IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Manual del miembro

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1 Manual para Miembros IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) IEHP (4347) TTY Para el Año de Beneficios 2017 De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos.

2 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Manual del miembro 1 de enero de de diciembre de 2017 Su Coberturade salud y medicamentos con el plan IEHP DualChoice Este manual habla de la cobertura de su seguro médico con IEHP DualChoice hasta el 31 de diciembre de También explica los servicios de cuidado de salud, la cobertura de salud del comportamiento (salud mental y trastornos por el uso de sustancias), los medicamentos de receta y los servicios y respaldos a largo plazo. Los servicios y respaldos a largo plazo le ayudarán a permanecer en su casa en lugar de ir a una residencia para personas de la tercera edad o a un hospital. Los servicios y respaldos a largo plazo consisten en Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS), Servicios de respaldo en el hogar (IHSS), Programas de múltiples propósitos para personas de la tercera edad (MSSP) y Centros de enfermería especializada (NF). Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan de Cal MediConnect es ofrecido por Inland Empire Health Plan (IEHP) Health Access. Cuando este Manual del miembro dice nosotros, a nosotros o nuestro significa IEHP Health Access. Cuando dice el plan o nuestro plan, significa IEHP DualChoice. You can get this information for free in other languages. Call IEHP (4347), 8am-8pm (PST), 7 days a week, including holidays. TTY/TDD users should call The call is free. Usted puede obtener esta información libre de costo y en otros idiomas. Llame al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Usted puede obtener esta información gratis en otros formatos como letras grandes, Braille y/o audio. Llame al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Si desea hacer una solicitud permanente para recibir materiales en español o en un formato alternativo, por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los siete días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Renuncias de garantías IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de seguro de salud que tiene un contrato con Medicare y Medi-Cal para proporcionar a los inscritos beneficios de los dos programas La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 1

3 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Esto significa que usted posiblemente tenga que pagar por algunos servicios y que deba seguir ciertas reglas para que IEHP DualChoice pague por sus servicios. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o copagos pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Los copagos de medicamentos de receta pueden variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 2

4 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Contenido A. Bienvenido a IEHP DualChoice... 4 B. Qué son Medicare y Medi-Cal... 4 Medicare... 4 Medi-Cal... 4 C. Cuáles son las ventajas de este plan... 5 D. Cuál es el área de servicio de IEHP DualChoice... 5 E. Qué lo hace elegible para ser miembro del plan... 6 F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud... 6 G. Qué es un Equipo de cuidado y un Plan de cuidado... 8 Equipo de cuidado... 8 Plan de cuidado... 8 H. IEHP DualChoice tiene una cuota mensual... 8 I. Información sobre el Manual del miembro... 8 J. Qué otra información le enviaremos... 9 Su Tarjeta de identificación como miembro de IEHP DualChoice... 9 Directorio de proveedores y farmacias... 9 Qué son los proveedores de la red Qué son las farmacias de la red Lista de medicamentos cubiertos Explicación de beneficios K. Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro Mantendremos la privacidad de su información personal La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 3

5 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro A. Bienvenido a IEHP DualChoice IEHP DualChoice es un plan de Cal MediConnect. Un plan de Cal MediConnect es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios, respaldos a largo plazo, proveedores de cuidado de la salud del comportamiento y otros proveedores. Además, incluye coordinadores y equipos de cuidados que le ayudarán a coordinar sus proveedores y servicios. Todos trabajan en conjunto para darle el cuidado que usted necesita. IEHP DualChoice fue aprobado por el estado de California y por CMS (Centro para servicios de Medicare y Medicaid) para ofrecerle servicios como parte de Cal MediConnect. Cal MediConnect es un programa piloto administrado por el estado de California y el gobierno federal para ofrecer mejor cuidado de salud a quienes tienen Medicare and Medi-Cal. Con este programa piloto, el estado y el gobierno federal tratarán maneras de mejorar la forma en que usted recibe cuidado de salud de Medicare and Medi-Cal. IEHP Health Access le ofrece el plan IEHP DualChoice. IEHP es un plan de salud local sin fines de lucro que presta servicios a más de un millón de residentes de los condados de Riverside y San Bernardino desde IEHP DualChoice combina los beneficios de Medicare y Medi-Cal en un solo plan para lograr una mejor coordinación de la atención médica. De esta manera, usted conserva todos sus beneficios de Medicare y Medi-Cal. Además, obtiene más beneficios, como atención dental, de la vista y servicios de transporte. IEHP tiene contratos con una red de más de 835 doctores de cuidado primario (Primary Care Physicians, PCP), más de 2,931 especialistas, 319 proveedores de servicios de la vista, 31 hospitales y 693 farmacias, para que usted pueda recibir los cuidados que necesita. Podrá obtener más información sobre sus beneficios en el Capítulo 4 (Cuadro de beneficios) de este Manual B. Qué son Medicare y Medi-Cal Medicare Medicare es el programa federal de seguro de salud para: Personas de 65 años de edad o mayores, Algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y Personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Medi-Cal Medi-Cal es el nombre del programa de Medicaid en California. Medi-Cal es administrado por el estado y es pagado por el estado y por el gobierno federal. Medi-Cal ayuda a personas con ingresos y recursos La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 4

6 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro limitados a pagar por Servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) y gastos médicos. También cubre servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre. Medicare y el estado de California aprobaron IEHP DualChoice. Usted puede obtener servicios de Medicare y Medi-Cal por medio de nuestro plan, siempre y cuando: Nosotros decidamos ofrecer el plan, y Medicare y el estado de California nos permitan continuar ofreciendo este plan. Incluso si nuestro plan se cancela, su elegibilidad para recibir servicios de Medicare y Medi-Cal no cambiará. C. Cuáles son las ventajas de este plan Usted recibirá todos los servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal a través de IEHP DualChoice. Esto incluye medicamentos de receta. Usted no tendrá que hacer ningún pago adicional para inscribirse en este plan de seguro de salud. IEHP DualChoice ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medi-Cal funcionen mejor juntos y que funcionen mejor para usted. Las ventajas incluyen: Usted tendrá un equipo de cuidado de salud creado con su ayuda. Su equipo de cuidado de salud podría incluir a proveedores de cuidados, doctores, enfermeras, consejeros u otros profesionales de la salud y a usted mismo. Usted tendrá acceso a un coordinador de cuidados. Esta persona trabajará con usted, con IEHP DualChoice y con su equipo de cuidados para preparar un plan de cuidados. Usted podrá controlar el cuidado de su salud con ayuda de su equipo de cuidados y del coordinador. El equipo de cuidados y el coordinador trabajarán con usted para preparar un plan de cuidados personales, diseñado para atender sus necesidades de salud. El equipo de cuidados ayudará a coordinar los servicios que usted necesita. Por ejemplo:» Su equipo de cuidados se asegurará de informar a sus médicos sobre todos los medicamentos que usted toma para poder estar seguros de que usted está tomando los medicamentos correctos y para reducir los posibles efectos secundarios que podrían tener para usted esos medicamentos.» Su equipo de cuidados se asegurará de que los resultados de sus exámenes sean enviados a todos sus médicos y otros proveedores, según se requiera. D. Cuál es el área de servicio de IEHP DualChoice Nuestra área de servicio incluye todo el condado de Riverside y de San Bernardino con la excepción de los siguientes códigos postales: La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 5

7 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Códigos postales excluidos del condado de Riverside: Blythe Blythe Desert Center Códigos postales excluidos del condado de San Bernardino: Earp Essex Red Mountain Parker Dam Needles Trona Vidal Nipton Trona Cima Mountain Pass IEHP DualChoice es sólo para personas que viven en nuestra área de servicio. Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no podrá continuar en este plan. Usted deberá comunicarse con su trabajador(a) de elegibilidad en su condado: Condado de Riverside Departamento de Servicios Sociales Públicos (DPSS) Magnolia Avenue Riverside, CA Para encontrar la oficina más cercana, llame al: Condado de San Bernardino Sistema de Servicios Humanos (HSS) Departamento de Asistencia para la Transición Para encontrar el distrito más cercano, llame al: E. Qué lo hace elegible para ser miembro del plan Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan, si usted: Vive en nuestra área de servicio, y Tiene 21 años o más al inscribirse, y Tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B, y Actualmente es elegible para recibir Medi-Cal y Es ciudadano de Estados Unidos o esté presente legalmente en los Estados Unidos. En el condado en que usted vive podría haber reglas de elegibilidad adicionales. Para obtener más información comuníquese con Servicios para Miembros. F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud Al inscribirse por primera vez en el plan, usted recibirá una evaluación de riesgos de salud (HRA) dentro de los primeros 90 días consecutivos para los miembros con bajo riesgo o 45 días consecutivos para los miembros con alto riesgo La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 6

