Laboratorio. Planificación, morfología y restauración de 1 os molares permanentes. Sector 2 y 3 (I) Introducción

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1 Karl Gnadlinger Maestro protésico dental Estudiante de Odontología en la UEM Planificación, morfología y restauración de 1 os molares permanentes. Sector 2 y 3 (I) Introducción Los molares aparecen desde el principio de la evolución humana como un sistema muy eficiente de las cúspides, fisuras, caras y aristas. La región posterior muestra una inmensa influencia en la transformación de los alimentos mecánicos y, por lo tanto, también de la condición general del paciente. En esta primera entrega del artículo, abordaremos el primer molar permanente superior y en la siguiente, que se publicará en el número de mayo de GACETA DENTAL, analizaremos el primer molar permanente inferior y también el resultado final. Función de los morales Trituradora de alimentos. Mantienen la dimensión vertical de la cara. Mantienen al resto de los dientes en alineación correcta (arco dentario). En este contexto, las posiciones dentales oclusales son de la mayor importancia. Para la reconstrucción funcional de las caras oclusales es absolutamente necesario conocer las características de la anatomía de los dientes naturales. El primer molar permanente erupciona, por lo regular, a los 6 años de edad por detrás del segundo molar temporal y no tiene predecesor. Es fundamental para el desarrollo maxilar y mandibular, y sirve de guía para la dentadura definitiva. Es una de las estructuras dentarias más importantes para el desarrollo de una oclusión adecuada. Su presencia es básica para el desarrollo y equilibrio de la oclusión. Los 1 os molares permanentes siempre han sido determinantes importantes del plano occlusal que reflejan, a través de un segmento de recta, la posición espacial de las superficies dentarias en intercuspidación. Su trazado varía sensiblemente según los autores: Plano oclusal de Down: está definido por el punto oclusal medio, situado en la superficie de intercuspidación de los primeros molares y el punto incisal medio, comprendido entre los bordes de los incisivos superiores e inferiores. Plano oclusal funcional: se forma por los puntos medios situados en los molares y los primeros premolares o los molares temporales en oclusión, sin tener en cuenta el borde incisal de los incisivos inferiores. Plano de Interlandi: su referencia posterior no presenta diferencias con los anteriores planos si en el dibujo anatómico sólo se encuentran los primeros molares permanentes. Sin embargo, cuando aparecen segundos molares, se señala un punto intermedio en sentido anteroposterior entre las superficies de intercuspidación. En la región anterior se toma como referencia el margen incisal del incisivo central inferior. Sólo un concepto de oclusión sopesado garantiza a largo plazo el funcionamiento de la prótesis. El análisis de los modelos o diagnóstico es, a mi entender, uno de los trabajos más responsables. Durante esta fase juega un papel importante Figura 1. Modelo de estudio. 126 GACETA DENTAL 235, abril 2012

2 Figuras 2 y 3. Análisis funcional de movimientos de lateralidad. Diente mal reconstruido por amalgama sin fosas y cúspides Figura 5. Planifi cación de movimientos de lateralidad molar inferior. Figura 4. Análisis de la céntrica. analizar posibles contactos prematuros, maloclusión, bruxismo, etc. en los modelos de estudio con el fin de planificar la anatomía funcional, siempre antes de empezar con la restauración protésica (Figuras 1,2,3,4). Se realiza el encerado sobre los modelos de diagnóstico montados en el articulador semiajustable o totalmente ajustable. Los articuladores totalmente ajustables ofrecen la posibilidad de modificar varios parámetros, como: la inclinación condilar horizontal, la guía incisal, la distancia intercondílea y el ángulo de Bennett. Además, se puede ajustar el articulador intercambiando las cavidades condíleas o utilizando las inserciones curvas oportunas para reproducir, de forma mucho más exacta, el trayecto funcional. Para la programación de este tipo de articuladores se utilizan arcos faciales cinemáticos, axiógrafo y pantógrafo, por medio de los cuales obtendremos la posición del eje de bisagra, y el registro sobre papel milimetrado de los desplazamientos funcionales de los cóndilos. Se continúa haciendo un encerado de estudio que representa el resultado final esperado que, a la vez, sirva para la construcción de las restauraciones provisionales. Con el fin de conseguir reconstrucciones que garanticen movimientos mandibulares funcionales, de acuerdo con la técnica de encerado de Polz, las direcciones de los movimientos Figura 6. Planifi cación de movimientos de lateralidad molar superior. laterales y protrusivos se marcan con flechas de color según el código de gnatología internacional (1,2,3,4). Laterotrusión, protusión, lateroprotrusión, mediotrusión (Figuras 5, 6) Las relaciones cúspide deben ser diseñadas para garantizar suficiente libertad en movimientos laterales de la mandíbula. Figura 7. Reconstrucción de contactos oclusales perdidos (superior). GACETA DENTAL 235, abril

