Deshabituación tabáquica

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1 27 Deshabituación tabáquica P.J. Romero Palacios INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad crónica de carácter adictivo y comportamiento epidémico, que se asocia a muerte prematura como consecuencia de las numerosas enfermedades que ocasiona. El 70% de los fumadores quieren dejar de serlo, aunque sólo el 10% de los que lo intentan lo consiguen cada año, dependiendo de la intensidad de la dependencia nicotínica. Para un fumador, el dejar de fumar es la decisión de mayor trascendencia para su salud, tanto a corto como a largo plazo por los beneficios físicos, psicológicos y sociales que le reporta. Los cigarrillos son responsables de aproximadamente el 30% de las muertes por cáncer, del 20% de las producidas por enfermedades coronarias y enfermedades cardiovasculares, y del 80% de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con una pérdida de vida en los fumadores fallecidos por causa del tabaco estimada en torno a los 16 años. El 50% de las personas que fuman regularmente morirán a causa del tabaco (la mitad de ellos en la edad adulta y la otra mitad en la vejez). Actualmente, el tabaquismo ocasiona siete veces más muertes que los accidentes de tráfico, setenta veces más que el SIDA y 150 veces más que las drogas ilegales. En España durante elperiodo , la tasa de mortalidad global como consecuencia del tabaco supuso el 14%, lo que representó más de defunciones 1. A pesar de que estos datos son conocidos desde hace tiempo, la epidemia provocada por el tabaco dista mucho de estar controlada, y su incidencia continua aumentando entre los más jóvenes y, siguiendo el esquema que ya se ha producido en otros países, especialmente entre las mujeres 2 (Tabla I). Los recursos necesarios para conseguir la deshabituación del tabaquismo en cada sujeto dependerán de su grado de adicción a la nicotina. En los años 50, los primeros tratamientos se basaron en técnicas aversivas como el fumar rápido, la saciación o incluso el electro-shock, procedimientos de gran éxito inmediato, pero con graves efectos adversos y un alto índice de recaídas a corto plazo. Más tarde, en los años 70-80, se usaron las terapias conductuales, con la ventaja de ser inocuas para el paciente y aumentar el éxito a largo plazo. A mediados de los años 80 aparece en el mercado la terapia sustitutiva de nicotina (TSN), adquiriendo el carácter de fármacos de primera línea para el tratamiento de deshabituación, y con mejores resultados a medio y largo plazo. A principios de los años 90 surge un nuevo fármaco de carácter no nicotínico, el bupropión, que también se demuestra ser eficaz en los tratamientos para dejar de fumar. Actualmente, la pauta con mayor índice de éxitos para ayudar a los pacientes a dejar de fumar es 305

2 306 P.J. Romero Palacios Tabla I. Contraindicaciones de la Terapia Sustitutiva con Nicotina, Específicas Generales Chicles de nicotina Inflamación orofaríngea Infarto agudo miocardio Patología articulación temporo-mandibular reciente (< 4 semanas) Problemas dentarios Arritmias cardiacas severas Parches de nicotina Enfermedades dermatológicas generalizadas Angor inestable Spray nasal de nicotina Pólipos nasales Embarazo lactancia Rinitis Ulcus gastroduodenal activo Enfermedades crónicas de las fosas nasales Sinusitis la combinación de tratamiento farmacológico y técnicas conductuales de apoyo psicológico, adaptadas a las características del fumador 3. Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) Concepto de reemplazamiento nicotínico: mecanismo de acción de la TSN Indicaciones Contraindicaciones Sistemas de administración de nicotina Pautas de tratamiento TSN en situaciones especiales Efectos adversos del tratamiento con TSN Dosis altas de nicotina Mecanismo de acción de la TSN: Concepto de reemplazamiento nicotínico El reconocimiento de la nicotina como sustancia con alto poder adictógeno llevó a la adopción de la misma como parte del tratamiento para dejar de fumar, hace ya más de 20 años. La capacidad de una sustancia para generar dependencia proviene en gran parte la rapidez y la intensidad de los efectos que puede inducir a nivel central. La vía inhalada permite que la nicotina alcance el SNC antes que la vía endovenosa. A través de la vía pulmonar su absorción es asimismo muy rápida. A ph normal, la nicotina cruza las membranas celulares y alcanza el SNC, distribuyéndose de forma inmediata por su alta liposolubilidad. Tras la primera calada a un cigarrillo se consigue una estimulación selectiva de los receptores nicotínicos del sistema dopaminérgico mesolímbico en unos 7 a 10 segundos. Se ha demostrado que los fumadores mantienen unas concentraciones de nicotina plasmática que oscilan entre 10 ng/ml y 40 ng/ml, y que son necesarios unos niveles de entre 5 y 15 ng/ml para que el adicto no desarrolle el síndrome de abstinencia. La TSN se define como la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo de un cigarrillo y en cantidad suficiente como para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente como para crear dependencia 4. La TSN cumple tres características: - La administración se realiza por una vía distinta al consumo de cigarrillos. Las formas de presentación de la nicotina son: chicles, parches transdérmicos, vaporizadores nasales, inhaladores bucales, comprimidos para chupar y tabletas sublinguales. - La cantidad de nicotina que se administra debe ser suficiente para evitar los síntomas del síndrome de abstinencia. Con cualquiera de las formas de presentación de TSN se pueden obtener niveles de nicotina plasmática superiores a 5 ng/ml. - La cantidad administrada tiene que ser lo suficientemente baja como para no crear dependencia. Con las distintas formas de administración de TSN se obtienen niveles suficientes, sin alcanzar los picos plasmáticos que inducen la adicción.