8 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Nosotros estamos obligados a completar una evaluación de riesgos de salud para usted. Esta evaluación de riesgos de salud es la base para desarrollar su plan de cuidado individual. La evaluación de riesgos incluirá preguntas para identificar sus servicios médicos, LTSS y sus necesidades de salud del comportamiento y funcionales. Nosotros nos comunicaremos con usted para completar esta evaluación de riesgos. La evaluación puede ser hecha en una visita, en persona, por teléfono o por correo. Nosotros le enviaremos más información con relación a esta evaluación de riesgos. Si IEHP DualChoice es nuevo para usted, usted puede seguir viendo a sus doctores por cierto tiempo. Si usted cumple con los siguientes requisitos, usted podrá seguir viendo a sus proveedores actuales y mantener sus autorizaciones para recibir servicios desde el momento en que se inscriba, por hasta 12 meses: Usted, su representante o su proveedor nos piden a nosotros directamente continuar viendo a su proveedor actual. Podemos establecer que usted tenía una relación existente con un proveedor de cuidados primarios o con un especialista, con algunas excepciones. Cuando decimos una relación existente, significa que usted vio a un proveedor fuera de la red por lo menos una vez, para casos que no hayan sido de emergencia, durante 12 meses antes de la fecha de su inscripción inicial en IEHP DualChoice. o o o Nosotros determinaremos si hay una relación existente al revisar su información de salud disponible o que la información que usted nos dé. Nosotros tenemos 30 días para responder a su solicitud. Usted también puede pedirnos que tomemos una decisión más rápida y tendremos que responderle en 15 días. Usted o su proveedor deben mostrarnos documentación de la relación existente y estar de acuerdo con ciertos términos cuando haga su solicitud. Por favor tenga en cuenta que: Esta solicitud no podrá ser hecha para proveedores de Equipo médico duradero (DME), transporte u otros servicios complementarios o servicios que no están cubiertos por Cal MediConnect. Después de que termine el período de continuidad de su cuidado de salud, usted deberá ver doctores y otros proveedores de la red de IEHP DualChoice afiliados con el grupo médico de su proveedor personal, a menos que lleguemos a un acuerdo con su doctor fuera de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con su plan de cuidado de salud. Lea el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos) para obtener más información sobre cómo obtener cuidado de salud La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 7

9 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro G. Qué es un Equipo de cuidado y un Plan de cuidado Equipo de cuidado Necesita ayuda para obtener el cuidado que necesita Un equipo de cuidado puede ayudarle. Un equipo de cuidado puede incluir a su médico, un coordinador de cuidado u otro proveedor de servicios de salud que usted elija. Usted tendrá un coordinador de cuidado cuando se inscriba en IEHP DualChoice. Esta persona también le dará preautorizaciones para los recursos comunitarios, si IEHP DualChoice no proporciona los servicios que usted necesite. Usted puede llamarnos al IEHP (4347) para pedir un equipo de cuidados. Plan de cuidado Su equipo de cuidado trabajará con usted para crear un plan de cuidado. Un plan de cuidado le dice a usted y sus médicos qué servicios necesita y cómo obtenerlos. Éste incluye sus necesidades de servicios médicos, de salud del comportamiento y (LTSS). Su plan de cuidado será creado únicamente para usted y sus necesidades. Su plan de cuidado incluirá: Sus metas de cuidado de salud Una programación para establecer cuándo usted debería recibir los servicios que necesite. Después de recibir la evaluación de riesgos de su salud, su equipo de cuidados se reunirá. Ellos hablarán con usted sobre los servicios de salud que usted necesita. También podrán hablarle sobre los servicios que le convendría pensar en recibir. Su plan de cuidado se basará en sus necesidades. Su equipo de cuidado trabajará con usted para actualizar su plan de cuidado de salud por lo menos una vez al año. H. IEHP DualChoice tiene una cuota mensual No. I. Información sobre el Manual del miembro Este Manual del miembro forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas incluidas en este documento. Si cree que hemos hecho algo que vaya en contra de estas reglas, usted podrá apelar o cuestionar nuestras decisiones. Para obtener información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) o llame al MEDICARE ( ). El contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en IEHP DualChoice entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 8

