Estado actual de la cirugía refractiva: Bases fundamentales para la consultoría médica en atención primaria.

Transcripción

1 Estado actual de la cirugía refractiva: Bases fundamentales para la consultoría médica en atención primaria. Documento de Consenso de la Sociedad Española de Láser Médico Quirúrgico Pedro A. Martínez-Carpio 1, 2, Carlos Dante Heredia García 3, Izaskun Angulo Llorente 4, Elena Bonafonte Márquez 2, Diego de Ortueta 5 y Mario A. Trelles 6. 1 IMC-Investiláser (Barcelona). 2 Unidad de Investigación Láser. Centro de Oftalmología Bonafonte (Barcelona) 3 Unidad de Cirugía Ocular. Centro de Oftalmología Bonafonte (Barcelona) 4 Centro de Asistencia Primaria Consell de Cent (Barcelona). Institut Català de la Salut. 5 Augenlaserzentrum (Recklinghausen, Alemania) 6 Instituto Médico Vilafortuny. Cambrils (Tarragona) RESUMEN La cirugía refractiva para la corrección de la miopía, hipermetropía y astigmatismo es la intervención electiva más practicada en Occidente. Millones de personas ya se han sometido a estas intervenciones y en España se operan más de pacientes cada año. Lo mismo sucede en otros países como Alemania o Grecia. Por eso, las respuestas a la consultoría relacionada con la temática generan una necesidad informativa desde la medicina comunitaria. El médico general tiene poca información sobre las técnicas refractivas con láser, sus indicaciones y los datos actuales de eficacia, seguridad, complicaciones e incertidumbre, necesarios para cualquier consejo o recomendación de carácter facultativo. En esta revisión dirigida a la atención primaria se desarrollan los principales aspectos técnicos, científicos y asistenciales. Se trata de un documento de consenso de la Sociedad Española de Láser Médico-Quirúrgico, presentado por el Prof. Pallikaris, uno de los principales artífices de la cirugía refractiva a nivel mundial. Palabras clave: Cirugía refractiva, láser de excímeros, láser de holmio, láser IR, miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia, LASIK, PRK, LTK, LASEK, Epi-LASIK. INTRODUCCIÓN. Presentación del Prof. Pallikaris para el presente Documento Oficial de Consenso de la SELMQ (Sociedad Española de Láser Médico-Quirúrgico) Durante las últimas tres décadas la cirugía refractiva se ha convertido en una actividad popular en oftalmología que ha crecido como práctica común a nivel mundial. Aunque los tratamientos refractivos convencionales como PRK y LASIK han demostrado lograr resultados satisfactorios, se han introducido nuevas técnicas (Epi- LASIK) y plataformas láser (flyng spot lasers, sistemas de rastreo sofisticados), resultando en procedimientos más seguros y más predecibles. A pesar de estas mejoras, la prioridad para los cirujanos de esta especialidad siempre debe ser la selección de los pacientes y su seguimiento. No se debe caer en el error de que la cirugía refractiva puede practicarse por oftalmólogos sin experiencia en este ámbito. Hoy, que existe un mayor número de alternativas de tratamiento, elegir el procedimiento correcto, o evitar el procedimiento en el paciente, es en la práctica el aspecto más difícil e importante. El cirujano bien establecido se caracteriza por su capacidad de ocuparse y sobreponerse a las posibles complicaciones. Los pacientes que se someten a la cirugía refractiva son muy exigentes y algunas complicaciones si no se tratan adecuadamente pueden llevar a la pérdida permanente de la visión. Con el fin de mantener un alto nivel en la práctica médica e intentar evitar las complicaciones, comprender la cirugía refractiva es importante y será la preocupación principal en los años venideros. Prof. Ioannis G. Pallikaris. Univ. de Creta. Grecia. El dominio de la consultoría médica general incluye principalmente el conocimiento de las enfermedades e intervenciones más prevalentes de la comunidad. Las consultas médicas habituales son las que afectan a más pacientes, por eso la formación continuada del médico general debe orientarse en este sentido. En el caso de la cirugía refractiva, el tratado de Martín Zurro en su tercera edición sobre Atención Primaria (1994), ya apunta unos datos preliminares que podían sugerir recomendaciones (1). Ahora conviene prestar mayor atención a la cirugía refractiva porque pasa a ser un tema de interés general en 4 Boletín S.E.L.M.Q., nº 20 Marzo 2008

