Dirección General per a la Salut Pública

Transcripción

1 MANUAL DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE MINUSVALÍAS PSÍQUICAS: DETECCIÓN PRECOZ DE ALTERACIONES METABOLICAS CONGÉNITAS GENERALITAT VALENCIANA CONSELLERIA DE SANITAT Dirección General per a la Salut Pública

2 MANUAL DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE MINUSVALÍAS PSÍQUICAS: DETECCIÓN PRECOZ DE ALTERACIONES METABOLICAS CONGÉNITAS Dirección General per a la Salut Pública

3 Responsables de la edición: CARMEN BARONA VILAR ANA Mª FULLANA MONTORO MANUEL PASCUAL DE LA TORRE MIGUEL SANZ VALERO Comité Asesor: CRISTINA AGUADO VICENTE ALBIACH EDUARDO BUESA CONCEPCIÓN CARLES ERNESTO CORTÉS JAIME DALMAU ANA Mª GARCU Mª JOSÉ LÓPEZ FRANCISCA MORENO FERNANDO VARGAS MARÍA ZAPICO Edita: GENERALITAT VALENCIANA CONSELLERIA DE SANITAT DIRECCIÓ GENERAL PER A LA SALUT PÚBLICA Imprime: KOLOR LITÓGRAFOS, S.L. DEPÓSITO LEGAL V

4 INTRODUCCIÓN El programa de prevención de minusvalías psíquicas en la Comunidad Valenciana incluye la detección precoz de hipotiroidismo congénito y de fenilcetonuria en el periodo neonatal, para las cuales existe un método de cribado sencillo, con elevada sensibilidad y especificidad, y un tratamiento altamente eficaz, que aplicado desde las primeras semanas de vida consigue evitar el retraso mental irreversible y otros problemas neurológicos y de desarrollo asociados a estas enfermedades congénitas. En España, el hipotiroidismo congénito se da en aproximadamente 1 de cada nacimientos. A su diagnóstico se llega por la clínica en menos de un 5% de los casos, dado que los signos y síntomas suelen ser mínimos en el periodo neonatal. Sin embargo, la instauración de un tratamiento precoz es imprescindible para evitar el desarrollo del retraso mental irreversible y diversos déficits neuropsicológicos que acompañan al hipotiroidismo congénito. La fenilcetonuria y otras hiperfenilalaninemias son errores innatos del metabolismo de los aminoácidos. Su frecuencia en España es de aproximadamente 1 caso por cada nacimientos para la fenilcetonuria clásica, 1 cada para la fenilcetonuria atípica y 1 cada para las hiperfenilalaninemias transitorias. Cuando no se rata en los primeros meses de vida casi todas las personas con este trastorno desarrollan un retraso mental grave e irreversible, así como otras manifestaciones neurológicas. 4

5 Los programas de cribado para hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria se pusieron en marcha en España entre los años 1978 y En la Comunidad Valenciana comenzaron a desarrollarse en el año 1978 y con la transferencia de competencias en materia sanitaria en el año 1984, se planteó la necesidad de integrar la detección precoz de metabolopatías en la red sanitaria pública, creando en el Hospital La Fe un laboratorio de referencia, con cobertura sobre las provincias de Castellón y Valencia, y haciéndose cargo el Hospital San Juan de Alicante de los análisis generados en esta provincia. En la actualidad este programa es ampliamente conocido y aceptado por la población valenciana, y prueba de ello es que el porcentaje de recién nacidos estudiados para estas enfermedades, se ha ido incrementando progresivamente desde que comenzó a realizarse la prueba hasta la actualidad. Tras una etapa inicial que abarcó sus dos primeros años de andadura con una menor cobertura, ésta comenzó a alcanzar valores por encima del 90% de los recién nacidos, y a partir de 1995 no ha descendido del 95% de cobertura. En la Comunidad Valenciana la prueba de cribado, con una sensibilidad y una especificidad cercanas al 100%, ha permitido identificar entre 1988 y 2000, 191 casos de hipotiroidismo congénito y 56 de errores innatos del metabolismo de los aminoácidos, lo cual supone una prevalencia para el hipotiroidismo congénito de 1 caso por cada recién nacidos en la Comunidad Valenciana, y la hiperfenilalaninemia y fenilcetonuria, una prevalencia de 1 por cada recién nacidos. MANUEL ESCOLANO PUIG Director General para la Salud Pública 5

6 OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Y FENILCETONURIA El objetivo general del programa es evitar la aparición de minusvalías psíquicas producidas por hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria. Los objetivos específicos son: - Alcanzar una cobertura de cribado de al menos un 98% para hipotiroidismo congénito. - Alcanzar una cobertura de al menos un 95% para fenilcetonuria. - Iniciar el tratamiento en tos primeros 15 días de vida en los casos de hipotiroidismo y en La 3ª-4ª semana de vida en los casos de fenilcetonuria. - Seguimiento y tratamiento adecuado en las unidades de referencia establecidas de todos los niños detectados. 6

7 CAMBIO DE PROTOCOLO DE TOMA DE MUESTRA La prueba utilizada para el cribado de hipotiroidismo congénito es La determinación de hormona estimulante del tiroides (TSH) en una muestra de sangre seca en papel de filtro obtenida mediante punción del talón. Dado que en los recién nacidos con hipotiroidismo congénito la TSH está elevada desde el mismo momento del nacimiento, la toma de La muestra puede realizarse en cualquier momento tras el mismo, si bien la frecuencia de falsos positivos es mayor en los 2 primeros días de vida. La prueba de confirmación se realiza en suero con las determinaciones de TSH y T4. Los resultados de los programas de cribado neonatal respecto al cociente intelectual de los niños detectados con hipotiroidismo congénito indican que globalmente tienen un cociente de desarrollo/cociente intelectual normal, de manera que se está consiguiendo el objetivo principal de evitar el retraso mental. Sin embargo, cuando muchos de estos niños se comparan con controles de su familia se aprecia que no están alcanzando su verdadero potencial intelectual. En consecuencia, reviste especial importancia la pronta instauración del tratamiento sustitutivo con T4, que conviene iniciar en las dos primeras semanas de vida postnatal. Por ello, la toma de muestra para la detección de hipotiroidismo congénito debe realizarse en la maternidad antes del alta, lo que garantiza la cobertura a prácticamente todos los recién nacidos, su realización en el periodo de tiempo adecuado y facilita su transporte en condiciones adecuadas hasta el laboratorio donde se realiza la determinación. La prueba utilizada para el cribado de fenilcetonuria y otras hiperfenilalaninemias es la cuantificación de fenilalanina obtenida en 7

8 8 una muestra de sangre seca mediante punción del talón. Para poder asegurar que dicha concentración está elevada en los recién nacidos con estos trastornos del metabolismo es necesario que hayan transcurrido al menos 48 horas desde el inicio de la alimentación, ya que habitualmente el nivel sanguíneo de fenilalanina al nacer es normal en los recién nacidos afectados y aumenta progresivamente en los primeros días de vida al ponerse de manifiesto el falto enzimático, tras un período prolongado de alimentación proteica. En el supuesto de que el recién nacido y su madre hayan sido dados de alta de la maternidad antes de haber transcurrido este tiempo, se hace necesario realizar una segunda toma de muestra tras el alta, generalmente en Atención Primaria. Sin embargo, no hay que olvidar que el diagnóstico y tratamiento de estos trastornos del metabolismo de los aminoácidos deben establecerse lo antes posible, convenientemente antes de los primeros días de vida, por lo que esta visita después del alta en la maternidad deberá realizarse en la primera semana de vida. La visita neonatal tras el alta en la maternidad además de permitir la toma de una muestra de sangre para la detección precoz de fenilcetonuria, permitirá la valoración y abordaje de otros aspectos importantes de la salud del recién nacido (como la hiperbilirrubinemia, deshidratación, establecimiento exitoso de la lactancia, prevención de accidentes, etc.). Con la finalidad de hacer acorde la organización del programa de detección precoz de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria a los requerimientos de diagnóstico y tratamiento arriba indicados, y dada la frecuencia creciente de estancias en la maternidad con una duración inferior a tas 48 horas tras el inicio de la alimentación del recién nacido se hace necesaria la adopción de medidas que, en síntesis, consisten en una doble toma de muestra: la primera en la maternidad antes del alta (detección de hipotiroidismo congénito) y la segunda transcurridas al menos 48 horas desde el inicio de la alimentación, generalmente en Atención Primaria (detección de fenilcetonuria).

9 ALGORITMO DE FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Y FENILCETONURIA Nacimiento Antes del alta de la maternidad 1ª toma de muestra (hipotiroidismo congénito) Cumplimentación de la ficha de datos Remisión de 1ª muestra y ficha de datos al laboratorio Muestra correcta Si Análisis No Citación por teléfono o telegrama Análisis de sangre tras toma muestra en suero Negativo Positivo Positivo Negativo <50m/ ml Repetir prueba >50m/ ml Confirmar en suero <50m/ ml Repetir prueba >50m/ ml Confirmar en suero Negativo Positivo Positivo Negativo Respuesta padres Respuesta padres Remisión u seguimiento 9

10 En la 1ª semana de vida, tras 48 h. del inicio de la alimentación 2ª toma de muestra (fenilcetonuria y otras hiperfenilalaninemias) Cumplimentación de resto de items de la ficha de datos Remisión de 2ª muestra y ficha de datos al laboratorio* Muestra correcta Si Análisis No Citación por teléfono o telegrama Negativo Positivo Análisis de sangre Positivo Negativo Respuesta padres Remisión u seguimiento Respuesta padres * Cuando el alta en la maternidad se prevea que va a producirse después de las 48 horas del inicio de la alimentación proteica -casos de cesárea o ingreso del recién nacido por patología neonatal-, se tomarán simultáneamente la 1ª y 2ª toma de muestra y se remitirán juntas al Laboratorio. 10

11 TOMA DE MUESTRAS, CUMPLIMENTACIÓN DE DATOS Y REMISIÓN AL LABORATORIO TOMA DE MUESTRA PARA DETECCIÓN DE HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Esta toma se realizará siempre en la maternidad antes del alta del recién nacido. En el caso de que el recién nacido esté ingresado en la maternidad o en una unidad de neonatología durante un periodo superior a 5 días, esta toma de muestra se realizará conjuntamente con la toma para fenilcetonuria durante la primera semana de vida en dicho centro sanitario. Para ello se utilizarán igualmente las 2 tiras de papel secante identificadas como de primera y segunda muestra. Cuando el recién nacido sea pretérmino o gemelo, se hará una 2ª toma en el momento en que éste alcance una edad coincidente con las semanas de edad gestacional por parte de la maternidad o del laboratorio de referencia. En cualquier caso, la toma de muestra debe realizarse siempre en todos los recién nacidos, aunque se superen los plazos recomendados, a pesar de que así se retrasa el diagnóstico en el periodo óptimo. La muestra debe conservarse en lugar seco y fresco, pero no en la nevera. Se remitirá por valija al laboratorio, como mínimo dos veces por semana, lo que garantiza su llegada en condiciones adecuadas. 11

