PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA. Buenas Prácticas incluyendo Protección Radiológica en EBT

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1 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 10.8 Buenas Prácticas incluyendo Protección Radiológica en EBT Conferencia 4: Verificación y reporte del tratamiento International Atomic Energy Agency

2 Los problemas La dosis correcta de radiación debe administrarse justo en el blanco Las dosis a las estructuras circundantes deben ser tan bajas como sea posible Esto tiene que lograrse en muchas ocasiones (usualmente > 30 fracciones del tratamiento) Tiene que ser verificable Tiene que estar documentado de modo que permita que otros entiendan todos los factores importantes del tratamiento realizado Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 2

3 Objetivos Entender los diferentes marcos de referencia usados en radioterapia Familiarizarse con las técnicas que permiten verificar que el tratamiento se administre en la ubicación apropiada Apreciar la necesidad de reportar la dosis y el volumen en la prescripción y en el reporte del tratamiento en la radioterapia Concientizarse de los informes ICRU en relación a los reportes de los tratamientos radioterápicos Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 3

4 Contenido de la conferencia 4 de la parte Fuentes de incertidumbres 2. Métodos para verificar la administración de la dosis Películas portal Dosimetría in vivo 3. Prescripción y reportes Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 4

5 1. Fuentes de incertidumbre Posicionamiento del paciente Movimiento de los órganos Toma de las imágenes (resolución, distorsiones, ) Definición de la anatomía (contornos, ) Geometría del haz Cálculo de la dosis Representación de la dosis y evaluación del plan Implementación del plan Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 5

6 Posicionamiento del paciente El paciente deberá posicionarse idénticamente durante las pruebas de diagnóstico (CT), en la simulación y 30 veces más durante el tratamiento Fuentes de incertidumbre: Movimiento Fiabilidad de las marcas sobre la piel Hundimiento de la camilla Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 6

7 Movimiento de los órganos Esto afecta a la mayoría de los órganos es particularmente evidente para el cáncer de pulmón, de hígado, de próstata y otras afectaciones malignas en la región pélvica Aquí se muestra la diferencia vista en un escáner CT entre la posición de inhalación y de exhalación Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 7

8 Problemas en la obtención de imágenes Efectos de volumen parcial Distorsión (MR) Resolución espacial limitada (PET) Se debaten más estos problemas en el curso similar sobre radiología diagnóstica Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 8

9 Definición del blanco, delineación de los órganos Decidir donde está el órgano y qué extensión tiene Las vesículas seminales están realmente donde se han dibujado aquí? Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 9

10 Geometría y posicionamiento del haz El bloque está exactamente donde debe estar? Hay pandeo del brazo? Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 10

11 Cálculo de la dosis Hay muchos algoritmos diferentes de cálculo de la dosis Todos tienen limitaciones (y es que el tiempo que se requiere para calcular la dosis es muy largo) Se debe conocer en cual confiar Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 11

12 Evaluación y presentación del plan Comparación de planes... Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 12

13 Implementación del plan Transferencia de datos entre unidades Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 13

14 2. Verificación de la administración de la dosis El plan se ve bien Sin embargo, uno tiene que asegurarse que durante el tratamiento todo coincide con el plan de tratamiento ADAC Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 14

15 En la práctica hay muchos sistemas... Paciente Planificación del tratamiento Herramientas de diagnóstico Unidad de tratamiento Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 15

16 Asegurar que los diferentes sistemas de coordenadas coinciden exactamente... Paciente Planificación del tratamiento Herramientas de diagnóstico Unidad de tratamiento Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 16

17 Buenas prácticas Verificar la transferencia de datos Utilizar un enfoque crítico Verificar el tratamiento mediante la comparación de una imagen que se obtenga durante el tratamiento con una imagen de referencia tomada durante la simulación o tomada del sistema de planificación del tratamiento Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 17

18 Human errors in data transfer during the preparation and delivery of radiation treatment affecting the final result: "garbage in, garbage out" Leunens, G; Verstraete, J; Van den Bogaert, W; Van Dam, J; Dutreix, A; van der Schueren, E Department of Radiotherapy, University Hospital, St. Rafaël, Leuven, Belgium Abstract Due to the large number of steps and the number of persons involved in the preparation of a radiation treatment, the transfer of information from one step to the next is a very critical point. Errors due to inadequate transfer of information will be reflected in every next step and can seriously affect the final result of the treatment. We studied the frequency and the sources of the transfer errors. A total number of 464 new treatments has been checked over a period of 9 months (January to October 1990). Erroneous data transfer has been detected in 139/24,128 (less than 1%) of the transferred parameters; they affected 26% (119/464) of the checked treatments. Twenty-five of these deviations could have led to large geographical miss or important over- or underdosage (much more than 5%) of the organs in the irradiated volume, thus increasing the complications or decreasing the tumour control probability, if not corrected. Such major deviations, only occurring in 0.1% of the transferred parameters, affected 5% (25/464) of the new treatments. The sources of these large deviations were nearly always human mistakes, whereas a considerable Radiother. number of smaller Oncol. deviations 1992: were, in fact, > 50 consciously veces taken se decisions transfieren to deviate from the intended treatment. Nearly half of the major deviations were introduced during input of the data in the check-and-confirm datos system, de demonstrating un punto that a system otro aimed para to prevent cada accidental paciente! errors, can lead to a considerable number of systematic errors if used as an uncontrolled set-up system. The results of this study show that human mistakes can seriously affect the outcome of patient treatments.(abstract TRUNCATED AT 250 WORDS) [Journal Article; In English; Netherlands] Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 18

19 La comparación más importante Referencia tomada de la planificación Película del simulador DRR Película de chequeo durante el tratamiento Película portal EPID Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 19

20 Películas portal Tomadas durante el (o directamente antes del) tratamiento con: El haz desde la unidad de tratamiento El paciente en la posición de tratamiento Blindaje en el lugar Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 20

21 Películas portal Usualmente se toman antes o después del tratamiento Si el propio campo no muestra suficiente anatomía, puede utilizarse la técnica de doble exposición : Exponerla al campo de tratamiento Abrir los colimadores y exponer la misma película de nuevo Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 21

22 En la práctica de la radioterapia El riesgo de una exposición adicional en la técnica de imágenes portal de doble exposición es despreciable comparado con el riesgo de no tratar el área correcta en el paciente... Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 22

23 Imágenes portal electrónicas Es una forma de verificar la localización del campo sin películas Se monta en el acelerador lineal Hay sistemas diferentes: Cámara de ionización Pantalla fluoroscópica Arreglo de semiconductores Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 23

24 Dispositivos electrónicos de obtención de imagen portal - EPIDs Los ofrecen los principales fabricantes Tienen algunas ventajas: Sistemas fáciles de posicionar y de usar Permiten la verificación on line Se pueden tomar múltiples imágenes durante el tratamiento ( cine ) Las imágenes están disponibles en formato digital Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 24

25 Películas/imágenes de verificación Dos propósitos diferentes: Verificar que el blindaje esté correcto Verificar el posicionamiento del paciente Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 25

26 Verificar la forma y posición del bloque Debe hacerse para todos los campos de tratamiento al menos una vez por tratamiento de radioterapia Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 26

27 Verificar el posicionamiento del paciente Debe hacerse utilizando dos imágenes que den información adecuada sobre la ubicación del blanco en relación a la geometría del haz de tratamiento. Estas no tienen que ser campos de tratamiento necesariamente (ej. En caso de IMRT o arcos) Esta verificación deberá repetirse cada semana para tratamientos radicales Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 27

28 Verificar la dosis administrada al paciente Puede hacerse en maniquíes antropomorfos personalizados Es más probable que se use dosimetría in vivo Mamas modeladas en un paciente en particular para verificar la dosis a la piel utilizando TLDs Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 28

29 OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia DOSIMETRÍA IN VIVO Reporte ICRU 24 (1976): Un último chequeo del tratamiento real dado solo puede hacerse mediante el uso de la dosimetría in vivo. International Atomic Energy Agency

30 Por qué hacer dosimetría in vivo Garantía de la calidad Verificación del tratamiento Medimos porque no conocemos Las limitaciones de la planificación de la dosis El movimiento del paciente Verificar la dosis para el registro Órganos críticos Aspectos legales Ensayos clínicos Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 30

31 Retos para la dosimetría in vivo Normalmente hay bajas dosis en los lugares que los detectores se pueden colocar La variación de la respuesta del detector con La temperatura La calidad de la radiación La dirección de la radiación Se necesita que no interfiera con el objetivo terapéutico Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 31

32 Detectores potenciales Necesidad: Alta sensibilidad, equivalencia con el tejido, alta resolución espacial TLD Semiconductores (diodos, MOSFETs) Películas radiocrómicas Otros (alanina, dosimetría con gel ) Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 32

33 Dosimetría in vivo a la salida Calcular la fluencia de salida Determinar cual debería ser la apariencia en el portapelícula/epid Verificar la dosis mediante proyección inversa Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 33

34 3. Prescripción y reporte La prescripción puede ser a discreción de cada médico, en dependencia del equipamiento disponible, la experiencia y la capacitación El reporte tiene que ser uniforme cualquier persona educada adecuadamente tiene que ser capaz de entender qué le sucedió a un paciente en el caso de: Necesidad de un nuevo médico para continuar el tratamiento Volver a tratar a un paciente Ensayos clínicos Litigación potencial Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 34

35 Recomendaciones de la ICRU Comisión Internacional sobre Unidades y Medidas de la Radiación Los reportes de la ICRU proporcionan orientación sobre la prescripción, el registro y el reporte Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 35

36 La información requerida de la dosis Debe describir el tratamiento de manera concisa y sin ambigüedades Se hace más y más compleja a medida que las metodologías de tratamiento se hacen más complejas Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 36

37 La información requerida de la dosis 1950: Paciente X: x Gy en n fracciones al tumor y 1993: ICRU 50, apéndice I 1999: ICRU 62 más lo mismo para OAR... Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 37

38 Importante La información incluye dosis y volumen La información se proporciona para el blanco y la estructura normal La información incluye la dosis y el fraccionamiento Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 38

39 Histogramas Dosis Volumen Información de la dosis y el volumen Ejemplo tomado del reporte ICRU 62: cáncer de próstata Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 39

40 Información del tejido normal recto vejiga Cabezas femorales Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 40

41 Información del tejido normal recto vejiga Cabezas femorales Pregunta rápida: Por qué hay un doblez en el DVH para las cabezas femorales aproximadamente a la mitad de de la dosis a la próstata? Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 41

42 Respuesta En un tratamiento tipo caja de cuatro campos dos de los cuatro campos pasan a través de las cabezas femorales Gy 4 Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 42

43 Registros que se requiere que se mantengan... NBS. apéndice II.31 en el caso de la radioterapia, una descripción del volumen blanco de planificación, la dosis al centro del volumen blanco de planificación y las dosis máxima y mínima administradas al volumen blanco de planificación, las dosis a otros órganos de interés, el fraccionamiento de la dosis y el tiempo total de tratamiento; Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 43

44 Un punto final La mejor localización es inválida si es en el paciente equivocado!!! Siempre chequear la identificación del paciente antes del tratamiento En la práctica esto es un problema sorprendentemente común hay muchos pacientes llamados Mr Smith y los pacientes pueden confundirse cuando se presentan para el tratamiento. Una foto en la hoja de tratamiento puede ser muy útil Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 44

45 Sumario La optimización de la radioterapia incluye la optimización del diseño del haz de radiación La verificación del tratamiento usando la obtención de la imagen portal es esencial La dosimetría in vivo es un complemento muy útil a la obtención de la imagen portal Para describir de manera concisa un tratamiento radioterápico se requiere una gran cantidad de información incluyendo la dosis Y el volumen Los tratamientos radioterápicos deben reportarse siguiendo las convenciones internacionales Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 45

46 Donde conseguir más información Comisión Internacional sobre las Unidades y Medidas de la Radiación. Reporte ICRU 50: Prescripción, registro y reporte de la terapia con haces de fotones. Bethesda Comisión Internacional sobre las Unidades y Medidas de la Radiación. Reporte ICRU 62: Prescripción, registro y reporte de la terapia con haces de fotones. (Suplemento al Reporte ICRU 50). Bethesda Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 46

47 Preguntas? Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 47

48 Pregunta Por favor analice las ventajas (y desventajas) de la obtención electrónica de la imagen portal en comparación con las películas portal para la verificación del posicionamiento del paciente durante la radioterapia. Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 48

49 La respuesta deberá incluir Ventajas No se requiere de dosis adicional para la mayoría de las imágenes Sistema de fácil posicionamiento Permite la verificación on line Se pueden tomar múltiples imágenes ( cine ) durante un tratamiento Las imágenes están disponibles en formato digital Desventajas Los costos de la inversión inicial son altos Las exposiciones dobles pueden ser más difíciles La calidad de la imagen de muchos sistemas es inferior a la de las películas Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 4. Verificación y reporte 49