10 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro J. Qué otra información le enviaremos Usted ya debe haber recibido una Tarjeta de identificación como miembro de IEHP DualChoice, un Directorio de proveedores y farmacias y una Lista de medicamentos cubiertos. Su Tarjeta de identificación como miembro de IEHP DualChoice Con nuestro plan, usted sólo tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medi-Cal incluyendo servicios y respaldos a largo plazo, ciertos servicios de cuidado de la salud del comportamiento y medicamentos de receta. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. La siguiente tarjeta es una muestra de cómo se verá la suya: Si su tarjeta de Cal MediConnect se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios para Miembros y le enviaremos una tarjeta nueva. Usted puede llamar a Servicios para Miembros al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no tendrá que usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare ni su tarjeta de Medi-Cal para recibir los servicios de Cal MediConnect. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro, en caso que las necesite más adelante. Por favor recuerde que para los servicios especializados de salud mental, que usted pueda recibir del plan de salud mental del condado, usted necesitará su tarjeta de Medi-Cal para poder tener acceso a esos servicios. Directorio de proveedores y farmacias El Directorio de proveedores y farmacias incluye una lista de los proveedores y farmacias de la red de IEHP DualChoice. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, deberá usar proveedores de la red para obtener servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando usted se inscribe por primera vez en nuestro plan (lea la página 7). Usted puede pedir, cada año, un Directorio de proveedores y farmacias llamando a Servicios para Miembros al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Usted también puede leer el Directorio de proveedores y farmacias en o descargarlo de este sitio web La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 9

11 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro También puede ver el Directorio de proveedores y farmacias en o descargarlo de este sitio web. Tanto en Servicios para Miembros como el sitio web, usted encontrará la información más actualizada sobre los cambios en los proveedores de nuestra red. Qué son los proveedores de la red Los proveedores de la red de IEHP DualChoice incluyen:» Médicos, enfermeras y otros profesionales del cuidado de la salud, a los que usted podrá visitar siendo miembro de nuestro plan.» Clínicas, hospitales, instituciones de cuidados para personas de la tercera edad, centros de enfermería especializada y otros sitios que proporcionan servicios de salud en nuestro plan.» LTSS, servicios de salud del comportamiento, las agencias de cuidado de salud en el hogar, proveedores de equipo médico duradero y otros proveedores de bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o Medi-Cal. Los proveedores de la red acordaron aceptar pagos de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total. Por favor tome nota: En los servicios de respaldo en el hogar (IHSS) los proveedores no son parte de una red. Usted puede seleccionar el proveedor de IHSS autorizado que usted quiera. Qué son las farmacias de la red Las farmacias de la red son farmacias que han acordado surtir recetas para los miembros de nuestro plan. Use el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desee usar. Excepto en casos de emergencia, usted deberá surtir sus medicamentos de receta en las farmacias de nuestra red, si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos. Llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347), 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos, para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Tanto en Servicios para Miembros, como en el sitio web de IEHP DualChoice, usted encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores. Lista de medicamentos cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. Para abreviar, la llamamos Lista de medicamentos y dice cuáles medicamentos de receta están cubiertos por IEHP DualChoice. La Lista de medicamentos dice también si algún medicamento tiene reglas o restricciones, por ejemplo, un límite a la cantidad que podrá obtener. En el Capítulo 5 (Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan) encontrará más información sobre estas reglas y restricciones. Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de medicamentos, pero algunos cambios podrían ocurrir durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 10

12 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro visite o llame al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Explicación de beneficios Cuando use sus beneficios de la Parte D, para pagar por medicamentos de receta, le enviaremos un resumen para ayudarle a entender y a mantener un registro de los pagos hechos por la Parte D por sus medicamentos recetados. Este resumen se llama Explicación de beneficios. En la Explicación de beneficios se indica la cantidad total que usted u otras personas en su nombre han gastado de la Parte D por medicamentos de receta y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 ofrece más información sobre la Explicación de beneficios y cómo le ayudarán a llevar un registro de la cobertura de sus medicamentos. Una Explicación de beneficios también está disponible cuando la pida. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios para Miembros al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al K. Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro Usted puede mantener actualizado su expediente avisándonos cuando cambie su información. Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener su información correcta. Ellos utilizarán su expediente médico para saber qué servicios y medicamentos recibe y cuánto cuestan. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre lo siguiente: Si cambió su nombre, su dirección o su número de teléfono. Si hay algún cambio de cobertura en cualquier otro tipo de seguro de salud que usted tenga, por ejemplo de su empleador, del empleador de su esposo o esposa o de compensación laboral. Si tiene algún reclamo por responsabilidad, como una demanda por un accidente automovilístico. Si usted ingresa en un hogar para personas de la tercera edad o en un hospital. Si usted recibe cuidados en un hospital o en una sala de emergencia. Si cambia la persona encargada de su cuidado o la persona responsable por usted Si usted es parte de una investigación clínica. Si algún dato cambia, por favor infórmenos llamando a Servicios para Miembros al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 11

13 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro IEHP ofrece un portal seguro para que usted tenga acceso a su información de salud las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para crear una cuenta, visite Cambiar de doctor Revisar su elegibilidad Revisar el estado de una referencia Pedir una nueva Tarjeta de Identificación de Miembro de IEHP Actualizar su información de contacto Ver su historial de laboratorio y de vacunación Ver su historial de medicamentos recetados Ver el historial de quejas y autorizaciones Además podrá descargar la aplicación disponible de IEHP para Android y iphone Mantendremos la privacidad de su información personal Sí. Las leyes estatales y federales nos exigen mantener en forma confidencial sus expedientes médicos y su información personal. Nosotros protegemos su información médica. Para obtener más detalles sobre la manera en que protegemos su información personal, lea su Aviso de privacidad en su Paquete de bienvenida La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 12

14 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Contenido A. Cómo comunicarse con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice Comuníquese con Servicios para Miembros, si usted tiene: Preguntas sobre el plan Preguntas sobre quejas, facturas o Tarjetas de identificación para miembros Preguntas sobre decisiones de cobertura sobre el cuidado de su salud Apelaciones sobre el cuidado de su salud Quejas sobre el cuidado de su salud Apelaciones sobre sus medicamentos Quejas relacionadas con sus medicamentos Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o medicamentos B. Cómo comunicarse con su Coordinador de cuidados Comuníquese con su coordinador de cuidados, si usted tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastornos por el uso de sustancias) Preguntas sobre el transporte Preguntas sobre los servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) C. Cómo comunicarse con la Línea de consejos de enfermería Llame a la Línea de consejos de enfermería, si usted tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud del comportamiento Llame a la Línea de Crisis de Salud del Comportamiento, si usted tiene: Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento y el abuso de sustancias E. Cómo comunicarse con el Programa de asesoramiento y consejería sobre seguros de salud (HICAP) Comuníquese con HICAP, si usted tiene: Preguntas sobre su plan de Cal MediConnect F. Cómo comunicarse con la Organización de mejoramiento de calidad (QIO) La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 13

15 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Comuníquese con Livanta, si usted tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud G. Cómo comunicarse con Medicare H. Cómo comunicarse con Medi-Cal Health Care Options I. Cómo comunicarse con el Programa de Ombuds de Cal MediConnect J. Cómo comunicarse con Servicios sociales de su condado K. Cómo comunicarse con el Plan especializado de salud mental de su condado Los servicios especializados de salud mental de Medi-Cal están disponibles para usted a través del plan de salud mental del condado (MHP), si usted cumple con los criterios de necesidad médica Comuníquese con el plan especializado de salud mental de su condado, si usted tiene: Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento proporcionados por el condado L. Cómo comunicarse con el Departamento de cuidados de salud administrados de California M. Otros recursos La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 14

16 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes A. Cómo comunicarse con Servicios para Miembros de IEHP DualChoice POR TELÉFONO IEHP (4347) Esta llamada es gratuita. De 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. POR TTY Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. De 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. POR FAX (909) POR CORREO POR CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA MemberServices@iehp.org Comuníquese con Servicios para Miembros, si usted tiene: Preguntas sobre el plan Preguntas sobre quejas, facturas o Tarjetas de identificación para miembros Preguntas sobre decisiones de cobertura sobre el cuidado de su salud Una decisión de cobertura sobre el cuidado de su salud es una decisión sobre:» Sus beneficios y servicios cubiertos, o» Sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios de salud. Llámenos si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud. Para conocer más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9 (Que hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 15

17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Apelaciones sobre el cuidado de su salud Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que hayamos tomado sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Para saber más sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9 (Que hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Quejas sobre el cuidado de su salud Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor de servicios de salud, incluyendo un proveedor fuera de la red o dentro de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Usted también puede presentarnos una queja sobre la calidad del cuidado de salud que haya recibido o presentarla a la Organización para el mejoramiento de la calidad (vea la Sección F a continuación). Usted puede llamarnos y explicar su queja. Llame a Servicios para Miembros al IEHP (4347). 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Si su queja es sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud, puede presentar una apelación (lea la sección anterior). También puede enviar una queja sobre IEHP DualChoice a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en O puede llamar al teléfono MEDICARE ( ) para pedir ayuda. Usted puede presentar una queja sobre IEHP DualChoice ante el Programa de Ombuds de Cal MediConnect llamando al Para saber más sobre cómo presentar una queja sobre el cuidado de su salud, lea el Capítulo 9 (Que hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Decisiones de cobertura de sus medicamentos Una decisión de cobertura de sus medicamentos es una decisión sobre:» Sus beneficios y medicamentos cubiertos, o» La cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Esto es aplicable a sus medicamentos de la Parte D, a medicamentos de receta de Medi-Cal y a medicamentos de Medi-Cal que no requieren receta médica. Para saber más sobre las decisiones de cobertura de sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9 (Que hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Apelaciones sobre sus medicamentos Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión sobre cobertura La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 16

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Para saber más sobre cómo apelar por pagos de sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9 (Que hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Quejas relacionadas con sus medicamentos Usted puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye quejas relacionadas con sus medicamentos de receta. Si su queja es sobre una decisión de cobertura de sus medicamentos de receta, usted puede apelar. (Lea la sección anterior) Usted puede enviar una queja de IEHP DualChoice a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en O puede llamar al MEDICARE ( ) para pedir ayuda. Para obtener más información sobre cómo presentar una queja por sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9 (Que hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o medicamentos Para saber más sobre cómo pedirnos que le devolvamos un pago que haya hecho o que paguemos una factura que recibió, lea el Capítulo 7 (Cómo pedimos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos). Si nos pidió que pagáramos una factura y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Lea el Capítulo 9 (Que hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información sobre las apelaciones. B. Cómo comunicarse con su Coordinador de cuidados Un Coordinador de cuidados es un miembro del personal de IEHP DualChoice que se le asigna para trabajar con sus proveedores de cuidados a fin de ayudarle a que usted reciba la atención médica que necesita. Usted puede cambiar de Coordinador de cuidados llamando a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. POR TELÉFONO IEHP (4347) Esta llamada es gratuita. De 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 17

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes POR TTY Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.] De 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. POR FAX POR CORREO POR CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA Memberservices@iehp.org Comuníquese con su coordinador de cuidados, si usted tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastornos por el uso de sustancias) Preguntas sobre el transporte Preguntas sobre los servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) Los LTTS incluyen Servicios de respaldo en el hogar (IHSS), Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS), Programa de múltiples propósitos para personas de la tercera edad (MSSP) y los Centros de enfermería especializada (NF). En ocasiones, usted podrá recibir ayuda para el cuidado diario de su salud y para sus necesidades diarias. Usted podría ser elegible para obtener los siguientes servicios:» Servicios de respaldo en el hogar (IHSS),» Servicios para adultos proporcionados en la comunidad (CBAS),» Programas de múltiples propósitos para personas de la tercera edad (MSSP),» Cuidado de enfermeras especializadas,» Terapia física,» Terapia ocupacional,» Terapia del lenguaje,» Servicios médico-sociales, y La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 18

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes» Cuidado de salud en el hogar. C. Cómo comunicarse con la Línea de consejos de enfermería POR TELÉFONO IEHP (4347) Esta llamada es gratuita. Las 24 horas del día, incluidos días festivos y fines de semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. POR TTY Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. Las 24 horas del día, incluidos días festivos y fines de semana. Llame a la Línea de consejos de enfermería, si usted tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud del comportamiento POR TELÉFONO IEHP (4347) Esta llamada es gratuita. De 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. POR TTY Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. De 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Llame a la Línea de Crisis de Salud del Comportamiento, si usted tiene: Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento y el abuso de sustancias Si tiene preguntas sobre los servicios especializados de salud mental en su condado, vaya a la página La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 19

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes E. Cómo comunicarse con el Programa de asesoramiento y consejería sobre seguros de salud (HICAP) El Programa de asesoramiento y consejería sobre seguros de salud (HICAP) ofrece consejos gratuitos sobre seguros de salud a las personas con Medicare. Los consejeros de HICAP podrán responder sus preguntas y ayudarle a comprender qué puede hacer para resolver su problema. HICAP tiene consejeros entrenados en cada condado y los servicios son gratuitos. HICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud. POR TELÉFONO De 9am-4pm, de lunes a viernes. POR CORREO PÁGINA WEB 6296 River Crest Drive, Suite L Riverside, CA Comuníquese con HICAP, si usted tiene: Preguntas sobre su plan de Cal MediConnect Los consejeros de HICAP podrán:» Ayudarle a entender sus derechos,» Ayudarle a entender las opciones de su plan,» Responder a sus preguntas sobre el cambio a un nuevo plan,» Ayudarle a presentar quejas sobre el cuidado de su salud o tratamientos, y» Ayudarle a resolver problemas con sus facturas. F. Cómo comunicarse con la Organización de mejoramiento de calidad (QIO) Nuestro estado cuenta con una organización llamada Livanta. Este es un grupo de doctores y otros profesionales del cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado para personas con Medicare. Livanta no está vinculado con nuestro plan La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 20

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes POR TELÉFONO POR TTY Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. POR CORREO PÁGINA WEB Livanta LLC 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, Maryland Comuníquese con Livanta, si usted tiene: Preguntas sobre el cuidado de su salud Usted puede presentar una queja relacionada con el cuidado que recibió, si usted:» Tiene un problema con la calidad del cuidado de salud,» Cree que su estadía en el hospital terminará demasiado pronto, o» Cree que el cuidado de salud en el hogar, el cuidado en un lugar con enfermeras especializadas o los servicios de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) terminarán demasiado pronto. G. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en la etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare es CMS (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid). POR TELÉFONO MEDICARE ( ) Las llamadas son gratuitas, 24 horas del día, 7 días de la semana. POR TTY Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. PÁGINA WEB Este es el sitio web oficial de Medicare. Allí se ofrece información actualizada sobre Medicare. También se ofrece información sobre hospitales, residencias para personas de la tercera edad, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y sitios para diálisis. Incluye además folletos que usted podrá La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 21

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes imprimir desde su computadora. También podrá encontrar contactos de Medicare en su estado, seleccionando Formularios y ayuda y luego haciendo clic en Números telefónicos y sitios web El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área: Buscador de planes de Medicare: Aquí se ofrece información personalizada sobre los planes de medicamentos de receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las políticas de Medigap (el seguro suplementario de Medicare) en su área. Seleccione Buscar planes de salud y medicamentos. Si no tiene una computadora, podrá pedir ayuda en su biblioteca local o centro para personas de la tercera edad. Allí le ayudarán a visitar este sitio web usando sus computadoras. También puede llamar a Medicare, al teléfono mencionado arriba, y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. H. Cómo comunicarse con Medi-Cal Health Care Options Medi-Cal Health Care Options podrá ayudarle si usted tiene preguntas sobre cómo elegir un plan de Cal MediConnect o si tiene otras preguntas sobre la inscripción. POR TELÉFONO POR TTY Los representantes de Health Care Options están disponibles de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., lunes a viernes. Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. POR CORREO PÁGINA WEB California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA spx I. Cómo comunicarse con el Programa de Ombuds de Cal MediConnect La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 22

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes En el Programa del Ombuds de Cal MediConnect pueden ayudarle a resolver problemas relacionados con servicios o con facturas. También le responderán sus preguntas y le ayudarán a entender qué hacer para resolver su problema. Los servicios son gratuitos. El Programa de Ombuds de Cal MediConnect no está vinculado con nosotros, ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. POR TELÉFONO Esta llamada es gratuita. De 9 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. POR TTY Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. POR CORREO 1764 San Diego Ave., Suite 200 San Diego, CA PÁGINA WEB J. Cómo comunicarse con Servicios sociales de su condado Si necesita ayuda con sus beneficios de Servicios de respaldo en el hogar (IHSS), comuníquese con Servicios sociales en su condado. POR TELÉFONO Condado de Riverside Esta llamada es gratuita. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Si la llamada se recibe después del horario de atención, los miembros pueden dejar un mensaje y se les devolverá la llamada al siguiente día hábil. Esta llamada es gratuita. Condado de San Bernardino Esta llamada es gratuita. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. POR TTY Condado de San Bernardino (909) Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 23

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes POR CORREO Condado de Riverside Llame al Condado de San Bernardino San Bernardino County IHSS 686 E. Mill Street San Bernardino, CA PÁGINA WEB Condado de Riverside services Condado de San Bernardino K. Cómo comunicarse con el Plan especializado de salud mental de su condado Los servicios especializados de salud mental de Medi-Cal están disponibles para usted a través del plan de salud mental del condado (MHP), si usted cumple con los criterios de necesidad médica. POR TELÉFONO Condado de Riverside Esta llamada es gratuita. De lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Tanto antes como después del horario de atención, las líneas telefónicas se transfieren a HelpLine Community Connect. Condado de San Bernardino Esta llamada es gratuita. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. POR TTY Condado de Riverside Desert Region (760) Mid-County Region (951) Western Region (951) Condado de San Bernardino, llame al Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 24

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Comuníquese con el plan especializado de salud mental de su condado, si usted tiene: Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento proporcionados por el condado L. Cómo comunicarse con el Departamento de cuidados de salud administrados de California El Departamento de cuidados de salud administrados de California (DMHC) es responsable de regular los planes de salud. El Centro de asistencia de DMHC le puede ayudar con las apelaciones y quejas que tenga, sobre los servicios de Medi-Cal, en contra de su plan de salud. POR TELÉFONO POR TTY Los representantes de DMHC están disponibles de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. POR CORREO Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA POR FAX PÁGINA WEB La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 25

27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes M. Otros recursos Centros de Recursos para Personas con Discapacidad: Centers for Individuals with Disability Local: (909) Community Access Center 6848 Magnolia Ave, Suite 150 Riverside, CA Local: (951) / TTY: (951) Página web: Centros de Recursos para Adultos Mayores: Riverside County Office on Aging (951) San Bernardino County Department of Aging and Adult Services (909) Rolling Start, Inc Hunts Lane #101, San Bernardino, CA Local: (909) Página web: Correo electrónico: rs.inc@verizon.net La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 26

28 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Contenido A. Sobre servicios, servicios cubiertos, proveedores, y proveedores de la red B. Reglas para obtener cuidado de salud, salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo cubiertos por el plan C. Su coordinador de cuidados D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, de especialistas y de otros proveedores de la red y fuera de la red Cómo obtener cuidados de un proveedor de cuidados primarios Cómo obtener cuidados de especialistas y de otros proveedores de la red Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red E. Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS) F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno por el uso de sustancias) G. Cómo obtener servicios de transporte H. Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia médica o requiere atención necesaria de urgencia o durante un desastre Cómo obtener cuidados cuando tiene una emergencia médica Cómo obtener atención de urgencia Cómo obtener cuidados durante un desastre I. Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro plan Qué debe hace usted si los servicios no son cubiertos por nuestro plan J. Sus servicios de cuidado de salud son cubiertos cuando usted está participando en un estudio de investigación clínica Qué es un estudio de investigación clínica La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 27