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Transcripción

1 ACRIN 6664 Formulario de costo y aceptabilidad del paciente No. Si este es un formulario revisado o corregido, marque esta casilla Instrucciones: El día de los exámenes, el primer examen que le hicieron fue una colonografía tomográfica computarizada. Tal vez recuerda que le pidieron que se acostara boca arriba y luego boca abajo dentro de una máquina que hace la tomografía (CT scanner en inglés). Tal vez recuerde también una máquina que se usó para inflarle el colon antes de cada escáner. El segundo examen que le hicieron después ese mismo día fue una colonoscopia. Tal vez recuerde que le dieron un sedante suave. Tal vez recuerde que alguien le insertó en el recto un tubo largo, flexible para ver en video las imágenes de su colon. Durante las 24 horas anteriores a sus exámenes, usted tuvo que preparar el intestino. Esta preparación intestinal requirió que limitara el consumo de alimentos y se tomara un laxante o un medio de contraste, o ambos. Para las primeras cuatro preguntas, por favor piense solamente en la preparación intestinal 24 horas antes de los exámenes. Más adelante le preguntaremos cómo se sintió con la colonografía tomográfica computarizada y la colonoscopia. Escoja la respuesta que mejor describe cómo se sintió. 1. Cuánta incomodidad física experimentó durante la preparación intestinal? o Ninguna incomodidad o Incomodidad suave o Incomodidad moderada o Incomodidad severa o La peor incomodidad que he tenido 2. Fue la incomodidad física de la preparación intestinal mejor o peor de lo que esperaba antes de hacérsela? 3. Cuánta vergüenza sintió durante la preparación intestinal? o Ninguna vergüenza o Un poco de vergüenza o Una vergüenza moderada o Gran vergüenza o La peor vergüenza que he tenido 4. Fue la vergüenza de la preparación intestinal mejor o peor de lo que esperaba antes de hacérsela? ACRIN 6664 PQ of 6

2 No. Recuerde que el día de los exámenes, el primero que le hicieron fue una colonografía tomográfica computarizada. Tal vez recuerda que le pidieron que se acostara boca arriba y luego boca abajo dentro de una máquina que hace la tomografía (CT scanner en inglés). Tal vez recuerde también una máquina que se usó para inflarle el colon antes de cada escáner. Para las siguientes cuatro preguntas, piense sólo en el examen de colonografía tomográfica computarizada. Más adelante le preguntaremos sobre la colonoscopia. Escoja la respuesta que mejor describe cómo se sintió. 5. Cuánta incomodidad física experimentó durante la colonografía tomográfica computarizada? o Ninguna incomodidad o Incomodidad suave o Incomodidad moderada o Incomodidad severa 6. Fue la incomodidad física de su colonografía tomográfica computarizada mejor o peor de lo que esperaba antes de hacérsela? 7. Cuánta vergüenza sintió durante la colonografía tomográfica computarizada? o Ninguna vergüenza o Un poco de vergüenza o Una vergüenza moderada o Gran vergüenza o La peor vergüenza que he tenido 8. Fue la vergüenza que sintió con la colonografía tomográfica computarizada mejor o peor de lo que esperaba antes de hacérsela? Recuerde que el día de los exámenes, el segundo examen que le hicieron fue una colonoscopia. Tal vez recuerde que le dieron un sedante suave. Tal vez recuerde también que alguien le insertó en el recto un tubo largo, flexible para ver en video las imágenes de su colon. Para las siguientes cuatro preguntas, piense sólo en la colonoscopia. Escoja la respuesta que mejor describe cómo se sintió. 9. Cuánta incomodidad física experimentó durante la colonoscopia? o Ninguna incomodidad o Incomodidad suave o Incomodidad moderada o Incomodidad severa o La peor incomodidad que he tenido 10. Fue la incomodidad física de la colonoscopia mejor o peor de lo que esperba antes de hacérsela? ACRIN 6664 PQ of 6

3 No. 11. Cuánta vergüenza sintió durante la colonoscopia? o Ninguna vergüenza o Un poco de vergüenza o Una vergüenza moderada o Gran vergüenza o La peor vergüenza que he tenido 12. Fue la vergüenza que sintió con la colonoscopia mejor o peor de lo que esperaba antes de hacérsela? Pólipos y cánceres en el colon se pueden desarrollar con el tiempo, aún después de que se haya hecho el examen de detección. Por eso es que los expertos dicen que es importante que no deje pasar muchos años entre un examen de detección y otro, en caso de que se hayan desarrollado nuevos pólipos o cánceres. Algunas veces, las personas no vuelven para otro examen de detección por lo que sintieron con el examen en sí o la preparación intestinal. Las siguientes dos preguntas son acerca de la frecuencia con que estaría dispuesto a hacerse otra colonografía tomográfica computarizada u otra colonoscopia como se las hicieron. O sea, incluyendo la preparación intestinal. Más adelante, le preguntaremos con cuánta frecuencia estaría dispuesto a hacerse los exámenes de detección si no tuviera que hacer la preparación intestinal. 13. Recuerde, la colonografía tomográfica computarizada fue el primer examen que le hicieron. Con cuánta frecuencia estaría dispuesto a hacerse una preparación intestinal y una colonografía tomográfica computarizada para volver a examinar si tiene pólipos o cáncer de colon? 14. Recuerde, la colonoscopia fue el segundo examen que le hicieron. Con cuánta frecuencia estaría dispuesto a hacerse una preparación intestinal y una colonoscopia para volver a examinar si tiene pólipos o cáncer de colon? ACRIN 6664 PQ of 6