3 Deshabituación tabáquica 307 Indicaciones de la Terapia Sustitutiva con Nicotina Existen evidencias de que se puede recomendar la utilización de TSN en fumadores que estén dispuestos a realizar un intento serio de dejar de fumar y que consuman 10 o más cigarrillos diarios y en los que no esté contraindicada (Evidencia A) 5. La TSN debe adaptarse individualmente a cada paciente. El síndrome de abstinencia es la causa más frecuente de recaída, y la peor soportada por el paciente, y la TSN ha demostrado ser eficaz para disminuir los síntomas de dicho síndrome, independientemente de la ayuda suplementaria suministrada. Proporcionar niveles superiores de apoyo, aunque es beneficioso para aumentar la probabilidad de abandono, no es esencial para el éxito de la TSN (Evidencia A) 5 (Tabla II). Sistemas de administración de nicotina 1. Chicles de nicotina Contenido en nicotina: presentaciones de 2 y 4 mg, unidos a una resina de intercambio iónico, que permite una liberación lenta de la nicotina. Contienen un tampón que permite mantener el ph en torno a 8,5, lo cual facilita la absorción en la mucosa oral. Tras su administración tarda de 2 a 3 minutos en alcanzar los receptores dopaminérgicos mesolímbicos. Puede usarse para combatir las ganas de fumar en situaciones concretas, como terapia de rescate. Uso correcto del chicle de nicotina: - Comenzar a masticar lentamente. - Dejar de masticar al aparecer el sabor a nicotina - Colocar el chicle entre la mejilla y las encías hasta que desaparezca el sabor a nicotina, y una vez que desaparezca volver a masticar de nuevo. Con el uso de los chicles se obtienen a los minutos unos niveles de nicotina en plasma que oscilan entre 5 y 10 ng/ml, según se usen chicles de 2 o 4 mg. Las tasas de éxito obtenidas al año con este tipo de tratamiento doblan las obtenidas con placebo o con terapia psicológica (Evidencia A) Parches transdérmicos de nicotina Están constituidos por tres capas diferenciadas: - Una capa externa protectora, dura. - Una capa intermedia que actúa como reservorio de nicotina. - Una capa inferior o interna, que se adhiere a la piel. Mediante la TSN con parches, al cabo de varios días se consiguen niveles estables de nicotina en plasma de 10 a 23 ng/ml. Existen dos tipos de parches de nicotina, que liberan el contenido en 16 o 24 horas, consiguiendo en ambos casos niveles máximos en sangre a las 5-10 horas. No existe ningún estudio que demuestre mayor eficacia de un tipo de parche sobre otro. Uso correcto del parche de nicotina: Debe colocarse sobre una zona de piel limpia, seca, sin vello, cambiando a diario la zona de aplicación. Se usan en fumadores con leve-moderada dependencia, y asociados a otras presentaciones en fumadores con dependencia alta. Los periodos de tratamiento son de al menos 6-8 semanas, y no más de 12 semanas. Con menos de seis semanas de tratamiento se facilita la recaída, y más de 8 semanas no incrementa sensiblemente las posibilidades de éxito (Evidencia A). La reducción de la dosis puede realizarse de forma brusca o escalonada, pues no se ha demostrado que una tenga ventajas sobre la otra. 3. Spray nasal de nicotina Es un sistema de instilación de gotas que libera la nicotina en forma de suspensión para instilación nasal. Contiene nicotina disuelta en solución salina isotónica a ph neutro y a concentración de 10 ng/ml. A través de la mucosa nasal la absorción es muy rápida, obteniéndose un pico de nicotina precoz, similar al que se obtiene con la calada a un cigarrillo. Se administra mediante una instilación de 0,5 mg en cada fosa nasal, con lo que cada dosis supone 1 mg. Forma de administración: Se recomienda no sobrepasar los 5 mg a la hora (10 instilaciones) o los 40 mg al día (80 instilaciones). Está indicado en fumadores con alta depen-

4 308 P.J. Romero Palacios Tabla II. Efectos adversos de la Terapia Sustitutiva con Nicotina. Presentaciones Locales Sistémicos Chicles de nicotina Úlceras linguales Ardor epigástrico Úlceras en mucosa oral Náuseas Dolor mandibular Meteorismo Dolor de garganta Vómitos Molestias dentales Mal sabor de boca Parches de nicotina Prurito local Cefalea Eritema Mialgias Exantema Mareos Dispepsia Spray nasal de nicotina Irritación mucosa Estornudos Obstrucción nasal Prurito nasal Lagrimeo dencia de la nicotina, siendo su principal ventaja la rapidez con la que se absorbe la nicotina, que imita en cierta forma el comportamiento del cigarrillo, lo que constituye siendo también éste también su principal inconveniente, pues es la forma de presentación de TSN que potencialmente puede inducir mayor dependencia. 4. Inhalador Bucal de nicotina Se compone de dos piezas: una boquilla y un depósito que contiene 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol. Al aspirar a través de la boquilla el aire queda saturado de nicotina, consiguiéndose rápidamente niveles de nicotina en plasma. Con inspiraciones profundas la nicotina se absorbe en la vía aérea central y grandes bronquios, mientras que con inhalaciones menos profundas la absorción tiene lugar en oro faringe, vía digestiva y mucosa bucal. La principal ventaja del inhalador bucal es que alivia la dependencia conductual. Forma de administración: Puede usarse solo o combinado con el parche de nicotina. Cada inhalador es válido para unas 400 chupadas, y pueden usarse entre 4 y 20 depósitos al día. A temperaturas inferiores a 10 ºC pierde biodisponibilidad. 5. Comprimidos de nicotina para chupar Son pastillas que al ser chupadas liberan nicotina progresivamente. Cada comprimido contiene 1 mg de nicotina, que es bioequivalente a los 2 mg del chicle. En cuanto a modo de utilización e indicaciones, es similar a la de los chicles de nicotina, siendo su uso más sencillo. Forma de administración: Se recomienda administrar un comprimido cada 1,5 a 2 horas. Está indicado en fumadores con dependencia leve a moderada, y en fumadores con mayor grado de dependencia asociado a otras formas de terapia. TSN en situaciones especiales 1. Pacientes embarazadas La TSN es segura durante el embarazo tanto para el feto como para la madre, y es siempre preferible a que la mujer embarazada continúe fumando. Los estudios realizados hasta la fecha en este sentido han sido escasos y con poco número de pacientes, por lo que el nivel de evidencia para el

