TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA LUPICA

Transcripción

1 TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA LUPICA

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3 Nefritis lúpica Clas e I. Nefritis lúpica me sangial mí nim a Clas e I I. N efritis lúpica pr ol iferativa me san gi al Clas e I II. N efritis lúpica f ocal Clas e I V. N efritis lúpica d ifusa Clas e V. N efritis lúpica me mbranos a Clas e VI. N efritis lúpica c on e sclerosi s Datos clínicos y analíticos Crea tinina s érica norm al y analítica urinaria sin alteraciones. H allazgo casu al. Crea tinina s érica norm al, con microhe maturia o proteinur ia no nefró tica Si aparece sínd rome ne frótico, de scartar p odocitopatía Proteinur ia y hematu ria En ocasione s: sínd rome ne frótico, hiperten sión y aument o d e creat inina s érica La progresión h acia l a insuficienci a rena l depend e del porcen taje de glomérulos af ectad os Pued e evoluc iona r hacia clase IV Es la forma mas f recue ntemen te biopsiada Hematur ia, proteinur ia, síndr om e n efrótico, insuficienci a rena l, hiperte nsión a rterial. Se asocia c on titulo e levado de anti-dn An e hipocom plemente mi a Pued e evoluc iona r hacia i nsu ficienc ia ren al Proteinur ia o sí ndr om e nefrótico con func ión r ena l normal con hiperte nsión y microhematur ia. E n ge neral, escasa a ctividad inmu nológica Deterioro progresivo d e func ión r ena l, asociado con proteinur ia y sed iment o n ormal

4 RESUMIENDO II MESANGIAL Hematuria + III y IV PROLIFERATIVAS Hematuria ++ Proteinuria ++ Insuficiencia renal + V MEMBRANOSA Proteinuria +++ VI ESCLEROSIS Proteinuria + / ++ Insuficiencia renal +++

5 PAUTA NIH Corticoides + CFM 1 gr/m 2 (ajustado a dosis de leucocitos) Mensual x 6 Trimestral 2 años tras remisión

6 PAUTA INH: PROBLEMAS Alta dosis de CFM Amenorrea Infecciones Cáncer

7 MMF vs. CFM

8 MMF vs. CFM: LIMITACIONES Comparativo vs. CFM oral (Chan) Seguimientos muy cortos (Ginzler) Muy malos resultados de CFM (Ginzler, Contreras) MMF = AZA (Contreras) Financiados por la industria

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15 Y QUÉ DOSIS DE PREDNISONA????

16 Y QUÉ DOSIS DE PREDNISONA???? Cuál es la dosis de prednisona en casos de nefritis lúpica? Un miligramoporkilodía

17 LO QUE DICEN LAS FUENTES UPTODATE: Systemic glucocorticoids (eg, high doses of 1 to 2 mg/kg/day of prednisone or equivalent or as intermittent intravenous "pulses" of methylprednisolone), used alone or in combination with immunosuppressive agents are generally reserved for patients with significant organ involvement, particularly renal and central nervous system disease. HARRISON: The mainstay of treatment for any inflammatory life-threatening or organ-threatening manifestations of SLE is systemic glucocorticoids (0.5-2 mg/kg per day PO or 1000 mg of methylprednisolone sodium succinate IV daily for 3 days followed by mg/kg of daily prednisone or equivalent). GUIA CLINICA HOSPITAL CLINIC: 1 mg/kg/día durante 1 mes con reducción posterior

18 MEDICINA BASADA EN LA INSISTENCIA (notoria escasez de ensayos clínicos)

19 0.5 mg/kg/d

20 Prednisona inicial 0.5 mg/kg/día

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22 0.85 mg/kg/d 0.3 mg/kg/d

23 A qué dosis aparecen efectos adversos?

24 Am J Med 1994; 96:

25 Am J Med 1994; 96:

26 Low dose: rectal o inhalados Tiempo de tratamiento 1-5 años Medium dose: < 7.5 mg/día High dose: 7.5 mg/día

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28 Efectos adversos que no aparecen (o lo hacen en menor medida) con dosis de prednisona < 7.5 mg/d: Osteoporosis Osteonecrosis Miopatía Cushing Diabetes Enfermedad cardiovascular Psicosis Depresión

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31 > 18

32 NO OLVIDAR LA HIDROXICLOROQUINA!!!

33 CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA TIPO II - Prednisona - 15 mg/d 2 semanas - 10 mg/d 2 semanas mg/d un mes, con reducción posterior hasta 2.5 mg/d - AZA 2 mg/kg/d - HCQ: mantener o iniciar si no se tomaba - Calcio 1000 mg/d + vitamina D 800 IU/d - IECAs si HTA Mantener tratamiento con AZA un mínimo de 2 años si buena respuesta

34 CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA TIPO III Y IV - 3 pulsos de mg de metil-prednisolona al inicio - Prednisona - 20 mg/d 2 semanas (máximo 0.5 mg/kg/día) - 15 mg/d 2 semanas - 10 mg/d un mes mg/d un mes, con reducción posterior hasta 2.5 mg/d - Ciclofosfamida 500 mg quincenales, precedidos de mg iv de metil-prednisolona. - Administrar un mínimo de 6 pulsos. Si datos de remisión, pasar a tratamiento de mantenimiento. - Si no, administrar otros 6 pulsos y pasar a mantenimiento. Si no hay respuesta a los 6 meses, se considera refractario.

35 CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA TIPO III Y IV - HCQ: mantener o iniciar si no se tomaba - Calcio 1000 mg/d + vitamina D 800 IU/d - IECAs a dosis máxima tolerada - Tratamiento de mantenimiento con AZA 2 mg/kg/d ó MMF mg/d, segun respuesta inicial y gravedad clínica y/o histológica - Casos refractarios: MMF, MMF + Tacrolimus, Rituximab (a discutir individualmente) - Recidivas: si dosis acumulada de CFM prevista < gr, repetir pauta inicial. En caso contrario, valoración como refractario.

36 CONSENSO MEDICINA INTERNA-NEFROLOGIA TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA TIPO V - Prednisona - 15 mg/d 2 semanas, - 10 mg/d 2 semanas, mg/d un mes, con reducción posterior hasta 2.5 mg/d - MMF ó MMF + Tacrolimus - HCQ: mantener o iniciar si no se tomaba - Calcio 1000 mg/d + vitamina D 800 IU/d - IECAs a dosis máxima tolerada

37 NUESTRA EXPERIENCIA 11 pacientes (8 III-IV, 1 II, 1 V, 1 no biopsia) CFM en 8 MMF en 2 AZA en 2 M-pred en 8 HCQ en 11

38 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL 6 MESES FIN SEGUIMIENTO Pr/Cr GFR C Status RC: 3 RC: 6 RP: 8 RP: 4 NR: 1 (GFR 46, Pr/Cr 0.46)

39 NUESTRA EXPERIENCIA Dosis máxima de prednisona: 5-30 mg/día Dosis media de prednisona en 6 meses: 10 mg/día Tiempo medio hasta prednisona 5 mg/día: 19 semanas Necesidad de prednisona > 5 mg/día tras 6 meses: 1 paciente Efectos adversos: DM (1 paciente)

40 CLAVES CFM primera opción en III y IV MMF / MMF- Tacrolimus / Rituximab en refractarios Cambio a los 6 meses si no respuesta AZA / MMF en mantenimiento Mantener HCQ Dosis medias-bajas de esteroides orales (máximo 30 mg/d de inicio) Pulsos M-Pred Ttos adyuvantes: IECAs, calcio + D Control de HTA y riesgo vascular