12 TOMA DE MUESTRA PARA DETECCIÓN DE FENILCETONURIA Esta toma de muestra debe realizarse una vez transcurridas al menos 48 horas del inicio de la alimentación que contenga proteínas, a ser posible entre el tercer y quinto día de vida. Si este plazo se cumple estando todavía el recién nacido en la maternidad, la toma de muestra para la detección de fenilcetonuria se realizará en el mismo acto que la toma para la detección de hipotiroidismo, enviando los dos cartoncitos con sus correspondientes fichas. Cuando el recién nacido haya sido dado de alta en la maternidad antes del periodo señalado, la toma se realizará en Atención Primaria. La toma de la muestra en Atención Primaria debe realizarse en la primera semana de vida, a ser posible entre el tercer y quinto día de vida, estando el niño en ayunas. Es conveniente que esta toma esté encuadrada dentro de una visita al recién nacido tras su alta en la maternidad, que permitirá detectar, en este periodo vulnerable de su vida, la presencia o no de otros problemas de salud como ictericia, deshidratación, problemas de lactancia, etc. La toma de muestras debe realizarse pasadas 2 horas y media desde la última toma de leche. En cualquier caso, la toma de muestra debe realizarse siempre, aunque se superen los plazos recomendados, a pesar de que así se retrasa el diagnóstico en el periodo óptimo. La muestra debe conservarse en lugar seco y fresco, pero no en la nevera. Se remitirá preferiblemente por valija al laboratorio, al menos dos veces por semana, lo que garantiza su llegada en condiciones adecuadas. Sólo cuando no haya valija disponible se remitirá la muestra por correo. 12

13 TÉCNICA PARA LA TOMA DE MUESTRAS La extracción se realizará en el talón del niño. Para su desinfección previa está absolutamente prohibida la utilización de antisépticos iodados o alcohol (caso de emplearse este último se tendrá cuidado de dejarlo secar completamente) ya que alteran el resultado de la prueba. De hecho los productos iodados, como la povidona iodada, producen resultados positivos en pacientes con funcionamiento tiroideo normal, y el alcohol diluye de tal manera la muestra que puede dar resultados negativos en recién nacidos con hipotiroidismo real. La técnica de extracción consiste en una punción mediante microlanceta. La sangre debe fluir libremente. Las zonas seguras de punción se encuentran limitadas por dos líneas (técnica del Dr. Blumenfeld) como quedan dibujadas en la figura siguiente: Una que va desde el punto medio entre el cuarto y quinto dedo, paralelamente al contorno exterior del pie. Otra que va desde el punto medio del primer dedo, paralelamente a la cara interior del pie. 13

14 Se realizará la punción en la parte externa a dichas líneas, evitando así el área central de la región plantar (por riesgo de lesiones nerviosas o tendinosas) y la curvatura posterior del talón (zona donde la distancia desde la piel al hueso es muy pequeña en los recién nacidos, por lo que aumenta el riesgo de osteomielitis del calcáneo). Hay que limitar también la profundidad de la punción. La sangre debe impregnar completamente cada círculo impreso en el papel de filtro por ambas caras, aplicando dicho papel sobre el talón de recién nacido por una sola cara (el reverso) hasta que la sangre aparezca por la otra. Las figuras A y B representan dos ejemplos de muestras mal y bien tomadas respectivamente. La muestra deberá secarse al aire a temperatura ambiente, no debe someterse a calor excesivo, y no debe colocarse sobre superficies húmedas. A - Muestra mal tomada. B - Muestra bien tomada. 14

15 CUMPLIMENTACIÓN DE LA FICHA DE DATOS La correcta cumplimentación de los datos de la ficha es importante ya que permitirán:! interpretar el resultado del análisis adecuadamente (edad en el momento de la toma de la muestra y su relación con el inicio de la alimentación, edad gestacional y peso al nacimiento, etc.),! localizar con facilidad al niño o niña en caso de sospecha de enfermedad metabólica, para lo cual es necesario que se consigne un teléfono donde estén los padres.! facilitar al recién nacido la tarjeta sanitaria (SIP). 15

16 DETERMINACIÓN ANALÍTICA EN EL LABORATORIO, COMUNICACIÓN DE RESULTADOS Los laboratorios de referencia para estas determinaciones en la Comunidad Valenciana son:! Hospital Infantil La Fe de Valencia, Unidad de Metabolopatías del departamento de Biopatología, para las provincias de Castellón y Valencia.! Hospital San Juan de Alicante. Departamento de Pediatría de la Universidad Miguel Hernández: para la provincia de Alicante. En el laboratorio, una vez recibida la muestra, se obtienen los resultados de la prueba en unos días (máximo de 7 días). Las determinaciones que se realizan son el nivel de TSH y la cuantificación de fenilalanina en la muestra de sangre seca extraída del papel de filtro. Las pruebas de confirmación son los niveles de TSH y T4 y fenilalanina en suero Hay que señalar que en muchos programas de cribado se ha observado que son relativamente frecuentes los fallos en recogidas de muestras procedentes de recién nacidos ingresados en unidades neonatales, probablemente, por tener focalizada su atención sanitaria en otros problemas de salud, lo que hace necesaria una llamada de atención para que no se produzcan estos fallos. Cuando no se puede valorar adecuadamente la muestra (bien porque la muestra de sangre sea insuficiente o incorrecta, 16

17 17 bien por una mala cumplimentación de la ficha) se repite de nuevo la toma de sangre y, consiguientemente, las pruebas. En el caso de que algún resultado alcance un valor alarma (TSH > 9 U / ml, fenilalaninemia > 3 mg/dl) o sea dudoso, se repite la determinación con una segunda muestra de sangre por punción venosa, con el fin de realizar la confirmación diagnóstica. Los resultados se obtienen habitualmente en un plazo de 5 días. En ambos casos en que es precisa una nueva toma de sangre, desde el laboratorio se cita por teléfono o telegrama a los niños para repetir las extracciones. En el caso de que el resultado sea negativo (TSH < 9 microu / ml, fenilalaninemia <3 mg/dl) se informará del mismo a los padres por correo. Aunque de manera infrecuente, pueden pasar como negativos en el cribado algunos casos reales de hipotiroidismo congénito y de hiperfenilalaninemias, por lo que cuando exista una sospecha clínica de estas enfermedades el pediatra deberá estudiar el caso y solicitar los análisis pertinentes.

18 DERIVACIÓN PARA DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN DE LOS CASOS SOSPECHOSOS Y TRATAMIENTO Los casos con resultado positivo se remiten desde el laboratorio a las unidades de seguimiento para completar el diagnóstico definitivo y realizar el tratamiento y control. Estas unidades cuentan con los medios materiales y cualificación de los profesionales necesaria para poder garantizar un diagnóstico y tratamiento correcto. Además, su número limitado facilita la intercomunicación con el laboratorio. Sin embargo, a lo largo de la evolución del paciente, estas unidades podrán derivar a los niños/as a aquellos centros sanitarios más cercanos a su domicilio habitual y en los que pueda realizarse un seguimiento adecuado. En la Comunidad Valenciana existen actualmente las siguientes unidades de seguimiento: 1. Para errores innatos del metabolismo de los aminoácidos:! Unidad de Gastroenterología, Metabolismo y Nutrición del Hospital Infantil La Fe, para toda la Comunidad Valenciana. 2. Hipotiroidismo congénito:! Servicio de Pediatría del Hospital General de Castellón, para la provincia de Castellón.! Servicio de Pediatría: Endocrinología Pediátrica del Hospital Clínico Universitario de Valencia, para la provincia de Valencia. 18

19 19! Servicio de Pediatría: Endocrinología Pediátrica del Hospital Infantil La Fe, para la provincia de Valencia.! Servicio de Pediatría del Hospital San Juan de Alicante, para La provincia de Alicante.! Servicio de Pediatría, Endocrinología Pediátrica, del Hospital General de Alicante.! Servicio de Pediatría, Endocrinología Pediátrica, del Hospital General de Elche, para la provincia de Alicante.