4 Las próximas dos preguntas le piden que piense si pudiera hacerse una colonografía tomográfica computarizada o una colonoscopia sin tener que hacer la preparación intestinal. No. 15. Recuerde, la colonografía tomográfica computarizada fue el primer examen que le hicieron. Con cuánta frecuencia estaría dispuesto a hacerse una colonografía tomográfica computarizada sin tener que hacer preparación intestinal, para volver a examinar si tiene pólipos o cáncer de colon? 16. Recuerde, la colonoscopia fue el segundo examen que le hicieron. Con cuánta frecuencia estaría dispuesto a hacerse una colonoscopia sin tener que hacer preparación intestinal, para volver a examinar si tiene pólipos o cáncer de colon? 17. En general, en el futuro, cuál examen preferiría para la detección de pólipos y cáncer de colon? o Colonografía tomográfica computarizada (el primer examen) o Colonoscopia (el segundo examen) tengo preferencia, cualquiera estaría bien me volvería a hacer ninguno de los dos exámenes 18. Si tuviera que hacerse otra colonografía tomográfica computarizada (el primer examen), preferiría que se la hiciera un hombre o una mujer? o Preferiría que la colonografía tomográfica computarizada me la hiciera una mujer o Preferiría que la colonografía tomográfica computarizada me la hiciera un hombre tengo preferencia importa porque nunca me volvería a hacer otra colonografía tomográfica computarizada 19. Si tuviera que hacerse otra colonoscopia (el segundo examen), preferiría que se la hiciera un hombre o una mujer? o Preferiría que la colonoscopia me la hiciera una mujer o Preferiría que la colonoscopia me la hiciera un hombre tengo preferencia importa porque nunca me volvería a hacer otra colonoscopia 20. Esta pregunta es sólo para las mujeres. Los hombres deben pasar a la pregunta 21. Alguna vez se ha hecho una mamografía para la detección del cáncer de seno? o Sí me acuerdo 21. Esta pregunta es sólo para los hombres. Las mujeres deben pasar a la pregunta 22. Alguna vez se ha hecho un examen de sangre (Antígeno prostático específico, o PSA, por su sigla en inglés) para la detección del cáncer de la próstata? o Sí me acuerdo ACRIN 6664 PQ of 6

5 No. Las siguientes cuatro preguntas son acerca de la interrupción de sus actividades cotidianas como resultado de la colonografía tomográfica computarizada o de la colonoscopia. Las actividades cotidianas incluyen cosas como el trabajo, el trabajo de la casa, el cuidado de un niño o de un dependiente, así como las actividades recreativas. Recuerde que durante las 24 horas anteriores a la colonografía tomográfica computarizada y la colonoscopia usted tuvo una preparación intestinal. Esta preparación intestinal requirió que limitara el consumo de alimentos y se tomara un laxante o un medio de contraste, o ambos. 22. Como resultado de la preparación intestinal, se limitaron las actividades cotidianas que pudo realizar durante las 24 horas anteriores a la colonografía tomográfica computarizada y la colonoscopia? se limitaron o Algo se limitaron o Se limitaron bastante o Se limitaron completamente Recuerde que el día de los exámenes, el primero que le hicieron fue una colonografía tomográfica computarizada. El Segundo examen que le hicieron ese día fue una colonoscopia óptica estándar. Para esta pregunta, nos gustaría que pensara en el tiempo que pasó tomando ambos exámenes. Esto incluye tanto la colonografía tomográfica computarizada como la colonoscopia. 23. Cuánto tiempo gastó realmente fuera de sus actividades cotidianas el día de la colonografía tomográfica computarizada y la colonoscopia? Por favor, escriba el número de horas estimadas acá:. Recuerde que el día que le hicieron la colonografía tomográfica computarizada le hicieron después una colonoscopia óptica estándar. Para esta pregunta, nos gustaría que pensara cómo hubiera sido el día del examen si hubiera podido salir del centro médico después de que le hicieron la colonografía tomográfica computarizada. 24. Cuánto tiempo cree que hubiera pasado fuera de sus actividades cotidianas el día de la colonografía tomográfica computarizada si no hubiera tenido que hacerse la colonoscopia (el segundo examen)? Por favor, escriba el número de horas estimadas acá:. 25. Algún otro adulto tuvo que dejar las actividades cotidianas para poder acompañarlo al centro médico? o Sí, escriba cuántos adultos lo acompañaron? 26. El día de la colonografía tomográfica computarizada y la colonoscopia, tuvo que pedir a alguien que cuidara de su hijo, cónyuge, padre u otro familiar porque usted estaba haciéndose estos exámenes? o Sí ACRIN 6664 PQ of 6

6 No. 27. Cuántas millas (una sola vía) tuvo que viajar de su casa al centro médico donde le hicieron la colonografía tomográfica computarizada y la colonoscopia? o 0-10 millas o millas o millas o millas o millas o Más de 250 millas 28. Tuvo que quedarse en un hotel para que le pudieran hacer la colonografía tomográfica computarizada y la colonoscopia? o Sí, escriba cuántas noches: 29. Fue al centro médico sólo para que le hicieran la colonografía tomográfica computarizada y la colonoscopia, o tenía además otras citas? o Sí, fui al centro médico solo por estos exámenes, también tenía otras citas 30. Tal vez haya tenido otros gastos personales que considere que tuvo que pagarlos debido a la colonografía tomográfica computarizada y a la colonoscopia. De ser así, por favor haga un estimado del costo total para cada una de las siguientes categorías: Ítem Costo Transporte $. Estacionamiento $. Preparación intestinal $. Otro (Por favor descríbalo debajo): $. Participante: Escriba sus iniciales - - Fecha en que se lleno el formulario (mes-día-año) Persona que entra la información a la Red ACRIN 6664 PQ of 6