CAPÍTULO 7. SEGURIDAD DEL MEDICAMENTO I. UNIDAD DIDÁCTICA 7.4. Uso seguro de medicación en Urgencias

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1 CAPÍTULO 7. SEGURIDAD DEL MEDICAMENTO I UNIDAD DIDÁCTICA 7.4. Uso seguro de medicación en Urgencias

2 ÍNDICE 1. OBJETIVOS INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN DE ERROR DE MEDICACIÓN INCIDENTES DE MEDICACIÓN Prescripción médica Cálculos. Conversión de unidades Sistema de distribución de medicamentos Preparación y administración de medicamentos Falta de información sobre el manejo del medicamento Almacenaje inadecuado de medicamentos Etiquetado deficiente de medicación Uso de jeringas intravenosas para administración de medicación oral/enteral OBJETIVOS PARA LA MINIMIZACIÓN DE ERRORES Formación Organización Equipamiento RECOMENDACIONES PARA PREVENIR ERRORES EN MEDICACIÓN BIBLIOGRAFÍA

3 1. OBJETIVOS Definir error de medicación. Advertir sobre el incremento del riesgo de error en los servicios de Urgencias. Conocer qué tipos de incidencias pueden darse en los servicios de Urgencias con respecto al uso de medicación. Proporcionar claves para minimizar errores. Proporcionar recomendaciones para prevenir errores en medicación. 2. INTRODUCCIÓN Los servicios de Urgencias son áreas asistenciales con alto riesgo de incidentes y eventos adversos a medicamentos. Características propias de los servicios de Urgencias como son la atención masiva de pacientes, la falta de información en la toma de decisiones o el alto nivel de estrés de los profesionales sanitarios contribuyen a que el uso del medicamento no sea tan seguro como debiera y se produzcan eventos adversos. Los eventos adversos a medicamentos se clasifican como prevenibles o no prevenibles. Los no prevenibles, inevitables, son las reacciones adversas a medicamentos, mientras que los eventos adversos prevenibles son los errores de medicación. Estos pueden llegar al paciente y causar daño, llegar al paciente y no causar daño o no llegar al paciente. Todos los errores de medicación, sean banales o no, deben ser analizados con el objetivo de determinar acciones inseguras y factores contribuyentes. De este análisis deben surgir recomendaciones de mejora para aumentar la robustez de los sistemas y conseguir que esos errores no vuelvan a suceder. 3

4 3. DEFINICIÓN DE ERROR DE MEDICACIÓN Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o usuario. Estos incidentes pueden estar relacionados con las prácticas profesionales, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, e incluyen fallos en prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización de los medicamentos. El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) clasifica los errores de medicación según la gravedad del daño producido. Se compone de nueve categorías y cuatro niveles principales de gravedad. En la categoría A se incluyen las circunstancias o incidentes con capacidad de causar error, que representan el error potencial o no error. En la categoría B se incluyen los errores que no alcanzan al paciente. En las categorías C y D se agrupan los errores que llegan al paciente pero sin causar daño. En las categorías E, F, G, H se engloban los errores de medicación que llegan al paciente y causan daño, siendo la categoría E los errores de menor gravedad y la H la de mayores consecuencias para el paciente. La categoría I engloba los errores que contribuyen o causan la muerte del paciente. 4

5 4. INCIDENTES DE MEDICACIÓN Los errores de medicación pueden aparecer en cualquier punto de la cadena de utilización del medicamento, desde la prescripción hasta su administración Prescripción médica Las prescripciones en los servicios de Urgencias engloban un amplio abanico de medicamentos debido a las múltiples patologías que en ellos se tratan. Esta diversidad en los tratamientos, junto con las múltiples situaciones de emergencia médica que requieren de una actuación rápida, dificultan la realización de todas las comprobaciones pertinentes antes de la prescripción de los tratamientos. Los errores en la prescripción pueden estar relacionados con la prescripción de los medicamentos crónicos del paciente o con la prescripción de los tratamientos agudos. Para trabajar en la reducción de los errores asociados a las patologías crónicas es necesario poner en marcha sistemas de conciliación de medicación (más información en la unidad didáctica 8.2). En el caso de los errores de los tratamientos agudos prescritos en Urgencias la implementación de protocolos que ayuden en la prescripción va a reducir el riesgo de éstos. Los sistemas electrónicos 5

