܘܗܪܐ ܐ ܢ ܟܡ ܚܟܘ ܬܘ ܢ ܣܘ ܪ ܬ ܟ ܕܡ ܬܝ ܬܐ ܕܗ ܝ ܪܬ ܐ ܕܠ ܫ ܢ ܐ ܝܪܘ ܟ ܘ ܢ ܩܪܘ ܢ ܦ ܪܝ ܐ ܛ ܠܘܟܘ ܢ. ܒܚ (HMO SNP) (TTY: 711) ܡ ܓ ܢ ܐܝ ܬ ܐܝ ܠ ܝ OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite (HMO SNP) (TTY: 711). เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (HMO SNP) (TTY: 711).