20 DISTRIBUCIÓN DE FUNCIONES 1. MATERNIDAD:! Entrega del sobre para la realización de la prueba a los padres.! Informar a los padres de la necesidad de acudir al centro de Atención Primaria entre el 3º y 5º día de vida, si no se efectúa en la maternidad la toma de muestra para la detección de fenilcetonuria.! Supervisión de la cumplimentación de los datos de la ficha.! Toma de La muestra para detección de hipotiroidismo a todos los recién nacidos antes de su alta en la maternidad.! Toma de la muestra para hipotiroidismo y fenilcetonuria a los recién nacidos que permanecen ingresados más de 48 horas desde el inicio de la alimentación proteica: cesáreas, ingresos en unidad de neonatología, etc.! Las muestras se enviarán por valija al laboratorio de referencia (Hospital La Fe de Valencia para las provincias de Castellón y Valencia, y Hospital san Juan de Alicante para la provincia de Alicante) al menos dos veces por semana. 2. ATENCIÓN PRIMARIA:! Comprobar si se ha realizado la toma de muestra para hipotiroidismo en la maternidad. En caso negativo realizar esta toma en la primera visita. 20

21 ! Toma de la muestra para detección de fenilcetonuria en la primera visita tras el alta en la maternidad, de forma óptima entre los días 3º y 5º tras el nacimiento. Esta toma no será necesaria cuando se compruebe que ya se ha efectuado en la maternidad.! Las muestras se enviarán por valija a los laboratorios de referencia (Hospital La Fe para la provincia de Castellón y Valencia, y Hospital San Juan de Alicante para la provincia de Alicante), al menos dos veces por semana. 3. LABORATORIOS DE REFERENCIA:! Recepción y análisis de las muestras.! Solicitud y obtención de nueva muestra en los casos de muestra tomada de forma incorrecta, falta de remisión de la muestra para fenilcetonuria, y resultados dudosos con sospecha de hipotiroidismo o error innato del metabolismo de Los aminoácidos.! Remisión de los resultados a los padres.! Confirmación diagnóstica.! Remisión a las unidades de seguimiento de los casos positivos.! Remisión anual de la base de datos a la Dirección General de Salud Pública. 4. UNIDADES DE SEGUIMIENTO: 21! Completar el diagnóstico! Tratamiento y control de los pacientes.! Coordinación y apoyo a otros profesionales sanitarios que participen en la atención al niño.! Remisión de los datos de los nuevos pacientes diagnosticados anualmente a la Dirección General de Salud Pública.

22 5. DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA:! Suministro de material de apoyo a los centros de referencia.! Suministro del material de apoyo a las maternidades y a Atención Primaria.! Seguimiento y evaluación del programa.! Difusión de las actividades y resultados del programa a tos profesionales sanitarios. 22

23 ANEXO 1 VISITA PRECOZ DEL RECIÉN NACIDO TRAS EL ALTA EN LA MATERNIDAD 1. OBJETIVOS! Valoración del estado general, la hidratación y el grado de ictericia.! Valoración de la adaptación a la alimentación (Lactancia materna o artificial) y de La eliminación de excretas (heces y orina).! Exploración clínica para detectar cualquier problema no manifestado en el hospital.! Efectuar la toma de sangre del talón para la detección precoz fenilcetonuria.! Valoración de la relación madre-niño y de su adaptación a la familia. 2. INTERROGATORIO! El recién nacido muestra succión rítmica y deglución audible durante al menos 10 minutos en cada toma de alimento?! El recién nacido se despierta y pide alimento cada 2-3 horas y toma al menos 8 ó 10 tomas de alimento al día? 23

24 ! Siente la madre los pechos llenos antes de las tomas de alimento y más blandos después?! El recién nacido moja al menos 6 pañales cada 24 horas?! Hay al menos 4 defecaciones de color amarillento cada 24 horas?! El recién nacido se comporta como si tuviera hambre después del amamantamiento? Se cansa o aparece cianosis durante el amamantamiento? 3. EXAMEN CLINICO! Peso sin ropa (no debe haber perdido más del 8-10% con respecto al peso al nacimiento).! Valoración de la hidratación y del estado general: reactividad, llanto.! Valoración de la ictericia.! Valoración de la respiración: polipnea (más de 40 respiraciones por minuto), dificultad respiratoria, cianosis.! Valoración cardiovascular: pulsos periféricos, soplos.! Valoración de signos orientativos de alteración tiroidea: tamaño de fontanelas, macroglosia, hernia umbilical. 24

