UNIVERSIDAD DE GRANADA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD DE GRANADA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA RELACIÓN ENTRE LA LONGITUD DEL LABIO SUPERIOR Y LOS DIENTES ANTERIORES EN UN GRUPO DE ADOLESCENTES MEXICANOS DE TIJUANA, BAJA CALIFORNIA (MÉXICO) Tesis Doctoral IRMA ALICIA VERDUGO VALENZUELA Granada, 2009

2 Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: Irma Alicia Verdugo Valenzuela D.L.: GR ISBN:

3 Irma Alicia Verdugo Valenzuela es autora y presenta el trabajo de tesis doctoral titulado Relación entre la longitud del labio superior y los dientes anteriores en un grupo de adolescentes mexicanos de Tijuana, Baja California (México) bajo la dirección del profesor Alberto Rodríguez Archilla para optar al Grado de Doctor por la Universidad de Granada. Fdo.: Irma Alicia Verdugo Valenzuela

4 Universidad de Granada Facultad de Odontología Alberto Rodríguez Archilla, Profesor Titular de Medicina Bucal de la Universidad de Granada, Director de la Tesis Doctoral titulada: Relación entre la longitud del labio superior y los dientes anteriores en un grupo de adolescentes mexicanos de Tijuana, Baja California (México) de la que es autora Dña. Irma Alicia Verdugo Valenzuela, realizada dentro del Programa de Doctorado Investigación Odontológica en el Tercer Milenio desarrollado por el Departamento de Estomatología de la Universidad de Granada. AUTORIZA la presentación de la referida Tesis para su defensa y mantenimiento de acuerdo con lo previsto en el Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, emitiendo el siguiente informe: Los trabajos efectuados en la elaboración de esta memoria han sido realizados bajo mi supervisión y dirección, reuniendo las condiciones académicas necesarias para optar al Grado de Doctor. Y para que conste y surta sus efectos en el expediente correspondiente, expido la presente en Granada a catorce de enero de dos mil nueve. Fdo.: Alberto Rodríguez Archilla

5 AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA

6 En la realización de este trabajo han participado muchas personas a quienes estoy profundamente agradecida: Reconozco en primer lugar la asesoría y dirección del profesor Dr. D. Alberto Rodríguez Archilla, a quien respeto y admiro. Aprecio sobremanera el apoyo del profesor Dr. D. Alejandro Ceballos Salobreña: sin su ayuda se me habría dificultado lograr la meta en el tiempo que me había trazado. Invaluable me resulta la cooperación de los adolescentes de la ciudad de Tijuana, México, quienes son los sujetos de esta investigación. Por último a la Universidad de Baja California y a la Universidad de Granada. La primera por posibilitarme el acceso a este programa de doctorado, y la segunda por ayudarme en convertirlo en una realidad. DEDICATORIA Una vez el gran filósofo español Carlos Díaz Hernández nos dijo a mis hermanos y a mí estos hijos tienen que estar muy orgullosos de estos padres. Y efectivamente: el ejemplo de mi vida son mis padres, Don Anastacio Verdugo y Doña María Elena de Verdugo. Su alto sentido del honor y de la responsabilidad, su entrega y dedicación a la familia y sobre todo, su amor. He tratado con mi vida de corresponder a ello. Con profundo respeto observo que estas enseñanzas se extienden como manto protector y sabia rica a la vida de mis hermanos Librado, Lupita y Leticia y sus familias, que son la mía. Doy gracias a la vida por permitirme ser testigo de cómo esta semilla renace en mis sobrinos y ahora en sus propios hijos. La vida es un milagro!

7 ÍNDICE

8 INTRODUCCIÓN 6 1. Estética y morfología facial Exploración facial Perfil facial Vista frontal Frente Nariz Mentón Labios Crecimiento y desarrollo del labio Posición de los labios Color y textura de los labios Musculatura labial Función de los labios Configuración de los labios Incisivos Desarrollo y erupción dental Incisivos centrales superiores Incisivos laterales superiores Relación del labio superior y los dientes anteriores superiores 43 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 56 MATERIALES Y MÉTODOS Descripción de la muestra Procedimiento Protocolo de recogida de datos Datos de filiación Medidas longitudinales Método estadístico 67 RESULTADOS 68 DISCUSIÓN 74 CONCLUSIONES 83 BIBLIOGRAFÍA ORDENADA 86

9 INTRODUCCIÓN

10 INTRODUCCIÓN 9 1. Estética y morfología facial La percepción de la belleza facial es multifactorial fundamentada en la genética, medio ambiente y principios culturales. La belleza puede ser definida como una combinación de cualidades que dan placer a los sentidos o a la mente. La estética es el estudio de la belleza 1. La valoración estética es una parte importante de la exploración clínica que depende mucho del punto de vista del clínico que las realiza, por lo que es más conveniente realizar la valoración de las proporciones faciales que únicamente revisar las cualidades estéticas 2. Se considera que lo antiestético es desproporcionado por lo que los rasgos faciales desproporcionados y asimétricos contribuyen notablemente a los problemas estéticos faciales. Como en otras disciplinas de la odontología y la medicina, para el diagnóstico ortodóncico se requiere obtener una serie de datos pertinentes acerca del paciente y extraer, a partir de esa base, una lista completa y clara de los problemas con una valoración totalmente objetiva de la situación del paciente 3. Por lo tanto la base de datos a obtener del paciente debe provenir de una fuente elemental que es la exploración clínica con el propósito de valorar la morfología facial. La estética es un conjunto de características que permite el equilibrio facial y no una forma elegida por cualquier criterio 4, por lo que los pacientes que requieren alteraciones en su apariencia facial significan un importante reto clínico 5. 1 Naini FB, Moss JP. Three-dimensional assessment of the relative contribution of genetics and environment to various facial parameters with the twin method. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126: Proffit WR, Ackerman JL Orthodontic diagnosis: the development of a problem list. In: Proffit WR, Fields HW Jr, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 4 a ed St. Louis Missouri: Mosby Elsevier;2007.p Proffit WR, Fields HW Jr, Ackerman JL, Bailey LJ, Tulloch JF. Diagnóstico ortodóncico: establecimiento de un listado de problemas. En: Proffit WR, Fields HW Jr, Ortodoncia Contemporánea. 3ª ed Madrid: Mosby Harcourt; 2001.p Capelozza Filho L. Normas para el diagnóstico. En: Diagnóstico en Ortodoncia. Ed Dental Press;2005.p Naini FB, Moss JP, Gill DS. The enigma of facial beauty: Esthetics, proportions, deformity, and controversy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:

11 INTRODUCCIÓN 10 Durante mucho tiempo se han propuesto varias normas, reglas y estándares para describir las proporciones ideales de la cara humana, lo que ha originado que se suponga que las proporciones doradas sean evidentes en la cara humana ideal. La proporción dorada o divina fue probablemente ya conocida desde el antiguo Egipto desde el tercer milenio antes de Cristo (a.c.) ya que se reconoce a este cociente en la Gran Pirámide. También en el arte Griego y en la arquitectura. Fue descrita geométricamente por Euclides (siglos IV-III a.c.), matemático alejandrino cuyo gran valor reside en el uso riguroso del método deductivo 6, describiéndola como la división única de una línea AB en dos partes AC y CB de tal manera que AB:AC= AC:CB 7,8. Un acercamiento matemático mas exacto fue el de Fibonnacci en el siglo XII, nombrada como phi (φ) = 1.618, como símbolo de armonía, balance y belleza. Es asociada a la estética en muchos campos tales como la arquitectura, escultura, música, poesía, flora, fauna y el rostro humano 9. Ricketts 10 fue el primero en señalar que el análisis de una cara físicamente hermosa debe tener una aproximación matemática, definiendo, con los resultados de su investigación, varias proporciones doradas para el rostro humano. A pesar de algunas objeciones con respecto al diseño de su investigación, las publicaciones de Ricketts 11,12 parecen ser clave para la estética facial en ortodoncia y cirugía oral Océano Uno, diccionario enciclopédico ilustrado, ed, Barcelona: Grupo editorial Océano; Kiekens RMA, Kuijipers-Jagtman AM, van t Hof MA, van t Hof BE, Maltha JC. Putative golden proportions as predictors of facial esthetics in adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134: Ferring V, Pancherz H. Divine proportions in the growing face. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134: Markowsky G. Misconceptions about the golden ratio. Coll Mathematics J 1992;23: Sinclair PM The divine proportion. Am J Orthod 1982;82: Ricketts RM The biologic significance of the divine proportion and Fibonacci series. Am J Orthod 1982;81: Ricketts RM Divine proportion in facial esthetics. Clin Plast Surg 1982;9: Kiekens RMA, Kuijipers-Jagtman AM, van t Hof MA, van t Hof BE, Maltha JC. Putative golden proportions as predictors of facial esthetics in adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:480-3.

12 INTRODUCCIÓN 11 Estudios recientes no han establecido una correlación significativa entre los cambios en las proporciones doradas y en el porcentaje estético después del tratamiento de cirugía ortognática 14,15 ya que concluyen que el logro de la proporción dorada tuvo poco o nada de influencia en la estética global. Conclusión a la que anteriormente ya había obtenido Moss, utilizando técnicas de escáner óptico tridimensional para analizar los rasgos faciales en modelos masculinos y femeninos. Así mismo, Kiekens y cols. 16 afirman que pocas proporciones doradas tienen una relación significativa con la estética facial en los adolescentes y que son demasiado pequeñas para ser clínicamente significativas. Además Ferring y Pancherz 17 señalan que en comparación con los valores divinos, las proporciones faciales de hombres y mujeres permanecen constantes durante el crecimiento. Los aspectos morfologicos de la cara para el diagnóstico deben ser analizados directamente en el paciente 18, porque es importante que se comprenda la importancia esencial de la forma, debido a que las personas con maloclusiones que buscan atención odontológica, lo hacen basados principalmente en preocupaciones por el aspecto morfológico 19. Ackerman y cols. 20 señalan la importancia de la evaluación del tejido blando en el diagnóstico y plan de tratamiento. Indican su utilización apoyados en 14 Baker BW, Woods MG. The role of the divine proportion in the esthetic improvement of patients undergoing combined orthodontic/orthognatic surgical treatment. Int J Adult Orthod Orthognath Sug 2001;16: Shell TL, Woods MG. Facial aesthetics and the divine proportion: a comparison of surgical and non-surgical Class II treatment. Aust Orthod J 2004;20: Kiekens RMA, Kuijipers-Jagtman AM, van t Hof MA, van t Hof BE, Maltha JC. Putative golden proportions as predictors of facial esthetics in adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134: Ferring V, Pancherz H. Divine proportions in the growing face. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134: Capelozza Filho L. Normas para el diagnóstico. En: Diagnóstico en Ortodoncia. Ed Dental Press;2005.p Proffit WR, White Jr RP. Who needs surgical-orthodontics treatment. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 1990;5: Ackerman JL, Proffit WR, Sarver DM. The emerging soft tissue paradigms in orthodontic diagnosis and planning. Clin Orthod Res,1999;2:49-52.

13 INTRODUCCIÓN 12 que las limitaciones del tratamiento ortodóncico están basadas en el modelo genético del paciente, cuya expresión morfológica puede ser mejor evaluada y comprendida por el análisis del tejido blando de la cara, valorando la forma por medio de un análisis cualitativo y dimensional Exploración facial La antropometría clínica resurgió debido a los datos aportados por los estudios realizados por Farkas y cols. 21,22 donde muestran que algunas de las mediciones no pueden realizarse en las radiografías cefalométricas, por lo que las proporciones faciales es mejor realizarlas clínicamente, ya que las distancias entre los tejidos blandos son tan significativos como las de los tejidos duros 23, obteniendo datos que no pueden reproducirse en las radiografías 24 ni obtenerse de los modelos de estudios o por requerir equipo especial como los métodos de imagen en tres dimensiones 25. La evaluación de la cara del paciente constituye un parte importante del diagnóstico inicial y de la fase de planificación terapéutica ortodóncica, por lo que se ha considerado en el diagnóstico desde los primordios de la ortodoncia. Angle creyó que el clínico podía ser capaz de clasificar la maloclusión por medio de la evaluación facial. Eligió como el ideal de belleza la cara de Apolo de Belvedere en 1889, como un modelo comparativo y un conjunto de objetivos hacia donde conducir los tratamientos ortodóncicos, tornándose una filosofía. 21 Farkas LG, Tompson BT, Katic MJ, Forrest CR. Differences between direct (anthropometric and indirect (cephalometric) measurements of the skull. J Craniofacial Surg 2002;13: Budai M, Farkas LG, Tompson B, Katic M, Forrest CR. Relation between anthropometric and cephalometric measurements and proportion of the face of healthy young white adult men and women. J Craniofacial Surg 2003;14: Proffit WR, Fields HW Jr, Ackerman JL, Bailey LJ, Tulloch JF. Diagnóstico ortodóncico: establecimiento de un listado de problemas. En: Proffit WR, Fields HW Jr, Ortodoncia Contemporánea. 3ª ed Madrid: Mosby Harcourt; 2001.p Hwang HS, Kim WS, McNamara JA, Jr. A comparative study of two methods of quantifying the soft tissue profile. Angle Orthod 2000;70: Ghoddousi H, Edler R, Haers P, Wertheim D, Greenhill D. Comparison of three methods of facial measurement. Int J Oral Maxillofacial Surg. 2007;6:

14 INTRODUCCIÓN 13 Actualmente la evaluación de la cara se realiza con la utilización de los promedios poblacionales, que son obtenidos en investigaciones, con base en la evidencia de la amplia variabilidad permitida a los individuos aceptables. Establecer los límites de esa variabilidad y hacer la correcta evaluación de la cara, con subjetividad y fundamentado en conceptos técnicos, es más complejo y debe estar apoyado por conocimientos adquiridos a través de investigaciones conceptuales y por la práctica 26. Cuando se detectan desviaciones de la forma facial normal, se deben efectuar las variaciones necesarias en las distintas modalidades terapéuticas para alcanzar una armonía facial, el objetivo terapéutico principal es, en todo caso, la obtención del mejor resultado funcional y estético posible 27 El estudio de las partes blandas extraorales se realiza midiendo la altura de la frente, nariz, labios y mentón. La configuración de ellas depende, según Rakosi 28 de factor genético, étnico y varia en relación con la edad y el sexo. Las características faciales presentan diferencias entre adultos y niños. La cara presenta cambios específicos a medida que aumenta la edad. La primera línea en aparecer es el pliegue nasolabial. Todos los aspectos topográficos regionales combinados hacen que la cara femenina tenga un aspecto más plano, con apariencia proporcionalmente amplia y delicada. Estas diferencias son determinadas por el crecimiento diferente de la nariz ya que el tamaño corporal relativo y el tamaño de los pulmones masculinos, integran un factor esencial en la forma de la cabeza y la cara Capelozza Filho L. Normas para el diagnóstico. En: Diagnóstico en Ortodoncia. Ed Dental Press;2005.p Graber TM, Vanarsdall RL. Diagnóstico y plan de tratamiento. En: Ortodoncia principios generales y técnicas. 2ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana;1997.p Rakosi T, Jonas I. Exploración clínica especial. En: Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico. ed Masson- Salvat Odontología;1992.p Padrós E. Introducción y bases teóricas. En: Bases diagnósticas, terapéuticas y posturales del funcionamiento craneofacial. 1ª ed Madrid: Ripano SA, DL2006.p

15 INTRODUCCIÓN 14 Se considera que si la constitución de la cara en los adultos es armónica, la altura de la frente (medida desde la línea de inserción del cabello hasta la glabela) representa una tercera parte de la longitud de la cara y por lo tanto, es equivalente al tercio medio (distancia glabelo-subnasal) e inferior de la cara (distancia subnasal-mentoniana). Es necesario que el examen facial sea sistemático, para asegurar una evaluación detallada y completa de la información pertinente. El examen de la cara forma parte de la evaluación completa, además de describir las relaciones esqueléticas y dentales en tres planos espaciales, anteroposterior, vertical y transverso. Para Graber 30 en primer lugar se valora el perfil facial en el plano anteroposterior, ya que suele considerarse que el perfil de tejido blando refleja la relación esquelética subyacente. Al estudiar la proporcionalidad de los tercios faciales podemos apreciar que con el crecimiento se incrementa las dimensiones verticales lineales. Sin embargo, la proporcionalidad de una cara bien equilibrada continúa siendo básicamente igual 31. El examen clínico, las fotografías y las radiografías cefalométricas deben ser tomadas con la cabeza mantenida en posición natural. En la literatura antropológica y ortodóncica la posición natural de la cabeza NHP (por sus siglas en ingles) ha sido propuesta como una base postural para el análisis de la morfología craneofacial 32, Graber TM, Vanarsdall RL. Diagnóstico y plan de tratamiento. En: Ortodoncia principios generales y técnicas. 2ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana;1997.p Pinkham, Casamassimo, Fields, McTigue, Novak. Dinámica de cambios. En: Odontología pediátrica. 3 a ed México: Mac Graw Hill, Nueva Editorial Interamericana;1991.p Leitao P, Nanda RS. Relationship of natural head position to craneofacial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117: Barbera AL, Sampson WJ, Townsend GC. An evaluation of head position and craniofacial reference line variation. HOMO. J Comp Hum Biol 2008, doi: /j.jchb

16 INTRODUCCIÓN 15 Por lo tanto el examen clínico de las proporciones faciales debe realizarse con el paciente en posición de pie o sentado en una silla recta, relajado, no reclinado en el sillón dental; la postura erguida permite que la cabeza asuma su posición natural (que está determinada fisiológicamente, no anatómicamente). Una persona que mira al frente, un objeto 34 adopta una posición cefálica que mantiene el nivel del eje visual. Esta posición es característica de cada individuo y es el modo en que la cabeza está orientada normalmente Perfil facial El examen cuidadoso del perfil facial proporciona una información mas detallada que el análisis de las radiografías cefalométricas laterales 35 o que el análisis fotográfico que se utiliza ampliamente para la identificación de la estética ideal del perfil facial 36,37 debido a la preocupación concerniente a la radioprotección que las asociaciones de ortodoncia de países desarrollados reglamentan 38. Esta exploración incluye muchas de las consideraciones de la vista frontal. La cara se divide en tercios. En primer lugar se comparan las alturas verticales faciales y la relación anteroposterior de los tercios faciales. Las relaciones verticales son las mismas en la vista de perfil que en la frontal. El perfil del tercio facial superior establece la relación entre la frente y el reborde orbitario superior, por lo que, cuanto más adelantado éste último, menos 34 Cooke MS, Wei SHY. The reproducibility of natural head posture: a methodological study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;93: Proffit WR, Fields HW Jr, Ackerman JL, Bailey LJ, Tulloch JF. Diagnóstico ortodóncico: establecimiento de un listado de problemas. En: Proffit WR, Fields HW Jr, Ortodoncia Contemporánea. 3ª ed Madrid: Mosby Harcourt; 2001.p Rodríguez EE, Casasa R. Diagnóstico y tratamiento. En: Ortodoncia contemporánea. Ed Actualidades Médico Odontológicas Latinoamericanas CA;2005.p Dimaggio FR, Ciusa V, Sforza C, Ferrario VF. Photographic soft-tissue profile análisis in children al 6 years of age. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132: Turpin DL. British Orthodontic Society revises guidelines for clinical radiography. Am J. Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:597-8.

17 INTRODUCCIÓN 16 aceptable es el resultado estético. También se valora el globo ocular y su relación con el reborde orbitario superior, que normalmente sobresale de 8 a 16 mm por delante del globo ocular 39. La evaluación del tercio facial medio considera las relaciones entre los globos oculares, los rebordes orbitarios inferiores, los pómulos, la nariz y el labio superior, por lo que queda el puente nasal por delante del globo ocular. Una línea de referencia trazada desde la parte más anterior del globo ocular y perpendicular al plano horizontal de Frankfurt (FH), debe pasar por el tejido blando de la mejilla o ligeramente por detrás del mismo. Existe una correlación entre la forma nasal y la relación esquelética 40. El contorno de la nariz puede ser recto o con el dorso convexo y el tamaño debe representar una tercera parte de la altura total facial, desde la inserción del cabello hasta el punto gnation. La relación entre la longitud vertical y horizontal de la nariz de perfil es de 2:1. Es considerada nariz tipo microrrino cuando la raíz esta elevada, el dorso nasal es corto y la punta esta dirigida hacia arriba. Por el contrario, es nariz prominente cuando la raíz nasal esta profunda, el dorso nasal es largo y la punta nasal esta dirigida hacia delante 41. Al año de edad, en la población caucásica, la protusión de la punta de la nariz muestra 51.0% de desarrollo, incrementando su desarrollo hasta el 66.5% a la edad de cinco años 42. La maduración de la protusión nasal ocurre a los 16 años 39 Rakosi T, Jonas I. Exploración clínica especial. En: Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico. ed Masson- Salvat Odontología;1992.p Robison JM, Rinchuse DJ, Zullo TG. Relationship of skeletal pattern and nasal form. Am J. Orthod 1986;89: Rakosi T, Jonas I. Exploración clínica especial. En:Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico. ed Masson- Salvat Odontología;1992.p Farkas LG, Hreczko TM, Katic MJ. Forrest CR. Proportion indices in the craniofacial region of 284 healthy North American white children between 1 and 5 years of age. J Cranifacial Surg. 2003;14:13-28.

18 INTRODUCCIÓN 17 en los varones y a los 14 en la mujer. Presentando un 97.6% y del 96.4% respectivamente de crecimiento total a los 18 años de edad 43. La relación entre la nariz y el labio superior se establece en el ángulo nasolabial, su valor antropométrico, en adultos jóvenes blancos es de 99º ± 8.0 para los hombres y 99º±8.7 para las mujeres 44. Medidas cefalométricas 45 muestran un rango de 91.40º a º, con promedio de 112±9.86 para los hombres y ±7.60 en las mujeres 46. En el análisis del tercio inferior del perfil facial el nasion de tejido blando, los labios y la barbilla deben estar en la proximidad de la línea recta, que pasa por el tejido blando del nasion, perpendicular al plano horizontal de Frankfurt (FH). El perfil puede estar cóncavo o convexo de acuerdo a la prominencia de la nariz, boca y mentón 47. El estudio del perfil facial se realiza con los siguientes propósitos 48 : establecer si los maxilares están equilibrados en el plano anteroposterior, valorar las proporciones faciales verticales y el ángulo del plano mandibular y valorar la postura de los labios y la prominencia de los incisivos. Durante la evaluación del perfil del tercio facial inferior es cuando se pueden detectar discrepancias anteroposteriores entre el maxilar y la mandíbula (es decir, prognatismo y retrognatismo) 49. Existe una leve convexidad que disminuye durante la pubertad debido al desplazamiento anatómico mayor de la 43 Farkas LG, Posnick JC, Hreczko TM, Pron GE. Growth patterns of the nasolabial region: a morphometric study. Cleft Palate-Craniofacial J. 1992;29: Proffit WR, Ackerman JL Orthodontic diagnosis: the development of a problem list. In: Proffit WR, Fields HW Jr, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 4 a ed St. Louis Missouri: Mosby Elsevier;2007.p Fitzgerald JP, Nanda RS, Currier GF. An evaluation of the nasolabial angle and the relative inclinations of the nose and upper lip. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992;102: Hwang HS, Kim WS, McNamara JA Jr. Ethnic differences in the soft tissue profile of Korean and European- American adults with normal occlusions and well-balanced faces. Angle Orthod 2002;72: Rodríguez EE, Casasa R. Diagnóstico y tratamiento. En:Ortodoncia contemporánea. Ed Actualidades Médico Odontológicas CA;2005.p Proffit WR, Fields HW Jr, Ackerman JL, Bailey LJ, Tulloch JF. Diagnóstico ortodóncico: establecimiento de un listado de problemas. En: Proffit WR, Fields HW Jr, Ortodoncia Contemporánea. 3ª ed Madrid: Mosby Harcourt; 2001.p Simons ME, Joondeph DR. Change in overbite: A ten-year postretention study. Am J Orthod 1973;64:

19 INTRODUCCIÓN 18 mandíbula comparada con el maxilar 50,51. También se considera la posición del labio inferior, la forma y el tamaño de la barbilla, en algunos casos, un aparente retrognatismo mandibular corresponde en realidad a una barbilla plana o deficiente (microgenia). Por el contrario, la prominencia excesiva de la barbilla puede ser estéticamente inaceptable. Los pacientes con deficiencia maxilar habitualmente tienen un perfil cóncavo, que se manifiesta por un aplanamiento en el borde infraorbitario y la zona adyacente a la nariz. Cubriendo el labio superior y el inferior se evalúa la posición del mentón con respecto a la nariz y la frente. Se puede observar el mentón retraído o protruido, no debe estar por adelante de una línea vertical trazada hacia abajo a partir de los tejidos blandos de la glabela. De la misma manera se evalúa el macizo facial. Debe haber convexidad con respecto a una línea imaginaria trazada de la base de las alas de la nariz y hacia abajo hasta el ángulo de la boca. Un contorno recto o cóncavo de los tejidos indica una deficiencia del macizo facial. Al analizar el perfil, también se evalúan las proporciones faciales verticales. La proporcionalidad se estima dividiendo la cara en tercios: línea pelo-puente nasal; puente nasal-base de labio superior y base de labio superior porción inferior del mentón. Los tercios a menudo son iguales 52. Dado que los problemas verticales tienden a manifestarse en el tercio inferior de la cara es interesante valorar la altura facial en relación con el borde inferior mandibular. La tangente al borde inferior de la mandíbula con una línea horizontal de referencia (plano de Frankfurt) forma un ángulo de unos 25. Puede observarse fácilmente colocando el mango de un espejo bucal a lo largo del borde inferior de 50 Capelozza Filho L. Normas para el diagnóstico. En:Diagnóstico en Ortodoncia. Ed Dental Press;2005.p Halazonetis D. Morphometric evaluation of soft-tissue profile shape. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: Rakosi T, Jonas I. Estudio fotográfico. En: Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico. ed Masson-Salvat Odontología;1992.p

20 INTRODUCCIÓN 19 la mandíbula. La persona con cara corta tiende a presentar un tercio facial inferior que en proporción es más pequeño a los demás y presenta un ángulo mandibular también menor; al contrario sucede en individuos de cara larga 53. Hay una interacción entre dimensiones anteroposterior y vertical. La dimensión vertical corta provoca una apariencia más cóncava ya que la mandíbula gira hacia arriba y hacia delante. Lo contrario ocurre en casos de porción inferior facial larga que dan apariencia de perfil recto o un poco convexo al rotar la mandíbula hacia abajo y atrás. Otro aspecto importante en la evaluación de perfil es estudiar la relación anteroposterior de labios y dientes 54. La ubicación de los incisivos se refleja en el contorno y la postura de los labios. La posición labial se evalúa con una línea desde la punta de la nariz hasta el tejido blando del mentón. Los labios se localizan un poco por detrás de esta línea Vista frontal En la perspectiva frontal se analiza la simetría bilateral de la cara, mostrando la mayoría de las personas una ligerísima asimetría facial, debida a una diferencia pequeña del tamaño entre ambos lados 55. El tipo facial global depende del índice facial o sea la relación proporcional entre la altura y la anchura de la cara. 53 Proffit WR, Fields HW Jr, Ackerman JL, Bailey LJ, Tulloch JF. Diagnóstico ortodóncico: establecimiento de un listado de problemas. En: Proffit WR, Fields HW Jr, Ortodoncia Contemporánea. 3ª ed Madrid: Mosby Harcourt; 2001.p Fitzgerald JP, Nanda RS, Currier GF. An evaluation of the nasolabial angle and the relative inclinations of the nose and upper lip. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992;102: Proffit WR, Ackerman JL Orthodontic diagnosis: the development of a problem list. In: Proffit WR, Fields HW Jr, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 4 a ed St. Louis Missouri: Mosby Elsevier;2007.p

21 INTRODUCCIÓN 20 En los adultos jóvenes de la población Norteamericana blanca 56, se considera que el índice facial fisiognómico total de triquion a menton (línea de inserción del cabello a parte mas inferior del mentón) es en los varones 187.5±8.1 mm. y 172.5±7.5 mm. en las mujeres. Farkas y cols. 57 reportaron en el 2005 que un alto porcentaje (76.9%), en los grupos étnicos de cinco regiones del mundo (Europa, Este Medio, Asia, África y Norte América) estudiados, presentan un valor promedio similar. En la evaluación frontal se analiza el equilibrio entre los tercios superior, medio e inferior de la cara. El tercio superior esta limitado por la línea de implantación del cabello (triquion) y por la glabela. En los adultos Norteamericanos 58 jóvenes de 18 a 25 años de edad tiene un promedio de 67.1±7.5 mm. en los varones y de 63.0±6.0 mm. en las mujeres. Esta zona aporta poca información y no es en esta área en donde se llevan a cabo las medidas correctoras ortodónticas u ortopédicas. Se hace más hincapié en las proporciones y grado de simetría del tercio medio (desde la glabela a la región subnasal) y del inferior (desde la región subnasal hasta el mentón). Los parámetros a analizar del tercio medio e inferior facial en la vista frontal son: el paralelismo de la línea interpupilar con la líneas de las orbitas, de las comisuras en reposo, de las comisuras al sonreír, del plano oclusal máximo de los bordes de los incisivos centrales al sonreír y la línea de las cúspides de los caninos derecho e izquierdo; la línea media facial; el arco de la sonrisa 59 y la dimensión vertical de oclusión Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR. Comparison of craniofacial measurements of young adult African- American and North American white males and females. Ann Plast Surg 2007;59: Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR. International Anthropometric study of facial morphology in various ethnic groups/races. J Craniofacial Surg 2005;16: Farkas, LG, Katic MJ, Forrest CR. Comparison of craniofacial measurements of young adult African- American and American White Males and Females. Ann Plast Surg. 2007;59: Owens EG, Goodacre CJ, Loh PL, Hanke G, Okamura M, Jo KH, Muñoz CA, Naylor WP. A multicenter interracial study of facial appearance. Part 1: A comparison of extraoral parameters. Int J Prosthodont, 2002; 5: Mack MR. Vertical dimension: A dynamic concept based on facial form and oropharyngeal function. J Prosthet Dent 1991;66:

22 INTRODUCCIÓN 21 En el tercio medio de la cara se observa las medidas orbitales 61 mientras el paciente permanece mirando hacia adelante: la esclerótica del ojo que no es superior ni inferior a la pupila, la altura de la apertura del ojo, el ancho intercantal (entre los ángulos internos del ojo derecho e izquierdo), ancho biocular medido del ángulo externo de un ojo al otro y longitud de la apertura del ojo (del ángulo externo al interno de cada ojo). En general los ojos de los varones parecen más hundidos porque la frente y la nariz son más protuidas. Las mujeres tienen los ojos más cerca del punto frontal de la cara 62. También en el tercio medio facial se debe observar el ancho del puente nasal, anchura facial y la anchura de la base de la nariz 63. La distancia entre los pliegues semilunares en la zona intercantal debe ser similar a la anchura de la base de la nariz. Las desviaciones de estas medidas básicas pueden indicar la presencia de algún tipo de deformidad en el tercio facial medio. En el tercio inferior se observa el labio superior y sus relaciones con los dientes mientras está en reposo y cuando el paciente sonríe la distancia entre los limbos mediales de los ojos debe ser igual a la anchura de la boca en relajación. La longitud de descanso de los músculos masticatorios proporciona la dimensión vertical de oclusión VDO (por sus siglas en ingles), corresponde al tercio inferior facial e incrementa inmediatamente después de que ocurre un simple contacto oclusal, por lo que debe ser evaluada en posición clínica de descanso 64. Así mismo se realiza la evaluación de la simetría facial 65. La cara se divide en dos mitades mediante una línea que pasa por la glabela, la punta nasal, el 61 Cosan G. Garden of Orthodontics. Esthetics: the orthodontist s interpretation. Quintessence Publishing Co, Inc. Carol Stream Illinois;2000.p Padrós E.. En: Bases diagnósticas, terapéuticas y posturales del funcionamiento craneofacial. 1ª ed Madrid: Ripano SA, DL 2006.p Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR. Comparison of craniofacial measurements of young adult African- American and North American white males and females. Ann Plast Surg 2007;59: Mack MR. Vertical dimension: A dynamic concept based on facial form and oropharyngeal function. J Prosthet Dent 1991;66: Rakosi T, Jonas I. Estudio fotográfico. En: Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico. Masson-Salvat Odontología; 1992.p

23 INTRODUCCIÓN 22 labio superior y la barbilla, también se puede dividir en quintas partes verticales de tamaño similar 66. Se evalúan las características de proporcionalidad entre los diferentes tercios faciales, la simetría entre las dos mitades faciales y las dimensiones transversas. La proporción facial vertical y transversal cambian ligeramente de la niñez a la edad adulta 67. Las asimetrías faciales por lo general se manifiestan en el tercio facial inferior. La desviación de la mandíbula es raro que presente una asimetría verdadera, por lo general indica desviación funcional mandibular y mordida cruzada posterior. Cuando existe desviación del tabique nasal la técnica de colocar un hilo dental vertical a través de la línea media facial para relacionarla con la dental no es eficiente, es mas recomendable la utilización del método de evaluación de la relación entre el arco de Cupido (punta inferior o base del filtrum labial) y la línea media dental 68,69. Para localizar la línea media facial se marca un punto en nasion, otro en el arco de cupido, una línea entre estos dos puntos no solo localiza la posición de la línea media facial sino también su dirección 70. La exploración frontal se realiza observando las siguientes regiones: Frente La altura de la frente se mide desde la línea de inserción del cabello hasta la glabela, sin embargo, algunos investigadores como Farkas y 66 Nanda R. Diagnóstico ortodóntico especializado. En: Biomecánicas y estética. Estrategias en ortodoncia clínica. 1ª ed Colombia: Actualidades Médico Odontológicas Latinoamerica,CA;2007.p Ferring V, Pancherz H. Divine proportions in the growing face. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134: Morley J, Eubank J. Macroesthetic elements of smile design. JADA 2001;132: Zachrisson BU. Estética en exposición dental y diseño de sonrisa. En: Nanda R. Biomecánicas y estética. Estrategias en ortodoncia clínica.1ª ed Colombia:Actualidades Médico Odontológicas Latinoamerica, CA; 2007.p Morley J, Eubank J. Macroesthetic elements of smile design. JADA 2001;132:39-5.

24 INTRODUCCIÓN 23 colaboradores realizan esta medida hasta nasion. Reportaron que los valores promedio de la altura de la frente, para los adultos jóvenes blancos Norteamericanos, es en los varones 70.1±6.4 mm. y de 63.3±6.3 mm. en las mujeres, con valores similares (hasta en el 100%) a los grupos estudiados, con excepción de los varones croatas y en los iraníes de ambos géneros, quienes mostraron una altura de la frente significativamente menor 71. La forma de la frente y de la nariz define la morfología facial, por lo que modifica el pronóstico del tratamiento ortopédico maxilar desde el punto de vista estético. La altura de la frente representa una tercera parte de toda la longitud de la cara y es equivalente al tercio medio e inferior de la cara 72. La configuración de la frente depende, como se comentó anteriormente, de factores genéticos, étnicos y varía en relación con la edad y el género 73. Para establecer si la frente es ancha o estrecha se compara en un plano frontal con la anchura del arco zigomático. El contorno lateral de la frente es plano, prominente u oblicuo y contribuye a la estética del perfil facial. Los resultados del estudio de Farkas y cols. 74 muestran que la anchura de la frente en los adultos jóvenes Norteamericanos mide en los varones 115.9±5.2 mm. y 111.5±4.4 mm. en las mujeres. 71 Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR. International Anthropometric study of facial morphology in various ethnic groups/races. J Craniofacial Surg 2005;16: Proffit WR, Fields HW Jr, Ackerman JL, Bailey LJ, Tulloch JF. Diagnóstico ortodóncico: establecimiento de un listado de problemas. En: Proffit WR, Fields HW Jr, Ortodoncia Contemporánea. 3ª ed Madrid: Mosby Harcourt; 2001.p Rakosi T, Jonas I. Exploración clínica. En:Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico. Masson-Salvat Odontología; 1992.p Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR. Comparison of craniofacial measurements of young adult African- American and North American white males and females. Ann Plast Surg 2007;59:

25 INTRODUCCIÓN 24 Al ser más protuberante la nariz de los sujetos masculinos, la frente también se remodela a una posición mayormente protusiva. La frente de los varones es más inclinada, la femenina es bulbosa y recta Nariz La valoración de la nariz adquiere importancia en el tratamiento ortodóncico y ortopédico maxilar debido a que la valoración estética de la cara depende fundamentalmente del tamaño, morfología y posición de la nariz, aún cuando el tratamiento no mejora el perfil nasal. Algunas formas nasales están asociadas a características esqueletales específicas. Robison y cols. 76 encontraron esta correlación: la nariz recta tiende a presentarse en perfiles rectos, la forma convexa debida a una joroba dorsal en perfiles convexos y la nariz cóncava debida a una deficiencia de tejido en el dorso nasal en perfiles cóncavos. La forma de la nariz no solo esta condicionada por factores hereditarios y étnicos, sino también por posibles traumatismos sufridos en la infancia. Es necesario valorar el trayecto del dorso y de la punta de la nariz, el tamaño y la forma de los conductos nasales y la posición del tabique nasal 77. La longitud vertical de la nariz representa una tercera parte de la altura de la cara desde la inserción del cabello hasta el punto gnation. El tamaño de la nariz en los adultos jóvenes de la población Norteamericana 75 Padrós E. Introducción y bases teóricas En: Bases diagnósticas, terapéuticas y posturales del funcionamiento craneofacial. 1ª ed Madrid: Ripano SA, DL2006.p Robison JM, Rinchuse DJ, Zullo TG. Relationship of skeletal pattern and nasal form. Am J. Orthod 1986;89: Rakosi T, Jonas I. Exploración clínica. En: Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico. ed Masson-Salvat Odontología;1992.p

26 INTRODUCCIÓN 25 blanca 78 tiene un promedio de 54.8±3.3 mm en los varones y de 50.6±3.1 mm en las mujeres. Los hombres y las mujeres presentan diferencias en el tamaño y configuración de su nariz. La femenina es menor que la masculina, como resultado del tamaño mayor de los pulmones que generalmente tienen los varones por el mayor tamaño corporal, lo que produce diferencias colaterales en otras estructuras faciales por ser la vía aérea nasofaríngea sitio clave del desarrollo 79. El contorno de la nariz puede indicar una nariz recta, nariz de dorso convexo o nariz irregular por un traumatismo. La anchura nasal constituye aproximadamente el 70% de su longitud medida desde el punto nasion de tejidos blandos y la punta de la nariz, suelen ser los orificios nasales ovalados y mostrar una simetría bilateral Mentón Al nacimiento la protuberancia mentoniana es pequeña y poco notable. Toda la mandíbula se encuentra retrasada en el crecimiento diferenciado. La dirección posterior del crecimiento óseo de la región alveolar arriba del mentón así como la combinación de crecimiento de hueso nuevo determina que poco a poco el mentón sea más prominente tomando forma año tras año. El aumento progresivo de la protuberancia mentoniana es el resultado del proceso de remodelado por la reabsorción perióstica en la cara labial de la cortical mandibular, aposición de la corteza lingual y 78 Farkas, LG, Katic MJ, Forrest CR. Comparison of craniofacial measurements of young adult African- American and American White Males and Females. Ann Plast Surg. 2007;59: Padrós E. Introducción y bases teóricas. En: Bases diagnósticas, terapéuticas y posturales del funcionamiento craneofacial. 1ª ed Madrid: Ripano SA, DL2006.p Rakosi T, Jonas I. Exploración clínica. En: Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico. ed Masson-Salvat Odontología;1992. p

27 INTRODUCCIÓN 26 aposición en la cara lingual de la corteza lingual, al mismo tiempo se añade hueso progresivamente en la superficie del hueso basal. El hombre es una de las dos únicas especies con mentón, que es el resultado filogenético de la rotación de la cara a la posición vertical, disminución del prognatismo y desarrollo de la sobremordida 81. La altura del mentón es la distancia entre el surco mentolabial y el mentón. Tiene una gran importancia en ortopedia maxilar en conjunto con su anchura debido a que el desarrollo exagerado de la altura del mentón modifica la posición del labio inferior y altera el sellado labial. El mayor crecimiento del mentón se produce cuando el crecimiento de la mandíbula es mas acentuado, entre la erupción de los primeros y segundos molares permanentes 82. El mentón prominente provoca un surco mentolabial pronunciado y un perfil labial retraído, por el contrario una falta de desarrollo del mentón produce ausencia del surco mentolabial 83. El pliegue mentolabial poco profundo es característico de la función adecuada del músculo mentoniano que permite el desarrollo sagital de la apófisis alveolar anterior de la mandíbula. Se relaciona el contorno del mentón con la posición del labio inferior y el trayecto del pliegue mentolabial debido a que dependen, principalmente, de la posición de las partes blandas del mentón 84. La configuración del mentón de tejido blando obedece a la estructura ósea mentoniana, del grosor de las partes blandas y del tono del músculo mentoniano. La morfología y la constitución craneofacial de la mandíbula 81 Enlow DH, Moyers RE, Merow WW. Proceso de crecimiento facial parte segunda. En: Manual sobre crecimiento facial. 1ª ed Buenos Aires: Inter-médica;1982.p Mayoral J, Mayoral G, Mayoral P. Crecimiento y desarrollo. En: Ortodoncia Principios fundamentales y práctica. En:. 4ª ed Barcelona: Labor,SA;1983.p Rakosi T, Jonas I. Exploración clínica. En:Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico. ed Masson-Salvat Odontología;1992.p Yogosawa F. Predicting soft tissue profile changes concurrent with orthodontic treatment. Angle Orthod 1990;60:

28 INTRODUCCIÓN 27 son otros factores determinantes. La forma del mentón es hereditaria de acuerdo a las leyes de Mendel. No existe relación entre la altura y el espesor del mentón con la estatura, tamaño de los dientes y anchura del arco dentario 85. Al mentón se le revisa el tamaño, forma y simetría 86. En caso de asimetría mentoniana, es necesario examinar el centro de la mandíbula, que mostrará una rotación a la izquierda o a la derecha, dentro del contexto de una laterognatia mandibular, y un desplazamiento de la línea media de la mandíbula al mismo lado durante la oclusión, observándose asimetría de forma y posición de la articulación temporomandibular, mostrando el espacio articular en la tomografía, una diferencia de desarrollo Labios Las regiones labial, geniana o bucal, mentoniana, maseterina, parotidomaseterina, pterigomandibular o infratemporal, zigomática, infraorbitaria, palatina retrofaríngea, laterofaríngea y el piso de la boca corresponden a la zona inferior de la cara, que se encuentra situada debajo de la parte anterior del cráneo. La región labial o de los labios regio oralis pertenece a los dos repliegues músculomembranosos que forman la pared anterior de la cavidad oral y rodean el orificio bucal 88. El labio superior e inferior enmarca la zona de exposición de la sonrisa, bordeando la dentición, la estructura gingival y el espacio de la cavidad oral Mayoral J, Mayoral G, Mayoral P. Crecimiento y desarrollo. En: Ortodoncia Principios fundamentales y práctica. 4ª ed Barcelona: Labor,SA;1983.p Cosan G. Garden of Orthodontics. Esthetics: the orthodontist s interpretation. ed Carol Stream Illinois: Quintessence Publishing Co, Inc;2000.p Rakosi T, Jonas I. Exploración clínica especial. En: Atlas de Ortopedia maxilar: diagnóstico.. ed Masson- Salvat Odontología;1992.p Velayos JL, Díaz-Santana H. Anatomía topográfica. En: Anatomía de la cabeza con enfoque odontoestomatológico. 2ª ed Madrid: Médica Panamericana;1998.p McNamara L, McNamara Jr JA, Ackerman MB, Baccetti T. Hard- and soft-tissue contributions to the esthetics of the posed smile in growing patients seeking orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133:491-9.

29 INTRODUCCIÓN 28 La mucosa labial tiene un color rosa o rosado con aspecto mamelonado debido a que se encuentran debajo las glándulas salivales labiales y las ramas superior e inferior de las arterias labiales, a 7 u 8 mm del borde libre del labio 90. El labio superior orienta sobre la posición de los incisivos superiores. En reposo, los labios se encuentran uno con otro en una relación no forzada a nivel del plano oclusal. Es importante palpar los labios para asegurarse si tienen igual tono y desarrollo muscular 91. Se mide la distancia interlabial con los labios en reposo. Se considera aceptable una distancia interlabial de hasta 3.5mm. La altura del labio superior desde la región subnasal hasta la comisura labial debe representar la tercera parte del tercio facial inferior. La longitud normal del labio superior en los adultos presenta variación en la literatura, se considera que debe ser 22±2 mm en los varones y de 20±2 mm en las mujeres. También el borde labial con los incisivos presenta variaciones, es considerada como ideal la longitud de 1 a 3mm con los labios en relajación. Una cifra superior puede indicar el desarrollo vertical excesivo del maxilar. Los patrones de la sonrisa varían en cada persona pero, desde el punto de vista estético, al sonreír, el borde rojo del labio superior debe quedar en la proximidad del borde cervicogingival de los incisivos, dejando sólo 1 o 2 mm de encía expuesta. En los pacientes con retrusión mandibular se observa la eversión excesiva de labio inferior, el músculo mentoniano puede presentar hiperactividad durante el cierre forzado del 90 Velayos JL, Díaz-Santana H. Anatomía topográfica. Anatomía de la cabeza con enfoque odontoestomatológico. 2ª ed Madrid: Médica Panamericana;1998.p Al Wazzan KA. The visible portion of anterior teeth at rest. J Contemp Dent Pract 2004;5:1-7.

30 INTRODUCCIÓN 29 labio inferior, lo que se observa con frecuencia en los pacientes con retrognatismo mandibular, mordida abierta e incompetencia labial Crecimiento y desarrollo del labio La cara en la quinta semana del periodo embrionario tiene aproximadamente el espesor de una hoja de papel, toda la cara tiene más o menos solo 1.5 mm de ancho. En esta época, la fosa bucal esta limitada por la zona frontal y abajo por el arco mandibular que aparecen en forma de pala. Se nota un surco en la línea media que desaparece durante la sexta semana. En esta época, surgen dos pequeñas zonas elevadas, ovales, justo por encima de las partes laterales de la futura boca. En las 48 horas siguientes, los centros de estas zonas elevadas se convierten en depresiones a medida que los tejidos que las rodean continúan creciendo hacia delante. Las depresiones se profundizan en fosas que serán las futuras ventanas de la nariz y las masas que las rodean serán el puente y los lados externos de la nariz 93. El tejido entre las fosas nasales se denomina proceso nasal medio y los que están al costado de las fosas son llamados procesos nasales laterales 94. Estos tejidos se originan a partir de los tejidos conectivo y epitelial superficiales de la zona frontal a medida que todos crecen juntos hacia abajo y adelante. Antes que se produzca la fusión de estos procesos, las fosas nasales sufren una mayor elongación. Los rebordes anteriores elevados de estas fosas adoptan la forma de diminutas herraduras, son los lados abiertos abajo Proffit WR, Fields HW Jr, Ackerman JL, Bailey LJ, Tulloch JF. Diagnóstico ortodóncico: establecimiento de un listado de problemas. En: Proffit WR, Fields HW Jr, Ortodoncia Contemporánea. 3ª ed Madrid: Mosby Harcourt; 2001.p Moyers RE, Manual de Ortodoncia, 4a ed Buenos Aires: Médica Panamericana;1992.p Velayos JL, Díaz-Santana H. Planteamiento embriológico. En: Anatomía de la cabeza con enfoque odontoestomatológico.. 2ª ed Madrid: Médica Panamericana;1998.p Mayoral J, Mayoral G, Mayoral P. Crecimiento y desarrollo. En: Ortodoncia Principios fundamentales y práctica. 4ª ed Barcelona:Labor,SA;1983.p.1-57.