2 salud pública. En España afecta a varios millones de personas, bien intervenidas o pendientes de intervención. Esta revisión se dirige al médico general y cubre los aspectos más importantes de la cirugía refractiva en estos momentos (2-4). Los defectos de refracción se producen porque el conjunto de lentes naturales que forman el ojo no consigue enfocar la imagen en el lugar óptimo de la retina (emetropía). En la miopía el ojo es más largo y la imagen se forma por delante, mientras que en la hipermetropía lo hace por detrás. Son ametropías que dificultan la visión lejana (miopía), cercana (presbicia) o cercana y lejana (hipermetropía). El astigmatismo puede ser tipo miope o hipermétrope, distribuido irregularmente según los ejes o meridianos de un hemicírculo. Todos estos defectos pueden corregirse con gafas, lentes de contacto y cirugía refractiva. Generalmente se considera cirugía refractiva el conjunto de técnicas quirúrgicas que pretenden corregir los defectos de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo) reconfigurando la morfología y óptica corneal. En términos estrictos también incluye la implantación de lentes intraoculares en el espacio del cristalino. Esta última posibilidad ofrece excelentes resultados en pacientes con ametropía asociada a catarata (2, 3). La cirugía refractiva láser, exclusivamente corneal, modifica la curvatura de la córnea y corrige muy bien la mayoría de defectos habituales. A final de los años 1980 se establecía la queratotomía radial, practicándose varias incisiones radiales en la córnea con un bisturí de diamante, zafiro o rubí. El problema principal era la excesiva desorganización del tejido corneal si se compara con las técnicas modernas (LASIK, LTK, PRK, etc.). También se empleó el láser de CO2, pero al tener un efecto térmico tan potente distorsionaba la óptica corneal con cicatrices poco previsibles. En los años 1980 se utiliza el láser de excimer o excímeros, de IBM, para grabar chips de computadoras. Es un láser que trabaja con luz fría ultravioleta y corta dejando bordes muy limpios al tratar casi cualquier tejido. En 1988 se utilizó por primera vez para corregir la miopía siendo el láser más importante actualmente porque se necesita para el LASIK, LASEK, Epi- LASIK y PRK. En los láseres los avances son contínuos y los microqueratomos, fundamentales, no han cesado de perfeccionar. Los resultados alcanzados cada día cuestan más de superar (2-4). La cirugía corneal con láser dispone de tres alternativas principales con indicaciones reconocidas: el LASIK (Laser in situ keratomileusis), la PRK (Queratectomía fotorrefractiva) y la LTK (Queratoplastia térmica con láser o termoqueratoplastia). Las dos primeras se llevan a cabo con el láser de excímeros, un láser frío porque no provoca quemaduras y el remodelado corneal es de tipo fotoquímico. La LTK, y otras prácticas en estudio todavía poco ventajosas, utilizan láseres "calientes" con efecto fototérmico. El de primera elección es el Ho-YAG (Holmium), aunque se consiguen resultados parecidos con otros láseres que pueden calentar y quemar la córnea. Dos técnicas con posibles ventajas pero todavía poco desarrolladas son la Queratomileusis epitelial con láser (LASEK) y el Epi-LASIK (2-21) LASERBIOLOGÍA DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA Los prototipos de láser son el de excímeros (reacción fotoquímica) y el de Ho-YAG (reacción fototérmica). Ambos se aplican en la córnea provocando cambios anatómicos que modifican las dioptrías necesarias para conseguir la visión emétrope (7-11). Para localizar las dianas de actuación del láser cabe recordar la histología básica de la córnea (2). HISTOLOGÍA CORNEAL La superficie más externa es un epitelio escamoso estratificado no queratinizado que parte de la membrana basal. Las células forman capas unas encima de otras, adoptando un aspecto cada vez más aplanado en dirección a la superficie. La integridad de este epitelio es necesaria para una correcta lubricación del ojo, apareciendo casos postquirúrgicos de metaplasia escamosa y tendencia a queratinización con sequedad ocular (queratoconjuntivitis seca). Debajo de la membrana basal se encuentra la capa de Bowman, carente de células. Por debajo comienza el estroma, que ocupa un 90% del espesor. Lo forman fibras de colágeno muy bien organizadas en capas entre las que se observan los queratinocitos, una modalidad adaptada de fibroblastos. En el extremo interno del estroma se encuentra la membrana de Descemet y luego el endotelio que contacta directamente con la cámara anterior. Esta disposición arquitectónica obliga una curvatura corneal bastante homogénea con un diámetro vertical de unos 11,5 mm, horizontal de 12 mm aproximadamente y grosor en la zona central de μm (2). EL LÁSER DE EXCÍMEROS: ABLACIÓN FOTOQUÍMICA-FOTODISRUPTIVA El láser de excímeros destaca entre los artilugios más sorprendentes de la cirugía moderna. Contiene un medio activo gaseoso muy tóxico encerrado herméticamente que emite un rayo en el espectro ultravioleta (UV). La radiación láser generada en el medio activo procede de una molécula llamada dímero excitado o excímero (acrónimo anglosajón de "excited dimer"). El excímero es una forma química diatómica singular que sólo existe en estado excitado y durante un tiempo minúsculo, menor de 10 nanosegundos. Los pulsos de emisión láser durante la cirugía se limitan a decenas de nanosegundos. Uno de los átomos del excímero corresponde siempre a un gas noble (argón, kriptón o xenón), mientras que el otro debe ser un halógeno (flúor, cloro, bromo o yodo). De momento se han fabricado al menos siete modalidades de este láser, caracterizadas por la combinación de átomos escogida para la formación del excímero. La menor longitud de onda corresponde al excímero ArCl (175nm), y la mayor al de XeF (460nm). El que se utiliza en cirugía refractiva es el de ArF, a 193nm (3, 8, 20). Boletín S.E.L.M.Q., nº 20 Marzo