25 MATERIAL DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE MINUSVALÍAS PSIQUICAS: DETECCIÓN PRECOZ DE ALTERACIONES METABÓLICAS CONGÉNITAS HIPOTIROIDISMO Nº REG. /02 NIÑO/NEM 1 er APELLIDO / 1 er COGNOM 2º APELLIDOS / 2n COGNOM NOMBRE / NOM SEXO / SEXE Hombre / Home Mujer / dona FECHA NACIMIENTO / DATA NAIXIMENT Día Mes Año / Any N.º FECHA MUESTRA / DATA MOSTRA Día Mes Año / Any SEMANAS GESTACIÓN SETMANES GESTACIÓ PESO DEL NIÑO PES XIQUET GEMELO / BESSÓ PARTO / PART Vaginal Cesárea / Cesària LACTANCIA / LACTÀNCIA Materna Artificial NO TOCAR LOS CIRCUILOS CON LOS DEDOS CENTRO NACIMIENTO / CENTRE NAIXEMENT grs. CENTRO EXTRACCIÓN / CENTRE EXTRACCIÓ PADRE, MADRE O TUTOR / PARE, MARE, O TUTOR (Preferentemente el titular de la cartilla de la S.S.) / (Preferentement el titular de la cartilla de la S.S.) APELLIDOS / COGNOMS NOMBRE / NOM RESIDENCIA, CALLE O PLAZA / RESIDÈNCIA, CARRER O PLAÇA NÚM. ESC. PTA. LOCALIDAD / LOCALITAT C. POSTAL PROVINCIA / PROVÍNCIA S&S903 CQ AÑO 02 Nº SEGURIDAD SOCIAL / Nº SEGURETAT SOCIAL D.N.I. TELÉFONO / TELÈFON MÓVIL / MÒBIL LABORATORIO / LABORATORI OBSERVACIONES / OBSERVACIONS HIPOTIROIDISMO Centro de seguimiento FENILCETONURIA Nº REG. /02 NIÑO/NEM 1 er APELLIDO / 1 er COGNOM 2º APELLIDOS / 2n COGNOM NOMBRE / NOM SEXO / SEXE Hombre / Home Mujer / dona FECHA NACIMIENTO / DATA NAIXIMENT Día Mes Año / Any N.º FECHA MUESTRA / DATA MOSTRA Día Mes Año / Any SEMANAS GESTACIÓN SETMANES GESTACIÓ PESO DEL NIÑO PES XIQUET GEMELO / BESSÓ PARTO / PART Vaginal Cesárea / Cesària LACTANCIA / LACTÀNCIA Materna Artificial NO TOCAR LOS CIRCUILOS CON LOS DEDOS CENTRO NACIMIENTO / CENTRE NAIXEMENT grs. CENTRO EXTRACCIÓN / CENTRE EXTRACCIÓ PADRE, MADRE O TUTOR / PARE, MARE, O TUTOR (Preferentemente el titular de la cartilla de la S.S.) / (Preferentement el titular de la cartilla de la S.S.) APELLIDOS / COGNOMS NOMBRE / NOM RESIDENCIA, CALLE O PLAZA / RESIDÈNCIA, CARRER O PLAÇA NÚM. ESC. PTA. LOCALIDAD / LOCALITAT C. POSTAL PROVINCIA / PROVÍNCIA S&S903 CQ AÑO 02 Nº SEGURIDAD SOCIAL / Nº SEGURETAT SOCIAL D.N.I. TELÉFONO / TELÈFON MÓVIL / MÒBIL LABORATORIO / LABORATORI OBSERVACIONES / OBSERVACIONS HIPOTIROIDISMO Centro de seguimiento

26 GENERALITAT VALENCIANA CONSELLERIA DE SANITAT Dirección General per a la Salut Pública