6 de prescripción permiten la descarga de protocolos evitando así errores por omisión, errores de dosificación, errores de administración, etc. La incorporación de farmacéuticos en los equipos de Urgencias es una pieza clave en la reducción de errores de prescripción. Los conocimientos farmacológicos de estos profesionales junto con la validación de los tratamientos prescritos es una fuente de recursos que el profesional de Urgencias no debe desaprovechar. En los servicios de Urgencias las órdenes verbales son inevitables, si bien solo deben ser aceptadas en situaciones de urgencias. En estas situaciones se deben establecer sistemas de doble chequeo que aseguren la correcta transmisión de la información y de registro posterior de la prescripción médica y de la administración por la enfermería. Este registro posterior es fundamental para asegurar una correcta historia clínica del paciente, y sirve como doble chequeo de la medicación prescrita y administrada en la situación de urgencia Cálculos. Conversión de unidades Diversos estudios han puesto de manifiesto los problemas que surgen entre los profesionales sanitarios cuando se les plantean hipotéticas situaciones en las que deben hacer cálculos para determinar dosis por prescribir, conversión de unidades, diluciones por realizar,... Si a esta dificultad se añade la urgencia en la toma de decisiones, los errores en los cálculos pueden ser más frecuentes en los servicios de Urgencias. Los errores de cálculo pueden estar en la prescripción médica o en la preparación de la medicación. La mayoría de errores de cálculo en la prescripción médica no llegan al paciente gracias a la validación farmacéutica de la prescripción o la revisión de la enfermera del tratamiento. Sin embargo, los errores de cálculo en la preparación de los fármacos son más difíciles de detectar ya que la enfermera es la última profesional en la cadena «prescripción de medicamento-administración de medicamento» Sistema de distribución de medicamentos Las múltiples patologías que llegan a los servicios de Urgencias generan la necesidad de un arsenal terapéutico inasumible en los mismos. Es necesario consensuar con los servicios de Farmacia los stocks de medicamentos disponibles y asegurar un correcto almacenamiento de los mismos. Algunos servicios de Urgencias disponen de sistemas automatizados de dispensación de medicamentos 6

7 que permiten una mejor gestión de los stocks de medicamentos. No obstante, tanto con los sistemas de almacenamiento tradicionales como con los automatizados, siempre va a surgir la necesidad de algún medicamento no incluido en los stocks consensuados. Para agilizar la dispensación de estos medicamentos no incluidos es necesario tener pactado con el servicio de Farmacia el sistema de petición. Sin embargo, en muchas ocasiones la medicación llega a los servicios de Urgencias cuando el paciente ha sido trasladado. Es recomendable que el servicio de Urgencia consensue la necesidad de prescripción y administración en el momento agudo de mucha de la medicación crónica del paciente para patologías menores, con el fin de que sea la mínima cantidad de medicación la que no se encuentre en los stocks del servicio. La sobrecarga de trabajo que supone la administración de medicación de patologías menores puede favorecer errores en la preparación y administración de medicación con consecuencias para el paciente. También mencionar el mayor riesgo de efectos adversos e interacciones asociados a la politerapia del paciente. El almacenaje de medicamentos en los servicios de Urgencias debe diseñarse siguiendo una serie de normas para evitar errores: No almacenar próximos medicamentos con nombres o envases similares. Utilizar el sistema de letras mayúsculas resaltadas para diferenciar medicamentos con nombres similares (ADRENalina ATROPina, DOBUTamina DOPamina, cefazolina ceftriaxona). Usar etiquetas adicionales para reducir situaciones de riesgo («no administrar intravenoso directo» en ampollas de cloruro potásico concentrado; «utilizar siempre su diluyente» en el caso del Tranxilium intravenoso). Proteger de la luz los medicamentos fotosensibles. Estas recomendaciones son tanto aplicables al almacenaje en estanterías, cajones o frigoríficos como a los sistemas automáticos de dispensación. Se debe establecer un sistema de control de caducidades y de control de temperaturas de nevera para asegurar un correcto mantenimiento de la medicación almacenada en los servicios de Urgencias. Un adecuado almacenamiento va a asegurar la disponibilidad del medicamento en el momento necesario y en condiciones adecuadas para su uso y un menor riesgo de errores que puedan 7