3 Figura 8. Reconstrucción de contactos oclusales perdidos (inferior). Se clasifica la posición oclusal y se reconstruyen los puntos de contactos perdidos. Deben coincidir las fosas y cúspides Figura 9. Rebordes marginales, crestas y fosas en la pieza 2.6. Figura 10. Rebordes marginales, crestas y fosas en la pieza 3.6. El objetivo del encerado diagnóstico es lograr reconstruir los detalles anatómicos: 1. El primer molar permanente superior presenta: 1.1 Cuatro cúspides oclusales 1.2 Zonas de contacto interproximal 1.3 Cara vestibular 1.4 Cara palatina 1.5 Cara mesial 1.6 Cara distal 1.7 Cara oclusal 1.8 Orden de tamaño 1.9 Cúspide mesiovestibular 1.10 Cúspide distovestibular 1.11 Cúspide distopalatina 1.12 Rebordes oclusales 1.13 Surcos oclusales 1.14 Fosas y rebordes oclusales 2. El primer molar permanente inferior presenta: 2.1 Cinco cúspides 2.2 Cara vestibular 2.3 Cara lingual 2.4 Cara mesial 2.5 Cara distal 2.6 Cara oclusal 2.7 Orden tamaño cúspides 2.8 Cúspide mesioestibular 2.9 Cúspide vestibular central 2.10 Cúspide distovestibular 2.11 Cúspide mesiolingual 2.12 Cúspide distolingual 2,13 Crestas transversas 2.14 Surcos 2.15 Fosas 3. El resultado final 3.1 Contactos dentarios 3.2 «Dios no juega a los dados» Anatomía del primer molar sector 2 (1,2,3) Figura 11. La mitad mesial de la cara tiene más convexidad transversal que la distal; lo que le da una apariencia más barriguda en mesial (fl echa negra). Desde proximal presenta un cierto declive hacia distal. en la intercuspidación de ambos molares (1,2,3,4) (Figuras 7 y 8), de los rebordes marginales de las crestas periféricas, las crestas triangulares internas hacia el surco central, los rebordes marginales M y D (RMM, RMD) y las vertientes que descienden hacia los surcos vestibulares, palatinas o linguales, así como la cresta oblicua y las crestas transversales (Figuras 9 y 10). 128 GACETA DENTAL 235, abril 2012

4 Figura 12. Vista cara mesial: zona de contacto 1/3 oclusal y medio. Figura 15. En cervical hacia la raíz el diente 2.6 es convexoligeramente cóncavo-convexo. Borde mesial: El 1/3 tercio es convexo, recto hacia cervical. Borde distal: convexo. Borde oclusal: forma de W. Figura 13. Vista cara distal: 1/3 medio. 1.1 Tiene cuatro cúspides. Contacta por mesial con la cara distal de 2º PM y por distal con la cara mesial del 2º M. La mitad mesial de la cara tiene más convexidad transversal que la distal; lo que le da una apariencia más barriguda en mesial (flecha negra Figura 11). Desde proximal presenta un cierto declive hacia distal (1,2,3). Figura 14. La cara vestibular es más ancha en dirección mesiodistal que cérvico-oclusal. Figura 16. La cúspide mesiovestibular del 2.6 es más alta y ancha que la distovestibular. Está subdividida por un surco longitudinal (surco vestibular) que procede del surco central. Alcanza el 1/3 cervical y puede terminar en una fóvea. Se distinguen dos lóbulos, mesial y distal. Desde la cara vestibular, podemos ver la silueta de la cúspide MP. 1.2 Zonas de contacto interproximal: Mesial: 1/3 oclusal y medio (Figura 12) Distal: 1/3 medio (Figura 13) 1.3 Cara vestibular Es más ancha en dirección mesiodistal que cérvico-oclusal (Figura 14). En cervical hacia la raíz es convexo-ligeramente cóncavo-convexo. Borde mesial: El 1/3 tercio es convexo, recto hacia cervical. Borde Distal: convexo. Borde oclusal: forma de W. La cúspide mesiovestibular es más alta y ancha que la distovestibular. Está subdividida por un Surco Longitudinal (Surco Vestibular) que procede del surco central. Alcanza el 1/3 cervical y puede terminar en una fóvea. Se distinguen dos lóbulos: mesial y distal. Desde la cara vestibular, podemos ver la silueta de la cúspide MP (Figuras 15 y 16). 130 GACETA DENTAL 235, abril 2012

5 Figura 17. Se estrecha hacia cervical. Figura 20. Una fi sura longitudinal (surco palatino) divide la cara palatina en dos lóbulos, uno M y otro D; siendo la mesial mucho mayor que la distal, tiene surco que termina a mitad o en el 1/3 cervical. Figura 18. Presenta una marcada convexidad tanto longitudinal como transversalmente, por lo que el aspecto barrigudo lo tiene por delante de la mitad distal. Figura 19. El 1º molar superior posee, normalmente, una cúspide distopalatina prominente, lo que hace que esta superfi cie sea tan ancha o más que la vestibular. Figura 21. En el lóbulo mesial está el tubérculo de Carabelli. 1.4 Cara palatina Se estrecha hacia cervical (Figura 17). La cúspide MP es la más alta. Además, presenta una marcada convexidad tanto longitudinal como transversalmente, por lo que el aspecto barrigudo lo tiene por delante de la mitad distal (Figura 18). El 1º molar superior posee, normalmente, una cúspide distopalatina prominente, lo que hace que esta superficie sea tan ancha o más que la vestibular (1) (Figura 19). El borde cervical se presenta convexo hacia la raíz, el borde distal es convexo, el borde mesial en 1/3 oclusal es convexo y el resto, hacia la raíz, plano, el borde oclusal forma una W. Una fisura longitudinal (surco palatino) divide esta pared en dos lóbulos, uno M y otro D; siendo la mesial mucho mayor que la distal, tiene surco que termina a mitad o en el 1/3 cervical (Figura 20). En el lóbulo mesial está el tubérculo de Carabelli, separado por el surco P y, en la parte más M, se observa la «fosita de Carabelli» (es raro en 2ºM) (Figura 21). 132 GACETA DENTAL 235, abril 2012

6 Figura 22. La corona del 1º M aparece corta en sentido cérvicooclusal y ancha en vestíbulo-palatina. El borde cervical es cóncavo hacia la raíz. El borde oclusal también es cóncavo; se extiende desde la CMV a la MP. Figura 25. Desde distal, hay cuatro cúspides claramente visibles: DV, DP, MV y parte de la MP, incluso el T de Carabelli. Figura 23. Se aprecia una notable convergencia o estrechamiento de la corona hacia oclusal, desde V y L, lo que da lugar a una tabla oclusal relativamente estrecha. Figura 24. La cara D es más estrecha que la M, ya que las caras V y P convergen ligeramente hacia distal. 1.5 Cara mesial Tiene forma más o menos trapezoidal. La corona del 1ºM aparece corta en sentido cérvico-oclusal y ancha en vestíbulo-palatinar. El borde cervical es cóncavo hacia la raíz, el borde oclusal también es cóncavo; se extiende desde la CMV a la MP. Si además está presente el T de Carabelli, se verá 2-3mm Figura 26. El borde oclusal es más cóncavo que el mesial. Dibuja una W, el borde vestibular es convexo en el 1/3 cervical (cresta cervical) y después se inclina suavemente hacia oclusal, el borde palatino es casi recto en el 1/3 cervical y después es convexo. por debajo de la punta de la cúspide MP. El borde vestibular presenta una prominencia en el 1/3 cervical (cresta cervical) desde donde se dibuja una suave convexidad, que va inclinándose hacia oclusal, el borde palatino es convexo, con la inclinación más acentuada que en V. (1,3) (Figura 22). El área de contacto M se encuentra en la unión del 1/3 medio con el 1/3 oclusal. Se aprecia una notable convergencia o estrechamiento de la corona hacia oclusal, desde V y L, lo que da lugar a una tabla oclusal relativamente estrecha (Figura 23). 1.6 Cara Distal La cara D es más estrecha que la M ya que las caras V y P convergen ligeramente hacia distal (1,3) (Figura 24). Desde distal, hay cuatro cúspides claramente visibles: DV, DP, MV y parte de la MP, incluso el T de Carabelli. La cúspide DV es a menudo algo más alta que la DL o DP (Figura 25). El borde oclusal es más cóncavo que el mesial, dibuja una W. El borde vestibular es convexo en el 1/3 cervical (cresta cervical) y después se inclina suavemente hacia oclusal. El borde palatino es casi recto en el 1/3 cervical y, después, es convexo. El área de contacto D se sitúa más cervical que el M, a nivel del 1/3 medio (Figura 26). 134 GACETA DENTAL 235, abril 2012

7 Figura 27. Desde esta visión oclusal observamos que la dimensión VP es mayor que la MD. 1.7 Cara oclusal Desde esta visión observamos que la dimensión VP es mayor que la MD (Figura 27). Figura 28. Habitualmente presenta 4 cúspides, que por orden de tamaños van: MP, MV, DV y DP. Figura 29. Las confl uencias de las facetas MV-MP y DV-DP forman el reborde marginal V de la cúspide MV. Figura 30. La cúspide mesiopalatina presenta la cresta periférica palatina, la triangular interna (parte mesio-palatina de la cresta oblicua) y el reborde marginal P.

8 Figura 31. La cresta triangular desciende hacia el surco central y va a formar la porción MP de la cresta oblicua. Se aprecia el tubérculo de Carabelli. Figura 32. Facetas: MV, DV, MP Y DP de la cúspide distovestibular. Figura 33. La cresta triangular de la cúspide distovestibular desciende hacia el surco central y forma la porción DV de la cresta oblicua. Figura 34. Cúspide distopalatina. 1.8 Orden de tamaño Habitualmente presenta 4 cúspides, que por orden de tamaños van: MP, MV, DV y DP. El T de Carabelli se sitúa mesiopalatina a la cúspide MP (1,2) (Figura 28). Las cúspides están formadas por el vértice y por las facetas internas que dan lugar a las crestas triangulares que, a su vez, terminan en los surcos y externas que dan lugar a las crestas periféricas. 1.9 Cúspide mesiovestibular Facetas: MV, DV,MP Y DP. Crestas: Se observa la cresta periférica vestibular y la triangular interna que va hacia el surco central y el reborde marginal V, (Vertiente M y D). Las confluencias de las facetas MV-MP y DV-DP forman el Reborde Marginal V de la cúspide MV. La vertiente mesial de dicho reborde termina en el Reborde Marginal M (RMM) y la vertiente distal desciende hasta el surco vestibular (1,3) (Figura 29). Cúspide mesiopalatina Facetas: MV, DV, MP Y DP. Crestas: Presenta la periférica palatina, la triangular interna (parte mesio-palatina de la cresta oblicua) y el reborde marginal P (Vertiente M y D). Las confluencias de las facetas MV-MP y DV-DP forman el reborde marginal de la cúspide MP. La vertiente mesial de dicha cresta termina en el reborde Marginal M y la vertiente distal desciende hacia el surco palatina (Figura 30). Cúspide mesiopalatina La cresta triangular desciende hacia el surco central y va a formar la porción MP de la cresta oblicua. Se aprecia el tubérculo de Carabelli (Figura 31) Cúspide Distovestibular Facetas: MV, DV, MP Y DP Crestas: Presenta la periférica V, triangular interna (parte de la C. Oblicua), el reborde marginal V, Vertiente M y D. Las confluencias de las facetas MV-MP y DV-DP forman el Reborde Marginal V de la cúspide DV. La vertiente distal de dicha cresta termina en el Reborde Marginal D y la vertiente 138 GACETA DENTAL 235, abril 2012

9 Anclaje LOCATOR para prótesis removibles L las mejores ofertas entrega inmediata Anclacem attachment El mejor complemento para el Locator Rápido y fácil de manipular Resina dual Color gingiva Novedad Figura 35. Los rebordes marginales M y D impiden la impactación alimentaria en el espacio interproximal durante la masticación, por eso es tan importante su reconstrucción y la del punto de contacto. Figura 36. El surco central se extiende desde la fosa central a la fosita M. Puede presentarse interrumpida o no por la cresta oblícua. Si no se presentara interrumpido, habrá continuidad del surco hasta la fosita D. mesial desciende hasta el surco vestibular (Figura 32). Cúspide distovestibular La cresta triangular desciende hacia el surco central y forma la porción DV de la cresta oblicua (Figura 33) Cúspide Distopalatina Facetas: MV, DV, MP Y DP. Crestas: Periférica P, triangular interna. Reborde marginal P, Vertientes M y D. Las confluencias de las facetas MV-MP y DV-DP forman el Reborde Marginal P de la cúspide DP. La vertiente Distal de dicho reborde termina en el Reborde Marginal D y la vertiente Mesial desciende hasta el surco P (Figura 34). El mejor producto para fi jar anclajes tipo Locator a la prótesis. Pídanos información: T Distribuidores desde 1985: 1.12 Rebordes oclusales A parte de los ya mencionados, por la confluencia de las diferentes facetas, tenemos: Reborde Marginal Mesial (RMM) y Reborde Marginal Distal /RMD). Los Rebordes Marginales M y D impiden la impactación alimentaria en el espacio interproximal durante la masticación, por eso es tan importante su reconstrucción y la del punto de contacto (Figura 35). Figura 37. Los rebordes marginales que presentan son: mesial, distal, reborde P, reborde V, y las fosas mesial central distal. C c E

10 Reborde Marginal Mesial: extensión de los extremos mesiales del Reborde Marginal V y Palatina de las cúspides MV y MP, respectivamente. Reborde Marginal Distal: extensión de los extremos distales del Reborde Marginal V y Palatina de las cúspides DV y DP, respectivamente. En los 1os M las C. Triangulares de las CMP y CDV se unen y forman un reborde en diagonal llamado Cresta Oblicua Surcos oclusales El surco central se extiende desde la fosa central a la fosita M. Puede presentarse interrumpida, o no, por la cresta oblicua (Figura 36). Si no se presentara interrumpido, habrá continuidad del surco hasta la fosita D. (1,2). Surco V: separa CMV - CDV Surco M: separa CMV - CMP Surco D: separa CDV CDP Surco P: separa CMP CDP 1.14 Fosas y rebordes oclusales (Figura 37) Los rebordes marginales que presentan son: Mesial, Distal, Reborde P, Reborde V y las fosas mesial central distal. Agradecimientos Las únicas personas con las que deberías corresponder son las que te han ayudado. Le agradezco a mi amigo Carlos de Gracias que ha fotografiado mi trabajo. BIBLIOGRAFÍA 1. Wheeler: Anatomía, Fisiología y Oclusión Dental, 8ª edición, Saunders Elsevier, Suckert Ralf. Okklusionskonzepte, Verlag Neuer Merkur, 1º Edición, Robert P. Renner. Anatomia und Ästhetik des mastikatorischen Systems, Quintessenz, Shillingburg. Fundamentos Esenciales en Prótesis Fija, 3º Edición,Quintessenz, Gnadlinger Karl. Quintessenz Zahntech 25 (1999) - Journals 6. Gnadlinger Karl. Entre el color y el espacio cromático cartesiano (Dental-Prótesis, Nº 157), p 38-46, Septiembre Gnadlinger Karl. El amor al detalle, Dental dialogue, p 17-34, Nº M.R. DENTAL S.L somos especialistas en esqueléticos, barras ras e hibridas esqueléticos y composturas en 24 h recogemos y entregamos su trabajo en cualquier punto de España Contacto : c/ Gaztambide n 20 loc Madrid telf , , mrdentalesqueleticos@yahoo.es, también estamos en