3 La emisión de pulsos de altísima potencia inferiores al microsegundo lo convierten en un bisturí perfecto que deja los límites de corte intactos. El rayo láser ultravioleta aplicado en el estroma corneal rompe los enlaces covalentes de las proteínas sólo en el tejido atravesado por el rayo, además con ajuste micrométrico de la profundidad deseada. El corte responde a una fotoablación con eliminación de tejido corneal, penetrando unos 14μm por cada dioptría que interesa eliminar (2, 3). La microscopía confocal y los estudios histológicos de las córneas intervenidas observan una gran activación queratocitaria en el lecho estromal durante el postoperatorio. También se suponen procesos de apoptosis y necrosis por acúmulo de células inflamatorias y posible pérdida de uniones entre los queratinocitos anteriores y las terminaciones nerviosas seccionadas con el corte. Parece que las tasas incrementadas de apoptosis se mantienen a largo plazo, aunque la sensibilidad corneal se recupera perfectamente. Por otro lado todas estas alteraciones y cambios sólo se observan en el estroma anterior, mientras que el más posterior queda intacto (5, 13) EL LÁSER DE HOLMIO (Ho:YAG): REMODELADO FOTOTÉRMICO Aumentando la temperatura del agua corneal se provoca contracción y retractilidad de las fibras colágenas con un cambio conformacional correctivo. El introductor histórico del remodelado fototérmico corneal fue M.A. Mainster (1979), al desarrollar un cuerpo de doctrina relacionando posibles aplicaciones de los láseres de infrarrojos en oftalmología (15). El remodelado fototérmico corneal es un procedimiento seguro, poco invasivo, capaz de calentar suavemente toda la periferia de modo controlado. A nivel histopatológico, tras 12 horas de los impactos aparece un edema intercelular importante con acúmulo de basófilos en el espesor del estroma. Al cabo de una semana se observa hiperplasia del tejido. Al tercer mes el colágeno se vuelve más acidófilo, con una estructura más laxa, neocolagenosis y cicatrices no retráctiles que persisten al sexto mes y se modifican a largo plazo. El láser de Ho:YAG, también conocido como láser de Holmio, contiene un medio activo sólido, un cristal de Ytrio- Aluminio-Granate, que permite una emisión en el espectro infrarrojo. El modelo mejor adaptado con fines refractivos (Hyperion LTK Laser System), actúa a 2070nm. El láser de Holmio es importante en muchas especialidades porque los pulsos energéticos infrarrojos se convierten en calor siempre que interaccionan con cualquier tejido orgánico. Otros láseres fototérmicos potencialmente útiles son el de diodo, CO2 y Er-YAG. Ninguno de ellos ha demostrado ofrecer ventajas sobre el láser de Holmio, pero se han conseguido buenos resultados con láser de diodo de onda contínua (1885nm), en forma de contacto y de no contacto (4, 7, 15). LÁSER DE INFRARROJOS (IR): CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA La presbicia (vista cansada) no es una ametropía como las anteriores porque no depende de la córnea ni del eje visual, sino de una pérdida en capacidad acomodativa del cristalino por incompetencia del músculo ciliar. Es un fenómeno natural de la edad que progresa sistemáticamente entre los 45 y 60 años. El paciente necesita corrección para ver de cerca, especialmente para leer. La esclerotomía ciliar anterior aplicando incisiones radiales en la esclera a nivel del cuerpo ciliar, con láser IR, favorece la acomodación del cristalino por aumento el espacio intraocular. Es una línea de investigación clínica de reciente interés en vistas al reclamo continuado en solucionar definitivamente la vista cansada y evitar las gafas de lectura. Aquí el láser sólo actúa como bisturí de precisión. Algunos trabajos han demostrado resultados esperanzadores y probablemente en unos cuantos años se hallarán intervenciones efectivas y practicables. Uno de los principales obstaculos a superar es la lenta evolución del proceso fisiológico, que podría necesitar sucesivas reintervenciones. De momento no conviene recomendar nigún tipo de cirugía láser para corregir la presbicia (3, 4, 15). PROCEDIMIENTOS LÁSER PARA CIRUGÍA REFRACTIVA. Se han investigado muchas formas de corrección refractiva con láser. Algunas no han pasado de la fase experimental pero otras han superado los ensayos clínicos que permiten su aplicación clínica, bajo consentimiento informado, si se cumplen los criterios de inclusión que delimitan cada técnica. No obstante, sólo un reducido grupo de técnicas ofrece suficientes garantías: LASIK, PRK, LTK, LASEK y Epi-LASIK (2-21). QUERATOMIELUSIS IN SITU CON LÁSER (LASIK) La primera vez que se aplicó fue en 1988 en EEUU y se consolidó a nivel internacional a principios de los años 1990 (8). Los cortes corneales se realizan tras separar con un microqueratomo un colgajo o flap de la córnea más superficial, que contiene el epitelio, la membrana de Bowman y la parte más externa del estroma. Después los cortes por fotoablación se irradia el estroma (remodelado directo), recolocando el colgajo previamente separado (flap) que se adhesiona perfectamente en muy poco tiempo. El LASIK es el método más empleado en España y en la mayoría de países. El término de keratomileusis procede del griego kerato (córnea) y smileusis (esculpir), reflejando claramente una intención de modificar la curvatura corneal para que actúe como una lente natural propia capaz de formar la imagen en la retina. El valor más importante del LASIK como alternativa de primera elección es la sucesiva experiencia de éxitos comenzada hace casi 20 años. La fotodisrupción antes comentada es un mecanismo de acción del láser de excímeros totalmente distinto al del resto de láseres. Los cortes, tras levantar el flap, consisten en una ablación fotoquímica o fotodisrruptiva de las fibras colágenas a través de ondas de choque y ondas acústicas que respetan el tejido circundante al corte mucho mejor que cualquier otro tipo de láser (20). Por este motivo las previsiones de futuro indican que podrá cambiar el tipo de técnica pero no, de momento, el tipo de láser. Los fabricantes ya hablan de una cuarta generación de láseres de excímeros cuyas innovaciones han ido sucediéndose en el software y en 6 Boletín S.E.L.M.Q., nº 20 Marzo 2008

4 una mejor adaptación o performance del aparato a la práctica quirúrgica (3-5, 9, 20). Actualmente es la técnica más importante (3, 4, 20). QUERATOMÍA FOTORREFRACTIVA (PRK) La PRK (Photorefractive keratectomy) se realiza con láser de excímeros aplicado directamente sobre la superficie corneal, cortando el estroma hasta una profundidad exacta con alteración mínima del tejido circundante. Los primeros seguimientos a gran escala se publican en 2001 (10). Igual que con el LASIK los cortes hacen que la parte central se aplane o eleve según convenga. Se acepta como buena alternativa al LASIK cuando hay poco grosor de córnea porque no se necesita separar el flap. El láser corta la capa de Bowman y el estroma anterior en un tiempo que depende del numero de dioptrías, generalmente entre segundos. La córnea suele curar entre horas pero se forma una turbidez subepitelial que puede persistir semanas o meses. Generalmente no altera la agudeza visual pero provoca deslumbramiento nocturno. Entre las principales complicaciones destacan los defectos epiteliales de curación lenta, nebulosas y halos corneales, mala visión nocturna y regresión de la corrección conseguida. Puede neutralizar miopías de hasta 6 dioptrías, astigmatismo hasta 3 dioptrías y graduaciones bajas de hipermetropía. Los criterios en la selección de los candidatos, los cuidados postoperatorios y los resultados obtenidos tienen muchos puntos en común con el LASIK. En algunos países comienza a implantarse porque demuestra ventajas importantes. En España los principales expertos recomiendan el LASIK por la falta de experiencia y de datos sobre posibles complicaciones ligadas a la PRK (2-4, 21). QUERATOPLASTIA TÉRMICA CON LÁSER (LTK) La LTK (Laser Thermokeratoplasty) es una técnica segura y poco invasiva, con láser Ho-YAG, que permite corregir hipermetropías inferiores a 2 dioptrías y astigmatismos de menos de 1 dioptría. Sin practicar ningún corte se disparan ocho puntos de quemadura en la periferia corneal, a modo de anillo. Luego, del mismo modo, otros ocho puntos más externos, que acaban en un suave calentamiento del estroma periférico. La retracción térmica de las fibras colágenas provoca que la periferia corneal encoja y el centro quede más pronunciado. Durante la primera semana tras la intervención el paciente presenta una miopía de hasta -2,5 dioptrías, que desaparece rápidamente durante la segunda semana hasta normalizarse la visión. El principal inconveniente es que el efecto conseguido regresa con el tiempo, reapareciendo la hipermetropía, aunque las sucesivas reintervenciones de mantenimiento parecen eficaces y seguras (2-4, 7). QUERATOMILEUSIS EPITELIAL CON LÁSER (LASEK) y Epi-LASIK El LASEK (LASIK epitelial) es una variante de la PRK donde la superficie corneal se empapa con una solución hidroalcohólica. Luego con un instrumento especial se crea un flap epitelial procurando que todo el epitelio se desplaze en bloque. Después se corta el estroma con la luz de excímeros y se recoloca el colgajo con una espátula. Con el LASEK la regeneración nerviosa es más rápida porque el estróma no forma parte del colgajo. Es muy útil cuando se intervienen córneas excesivamene planas, curvas o con poco grosor. El Epi-LASIK es una modificación del LASEK donde sólo se corta el epitelio, pero sin utilizar solución hidroalcohólica. Se utiliza un epiqueratomo especial capaz de despegar selectivamente la capa epitelial corneal. Es algo menos molesta que el LASEK pero todavía no se dispone suficiente información a largo plazo. SELECCIÓN DE CANDIDATOS PARA CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL, MOTIVACIONES DEL PACIENTE Y CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Los criterios de inclusión de pacientes legislados en algunos países, son: 1) Mayor de 18 años, 2) Motivación justificada, 3) Ametropía estabilizada, 4) Estudio preoperatorio favorable. La motivación justificada del paciente debe formar parte de la historia clínica dirigida en la primera visita para valoración quirúrgica. Cuando la persona se siente cómoda utilizando gafas o lentillas no existen motivos para recomendar la técnica. Es el principio fundamental de cualquier tipo de cirugía electiva cuya finalidad principal es prescindir de una prótesis permanente. Los motivos más frecuentes para la intervención son: 1) No querer depender de gafas ni lentillas, 2) Intolerancia a las lentillas, 3) Prescindir de protesis visuales para prácticas deportivas (fútbol, hípica, motociclismo, natación, submarinismo, artes marciales, etc.) 4) Para opositar en organismos públicos del estado (cuerpos de seguridad, policías, bomberos, etc.), donde la cirugía refractiva es obligatoria para superar la revisión médica oficial de aptitud. El estudio preoperatorio favorable es una cuestión compleja porque los criterios de inclusión para cada técnica concreta, en términos exactos de normativas y legislación, dejan unos margenes amplios de actuación al criterio de cada facultativo y a su propia experiencia. Aunque legalmente la intervención LASIK puede practicarse a partir de los 18 años, siempre es negligente aconsejar la cirugía sin constatar una estabilidad ametrópica. Entre los 18 y 25 años es frecuente que la miopía evolucione aunque sea a un ritmo lento. Por otro lado, con el láser se puede eliminar cualquier grado de miopía, por alta que sea, pero a priori no son aptos los pacientes con más de 12 dioptrías de miopía y/o más de 5 dioptrías de astigmatismo o hipermetropía. Pocos países establecen límites exactos de dioptrías legalmente operables porque dependen mucho del grosor corneal del sujeto y del defecto refractivo particular que interesa corregir. En Boletín S.E.L.M.Q., nº 20 Marzo

5 Cataluña existe una normativa que impide la intervención LASIK en pacientes con más de 5 dioptrías de hipermetropía o astigmatismo. El resto de técnicas láser en cirugía refractiva corneal suelen emplearse para corregir defectos menores con la intención de instaurar técnicas más conservadoras (2-4). Los criterios de exclusión todavía son bastante controvertidos pero importantes para cualquier tipo de técnica. En nuestra opinión la cirugía refractiva corneal no debería recomendarse en casos de queratoconjuntivitis seca, enfermedades del colágeno (lupus), autoinmunes (Sdr.Sjögren, artritis reumatoide), sistémicas (diabetes), oculares (queratocono, queretitis herpética, glaucoma...), tendencia a cicatrices queloides en la piel, embarazo, puerperio y antecedentes de efectos adversos a los esteroides. En estos casos la relación beneficio/riesgo obliga plantear seriamente la intervención. ESTUDIO PREOPERATORIO, INTERVENCIÓN, CUIDADOS POST-OPERATORIOS, RESULTADOS Y COMPLICACIONES 1) Estudio preoperatorio en cirugía refractiva corneal con láser (Figura 1): - Diámetro pupilar y optometría en midriasis farmacológica - Optometría: Indica exactamente el tipo y grado de ametropía. Para una primera aproximación se utiliza un analizador automatizado (refractómetro) y luego una comprobación visual con optotipo utilizando cristales correctores de prueba. - Topografía corneal: permite observar perfectamente la forma de la córnea, su curvatura y posibles irregularidades o queratocono. - Paquimetría: mide el grosor en micrómetros. Para intervenir graduaciones elevadas es necesario un buen grosor corneal. De cualquier forma espesores de menos de 500 μm presentan excesivo riesgo para diversas técnicas refractivas. En el caso del LASIK, aunque el grosor corneal mínimo necesario depende de la cantidad de dioptrías que deben eliminarse, espesores corneales por debajo de las 480 μm deben excluirse para tal intervención (3). Los resultados de estas pruebas permiten aceptar o rechazar la intervención por parte del cirujano (3-5) 2) Preoperatorio inmediato, puesta a punto del láser y preparación del paciente: - Preparación del láser: Igual que con la mayoría de instrumentos de precisión complejos y computerizados es necesario el perfecto mantenimiento del aparato para su funcionamiento correcto. Antes de utilizar el láser hace falta una puesta a punto de tipo técnico, incluyendo la calibración del rayo y la comprobación de los márgenes de imprecisión e inexactitud para los cortes. Por ejemplo en el láser de excímeros, el dispositivo de emisión incluye un láser guía de color rojo, enfocado directamente al ojo del paciente y colateral al rayo ultravioleta invisible que ejecuta la intervención. También se proyectan unas líneas blancas que ayudan a encuadrar la córnea en el espacio de actuación. Cuando los pacientes se intervienen en serie primero se hace una limpieza de los gases conectando mecanismos automatizados que eliminan rarezas moleculares en el medio activo. Luego el rayo se enfoca en sentido horizontal y vertical, hasta que dos rayos superpuestos forman una cruz. El patrón más empleado es de -2,25 dioptrías con un spot de 4,2μm. El rayo se calibra cuando incide sobre dianas colocadas en un film que simulan las propiedades biofísicas de la córnea. El intervalo de referencia para su rotura es del 95%-100% del tiempo de emisión del rayo. Cuando se rompe la diana antes del 95% existe riesgo de hipercorrección, y por encima del 100% posible hipocorrección. En el sistema informático del láser se introducen datos individuales para cada caso obtenidos del estudio preoperatorio. Se programa el número de dioptrías esféricas (miopía e hipermetropía) o cilíndricas (astigmatismo) que deben eliminarse, incluyendo el eje de astigmatismo para cada ojo. Después de cada intervención se recalibra el aparato y se programa de nuevo para el próximo paciente. Entre los láseres de excímeros comercializados, los diferentes laboratorios fabricantes aportan pe-culiaridades de funcionamiento, dispositivos acoplados y características singulares del aparato que pueden ser ventajosas (figura 2). - Preparación del paciente: Una hora antes conviene administrar dosis única v.o. de un antiinflamatorio y un ansiolítico (por ejemplo, 50 mg de diclofenaco sódico y 5 mg de midazolam). El efecto antiinflamatorio ayuda en la reparación corneal durante el postoperatorio inmediato y el efecto hipnótico de una benzodiacepina de vida media corta facilita la tranquilidad y colaboración del paciente. Al entrar en quirófano se coloca tumbado en decúbito supino, en posición cómoda, con la cabeza perfectamente colocada e inmovilizada con cintas adhesivas. Se le indica que permanezca totalmente relajado, con los mínimos movimientos posibles, y respirando suavemente. Momentos antes se instilan gotas anestésicas, que también se utilizarán durante la intervención. 3) Intervención y cuidados postoperatorios: Sin pinchazos, puntos ni suturas, sólo con colirio anestésico. El acto quirúr- Figura 1: Pruebas preoperatorias antes. Figura 2 Frontofocómetro Refractómetro Paquímetro 8 Boletín S.E.L.M.Q., nº 20 Marzo 2008

6 gico dura unos siete minutos para cada ojo. En el caso del LASIK con un microqueratomo se separa un delicado colgajo superficial de la córnea (flap), de 160 micras de espesor, que se desplaza hacia un lado para actuar con el láser ultravioleta que elimina muy selectivamente el tejido necesario para corregir las dioptrías de cada paciente (efecto fotoquímicofotomecánico-fotodisruptivo-fotoacústico (20) ya comentado) (figura 3). Luego se recoloca el colgajo y se deja sin manipular durante 30 segundos. Tras la operación el paciente pasa a una sala de recuperación donde permanece con los ojos a ratos cerrados y parpadeando suavemente. Generalmente no nota dolor ni durante la cirugía ni en el postoperatorio, aunque alguna vez pueden aparecer molestias leves de muchos tipos: lagrimeo, escozor, sensación de broza, síntomas inflamatorios, etc. al ceder el efecto anestésico. En estos casos es preferible colocar una gota de colirio anestésico que cualquier otro tipo de manipulación ocular. La visión es borrosa pero el paciente puede valerse por sí mismo. A la media hora se explora el paciente, y si todo es correcto marcha a casa. Se sale de la clínica con gafas adhesivas con protección lateral y conviene dormir con ellas y quitarlas la mañana siguiente. La primera visita de control es el día después, comprobando casi siempre buena visión. Como fármacos sólo se prescribe un colirio antibiótico y antiinflamatorio (p.ej. tobramicina y dexametasona), tres ó cuatro veces al día, durante una ó dos semanas (importante evitar riesgo de infección). También convienen las lágrimas artificiales para refrescar el ojo especialmente si se notan pequeñas molestias. A partir del tercer día la mayoría se reincorpora a sus tareas habituales con buena visión. Pasada una semana, si todo es normal, se revisa por segunda vez el paciente, quien generalmente manifiesta estar contento con la operación y concluye que su decisión fue muy acertada. Al tercer mes se establece la revisión definitiva y se plantea una posible reintervención cuando no se alcanza la visión esperada. El número de retoques o segundas intervenciones depende de cada cirujano. Con las mejoras en los microqueratomos y en los láseres de excímeros (LASIK) suele situarse por debajo del 5%. La mayoría de estadísticas publicadas en revistas de impacto relacionadas con los resultados obtenidos demuestran un elevado grado de tolerancia y satisfacción, generalmente mantenida en los últimos 15 años. (3-5, 12) 4) Resultados: Cada vez son mejores si se aplica la técnica más conveniente a cada caso y si la efectúa un cirujano o grupo quirúrgico con amplia experiencia. Como promedio aproximado de los resultados publicados se obtienen porcentajes de satisfacción del paciente por encima del 90-95%. Los casos restantes suelen conseguir una visión cómoda con algún tipo de reintervención. Recientemente se ha comprobado cómo ciertos sistemas de guía topográfica consiguen mejores resultados generales, muy especialmente en los astigmatismos irregulares. (8) Figura 3: acción del Láser de excímeros en la miopía y en la hipermetropía. Cirugía de miopía Cirugía de hipermetropía 5) Complicaciones: A menudo, especialmente cuando se eliminan dioptrías altas, la visión puede ser borrosa o poco transparente durante varias semanas. También destacan las oscilaciones visuales a lo largo del día, con más dificultad para la visión nocturna (deslumbramientos y halos por luz artificial). Son molestias que disminuyen en pocas semanas y suelen reducirse o desaparecer (3-5, 12). Las complicaciones más frecuentes son la hipercorrección o hipocorrección, cuya tolerancia depende del defecto refractivo residual y de la idiosincrasia del paciente. Como posibles complicaciones postoperatorias destacan las arrugas o descolocación del flap, crecimiento epitelial por debajo del flap, queratitis laminar difusa e infiltrados estromales. La queratitis laminar difusa manifiesta típicos infiltrados blancos granulados y rayados limitados a la interfase del colgajo (imagen en arenas del Sahara), que suele resolverse espontáneamente o con corticoides tópicos si persiste. De manera muy poco frecuente pueden aparecer complicaciones con deterioro visual importante incluso a veces irreversible (ectasia corneal, infecciones severas, lesiones en retina, lesión del nervio óptico, etc). En la mayoría de complicaciones influyen aspectos bioquímicos, fisiopatológicos, metabólicos y de cicatrización propios de cada persona y fuera del control clínico. Las infecciones graves aparecen en menos de 1/5.000 casos (3, 7, 12-14). En 2001 Pallikaris alerta a la comunidad científica sobre el riesgo de ectasia corneal en la cirugía LASIK en un estudio retrospectivo de ojos intervenidos. El 0,66% sufrieron ectasia corneal y en todos los casos el problema fue consecuencia de corregir graduaciones por encima de las ocho dioptrías o bien por dejar menos de 325 micras de lecho corneal. En otra publicación de 2003 comprueba que la implantación de segmentos anulares intracorneales mejora la calidad visual en dicha complicación. Recientemente da a conocer los resultados de la intervención LASIK en pacientes con miopías altas controlados durante 11 años, sin apreciar complicaciones específicas en estos casos (22, 23, 24). 6) Seguimiento: Todos los pacientes intervenidos de cirugía refractiva corneal por cualquier método debe seguir como mínimo una revisión anual detallada que permita descubrir hipotéticas complicaciones a largo plazo. De momento no se observan complicaciones importantes en los seguimientos actuales. CONCLUSIONES La cirugía refractiva corneal ya no tiene marcha atrás. Su desarrollo experimental y clínico han alcanzado un punto casi asintótico con la técnica LASIK, que consigue buenos resultados en más del 90% de pacientes a largo plazo (casi 20 años). No obstante la cirugía refractiva sigue mejorando en resultados y el Epi-LASIK y el Fliyng Spot Laser (Laser Radar Vision) son dos avances muy importantes. El Flying Spot es un sistema que ya se incorpora a diferentes tipos de láser y permite un rastreo dinámico de los objetivos en movimiento. En el caso de la cirugía refractiva sigue los minúsculos movimientos de la córnea centrando automáticamente el rayo en la zona de tratamiento manteniendo un alineamiento total a pesar de los movimientos. Boletín S.E.L.M.Q., nº 20 Marzo

7 En general la cirugía refractiva corneal es menos problemática para los casos de miopía que de hipermetropía o astigmatismo. No obstante, hipermetropías y astigmatismos de 3-4 dioptrías en sujetos seleccionados han demostrado un claro beneficio de una intervención LASIK a medio plazo. Las diferentes posibilidades que se estudian actualmente intentan el mínimo daño del epitelio y estroma corneal al efecto de mantener indemne la cantidad y calidad de lágrima, una de las complicaciones previsible para el LASIK y el resto de técnicas (LTK, LASEK, Epi-LASIK, Ho-YAG, IR...). La intervención LASIK con Láser de Excímeros de Cuarta Generación es la más importante y practicada, considerándose segura, eficaz, precisa, estable, predecible, indolora y rápida en su ejecución. La recuperación visual es buena y los cuidados postoperatorios cortos e indoloros. El resto de opciones alternativas podrían ofrecerse con mejores expectativas en grupos seleccionados de pacientes (PRK, LTK, LASEK, Epi-LASIK). En todas las intervenciones refractivas de la córnea el principal predictor del éxito es la experiencia del cirujano en utilizar el láser. Por eso la Academia Americana de Oftalmología recomienda evaluar la competencia clínica del oftalmólogo con las siguientes preguntas: " Cuánto tiempo hace que utiliza la técnica?, cómo define el éxito de la intervención?, qué porcentaje de éxitos tiene?, qué porcentaje de reintervenciones o "retoques"?, qué láser empleará en mi intervención?, qué cuidados postoperatorios me aconsejará?, qué complicaciones puedo tener?, qué riesgos debo asumir con el consentimiento informado?". La realidad que queda detrás de estas preguntas es evidente: son técnicas sencillas, rápidas y con buenos resultados, pero difíciles en su realización preoperatoria e intraoperatoria. Incluso en manos expertas el paciente se expone a posibles complicaciones con disminución de la calidad visual. De momento, el LASIK y otras alternativas han demostrado corregir con eficacia y seguridad, posiblemente de manera indefinida, los defectos visuales que implican usar gafas o lentillas para ver de lejos. El éxito del tratamiento lo aclara perfectamente el profesor Pallikaris en la presentación de este documento oficial. Lo más importante es la selección de los candidatos a partir de la historia clínica, la experiencia del cirujano en las principales técnicas, los criterios de inclusión y exclusión para cada una de ellas y la capacidad de actuar rápidamente ante eventuales complicaciones. Si bien algunos pacientes demandan la intervención por razones de imagen, por simple cirugía estética, la mayoría quiere evitar cualquier dependencia correctiva. Ésta siempre ha tenido gran influencia en los certificados de aptitud médica para ejercer actividades o profesiones (pilotos aéreos, fuerzas de seguridad, policías, bomberos, militares, conductores, etc). No se trata de una cirugía estética, sino de una cirugía electiva. Esto es muy importante porque la legislación oficial sobre la agudeza visual es restrictiva y la cirugía refractiva se relaciona directamente con dicha legislación y con sus vacíos legales. BIBLIOGRAFIA 1.- Rilo A. Patología oftálmica. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria. Barcelona: Mosby/Doyma Libros S.A, Kanski JJ. Oftalmología Clínica. Madrid: Elsevier España, Martínez-Carpio PA, Bonafonte S. Cirugía refractiva: nuevos avances. En: Martínez-Carpio PA, Vila-Rovira R. Medicina y Cirugía Láser. Barcelona: CEC-COMB, Bonafonte S, Heredia CD, Bonafonte E, Martínez-Carpio PA. Cirugía Refractiva Corneal. Barcelona: Centro de Oftalmología Bonafonte, Sugar A, Rapuano ChJ, Culbertson WW et al. Laser In Situ Keratomileusis for myopia and astigmatism: safety and efficacy. Ophthalmology 2002; 109: Ortueta D. Hyperopia treatment with the ESIRIS Excimer Laser. Schwind News 2005; S: Koch DD, Kohnen J, McDonell PJ, Berry M. Hyperopia correction by noncontact holmium: YAG laser thermal keratoplasty vs phase IIA Clinical study with 2 years follow-up. Ophthalmology 1997; 104: Pallikaris IG, Papatzanaki MF, Siganos DS, Tsilimboris MK. A corneal flap techique for laser in situ keratomileusis. Human studies. Arch Opththalmol 1991; 109: Scerrati E. Laser in situ keratomileusis vs laser epithelial keratomileusis. J Refract Surg 2001; 17: Lee JB, Seong GJ, Lee JH, Seo KY, Lee YG, Kim EK. Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. J Cataract Refract Surg 2001; 27: Pallikaris IG, Naoumidi II, Kalyvianaki MI, Katsanevaki VJ. Epi- LASIK: comparative histological evaluation of mechanical and alcohol-assisted epithelial separation. Cataract Refract Surg 2003; 29: Ortueta D. Langfristig stabile und vorhersagbare Korrekturen. Studie zur hyperopiebehandling mit dem Excimer-Laser. Ophthalmologische Nachrichten 2006; 2: Javaloy J, Vidal MT, Ruiz-Moreno JM, Alió JL. Microscopía confocal de la córnea en la cirugía fotorrefractiva. Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: Naoumidi I, Papadaki T, Zacharopoulos I, Siganos Ch, Pallikaris I. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Arch Ophthal 2003; 121: Mainster MA. Ophthalmic applications of infrared lasers-thermal considerations. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979: 18: Gimbel HV, Penno EE, Van Westenbrugge JA, Ferensowicz M, Furlong MT. Incidence and management of intraoperative and early postoperative complications in 1000 consecutive laser in situ keratomileusis cases. Ophtalmology 1998; 105: Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol 1999; 127: Mutyala S, McDonald MB, Scheinblum KA et al. Contrast sensitivity evaluation after LASIK. Ophthalmology 2000; 107: Mirko R, Panagopoulou SI, Tsiklis NS, Hajitanasis GC, Aslanides LM, Pallikaris IG. Tophography-guided treatment of irregular astigmatism with the wavelight excimer laser. J Refract Surg 2006; 22: Trokel S, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of cornea. Am J Ophtalmology 1983; 96: Marshall J, Trokel J, Rothery SL, Krueger RR. Longterm healing of the central cornea after photorefractive keratotomy using an excimer laser. Ophthalmology 1988; 95: Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001; 27: Kymionis GD, Siganos CS, Kounis G, Astyrakakis N, Kalyvianaki MI, Pallikaris IG. Management of post-lasik corneal ectasia with Intacs inserts: one-year results. Arch Ophthalmol 2003; 121: Kymionis GD, Tsiklis NS, Astyrakakis N, Pallikaris AI, Panagopoulou SI, Pallikaris IG. Eleven-year follow-up of laser in situ keratomileuisis. J Cataract Refract Surg 2007; 33: Boletín S.E.L.M.Q., nº 20 Marzo 2008