8 contribuir a errores en el siguiente eslabón de la cadena: la administración del medicamento al paciente Preparación y administración de medicamentos La administración de medicamentos es el último eslabón de un conjunto de procesos que comienzan con la prescripción médica. Es necesario analizar el proceso de administración de fármacos para evitar puntos débiles en el proceso que favorezcan los errores, ya que los errores de administración llegan al paciente y pueden tener consecuencias. Aspectos tales como la falta de información sobre el manejo del medicamento, almacenajes inadecuados, etiquetados deficientes o uso de jeringas intravenosas para uso oral/enteral pueden contribuir a los errores de administración Falta de información sobre el manejo del medicamento El personal de Enfermería debe disponer de herramientas de consulta rápida sobre aspectos básicos de la administración de medicamentos. Las guías farmacoterapéuticas online de los servicios de Farmacia pueden suponer un acceso ágil a este tipo de información (dilución, ritmo de infusión, compatibilidades, monitorización, etc.). La incorporación de farmacéuticos en el equipo de Urgencias va a agilizar la resolución de las dudas que se puedan plantear en relación al medicamento en su preparación, administración o en ambas Almacenaje inadecuado de medicamentos El correcto almacenaje de la medicación en los servicios de Urgencias es fundamental, como se ha comentado en el apartado anterior. Un error en el almacenamiento de medicamentos puede conducir a un error de administración en una situación de urgencia en la que controles visuales del etiquetado del producto son en muchas ocasiones obviados Etiquetado deficiente de medicación El etiquetado de la medicación, especialmente el de administración intravenosa, se ha relacionado en más de una ocasión con errores en la administración. Toda medicación preparada debe ser correctamente etiquetada para reducir los riesgos de errores; sin embargo, en muchas ocasiones esto no es así. El Instituto para el 8

9 Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), en su boletín n.º 37 (octubre 2013) recomienda etiquetar todas las preparaciones de medicamentos inyectables inmediatamente después de su preparación. La única excepción a esta norma son las jeringas de administración intravenosa directa que se administren inmediatamente y por la misma persona que realiza la preparación. En ese caso, nunca el profesional sanitario podrá tener más de una jeringa preparada sin etiquetar al mismo tiempo. Es necesario formar al personal de Enfermería en la importancia del etiquetado para que vea el proceso no como una pérdida de tiempo sino como una garantía de seguridad Uso de jeringas intravenosas para administración de medicación oral/enteral Se han registrado incidentes relacionados con la administración de fármacos orales vía intravenosa por la utilización de jeringas de uso parenteral. Los servicios de Urgencias deben disponer de jeringas de uso oral para la administración de medicamentos vía oral/enteral. Las jeringas orales se caracterizan por tener un cono diferente al cono luer o luer-lock que impide la conexión con catéteres o puertos intravenosos. Esta simple medida permite evitar el posible error de administración de medicamentos orales vía intravenosa en los pacientes con accesos intravenosos. Como en el caso anterior, el trabajo de formación y difusión es primordial para que el personal sea consciente de la importancia del uso de las jeringas adecuadas. 5. OBJETIVOS PARA LA MINIMIZACIÓN DE ERRORES Los objetivos que se proponen para la minimización de errores se focalizan en tres instrumentos para la mejora de la calidad: 5.1. Formación La formación continuada es aconsejable de forma periódica en relación a los aspectos de la medicación, no debiendo quedarse únicamente para el personal de nueva incorporación, sino que abarque también a los profesionales veteranos. Los responsables de la organización hospitalaria deben emplear tiempo en la puesta al día de su plantilla Se debe mantener la formación en temas tales como: Nuevos medicamentos 9

10 Nuevos protocolos Cultura de seguridad Es imprescindible formar al personal en aspectos de seguridad del paciente para que las recomendaciones de seguridad tengan seguimiento. Muchas de las recomendaciones que se han hecho en apartados anteriores (separación de envases similares, etiquetado de preparaciones, uso de jeringas orales u otras) requieren que el personal este concienciado en estos temas para que sean exitosas; si no es así, la probabilidad de fracaso es muy alta. La puesta en marcha de sistemas de notificación de incidentes es muy interesante dentro del marco de la cultura de seguridad. La notificación de incidentes de medicación acaecidos en el Servicio, su análisis, y la posterior elaboración y difusión de recomendaciones favorece la implicación del personal en la cultura de seguridad Organización Cuanto más iguales hagamos las cosas, menos posibilidad de error tendremos. Algunos aspectos organizativos que ayudan a evitar errores se relacionan con: Elaboración de protocolos: la redacción de protocolos reduce la heterogeneidad de las prácticas en los servicios de Urgencias y, por tanto, el riesgo de errores de medicación. Los protocolos deben ser redactados de forma exhaustiva, no dando nada por hecho. Un buen protocolo será aquel que permita al profesional al que va dirigido realizar el proceso reflejado en el protocolo sin duda alguna. Tan importante o más que un buen protocolo es la difusión del mismo y su cumplimiento. Se deben desarrollar sistemas de difusión y seguimiento eficientes para garantizar el uso de los protocolos. Unificación de horarios: aunque los servicios de Urgencias se caracterizan por la administración de mucha medicación bajo la frecuencia «ahora», es recomendable establecer una serie de normas que ayuden a organizar el trabajo de la administración de medicación y reducir el riesgo de errores; por ejemplo, la administración de la medicación oral siempre a las mismas horas en relación a las ingestas (antes de la ingesta en el caso de medicamentos que deban administrarse en ayunas). Unificación de preparación y administración de medicamentos: el seguimiento de las recomendaciones de la guía farmacoterapéutica del servicio de 10