5 Deshabituación tabáquica 309 empleo de TSN durante el embarazo es del tipo C 5. Se han utilizado tanto parches como chicles de nicotina, y siempre teniendo en cuenta algunas recomendaciones: - Las dosis administradas han de ser iguales o menores que las que habitualmente inhala la embarazada. - Se desconoce el tiempo óptimo de uso de la TSN y, en general, se prefiere el uso de chicles para evitar el efecto continuo de la nicotina sobre el feto. - Es preferible iniciar el tratamiento antes de la 6ª-8ª semana, ya que después aparecen los receptores nicotínicos en el cerebro fetal y la TSN esto podría afectar su desarrollo. 2. TSN en pacientes con enfermedad cardiovascular La nicotina, como sustancia que estimula el sistema simpático y la liberación de catecolaminas podría agravar o propiciar enfermedades cardiovasculares. No obstante, en estudios realizados en sujetos sanos no se ha encontrado un aumento de enfermedades cardiovasculares asociadas al uso de preparados de nicotina. Tampoco existen indicios de alteraciones en el ECG, arritmias, angina o muerte súbita en pacientes con enfermedades cardiovasculares que han usado TSN como medio para conseguir la deshabituación del tabaquismo. Se admite que la TSN tiene menor riesgo de inducir infarto de miocardio que el cigarrillo, dado que los efectos de estimulación simpática dependen de la dosis y de la velocidad de aparición del pico de nicotina en plasma, y éste siempre es menor con la TSN que con el cigarrillo. El nivel de evidencia en este tipo de pacientes para el uso de la TSN es considerado como evidencia B Terapia Sustitutiva con Dosis Altas de Nicotina Hasta el momento, con las dosis y pautas recomendadas para la TSN se alcanzan en plasma niveles de nicotina que representan entre el 35 y el 65% de los que habitualmente tienen los fumadores, lo que, según algunos autores, podría explicar el alto índice de recaídas durante las primeras semanas del tratamiento. Siguiendo esta línea de pensamiento, durante los últimos años se han realizado ensayos en los que se ha valorado la eficacia de pautas de reemplazamiento de TSN que consiguen suplementar entre el 90 y el 100% de los niveles de nicotina que el fumador habitualmente tiene en plasma. En estudios realizados a largo plazo se ha demostrado que esta terapia es más eficaz que la TSN con las dosis habituales 6. En cualquier caso, este tipo de terapia puede quedar reservada para fumadores con alta dependencia, que hayan fracasado en intentos previos, y que vayan a ser controlados en una Unidad Especializada de Tratamiento del Tabaquismo. Para poder efectuar un control correcto de este tipo de tratamiento es necesario proceder a la determinación de niveles de cotinina en plasma. Se consideran subsidiarios de este tipo de intervención los pacientes con niveles de cotinina en plasma superiores a 250 ng/ml. A los 4-6 días de iniciar la terapia se vuelven a determinar los niveles de cotinina, debiendo encontrarse entre el % de los niveles determinados antes del inicio del tratamiento. Pautas de dosificación de la TSN (Tabla III). TRATAMIENTO MÉDICO DEL TABAQUISMO: BUPROPIÓN. RIMONABANT Tratamiento con Bupropión Mecanismo de acción Indicaciones Contraindicaciones Pautas de tratamiento Efectos adversos del tratamiento con Bupropión Situaciones especiales: personas mayores; Insuficiencia renal y hepática El primer fármaco no nicotínico con eficacia demostrada en el tratamiento de deshabituación del tabaquismo ha sido el Bupropión. El uso de este fármaco ha mejorado los índices de éxito a medio y largo plazo en pacientes que tratan de dejar de fumar 8. Más recientemente, se están publicando datos relativos al desarrollo de una nueva sustancia, que podrían incorporarse en breve al arsenal

6 310 P.J. Romero Palacios Tabla III. Pautas de tratamiento con Terapia Sustitutiva con Nicotina según las características del fumador (tomado de las Recomendaciones SEPAR). Nº de 1er cig, CO Formas de presentación de la Terapia Sustitutiva con Nicotina paq/ antes 30 (ppm) Chicle Parches de 24 h Parches de 16 h año min. < 5 No < 15 2 mg/ minutos 21 mg (6 semanas) 15 mg (6 semanas) 6-8 semanas 14 mg (2 semanas) 10 mg (2 semanas) Reducir a partir de la 6ª 7 mg (1 semana) 5 mg (1 semana) semana > 5 Sí >15 4 mg/60-90 minutos 21 mg (6-8 semanas) 25 mg (6 semanas) 12 semanas 14 mg (2 semanas) 15 mg (2 semanas) Reducir a partir de la 10ª 7 mg (1 semana) 10 mg (2 semanas) semana Terapia Combinada (Parches como tratamiento de base + Chicles a demanda) (Parches como tratamiento de base + Spray a demanda) terapéutico para el tratamiento médico del tabaquismo. Una de estas sustancias es el Rimonabant, (Accomplia), compuesto no nicotínico con acciones a nivel central y periférico, que también interviene en la regulación del sobrepeso corporal. Mecanismo de Acción del Bupropión El Bupropión pertenece al grupo de los antidepresivos de segunda generación. Tanto el Bupropión como su metabolito activo, el hidroxibupropión, inhiben de forma selectiva la recaptación neuronal de Dopamina (DA) y, en menor proporción, de serotonina. Como resultado de esta acción, se incrementan los niveles de estas sustancias en las sinapsis neuronales del núcleo accumbens y locus ceruleus. Los mecanismos de adicción a diversas drogas de abuso se relacionan con la activación de la vía mesolímbica, y más concretamente con un incremento en la secreción de Dopamina (DA) en el núcleo accumbens. Este aumento produce efectos placenteros, que constribtuyen a activar el denominado sistema de recompensa. Concretamente, la nicotina se une a receptores nicotínicos del área tegmental ventral. Estas neuronas liberan DA en las proximidades del núcleo accumbens, y provocan efectos placenteros que refuerzan la repetición de la conducta. Como en todas las drogas, la exposición prolongada a la nicotina provoca taquifilaxia, siendo necesarias dosis cada vez mayores de una determinada sustancia para conseguir los mismos efectos. Tras dejar de fumar disminuye la DA en las sinapsis de los núcleos mesolímbicos, activándose al mismo tiempo las neuronas noradrenéricas del locus ceruleus. La activación de este centro nervioso es la responsable del desencadenamiento de los síntomas relacionados con el síndrome de abstinencia, que comienza a las pocas horas y se manifiestan totalmente entre las 24 y 48 horas. En la mayoría de los casos los síntomas del síndrome de abstinencia duran de tres a cuatro semanas, aunque el deseo incontrolado de fumar puede persistir durante muchos meses. (Fig. 1). El mecanismo de acción exacto mediante el cual el Bupropión interviene atenuando la necesidad de fumar y disminuyendo los síntomas del síndrome de abstinencia es desconocido. Se cree que actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación neuronal de dopamina y noradrenalina y, en menor proporción, de serotonina, aumentando las con-

7 Deshabituación tabáquica 311 centraciones de estas sustancias en las sinapsis neuronales de los núcleos accumbens (vía de la recompensa) y ceruleus (síndrome de abstinencia). El aumento de dopamina en el núcleo accumbens produce un efecto similar al de la nicotina, reduciendo la necesidad del fumador de administrársela, mientras que, por otra parte, al inhibir la activación de las neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus disminuiría la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia (Fig. 1). Indicaciones. Forma de uso El Bupropión está autorizado en España para la deshabituación tabáquica desde el año 2000, y desde esta fecha es uno de los pilares en los que se sustenta el tratamiento de deshabituación del tabaquismo, con buenos resultados en general. Se usa en fumadores con alta motivación para dejar de fumar que no tengan contraindicaciones para su uso. Las dosis con las que se consiguen mayores tasas de abstinencia es la 300 mgrs diarios, divididos en dos tomas de 150 mgrs, si bien el tratamiento se debe iniciar con una dosis diaria de 150 mgrs durante los ocho primeros días. Cuando se alcanza la dosis de 300 mgrs, el segundo comprimido debe administrarse a las 8 horas del primero y procurar que esta toma sea antes de las 5 de la tarde, a fin de minimizar la posibilidad de que induzca la aparición de insomnio. El tratamiento con Bupropión se inicia unos diez días antes de la fecha fijada para dejar de fumar, para conseguir niveles plasmáticos estables del fármaco y que éste sea plenamente eficaz. El tratamiento completo se mantiene habitualmente entre 7 a 9 semanas aunque en algunos casos se puede prolongar durante meses, e incluso en ocasiones se ha llegado al año. Son numerosos los trabajos que demuestran la eficacia del tratamiento con Bupropión 9, habiéndose conseguido tasas de abstinencia en torno al 25%, y por encima del 30% al combinar TSN y Bupropión 10. En cualquier caso, el fármaco debe suspenderse si el paciente vuelve a fumar, aunque puede reiniciarse si decide volver a intentarlo. No se han descrito reacciones adversas por la retirada brusca de esta medicación, aunque tal vez sea aconsejable proceder a una retirada progresiva de la misma, aspecto este que preocupa a la mayoría de los fumadores que han realizado el tratamiento. Algunas situaciones clínicas pueden modificar el abordaje terapéutico del tabaquismo, y requieren un esquema adecuado al perfil del paciente. Es por ello que hay que tener en cuenta que existen precauciones a tener en cuenta a la hora de prescribir Bupropión, así como algunas interacciones medicamentosas que conviene conocer (Tabla IV). Por otra parte existen contraindicaciones formales para su uso y, como en cualquier fármaco, es necesario conocer sus efectos adversos (Tabla V). En los pacientes con insuficiencia hepática la vida media del hidroxibupropión, metabolito del Bupropión, se prolonga hasta un 23%. Asimismo, existe riesgo de acumulo de esta sustancia en pacientes con insuficiencia renal, al ser su eliminación esencialmente urinaria. Por este motivo, en casos de insuficiencia renal o hepática leve o moderada debe emplearse a dosis de 150 mg/d, estando contraindicado su uso en los pacientes con cirrosis hepática o insuficiencia renal grave. Puede usarse Bupropión en pacientes con trastornos cardiovasculares estables, pues no se han encontrado efectos adversos significativos en este tipo de pacientes, en tratamientos de 7 a 9 semanas con dosis de 300 mg/d. Bupropión es un inhibidor de la isoenzima CYP2D6, que interviene en el metabolismo de numerosas sustancias, por lo que no puede administrarse conjuntamente con antiarrítmicos del tipo C1 (Flecainida, Propafenona, Bloqueantes Betaadrenérgicos). Por otra parte, se recomienda administrar Bupropión a mitad de dosis en personas mayores, dado que es relativamente frecuente la disfunción renal. a. Precauciones a tener en cuenta en el uso del Bupropión 1. Fundamentalmente están relacionadas con aquellas situaciones en las que existe un aumento del riesgo de convulsiones, y son las que se detallan a continuación:

8 312 P.J. Romero Palacios Figura 1. Esquema representativo del funcionamiento del Sistema Mesolímbico y su relación con la dependencia de la nicotina. a. Adicción a opiáceos, cocaína o estimulantes b. Abuso de alcohol c. Historia de traumatismo craneoencefálico d. Consumo de anorexígenos icos e. Diabetes en tratamiento f. Fármacos. (Tabla IV ver tabla de interacciones) 2. Otras situaciones de riesgo para el empleo del Bupropión: a. Embarazo y lactancia (no está indicado al no disponerse de estudios y desconocerse sus posibles efectos). b. Adolescentes (no está indicado en menores de 18 años ya que no se han evaluado seguridad y eficacia). c. Edad avanzada (reducir dosis a la mitad). d. Insuficiencia renal (reducir dosis a la mitad). e. Insuficiencia hepática (reducir dosis a la mitad). f. Insuficiencia cardíaca (es relativamente seguro en pacientes con enfermedad cardiovascular si bien los efectos no han sido evaluados en pacientes con enfermedad cardíaca inestable o infarto de miocardio reciente). b. Contraindicaciones para el uso del Bupropión Hipersensibilidad al Bupropión o a los excipientes de la formulación.

9 Deshabituación tabáquica 313 Tabla IV. Interacciones medicamentosas potenciales del Bupropión. Fármaco/s Mecanismo de la interacción Efecto previsible Inductores de CYP2B6: Metabolismo del bupropión y posible Toxicidad del Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital acumulación de hidroxibupropión hidroxibupropión? Inhibidores de CYP2B6: Metabolismo del bupropión Toxicidad del bupropión Cimetidina Inhibidores de CYP2D6: Metabolismo del hidroxibupropión Toxicidad del Ritonavir, ácido valproico, fluoxetina hidroxibupropión Sustratos de CYP2D6: Metabolismo de estos fármacos Toxicidad de estos Antidepresivos tricíclicos: fármacos Imipramina, desipramina, nortriptilina. Antidepresivos IRS: Fluoxetina, paroxetina, venlafaxina Betabloqueantes: Carvedilol, timolol, metprolol Antiarrítmicos: Flecainida, mexiletina Antipsicóticos: Risperidona, tioridazina, haloperidol, trazodona Fármacos que disminuyen el umbral Umbral convulsivo Riesgo de convulsionesl convulsivo: Antipsicóticos, antidepresivos, antimaláricos, teofilina, tramadol, quinolonas, corticoides sistémicos, antihistamínicos con efecto sedante Inhibidores de la MAO Desconocido Riesgo de convulsiones Levodopa Potencia efectos dopaminérgicos Efectos tóxicos de levodopa Zolpidem Desconocido Riesgo de alucinaciones por zolpidem (*) Modificado de: Otero MªJ. Efectos adversos del tratamiento del tabaquismo. En Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Barrueco Ferrero M., Hernández Mezquita M.A., Torrecilla García M., Eds. Editorial ERGON Trastorno convulsivo actual o cualquier antecedente de convulsiones. Tumor del SNC. Pacientes en proceso de deshabituación alcohólica o de retirada de benzodiacepinas o fármacos análogos. Diagnóstico actual o previo de bulimia o anorexia nerviosa. Historia de trastorno bipolar. Cirrosis hepática grave. Tratamiento concomitante con inhibidores de la MAO.

10 314 P.J. Romero Palacios RIMONABANT Es un fármaco actualmente en desarrollo, en Fase IV de estudio, con el que ya se están efectuando ensayos clínicos controlados en varios países. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo selectivo de los receptores CB1 de los endocannabinoides. La activación de dichos receptores mediante cannabinoides endógenos, tales como la anadamida, aumentan el apetito, por lo que también puede tener un papel importante en la regulación del sobrepeso. Dado que el sistema endocannabinoide está relacionado con la dependencia de la nicotina, este nuevo fármaco tiene un uso potencial en la cesación del tabaquismo. Por otra parte, tiene acción no solamente a nivel central, sino que también actúa sobre receptores individuales de las células grasas. Existen datos que sugieren que los receptores CB1 del sistema endocannabinoide se pueden estimular también mediante el uso de otro tipo de drogas, como el alcohol y la cocaína, aunque hasta el momento las investigaciones están centradas en el control del tabaquismo y del sobrepeso. En cuanto a la deshabituación del tabaquismo, el 36% de los pacientes tratados con 20 mg de Rimonabant Accomplia durante 10 semanas pudieron dejar de fumar, sin que ello supusiese una ganancia de peso. En otros estudios, el 68% de los pacientes fumadores y obesos tratados con Rimonabant Accomplia durante un año dejaron de fumar, asociándose una pérdida ponderal del 5% del peso corporal, sin cambios en la dieta ni incremento del ejercicio físico 11. Aspectos psicológicos en el tratamiento del tabaquismo La adicción al tabaco debe analizarse como un proceso complejo, en el que intervienen múltiples factores individuales, colectivos, sociales, farmacológicos y fisiológicos. Todos ellos juegan un papel importante, que hay que tener en cuenta a la hora de plantear el tratamiento del tabaquismo, por lo que su abordaje debe ser necesariamente complejo 12. Inicio del consumo e instauración de la adicción La conducta de fumar se inicia y se mantiene como resultado del aprendizaje a través de la interacción entre la persona y su entorno. Cada individuo tiene unas creencias, unos conocimientos y unas expectativas sobre el tabaco, así como sobre su utilidad (por ejemplo: que sirve para reducir el stress o ayuda en la relación social). Los aspectos negativos se ven en muchos casos enmascarados por la presión de las imágenes publicitarias de las campañas de la Industria Tabaquera, que tienen un indudable papel en el inicio y mantenimiento del tabaquismo entre los jóvenes. Si estas creencias y actitudes son favorables al tabaco, se va generando en la persona una predisposición positiva, que puede llevar a la intención de adoptar dicha conducta, lo que incrementa la posibilidad de experimentar con el tabaco, y como consecuencia de ello, de mantenerlo, dado el alto poder adictivo de la nicotina Abordaje del paciente fumador Dejar de fumar no es una decisión puntual en la vida del fumador, sino que para llegar a ella el individuo pasa por una serie de niveles que conforman lo que se ha venido en denominar estadios de cambio 13 (precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y finalización), (Tabla VI), de manera que desde que la persona decide hacer el primer intento serio de dejar de fumar hasta que lo consigue pueden pasar a veces varios años. La etapa de cambio en la que se encuentra el sujeto fumador, es la base donde se fundamenta el tipo de intervención a realizar, como queda esquematizado en la tabla VII. La determinación de la etapa de cambio (Tabla VI), debe ser realizada por un médico o por un psicólogo, y aunque indudablemente la entrevista personal es la más adecuada, existe la posibilidad de realizarla a través del teléfono 5. Una vez determinada la etapa de cambio en la que se encuentra el fumador, y si esta es la de preparación para la acción, se evalúa el grado de motivación a través del test de Richmond (Tabla VIII), y la dependencia nicotínica mediante el test de Fagerström (Tabla IX).

11 Deshabituación tabáquica 315 Tabla V. Efectos Adversos del Bupropión. Efecto adverso Frecuencia Consideraciones Insomnio Muy frecuente (42%) Es también un síntoma de abstinencia. Si es muy grave, dar mitad de dosis o valorar añadir medicación ansiolítica o hipnótica Sequedad de boca Frecuente (13%) Convulsiones Escaso (0,1%) Suspender el tratamiento Hipertensión Poco frecuente (2%) puede llegar A veces puede ser grave. Vigilar al 6% si se asocia TSN sistemáticamente cifras de TA Reacciones de Poco frecuentes (1-3%) En casos graves, retirada del fármaco y hipersensibilidad tratamiento con esteroides En la evaluación del fumador también debe incluirse el grado de tabaquismo, como indicador importante que va a determinar el tipo de apoyo e intensidad del tratamiento que puede necesitar. A este respecto la clasificación de los fumadores en función de su grado de tabaquismo podría hacerse como sigue (Tabla VI). PROGRAMAS DE DESHABITUACIÓN DEL TABAQUISMO: TERAPIA EN GRUPO E INDIVIDUAL La intervención mínima, el consejo para dejar de fumar que se realiza de forma seria, breve, clara, sencilla y personalizada, debe realizarse siempre que se tenga la oportunidad de tratar a un paciente fumador por cualquier motivo. Este tipo de intervención, cuando es realizada por profesionales sanitarios, produce un incremento significativo en el índice de abstinencia, consiguiendo en términos absolutos que el 2,5% de los fumadores dejen de serlo, lo que, siendo un porcentaje escaso, no deja de tener gran importancia si tenemos en cuenta que al menos aproximadamente el 60% de los fumadores tienen al menos un contacto anual con el sistema sanitario, por problemas relacionados o no con el consumo de tabaco. Para incluir a un paciente en un programa de deshabituación debe cumplir al menos unos requisitos mínimos, como son: encontrarse en fase de preparación; tener capacidad para comprender y seguir los procedimientos del programa y dar su conformidad para participar en el mismo. El apoyo individual 14 debería ser proporcionado en contactos cara a cara con el paciente de aproximadamente 10 minutos de duración, aunque la forma y número de éstos puede variar entre los diferentes grupos. Es deseable que este tipo de contactos vaya asociado a otros vía telefónica, puesto que se ha demostrado que en la fase de abandono estos contactos pueden aumentar la eficacia. Por lo que se refiere al tratamiento grupal 15, se suelen utilizar de cuatro a ocho sesiones de 10 a 30 minutos de duración cada una de ellas, repartidas con periodicidad semanal. Programas de tratamiento multicomponente La metodología básica de un programa multicomponente es la terapia de grupo, basada en principios cognitivo-conductuales, y que alcanza su mayor eficacia cuando se asocia a tratamiento farmacológico, coordinado desde una Unidad Especializada en el Tratamiento del Tabaquismo. El tratamiento en su conjunto se estructura en tres fases: preparación, abandono y mantenimiento. En cada una de ellas se utilizan las técnicas conductuales que han mostrado efectividad para dejar de fumar: contrato, control de estímulos, entrenamiento en técnicas de autocontrol y técnicas de mantenimiento de la abstinencia.

12 316 P.J. Romero Palacios Tabla VI. Estadios de cambio. Estadio Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Finalización Características No desea dejar de fumar Se plantea dejarlo en los próximos 6 meses. No ha hecho al menos un intento de abandono en el ultimo año Se plantea dejarlo en los próximos 30 días. Ha hecho al menos un intento de abandono en el ultimo año Han iniciado el abandono. Se mantendrá abstinente durante al menos 6 meses. Ha superado los 6 primeros meses de abstinencia No existe problema Tabla VII. Acciones en cada etapa de cambio. Fase Precontemplacion Contemplacion Preparación Acciones Intervención mínima Folleto informativo Intervención mínima Folleto informativo Guía para dejar de fumar Ofrecer ayuda posterior Programa terapéutico para dejar de fumar Fase de preparación En esta fase es importante generar en el grupo de tratamiento y en cada individuo la idea de que es posible dejar de fumar, y de que entre todos será más fácil conseguirlo. Para ello existen una serie de estrategias que han demostrado ser eficaces. - En primer lugar hay que ofrecer una información veraz, alejada de tópicos y exageraciones, sobre las consecuencias del tabaco para la salud, incluyendo información socio-sanitaria relevante. Se explica también información sobre los principios básicos de la adicción física a la nicotina y el componente comportamental del tabaquismo, así como información relativa al síndrome de abstinencia. - Al mismo tiempo, se tratará de realizar una reestructuración cognitiva de los sujetos, prestando especial atención a las falsas creencias que existen sobre el tabaco. En cada caso, es importante insistir en que dejar de fumar es una meta al alcance de los que se lo proponen de forma seria, eliminando falsas expectativas sobre el tratamiento y el programa en sí. - Es útil proponer la realización individual de una lista de motivos para dejar de fumar y que cada uno de los fumadores cumplimente una hoja de autorregistro sobre su propio consumo. - Asimismo, es importante que cada individuo haga una reflexión sobre cuales son los momentos en los que mayor posibilidad tiene de fumar y establezca y exprese las estrategias que puede utilizar para afrontarlos con éxito. Fase de abandono Completada la fase de preparación se pasa a la fase de abandono, en la que se acuerda una fecha para dejar de fumar (día D). En esta fase, además de prescribir el tratamiento farmacológico que se considere adecuado en cada caso, se debe efectuar un entrenamiento en técnicas de autocontrol de ansiedad, insistiendo en la identificación de los momentos en los que es más fácil fumar y las conductas alternativas que cada uno puede adoptar (entrenamiento en resolución de problemas). También resulta útil enseñar principios

13 Deshabituación tabáquica 317 Tabla VIII. Test de Richmond. Motivación para dejar de fumar. Test de Richmond (Test de motivación) 1. Quiere dejar de fumar? 0 No 1 Si 2. Con que ganas quiere dejarlo? 0 Ninguna 1 Poca 2 Bastante 3 Mucha 3. Intentará dejarlo en las próximas dos semanas? 0 No 1 Dudoso 2 Probable 3 Si 4. Cree que dentro de seis meses no fumará? 0 No 1 Dudoso 2 Probable 3 Si Puntuación total <= 6: Baja motivación 7-9: Moderada motivación 10: Alta motivación básicos de manejo de estrés, como control de la respiración y técnicas de relajación. El tratamiento de la dependencia física y la tolerancia se puede realizar mediante la reducción progresiva del consumo, seleccionando situaciones en las que no se va a fumar, con dificultad progresiva, que son la oportunidad para ir aplicando y afianzando las estrategias antes mencionadas. En esta fase son también muy importantes los registros y autorregistros. Fase de mantenimiento En esta fase se hace imprescindible insistir en la necesidad de reconocer los factores o momentos que pueden favorecer las recaídas para poder enfrentarlos con éxito. Para ello se deben identificar las situaciones de riesgo y planear las conductas con las que se van a afrontar dichas situaciones. Por otra parte, también es útil describir y conocer los síntomas típicos del síndrome de abstinencia, para saber reconocerlos y enfrentarlos adecuadamente. Todo ello tratando de afianzar en cada momento las ideas positivas y la percepción de que el deseo de fumar se puede controlar. En esta fase es asimismo importante transmitir la idea de que una recaída es un accidente previsible, y que en modo alguno supone un fracaso completo, sino un hecho que se puede superar. Tratamiento exclusivamente psicológico del tabaquismo Debe ser realizado por un psicólogo, y estaría indicado en los siguientes casos: - Pacientes con alguna contraindicación para la utilización de tratamiento farmacológico, independientemente de su consumo y grado de adicción. - Pacientes con bajo grado de adicción ó consumo diario reducido. - Pacientes que no desean someterse a tratamiento farmacológico por cualquier motivo, bien sea miedo a efectos adversos, dificultades económicas o cualquier otra consideración. El número de sesiones de terapias necesarias que se plantean suele ser mayor que cuando se utilizan sesiones asociadas a tratamiento farmacológico. En principio, la evaluación inicial sería la misma: Test de Richmond, Test de Fagesrtröm, determinación del grado de consumo, cooximetría. Las técnicas utilizadas son similares a las utilizadas en los programas multicomponentes. Materiales y estrategias de apoyo En cualquier programa de intervención, ya sea individual o en grupo, existen una serie de instrumentos que pueden resultar útiles para incrementar la eficacia de las intervenciones. Entre estas ayudas se han descrito las siguientes:

14 318 P.J. Romero Palacios Tabla IX. Test de Fagerström: Grado de dependencia de la nicotina. Test de Fagerström 1. Cuánto tiempo pasa después de despertarse hasta que se fuma el primer cigarrillo del día? En cinco minutos o menos 3 Entre seis y treinta minutos 2 Entre treintaiuno y sesenta minutos 1 Después de sesenta minutos 0 2 Tiene dificultad para abstenerse de fumar en lugares donde está prohibido? Si 1 No 0 3. A qué cigarrillo le costaría más renunciar? El primero de la mañana 1 Todos los demás 0 4. Cuántos cigarrillos fuma al día? Diez o menos 0 Entre once y veinte 1 Entre veintiuno y treinta 2 Treintaiuno o más 3 5. Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día? Si 1 No 0 6. Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que pasar la mayor parte del día en la cama? Si 1 No 0 Puntuación total Grado de dependencia 1-3 puntos: Leve 4-6 puntos: Moderada 7 ó más puntos: Alta - Materiales escritos de autoayuda - Utilización del cooxímetro. - Búsqueda de apoyo social - Práctica de ejercicio físico - Depósito monetario, etc. El uso indiscriminado de material escrito de autoayuda no ha demostrado ninguna eficacia ni ningún tipo de incremento en la eficacia de estas intervenciones. Su utilización debe ser restringida al uso que de ellos hagan los profesionales sanitarios en el contexto de un programa de intervención. La utilización del cooxímetro como apoyo biológico al consejo de abandono o a la terapia individual o grupal se ha mostrado eficaz sólo en fumadores con baja dependencia física 16. Por otro lado, se ha demostrado que las intervenciones diseñadas para mejorar el apoyo social de los fumadores que quieren dejar de serlo (la ayuda prestada por su pareja) no incrementa de forma significativa el índice de abstinencia 17. No se ha encontrado que la práctica de ejercicio físico durante un programa de abandono de consumo de tabaco incremente la eficacia del mismo. El deposito monetario es una técnica terapéutica utilizada para modificar hábitos de comportamiento en el campo de las adicciones, ya que se constituye en un incentivo para afianzar la decisión del abandono del hábito así como un refuerzo externo para finalizar el programa terapéutico. Se suele proponer un depósito monetario de 60 euros, cantidad que puede ser recuperada al finalizar el tratamiento. Todos los sujetos que decidan abandonar el proceso terapéutico perderán la cantidad económica depositada. En los casos de ausencia a alguna de las sesiones sin justificación se descuenta 12 euros del total del deposito, mientras que con causa justificada se descuenta únicamente 6 euros, entendiendo que la falta a tres sesiones del programa con o sin justificación anularán la cantidad total depositada. BIBLIOGRAFÍA 1. González Enríquez J. Tendencia de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España, : muertes atribuibles en 15 años. Med Clin 1997; 109: Encuesta Nacional de Salud de España Sub. Gral. Epidemiología Promoción y Educación para la Salud. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2003, Madrid. 3. Propuesta para el Tratamiento del Tabaquismo en Andalucía y Extremadura. Grupo de Tabaquismo de Neumosur. Neumosur 2004; 16,3:

15 Deshabituación tabáquica Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and Bupropion for smoking cessation. NICE Technology Appraisal Guidance - No. 39. March Review March Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, nº 2, Oxford.: Update software. 6. Dale LC, Hurt RD. High dose nicotine patch therapy: percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995; 274(17): Jiménez Ruiz CA, de Granada Orive JI, Solano Reina S, Carrión Valero F, Romero Palacios P, Barruelo Ferrero M. Recomendaciones en el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003, 39: A Clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guide Panel, Staff and Consortium Representatives. JAMA 2000; 283 (3): Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Oxford KP, Johnston JA, Dale. A comparison of sustained release Bupropión and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hugghes AR, et al. A controlled trial of sustained release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: Foll BL; Goldberg SR. Rimonabant, a CB1 antagonist, blocks nicotine-conditioned place preferences. Neuroreport 2004 Sep 15;15(13): Rice VH, Otead LF. Intervenciones asistidas para el abandono del hábito tabáquico (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, número 3, Oxford.: Software actualizado. 13. Prochazka J, DiClemente C. Stages and process of selfchange of smoking: towards an integrative model of change. J Clin Psychol. 1983; 3: Lancaster T, Stead LF. Asesoramiento conductual individual para el abandono del hábito tabáquico (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, número 3, Oxford.: Software actualizado. 15. Stead LF, Lancaster T. Programas de estrategia conductual en grupo para el abandono del hábito tabáquico (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, número 3, Oxford.: Software actualizado.