11 Farmacia facilita el trabajo y reduce errores al trabajar con procedimientos estandarizados. Implantación de un sistema de seguridad que minimice el riesgo de errores en situaciones de emergencia (checking de órdenes médicas verbales). Revisión periódica del stock de medicación: valoración de la variabilidad estacional Equipamiento Un buen equipamiento también resulta básico para minimizar errores. Desde unas simples estanterías adecuadas en los lugares de almacenamiento, a bombas de perfusión o carros de parada van a ayudar en este cometido. 6. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR ERRORES EN MEDICACIÓN Analizar los procesos de utilización de medicamentos en los servicios de Urgencias. Determinar los puntos débiles de los mismos y trabajar en equipos multidisciplinares en la mejora. Elaboración de protocolos de actuación antes las patologías de mayor prevalencia en los servicios de Urgencias. Si se dispone de prescripción electrónica, incluir los protocolos en el programa informático para evitar errores de prescripción. Establecer métodos de seguimiento del cumplimiento. Elaboración de protocolos de actuación antes situaciones de urgencias poco frecuentes, por ejemplo, protocolo de antídotos. Incorporación de farmacéuticos clínicos a los equipos de urgencias. Mejorar la comunicación entre los distintos profesionales. Evitar siempre que sea posible el uso de órdenes verbales. Si son inevitables, establecer sistemas de chequeo. Almacenamiento de medicamentos en condiciones adecuadas de conservación y siguiendo recomendaciones de seguridad. Posibilitar un acceso rápido a un banco de datos sobre la historia clínica del paciente. Posibilitar el acceso a bases de datos de información sobre medicamentos, guía farmacoterapéutica del centro, 11

12 Formación inicial y continuada de los profesionales sanitarios. Implementación de sistemas de notificación de incidentes. Desarrollo de la cultura de seguridad. 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Campino Villegas A, Floristan Imizcoz C. Seguridad del paciente. Estrategias para el uso seguro del medicamento. ISBN: Septiembre Otero López MJ, Martín Muñoz R, Sánchez Barba M, Abad Sazatornil R, Andreu Crespo A, Arteta Jiménez M et al. Elaboración de una relación de nombres de medicamentos similares en los que se recomienda utilizar letras mayúsculas resaltadas. Farm Hosp 2011;35(5) Etiquetado de las medicamentos inyectables y selección de prácticas efectivas para la prevención de errores. Boletín n.º 37 (noviembre 2013) ISMP-España 4. Uso de jeringas orales para la administración de medicamentos orales líquidos: una práctica de seguridad prioritaria que no está suficientemente implantada. Boletín n.º 35 (octubre 2013) ISMP-España. 5. Martín de Rosales Cabrera AM, López Cabezas C, Pernía López MS, Dávila Pousa C, Vila Clérigues MN, Alonso Herreros JM et al. Recomendaciones para la preparación de medicamentos estériles en las unidades de enfermería. Farm Hosp 2014;38(1): Guía de buenas prácticas de preparación de medicamentos en Servicios de Farmacia hospitalaria. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; junio National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) 8. Seguridad clínica de los pacientes en los Servicios de Urgencia. Monografía de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2007;1(3).e. Disponible en ncias.pdf 12

13 9. Patanwala AE, et al. A prospective observational study of medication errors in a tertiary care emergency department. Annals Emerg Med 2010;55(6): Baena MJ, Faus MJ, Marín R, Zarzuelo A, Jiménez Martín J, Martínez Olmos J. Problemas de salud relacionados con los medicamentos en un Servicio de Urgencias Hospitalario. Med Clín (Barc) 2005;124: Otero MJ, Codina C, Tamés MJ, Pérez M, en representación del grupo de trabajo Ruiz-Jarabo Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación. Resultados de la Beca Ruiz-Jarabo Farm Hosp 2003;27: Tomás S, García L, Pascual B, Riera I. Programa de intervención farmacéutica en el Servicio de Urgencias para mejorar la seguridad del paciente. Emergencias 2010;22: