UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU

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1 f UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU FACULTAD DE MEDICINA HUMANA "USO DE ANTIBIÓTICOS EN ACCIDENTE OFÍDICO EN EL HOSPITAL "MANUEL ÁNGEL HIGA ARAKAKI" - SATIPO DURANTE LOS AÑOS 2009 y 2010" TBSIS PRESENTADA POR LOS BACHILLERES: Carhuallanqul Rivera, Paul Oswaldo Véllz Campos, Amérlco Cristóbal PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE: ~. MEDICO CIRUJANO HUANCAYO - PEII(i 201,

2 ASESOR M.C CIRO JESUS RODRÍGUEZ ALIAGA COASESORES DR. JULIO CÉSAR DEMARINI CARO DR. ISAAC ABEL CASTAÑEDA BARRIOS

3 CONTENIDO RESUMEN ABSTRACT ÍNDICE DE TABLAS ÍNDICE DE GRÁFICOS INTRODUCCIÓN CAPÍTULO 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 Identificación y determinación del problema 1.2 Formulación del problema 1.3 Objetivos: general y específicos 1.4 Importancia y alcances de la investigación CAPÍTULO 11: MARCO TEÓRICO 2.2Antecedentes de estudio 2.2 Bases teórico - científicas 2.3 Definición de términos básicos 2.4 Sistema de hipótesis 2.5Sistema de variables CAPÍTULO 111: METODOLOGÍA 3.1 Tipo de investigación 3.2 Diseño de investigación 3.3 Población y muestra 3.4Métodos: general y específico 3.5 Técnicas e instrumentos de recolección de datos 3.6 Técnicas de procesamiento de datos 3.7Selección y validación de los instrumentos de investigación 3.8 Criterios de inclusión y de exclusión CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 Tratamiento estadístico e interpretación de cuadros 4.2 Presentación de resultados, tablas, gráficos, figuras, etc 4.3 Discusión de resultados CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

4 RESUMEN El accidente ofídico es un problema de salud pública en la provincia de Satipo. La antibioterapia como parte de su tratamiento constituye una práctica rutinaria en el Hospital de Apoyo Satipoa pesar de que casi todos los pacientes con accidente ofídico no reúnan las condiciones adecuadas para recibir antibioterapia y que además la medicina basada en evidencia demostró que la profilaxis antibiótica para evitar infecciones no es efectiva. "Uso de antibióticos en accidente ofídico en el Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki - Satipo durante los años 2009 y 201 O" es una revisión retrospectiva para evaluar el uso correcto de antibióticos en pacientes con accidente ofídico. De 85 pacientes, el 96.4% recibió antibióticos (siendo elmetronidazol el antibiótico más usado) y queningún paciente con condiciones de antibioterapia según expertos y la norma técnica del Ministerio de Salud recibieron sus antibióticos recomendados. Concluyéndose así, que el uso de antibióticos es una práctica rutinaria, innecesaria, incorrecta y que no está acorde a lo recomendado por la norma técnica del ministerio de Salud ni a estudios de expertos, siendo necesario diseñar intervenciones adecuadas para contrarrestar este mal uso, ya que es costoso y puede promover su resistencia bacteriana.

5 ABSTRACT The snakebite is a public health problem in the province of Satipo. Antibiotic therapy as part of its treatment is a routine practica in Satipo Hospital, although almost all patients with snakebite do not qualify adequate to receive antibiotics and also evidence-based medicine has shown that antibiotic prophylaxis to prevent infections is not effective. "Use of antibiotics in snakebite in Manuel Angel HigaArakaki Hospital - Satipo during the years 2009 and 2010" is a retrospectiva review to assess the correct use of antibiotics in patients with snakebite. Of 85 patients, 96.4% received antibiotics (metronidazole being the most widely used antibiotic) and no patient with antibiotic conditions according to experts and the technical standard of the Ministry of Health recaived their antibiotics recommended. And concluding that the use of antibiotics is routine practica, unnecessary, incorrect and is not consistent with the standard recommended by the Ministry of Health technical or expert studies, being necessary to design appropriate interventions to counter this misuse, and which is expensive and may promote bacteria! resistance.

6 ÍNDICE DE TABLAS Diferencias de las serpientes venenosas no venenosas 21 Enzimas de los venenos de las serpientes norteamericanas 27 Severidad del envenenamiento 31 Tabla 01. Número de pacientes a quienes se les indicó antibioterapia 46 Tabla 2. Número de pacientes que recibieron antibioterapia 47 Tabla 3. Tipos de antibioterapia que se encontraron en el estudio 48 Tabla 4. Antibióticos que se indicaron en la monoterapia durante los días de hospitalización 49 Tabla 5. Antibióticos que se hallaron en la terapia doble durante la Hospitalización 50 Tabla 6. Antibióticos que se indicaron en la terapia triple 51 Tabla 7. Antibióticos que se hallaron en la terapia cuádruple 52 TablaS. Antibióticos, sus dosis y días de administración 53 Tabla 9. Número de pacientes que recibieron antibioterapia al alta 54 Tabla 10. Tipos de antibioterapia al alta 55 Tabla 11. Antibióticos en la monoterapia al alta 56 Tabla 12. Antibióticos que se hallaron en la terapia doble al alta 57 Tabla 12. Antibióticos que se hallaron en la terapia doble al alta 58 Tabla 13. Cuadro comparativo entre la terapia antibiótica usada por el hospital "Manuel Ángel Higa Arakaki" y la terapia antibiótica recomendada por la norma técnicadel ministerio de salud sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos 59 Tabla 14. Antibióticos usados en el Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki según las características clínicas recomendadas por R. S. Blaylock 60 Tabla 15. Comparación entre los pacientes que recibieron y no antibióticos con las características recomendadas y no, según la norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos del Ministerio de Salud y el estudio de R. S. Blaylock 61

7 Tabla 16. Signos y síntomas locales de todos los casos estudiados con diagnóstico de ofidismo Tabla 16. Signos y síntomas locales de todos los casos estudiados con diagnóstico de ofidismo Tabla 18. Complicaciones que se encontraron en el estudio Tabla 19. Rango de edades de los pacientes en estudio Tabla 20. Estancia hospitalaria de los pacientes estudiados Tabla 21. Pacientes que recibieron sueroterapia Tabla 21. Tiempo de coagulación como examen de laboratorio al ingreso68

8 ÍNDICE DE GRÁFICOS Clasificación según los tipos de dientes Diferencias de las serpientes venenosas no venenosas Enzimas de los venenos de las serpientes norteamericanas Severidad del envenenamiento Número de pacientes a quienes se les indicó antibioterapia Número de pacientes que recibieron antibioterapia Tipos de.antibioterapia que se encontraron en el estudio Antibióticos que se indicaron en la monoterapia durante los días de hospitalización 49 Antibióticos que se hallaron en la terapia doble durante la hospitalización 50 Antibióticos que se indicaron en la terapia triple 51 Antibióticos que se hallaron en la terapia cuádruple 52 Antibióticos, sus dosis y días de administración 53 Número de pacientes que recibieron antibioterapia al alta 54 Tipos de antibioterapia al alta 55 Antibióticos en la monoterapia al alta 56 Antibióticos que se hallaron en la terapia doble al alta 57 Antibióticos que se hallaron en la terapia doble al alta 58 Signos y síntomas locales de todos los casos estudiados con diagnóstico de ofidismo 62 Signos y síntomas locales de todos los casos estudiados con diagnóstico de ofidismo 63 Complicaciones que se encontraron en el estudio 64 Rango de edades de los pacientes en estudio 65 Estancia hospitalaria de los pacientes estudiados 66 Pacientes que recibieron sueroterapia 67 Tiempo de coagulación como examen de laboratorio al ingreso 68

9 INTRODUCCIÓN El uso rutinario de antibióticos como profilaxis en el manejo de ofidismo ha sido recomendado por algunos autores. Este enfoque estuvo basado sobre escasas evidencias concernientes a la flora bacteriana de la cavidad oral, del veneno de la serpiente y la presunción de que la mordedura podría resultar en infecciones de tejidos blandos en el sitio de la lesión. La piel, la ropa de la víctima, materiales usados en los primeros auxilios y el ambiente hospitalario también han sido implicados como otras posibles fuentes de infección. Sin embargo, los resultados de diversos estudios no han demostrado la evidencia clínica sobre el beneficio del uso de profilaxis antibiótica, hallándose, por el contrario, la poca incidencia de infección de la herida después del accidente ofídico. En vista de esto, el uso rutinario de antibióticos generalmente no está justificado y puede ser considerado inapropiado, exceptuando a los casos de mordedura de serpiente asociados a necrosis del tejido local, gangrena, formación de abscesos y bulas. Estudios en varios países demostraron que los antibióticos son la medicación más frecuente usada en el tratamiento de ofidismo, con la sugerencia de algunas autores que en muchas oportunidades el uso de antibióticos en ofidismo fue inapropiado e irracional. Sin embargo, existen escasos estudios que justifiquen el uso de antibióticos en condiciones clínicas que lo ameriten como en áreas necróticas, coexistencia de infección bacteriana y complicaciones locales del veneno. En vista de esto, a razón del alto costo económico y al incremento de la resistencia bacteriana, estudiamos el uso rutinario de antibióticos como profilaxis en accidente ofídico en uno de los hospitales donde es común el tratamiento de esta patología a fin de evaluar el uso correcto de antibióticos de acuerdo a la Norma técnica del MINSA y a estudios de expertos. 1

10 CAPÍTULO 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 Identificación y determinación del problema: El uso de antibióticos como tratamiento en pacientes con diagnóstico de accidente ofídico constituye una práctica rutinaria no sólo en el Hospital Manuel A. Higa Arakaki - Satipo sino también en otros hospitales del mundo, a pesar de que casi todos los pacientes con diagnóstico de accidente ofídico no reúnan las condiciones adecuadas para recibir terapia antibiótica, conduciendo a dos problemas fundamentales en un país en vías de desarrollo como el nuestro que son: presión económica excesiva para el paciente que tiene que comprar medicamentos innecesarios y segundo, la aparición de resistencia bacteriana a los antibióticos debido a su alto uso rutinario, excesivo e innecesario repercutiendo en condiciones en las que son realmente necesarios. 2

11 1.2 Formulación del problema: El uso de antibióticos en pacientes con diagnóstico de accidente ofídico en el Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki - Satipo está acorde a las condiciones para recibir terapia antibiótica según la Norma Técnica del Ministerio de Salud y estudios por expertos? 1.3 Objetivos: Objetivo general: ~ Evaluar el uso correcto de antibióticos en pacientes con diagnóstico de accidente ofídico de acuerdo a la Norma técnica del MINSA y a estudios de expertos Objetivos específicos: Conocer las condiciones indicadas para recibir antibioterapia. Conocer los antibióticos usados constantemente en el tratamiento del accidente ofídico. Propiciar enmiendas para el uso de antibióticos en accidentes ofídicos. Calcular el costo económico que se realizó en la compra de antibióticos. 1.4 Justificación del estudio: En el mundo se han realizado algunos estudios, investigaciones y artículos de revisión que tratan de esclarecer la utilidad de los antibióticos en el manejo rutinario de los pacientes mordidos por serpientes, tanto 3

12 venenosas como no, sin embargo, éstos continúan siendo escasos, contando con sólo un estudio controlado realizado por Jorge en Brasil el año 2004 [nivel de evidencia 11] que demostró que el uso de antibióticos profilácticos no fue efectivo. En el hospital "Manuel Ángel Higa Arakaki"- Satipo el uso rutinario de antibióticos en ofidismo es una práctica rutinaria como en otros hospitales del mundo., a pesar de que la medicina basada en la evidencia demuestre que es ineficaz, promoviendo la resistencia bacteriana a los antibióticos y obteniendo un alto costo económico innecesario. Esta realidad nos incentivó a investigar y tener un claro conocimiento sobre las condiciones necesarias para el uso de la antibioterapia en el tratamiento del ofidismo que permita a tos médicos trabajando en estas áreas, atender adecuadamente, a fin de detener el uso innecesario y disminuir la resistencia bacteriana a antibióticos. 4

13 CAPÍTULO 11. MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes del estudio Una revisión retrospectiva de ofidismo se realizó en el Hospital Parirenyatwa de Zimbabwe, donde concluyen que el uso rutinario de antibióticos profilácticos en mordeduras de serpiente en dicho hospital es una práctica común, poniendo de relieve la falta de una política claramente definida que conduce a un desperdicio uso inadecuado de antibióticos que es costoso (el costo total de sólo los antibióticos fue estimado en $522.98) y pudiendo promover la resistencia bacteriana a los antibióticos. 27 S

14 Blaylock en un estudio prospectivo refiere que los antibióticos deberían ser reservados para aquellos pacientes con diagnóstico de ofidismo que sólo presenten necrosis (<10%) debiendo cubrir bacilos aeróbicos Gramnegativos y cocos aeróbicos Grampositivos. 13 Weed y col. de forma prospectiva, en Massachussets, investigaron la incidencia de infección de tejidos blandos asociada a mordedura de serpientes no venenosas. Se evaluaron 72 individuos, de los cuales 68 no recibieron antibióticos profilácticos; como resultado se obtuvo que ninguno de los pacientes de este último grupo presentara infección asociada a la mordedura. 23 LoVecchio y colaboradores reportaron una serie de 56 pacientes observados prospectivamente después de sufrir envenenamiento por diferentes especies de cascabel norteamericana; del total de los incluidos completaron el periodo de seguimiento 53 y de éstos solo 3 (6%) recibieron antibióticos profilácticos. En ninguno de los grupos, tanto los que recibieron antibióticos como los que no lo hicieron, se reportaron casos de infección ni necrosis? 3 Investigaciones experimentales en ratones realizadas en el Instituto Clodomiro picado demuestran que las toxinas de acción local del veneno B. asper contribuyen y facilitan la infección por Staphylococcus aureus, pero que no involucran cuantiosa necrosis tisular. 23 En Ecuador por Kerrigan y col., se analizó de forma prospectiva un grupo de 114 individuos victimas de mordeduras por crotalídeos venenosos, de estos 59 pacientes recibieron gentamicina y cloranfenicol de forma profiláctica y el resto no recibió ningún antibiótico para este fin. En total se documentaron 9 abscesos, 6 en el grupo con antibióticos y 3 en el grupo sin antibióticos, por lo tanto no se demostró la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. 23 6

15 Jorge en su ensayo comparativo sin revisión sistemática formal; realizado en Brasil el año 2004 [nivel de evidencia 11] demostró que el uso de antibióticos profilácticos no fue efectivo. 19 En un estudio retrospectivo realizado en el Hospital de Apoyo La Merced por Maguiña y Demarini se publicó que la asociación del uso de antibióticos y corticoides se relacionaba más frecuentemente a complicaciones como celulitis, siendo la penicilina G y la lincomicina los antibióticos más usados. 8 Córdova y Salvatierra en su revisión retrospectiva realizada en el Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki de Satipo refieren que el 100% de pacientes con diagnóstico de ofidismo recibieron antibioterapia Bases teórico- científicas: El Perú, dentro de sus tres regiones naturales, posee una de las mayores pero poco conocida herpetofauna, la cual es de gran interés para la comunidad científica puesto que existen especies no clasificadas cuyos venenos no han sido descritos pero que podrían tener importancia médica. En la actualidad se viene elaborando un mapa de las especies venenosas que viven en nuestro territorio con el fin de poderlos identificarlos correctamente, por ejemplo el género Lachesis (shushupe) solamente lo encontramos en la selva; el género Crotalus (cascabel) en Sandía (Puno) y Tambopata (Madre de Dios); mientras que en las tres regiones hallamos al género Bopthrops (jergón) junto con los del género junto con los del género Micrurus (corales) 2. Según Córdova y Salvatierra el 87.6% de los accidentes ofídicos que se presentaron en el Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki - Satipo durante los años 2008 y 2009, tuvieron diagnóstico de accidente bothrópico. 4 7

16 Según la norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos, son producidos por la exposición (mordedura) a serpientes que al inocular sus toxinas en el organismo provocan una serie de alteraciones fisiopatológicas que dan lugar a signos y síntomas, íntimamente relacionados con el género del animal agresor. 11. El 90% de accidentes son causados por Bothrops atrox, una de las 24 especies de Bothrops 5 6, razón por la cual nos avocaremos principalmente a este género. La ubicación Taxonómica es 4 : REINO SUBREINO PHYLLUM SUBPHYLUM SUPERCLASE CLASE ORDEN SUBORDEN FAMILIAS GÉNERO Animal Metazoa Chordata Vertebrata Tetrapoda Reptilia Squamatha Serpentes ( ophidia) Viperidae Bothrops Bothriopsis Lachesis Las serpientes son vertebrados de la Clase de los Reptiles que se caracterizan por tener un cuerpo cilíndrico sin extremidades y cubierto de escamas. Su respiración es pulmonar y son de sangre fría (poiquilotermo o pescilotermo). Casi la totalidad de las serpientes son de hábitos nocturnos, por lo que la mayor frecuencia de los accidentes de mordedura ocurre al anochecer o al amanecer. Por su modo de vida, algunas serpientes son terrestres, otras arborícolas y ello generalmente va a determinar la 8

17 localización de la mordedura, así como las características del envenenamiento. Las primeras generalmente producen mordeduras en los miembros inferiores y las segundas en los miembros superiores y en la cabeza 1. Las serpientes venenosas tienen la glándula salival modificada, para producir la sustancia tóxica (veneno) que es eliminada a través de un par de colmillos perfeccionados para tal fin. Estos colmillos tienen diferentes grados de desarrollo e implantación de acuerdo a su evolución filogenética, lo que nos permite clasificar a las serpientes en cuatro grupos 1 : Clasificación (de acuerdo al tipo de dentición) 6-7 AGLIFAS (1): Tienen dientes macizos, todos del mismo tamaño en ambas arcadas dentarias, inclinándose levemente hacia atrás. Carecen de conductos, es decir, no tienen un diente inoculador especializado. Son inofensivas para el hombre, difícilmente muerden y si lo hicieren solo causarían algún dolor y ligero edema local. Se describen 34 especies, entre ellas: Mbói kapi'i, algunas Ñakanina, algunas Ñandurire, Mbói pe guasu, Ñuaso, una clase de Mbói hovy, algunas falsas corales o Mbói chumbe falsas, Boa o Kuriju. OPISTOGLIFAS (2): Poseen un par de dientes inoculadores fijos, más grandes que los demás, situados en la parte posterior del maxilar superior, provistos de una ranura conectada a glándulas venenosas. Dicha ubicación es muy poco práctica para inocular veneno. Se describen cerca de 30 especies, entre ellas: Mbói pytá, una Ñakanina, Mnói pe mi, muchas falsas corales o Mbói chumbe falsas, Mbói tuguy, varias Mbói hovy, algunas Ñandurire. 9

18 PROTEROGLIFAS (3): Cuentan con un par de dientes inoculadores inmóviles, con un canal completamente cerrado, situado en la parte anterior del maxilar superior. Para morder e inocular su veneno deben morder sostenidamente. En este grupo se encuentran las víboras más venenosas de Asia y África (Cobras, Najas y Mambas). SOLENOGLIFAS (4): El aparato inoculador está muy especializado. Presentan un par de dientes anteriores, finos, largos, levemente curvos, muy móviles, que se repliegan con la punta dirigida hacia atrás cuando la boca está cerrada y poseen un conducto central (asemejándose a verdaderas agujas hipodérmicas) que se comunican a las glándulas productoras de veneno, ubicadas en lo que serían las glándulas parótidas humanas (su ubicación explica la forma triangular de la cabeza). En el momento de picar, estos dientes se proyectan hacia adelante. En este grupo se encuentran las serpientes mas evolucionadas biológicamente y los mas peligrosas de nuestro país, correspondiendo a los géneros bothrops y crotalus. Clasificación según los tipos de dientes (Instituto Butantan)

19 Las serpientes venenosas pueden ser diferenciadas de las no venenosas por algunos caracteres externos como sigue 1 : 11

20 CARACTER EXTERNO EN EL CASO DE LAS VIPERIOAS Cabeza Cuerpo VENENOSAS NO VENENOSAS Cubierta de escamas Cubierta de escamas grandes. simétricas {placas) pequeñas, Forma de corazón y lisas. o triangular. Forma variable. Cubierto de escamas Cubierto de escamas no carenadas (áspero al tacto) y carenadas (liso al tacto) y opacas brillantes Pupila Vertical elíptica Redondeada en la mayoría Foseta loreal Tiene No tiene Cola Actitud EN El CASO DE LAS CORALES Anillos Corta y gruesa con o sin Larga y delgada sin cascabel cascabel Toman actitud de ataque, en Tienden a escapar forma de S rápidamente Completos, formando triadas Interrumpidos en la parte y en algunos casos con un ventral anillo entre rojo y rojo Ojos Pequeños Grandes Cabeza Alta y corta Chata y afilada Cola corta y gruesa Larga y delgada EPIDEMIOLOGÍA En el Perú, se pueden encontrar 9 de las 15 familias de serpientes que se conocen representadas por unas 186 especies, ocupando este el segundo lugar en Latinoamérica por su variedad de serpientes 8. La mayor parte se distribuyen en las regiones Rupa Rupa (Selva Alta), Omagua (Selva Baja), pero también se describen especies en la Costa y valles interandinos 9. El accidente ofídico por Bothrops es el emponzoñamiento más frecuente en Latinoamérica, con una mortalidad que suele ser menor del 10% 10, en Colombia, por ejemplo, más del 90% de los casos de accidentes por mordeduras de serpientes son ocasionados por el género Bothrops 5. 12

21 En el Perú, la mayor parte de los accidentes ofídicos se produce en las zonas silvestres de selva alta y baja. La mayor parte de los afectados tuvieron edades que oscilaron entre los 1 O y 50 años, en su mayor parte varones 1-5, teniendo mayor porcentaje los agricultores 5 (la mayoría migrantes que se trasladan de la sierra a la selva alta, para trabajar en la cosecha de café y otros productos regionales\ cuyos accidentes se produjeron durante los meses lluviosos (Noviembre a Marzo) 1-5, y la hora del ataque resultó más frecuente entre las 17 y 20 horas y entre las 9 y 12 horas 5 (al anochecer o al amanecer\ siendo el pie la región anatómica más comprometida 4-5 y en menor proporción las manos 11 (algunos estudios mencionan los miembros superiores como los más afectados 4 ), el tiempo entre el accidente y la atención médica fue en promedio de 5 hrs. 43 min 8 y el tiempo de hospitalización promedio fue 3.2 días 9. En el Hospital "Manuel Ángel Higa Arakaki" de la ciudad de Satipo, la edad media de la población afectada fue años 4. El 70% de los afectados corresponden al sexo masculino 4. El accidente ofídico ocurrió en el 45.84% en los meses de marzo a mayo 4, encontrándose que por las tardes hubo mayor frecuencia de accidente bothrópico (58.33%{ El tiempo entre el accidente y la atención médica fue en promedio 5 horas 40 minutos y el promedio de estancia hospitalaria fue de 3.54 días. Los síntomas mas comunes que acompañaron al cuadro clínico fueron 4 : dolor (98.61 %), edema (70.83), eritema (40.28%), equimosis (37.50%), parestesia (5.56%) y flictenas (2. 78%), mientras que las manifestaciones clínicas sistémicas mas frecuentes fueron 4 : gingivorragia (9.72%), cefalea (4.17%) y hemorragia subconjuntival (4.17%). El 53.52% de los pacientes presentaron alteración en el tiempo de coagulación, de los cuales 9 casos presentaron signos clínicos hemorrágicos. Como terapia adyuvante se reportó el uso de corticoides en el 95.83% de los pacientes y antibioterapia en el 100%. No se presentaron complicaciones. Ningún paciente falleció 4 13

22 2.2.3 PATOGENIA: El veneno de serpiente es un producto de secreción exocrina de las glándulas 2, y cumpliendo una función digestiva y defensiva, el cual contiene en promedio 25% de sólidos totales (de los cuales el 70 a 90% constituidos por proteínas y polipéptidos de peso molecular elevado, responsables de la mayoría de los efectos biológicos descritos en los envenenamientos y 1 o a 30% por carbohidratos, péptidos pequeños, aminoácidos libres, aminas, compuestos inorgánicos y elementos tanto aniónicos como catiónicos) generalmente es utilizado para inmovilizar a las presas, matarlas e iniciar la digestión 12. El veneno de las serpientes es una secreción viscosa de tinte ligeramente amarillento. Son complejos de sustancias proteicas, muchas de ellas con actividad enzimática. Tiene la función de inmovilizar y/o matar a la presa que le servirá de alimento. Actúa, además, como fermento digestivo. Habitualmente la serpiente no inyecta todo su veneno de una vez y en ocasiones no lo inocula. La cantidad de veneno y su toxicidad están sujetas a varias condicionantes: Zona geográfica, edad de la serpiente, tamaño de la serpiente, época del año, alimentación previa o no de la serpiente 6. Actuando sobre sustratos diferentes estas enzimas pueden causar variadas manifestaciones clínicas. Los venenos se pueden clasificar según su efecto predominante en 6 : - Coagulantes Proteinolíticos o necrotizantes Hemolíticos Neurotóxicos - Miolíticos 14

23 Las sustancias encontradas en los venenos se clasifican de acuerdo a Zéller en 6 : a. Las que se aíslan en todos los venenos: - Hialuronidasa - Fosfolipasa A - 5-nucleotidasa - Fosfodiesterasa - Adenosintrifosfatasa b. Las que se aislan en algunos venenos - Colinesterasa - Proteasa - L-argininaesterhidrolasa - Fosfomonoesterasa - Desoxiribonucleasa - L-aminoacidooxidasa - Crotoxina Los venenos de las serpientes de nuestro país de acuerdo a sus principales acciones de clasifican en 6 : - Bothrópico: Proteolítico, necrosante y coagulante. - Crotálico: neurotóxico y miotóxico. Secundariamente coagulante. - Elapídico: neurotóxico puro. Los tipos más frecuentes de accidente ofídico, que se hallaron según los estudios realizados en la región, fueron: el accidente bothrópico y el accidente lachésico 4. 15

24 acciones: En el Accidente Bothrópico, el veneno puede presentar las siguientes 1. Acción proteolítica. Las proteasas, la fosfolipasa A y las sustancias vasoactivas producen una liberación proteica, responsable de la lesión local, que se traduce por: Necrosis celular con destrucción de los tejidos (piel, tejido adiposo y músculo). Lesión del endotelio vascular, originando una endovasculitis necrotizante con trombos y manifestaciones discrásicas de distinta magnitud (petequias, equimosis, hematoma, flictenas) que se intensifican al asociarse a un trastorno de la coagulación sanguínea. Estas alteraciones pueden comprometer seriamente el sistema nervioso central y los riñones, provocar la muerte o dejar secuelas permanentes. 2. Acción coagulante. Activa el factor X que transforma la protrombina en trombina y el fibrinógeno en fibrina. Así se desencadena la desfibrinación y la coagulación intravascular diseminada que secundariamente produce una coagulopatía de consumo con manifestaciones hemorrágicas. Importantes experiencias demostraron que el veneno también tiene actividad directa sobre el fibrinógeno, que no se inhibe con heparina. (Muchos autores sostienen que el síndrome de desfibrinación es detenido solamente con la administración de suero antiofídico) el estado de incoagulabilidad dura hasta que desaparezca el veneno de la circulación (espontáneamente o por la acción del antiveneno específico) y los factores de coagulación sean repuestos por el hígado. 16

25 3. Acción vasculotóxica: Destrucción de la membrana basal de los vasos capilares y ocasionando luego su ruptura que ocurre entre los primeros 2 a 3 minutos después de la inoculación del veneno Acción nefrotóxica: Por acción directa del veneno sobre el endotelio vascular renal o provocado por la formación de microtrombos capaces de provocar isquemia renal por obstrucción de la microcirculación, propia de la coagulación intravascular diseminada, desembocando en una necrosis tubular aguda 12, llevando luego a una Insuficiencia Renal Aguda Acción hemolítica: Lesiones de los eritrocitos por las fosfolipasas presentes en el veneno 13. En el Accidente Bothrópico; el veneno posee escaza acción miotóxica, hepatotóxica y neurotóxica propia de otras familias de serpientes 13. La respuesta inmune en los seres humanos parece ser muy variable, los niveles de lgm son detectables en los primeros dos días después de producida la mordedura y tienden a declinar hacia los 20 días. En cambio los niveles de lgg, que aparecen después de los 1 O días de producirse el accidente, pueden persistir hasta los 80 días 13. El efecto del veneno de las serpientes Bothrops sobre los vasos linfáticos parecen ser debido a la presencia en el veneno de un homólogo de la fosfolipasa A2 miotóxica, que induce una contracción celular y un daño celular irreversible en las células musculares lisas de los vasos linfáticos de la pared del vaso, que puede desempeñar un papel importante en la patogénesis de la característica del edema local

26 ENZIMAS DE LOS VENENOS DE LAS SERPIENTES NORTEAMERICANAS 16 ff;. e,;: ',.":~/,. 'v::-~~:;.\f{ ~~ ;:il];~:; ;,; ;;, ~ ::;:::;.~ ;?~; ::::~.. Enzimas proteolíticas ~IO"'J ~'{ ''-1"'~" ;'~""'~ ~--., :;i!~f "''1>"~"'"~,,,,,~,,~,\""'t'> ) '' ''}.~''vl:-< ~.l'' ',,.:w'i' ~,;; ENZIM~' /ii{j ": >y~,"" ',',CROJAI10S',;. ~ ~>' '1" < ~f.i' - "''~~ ~'-:Rfi'%\;<1' """,;1 t.. ;.,y,,,~ "~'<- "!\,''(.'~~!uj!'0"'"'""='1't >W SISTRURUS"~~.;':.>'AGKISl;RODON''ií:,,:MICR RUS!< :~ ;~~.Ji.);;,;.}~j::"; i.~:~', '~~,:.~,{r., ~~~: j'r.~~ ~;~;::(~~; i ~;,;,~,;.~J ~~~~'.. ' ~~~~: Arginina ester hidrolasa + + Enzima similar a la + + trombina Colagenasa + + Hialuronidasa + + Fosfolipasa A2 (A) Fosfolipasa B Fosfomonoesterasa + + Fosfodiesterasa Aceti lcolinesterasa.. - ARNasa Nucleotidasa + + ADN nucleotidasa L - aminoacidooxidasa Lactato deshidrogenasa Fuente: Barry s. Gold, M.O., Richard C. Oart, M.O., Ph.O., and Robert A Barish, M.O. "Bites of venomous snakes". N Engl J Med, Vol. 347, No. S August 1, CLÍNICA En la mayoría de los casos la reacción más común al accidente ofídico es el terror, que puede causar náuseas, vómitos, diarrea, síncope, taquicardia, frialdad y humedad de la piel. Muchas personas creen que cualquier mordedura de una serpiente venenosa resultará en 18

27 envenenamiento; de hecho, el 25% de todos las pacientes víctimas del accidente ofídico, son "mordeduras secas" y no resultará en envenenamiento. Reacciones autonómicas relacionadas al terror deberían ser diferenciadas de manifestaciones sistémicas de envenenamiento 16. Las manifestaciones locales se presentan dentro de los primeros 30 a 60 minutos después del envenenamiento. Estas manifestaciones incluyen: dolor, edema, eritema o equimosis en la zona de la mordedura y en los tejidos adyacentes. El dolor localizado usualmente se presenta inmediatamente, y se manifiesta en el 90% de los envenenamientos. Una excepción es el envenenamiento por la serpiente cascabel Mojave el cual produce nulo o escaso dolor. 16 El edema usualmente aparece en los primeros 30 minutos. Las bulas (serosas o hemorrágicas) pueden ser observadas en varias horas después del envenenamiento. Puede haber signos de linfangitis, con sensibilidad de los ganglios linfáticos regionales y aumento de temperatura local. 16 Las manifestaciones sistémicas tempranas incluyen nauseas, vómitos, parestesia perioral, hormigueo en las yemas de los dedos de manos y pies, letargia y debilidad. Muchos efectos sistémicos severos incluyen hipotensión, taquipnea, distres respiratorio, taquicardia severa y trastorno del sensorio. El veneno de la serpiente pit-viper incrementa la permeabilidad de la membrana capilar, resultando en la extravasación de electrolitos, albúmina y glóbulos rojos dentro de la zona mordida. Este proceso también podría ocurrir en los pulmones, miocardio, riñones, peritoneo y en raras ocasiones en el sistema nervioso central. La alteración de la permeabilidad de la membrana eritrocitaria puede causar hemólisis. El edema, hipoalbuminemia, y la hemoconcentración conducen a la disminución de sangre y líquidos de la microcirculación, presentando shock ' hipovolémico y acidosis láctica. La insuficiencia renal puede ser consecuencia de la hipotensión, hemólisis intravascular, un síndrome 19

28 parecido a la coagulación intravascular diseminada o a los efectos nefrotóxicos del propio veneno ESTADÍOS CLÍNICOS: Según la "Norma Técnica Sobre Prevención y Tratamiento de Accidentes por Animales Ponzoñosos" del Ministerio de Salud del Perú 1, al accidente Bothrópico se le clasifica como: Clasificación del grado de envenenamiento del accidente Bothrópico: Envenenamiento leve : Si después de 6 horas de observación la reacción local es leve con edema localizado en la zona agredida y no se presenta síntomas de compromiso sistémico, ni hay variaciones importantes en las pruebas de laboratorio. Envenenamiento moderado: Cuando el tiempo de coagulación se presenta prolongado incoagulable, leucocitosis con neutrofilia moderada con presencia de edema que tiende a extenderse, dolor, equimosis. Puede haber gingivorragia, proteinuria y hematuria moderada. Envenenamiento severo: Si la sangre es incoagulable a pesar del tratamiento específico inicial. Reacción local intensa con edema progresivo, equimosis, flictenas y equimosis a distancia. Se presenta hematuria con oliguria y anuria, gingivorragia, epistaxis y melena. Hay riesgo de choque por colapso periférico dentro de las primeras 24 horas; además la 20

29 disminución súbita del hematocrito pone en evidencia hemorragia interna, el riesgo de necrosis es alto. Según la "Norma Técnica Sobre Prevención Y Tratamiento De Accidentes Por Animales Ponzoñosos" del Ministerio de Salud del Perú 1, al accidente Lachésico se le clasifica como: Clasificación del grado de envenenamiento del accidente Lachésico: Envenenamiento leve: Si después de seis horas la reacción local cutánea es leve y no hay alteraciones en los exámenes de laboratorio. Envenenamiento moderado: Cuando hay equimosis, edema, dolor progresivo, hay alteración de la presión arterial (hipotensión) y hay alteración de la consciencia (agitación, somnolencia). Envenenamiento severo: Cuando el edema, dolor, equimosis y flictemas aparecen en forma progresiva, hay hipotensión arterial, náuseas, vómitos, diarrea y la sangre incoagulable. Gold y col. En su articulo de revisión "Bites of venemous snakes" publicaron la severidad del envenenamiento por serpientes en la NEJM 21

30 el año 2002, refiriendo que, finalmente la severidad de la mordedura de cualquier serpiente venenosa depende del tamaño y la especie de la serpiente, la cantidad y el grado de toxicidad del veneno inyectado, el lugar de la mordedura, el tratamiento de primeros auxilios, el tiempo de tratamiento definitivo, la presencia o ausencia de condiciones médicas subyacentes, y la susceptibilidad individual de la víctima al veneno. 16 Edema, eritema o equimosis limitado a la zona de mordedura No signos ni síntomas sistémicos No anormalidades de la coagulación u otras alteraciones importantes en el lacoratorio Progresión del edema, eritema o equimosis próximos a la zona de mordedura signos y síntomas de riesgo de muerte (náuseas, vómitos, parestesia perioral, mioquimia e hipotensión leve) Leve anormalidad del perfil de coagulación sin sangrado clínicamente significativo; leve anormalidad en otros exámenes de laboratorio. Edema, eritema o equimosis en rápido progreso. Signos y síntomas marcadamente severos (hipotensión, presión arterial sistólica < 80mmHg, alteración del sensorio, taquicardia, taquipnea y dificultad respiratoria) Perfil de coagulación marcadamente anormal con evidencia de hemorragia o riesgo espontáneo de sangrado (INR, TTPa, fibrinógeno no calculables; trombocitopenia severa con recuento plaquetario menor a 20000/ml); resultados de otros exámenes de laboratorio pueden estar severamente alterados. Fuente: Barry s. Gold, M.O., Richard C. Oart, M.O., Ph.O., and Robert A Barish, M.O. "Bites of venomous snakes". N Engl J Med, Vol. 347, No. 5 August 1,

31 Las concentraciones séricas de veneno fueron cuantificados en algunos estudios 15 : Grado Leve: 15,4 ± 2,3 ng/ml Grado Moderado: 141,8 ± 27,7 ng/ml Grado Grave: 191,5 ± 67,5 ng/ml Otros estudios refieren que el grado de envenenamiento del accidente ofídico determina el tratamiento y las posibles secuelas, por medio de los signos clínicos según los criterios de Christopher y Rodning (1986) 7 " ~ Grado O: No envenenamiento. Heridas por colmillos presentes. No signos locales o sistémicos. No se administra suero. ~ Grado 1: Envenenamiento ligero. Heridas por colmillos presentes. Dolor y edema local. No signos sistémicos. Administración de 3 a 5 frascos. ~ Grado 11: Envenenamiento moderado. Heridas por colmillos presentes. Dolor severo y edema de 15 a 30 cm. Algunas anormalidades sistémicas o hallazgos de laboratorio. Administración de 6 a 1 O frascos. 23

32 > Grado 111: Envenenamiento severo. Heridas por colmillos presentes. Dolor severo y edema de 30 cm o más. Petequias, reacción sistémica severa, sangrado y/o coagulación intravascular diseminada. Hallazgos de laboratorio con severas anormalidades. Administración de 15 o más frascos. > Grado IV: Signos marcados de envenenamiento múltiple. Signos y síntomas anormales en todas categorías. Terapia intensiva. Administración de 25 o más frascos. Clasificación de la severidad del envenenamiento del accidente ofídico según "Vademecum 2005" Centro Nacional de Productos Biológicos, INS de Peru 18 : 1. Envenenamiento leve: Cuando hay poco dolor en la zona mordida, edema local discreto, ausencia de signos y síntomas sistémicos y el tiempo de coagulación es normal o ligeramente alterado (dosis recomendada es de 4 viales). 2. Envenenamiento moderado: Cuando el paciente tiene dolor acentuado en la zona mordida, edema local evidente, presencia de signos y síntomas sistémicos, tiempo de coagulación alterado o sangre incoagulable (dosis recomendada es de 5 a 8 viales). 24

33 3. Envenenamiento grave: Cuando además de los síntomas en el área mordida como dolor, edema y equimosis se presentan hemorragias severas (boca, nariz, hematuria), descenso de la presión arterial y síntomas de colapso (dosis recomendada para los niños y adultos es de 9 a 12 viales). Clasificación de la severidad del envenenamiento del accidente ofídico según la publicación "Diagnostico y tratamiento de los accidentes de los animales ponzoñosos", IN S, Lima a). Envenenamiento leve: Cuando existe poco dolor en la zona mordida y edema local discreto. Ausencia de signos y síntomas sistémicos y el tiempo de coagulación es normal o ligeramente alterado. b). Envenenamiento moderado: Cuando el paciente tiene dolor acentuado en la zona mordida, edema local evidente como presencia de signos y síntomas sistémicos. Tiempo de coagulación alterado o sangre incoagulable. e). Envenenamiento grave: Además de los síntomas en el área mordida, como dolor, edema y equimosis, se presentan hemorragias severas (boca, nariz, hematuria), descenso de la presión arterial y síntomas de colapso. 25

34 2.2.6 TRATAMIENTO Los pasos siguientes o fases que se deben tener en cuenta son: El tratamiento de los primeros auxilios 2. Transporte al hospital 3. Valoración clínica rápida y resucitación 4. Valoración clínica detallada y diagnóstico de la especie. 5. Pruebas de investigación/laboratorio 6. El tratamiento antivenenoso 7. Observar la respuesta al antiveneno 8. Decidir la cantidad de dosis del suero antídoto. 9. Tratamiento de soporte 1 o. Tratamiento de la de la parte mordida 11. Rehabilitación 12. El tratamiento de complicaciones crónicas 1. El tratamiento de los primeros auxilios El tratamiento de los primeros auxilios se lleva a cabo inmediatamente o muy pronto después de la mordedura, antes de que los pacientes alcancen un hospital. Puede realizarse por la víctima misma de la mordedura serpiente o por alguien más que esté presente. Desgraciadamente, la mayoría de los métodos de primeros auxilios tradicionales, populares, disponibles y económicos ha demostrado ser inútiles o francamente peligrosos. Estos métodos incluyen: incisiones locales haciendo cortes o punciones ("tatuando") en el sitio de la mordedura o en el miembro mordido, intentar chupar el veneno fuera de la herida, arrojar piedras a la serpiente, no usar torniquetes alrededor del miembro (nivel de evidencia IV), choque eléctrico, o aplicación de químicos, 26

35 hierbas o hielo. Las personas locales pueden tener la gran confianza en la medicina tradicional, pero no deben permitirles tardar el tratamiento médico. Los objetivos de los primeros auxilios son: Intente retardar la absorción sistémica del veneno. Conserve la vida y prevenga las complicaciones antes de que el paciente pueda recibir el cuidado médico Controle el peligro de los síntomas de envenenamiento temprano. Transporte al paciente a un lugar donde puedan recibir el cuidado médico. SOBRE TODO, NO HACER DAÑO! 2. Transporte al hospital El paciente debe ser transportado a un lugar donde ellos puedan recibir el cuidado médico (hospital) rápido, seguro y cómodamente posible. Cualquier movimiento, sobre todo el movimiento del miembro mordido, debe reducirse a un mínimo absoluto para evitar aumentar la absorción sistémica de veneno [nivel de evidencia 111 y IV]. 3. Valoración clínica rápida y resucitación Rápida valoración clínica primaria y resurrección: Aplicar el ABCDE 27

36 La vía aérea La respiración (los movimientos respiratorios) La circulación (el pulso arterial) La invalidez del sistema nervioso (nivelado de conciencia) La exposición y el control ambiental (protegerse del frío, riesgo de ahogarse etc.) 4. Valoración clínica detallada y diagnóstico de la especie. Una historia precisa de las circunstancias de la mordedura y la progresión de síntomas locales y sistémicos y señales es muy importante. Las siguientes preguntas sugeridas podrían ayudar para diagnosticar la especie: "En qué parte de su cuerpo lo tiene se mordido? " "Cuándo y bajo qué circunstancias usted se mordió? " "Dónde la serpiente está que lo mordió? " "Cómo usted está sintiéndose ahora? " Características tempranas de un paciente con envenenamiento severo: La serpiente identificada es una especie muy peligrosa. La extensión rápida temprana de la hinchazón local del sitio de la mordedura. El agrandamiento temprano de los nódulos linfáticos locales, indicando presencia del veneno, en el sistema linfático. Los síntomas sistémicos tempranos: colapso (hipotensión, shock), náuseas, vómitos, diarrea, cefalea severa, "pesadez" de los párpados, adormecimiento patológico o ptosis temprana 1 oftalmoplegía. Sangrando sistémico espontáneo temprano. Orina oscura 1 marrón. 28

37 5. Pruebas de laboratorio: La prueba del tiempo de coagulación sanguínea debe ser realizada en emergencia, a las 6h, 12h, 24h, 48h y 72h después de iniciada la sueroterapia. Los resultados fueron clasificados como coagulable (cuando un coágulo sólido fue obtenido dentro de los primeros 15 minutos), parcialmente coagulable (cuando un coágulo incompleto aparece entre los 16 y 30 minutos) e incoagulable (cuando no se formó coágulos en más de 30 minutos). Otros exámenes de laboratorio: Concentración de hematocrito y hemoglobina, recuento plaquetario, hemograma con recuento leucocitario, etc. Advertencia: La punción arterial se contraindica en los pacientes con anormalidades hemostáticas (Viperidae y algún australasiano Elapidae). 6. El tratamiento antivenenoso El Antiveneno es el único antídoto específico para serpientes venenosas. Una decisión muy importante en el tratamiento de una víctima con accidente ofídico administrar el antídoto si o no. El antídoto sólo debe darse a pacientes en quienes sus beneficios excedan sus riesgos. Puesto que el antídoto es relativamente costoso y muchas veces de abastecimiento limitado, no debe usarse indiscriminadamente. El riesgo de reacciones siempre debe tenerse en cuenta [nivel de evidencia E]. 29

38 Las indicaciones para recibir sueroterapia son: El tratamiento antivenenoso se recomienda siempre y cuando un paciente con pruebas o sospechas de mordedura de serpiente desarrolla uno o más de las señales siguientes: Envenenamiento sistémico: o Las anormalidades hemostáticas: Sangrando sistémico espontáneo (clínico), coagulopatía (20WBCT u otra prueba de laboratorio como el tiempo de protrombina) o trombocitopenia (<100 x 10 9 /litro o /ml) (laboratorio). o Signos neurotóxicos: ptosis, oftalmoplegía externa, parálisis, etc (clínico). o Anormalidades cardiovasculares: hipotensión, shock, arritmia cardíaca o (clínico), ECG anormal. o Lesión renal aguda (falla renal): oliguria/anuria (clínico), creatinina y urea sanguínea en aumento (laboratorio). o Hemoglobinuria/mioglobinuria: orina marrón oscura (clínico), otra evidencia de hemólisis intravascular o rabdomiólisis generalizada (dolor muscular, hiperkalemia) (clínico, laboratorio). o Evidencia laboratorial de envenenamiento sistémico. Envenenamiento local: o Edema local que involucra más de la mitad del miembro mordido (en ausencia de un torniquete) dentro de 48 horas de la mordedura. Edematizándose después de la mordedura los dedos (del pies). o La extensión rápida del edema (por ejemplo, más allá de la muñeca o tobillo dentro de las pocas horas de la mordedura en las manos o pies). o El desarrollo de un nódulo linfático agrandado que abarca el miembro mordido 30

39 7. Decidir la cantidad de dosis del suero antídoto. De acuerdo al grado de severidad del envenenamiento - Envenenamiento leve: dosis recomendada es de 1 a 2 viales. - Envenenamiento moderado: de 2 a 4viales - Envenenamiento grave: de 4 a 6 viales. 26 Criterios para repetir dosis de sueroterapia (nivel de evidencia 111 y IV): Persistencia o recurrencia de sangre incoagulable después de 6 horas o de sangrado luego de 1-2horas. Signos de deterioro cardiovascular o neurológico después de 1-2 horas. 8. Tratamiento de la parte mordida: 19 El miembro mordido, que puede estar doloroso y edematizado, debería estar en una posición elevada pero no excesivamente, porque podría reducir la presión de perfusión arterial en un miembro tensamente hinchado y aumentar el riesgo de isquemia y síndrome compartimenta!. Las bulas pueden ser grandes y tensarse debiendo ser sólo aspirados si parecen sufrir rupturas. La infección en el momento de la mordedura con los organismos del veneno de la serpiente y la cavidad bucal es un problema con algunas especies como la víbora del hoyo malaya (el Theakston et al., 1990) pero los antibióticos profilácticos no eran eficaces en un estudio controlado en Brasil (Jorge el al del et., 2004) [nivel de evidencia 11]. La Interferencia con la herida (las incisiones hechas con objetos inestériles como navaja de afeitar, cuchillo, machete, etc) crea un riesgo de infección bacteriana secundaria y justifica el uso de antibióticos de amplio espectro inmediato (por ejemplo amoxicilina o una cefalosporina más una sola dosis de 31

40 gentamicina más metronidazol) y profilaxis antitetánica. Las infecciones tardías incluyen neumonías nosocomiales y las infecciones del tracto urinario.! ANTIBIOTERAPIA: El uso rutinario de antibióticos como profilaxis en el tratamiento de ofidismo ha sido estudiado y recomendado por algunos autores. 21 este tema ha sido muchas veces discutido entre la flora bacteriana de la cavidad oral y el veneno de las serpientes 22 y la creencia que la mordedura de una serpiente resultaría en infección del sitio mordido. La ropa y la piel del paciente víctima de ofidismo, materiales usados en los primeros auxilios brindados y el ambiente hospitalario han sido también implicados como posibles factores de infección bacteriana. 22 Estudios realizados en diversas latitudes muestran una baja incidencia de complicaciones infecciosas por serpientes de la familia Viperidae. 23 Son pocos los estudios a nivel mundial que indican antibioterapia en pacientes con diagnóstico de accidente ofídico. La norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos recomienda el uso de antibióticos cuando existan heridas manipuladas e infectadas con ampollas, úlceras, etc. usando combinaciones de antibióticos: clindamicina con ciprofloxacino, metronidazol con ciprofloxacino. En heridas limpias (sin infección) no recomienda el uso de antibióticos. 1 32

41 Según R.S. Blaylock la antibioterapia está indicada sólo para aquellos pacientes con diagnóstico de ofidismo que presenten necrosis (<10%) debiendo cubrir bacilos aeróbicos Gramnegativos y cocos aeróbicos Grampositivos, usando antes de los resultados de cultivo y pruebas de sensibilidad una combinación de penicilina o ampicilina más gentamicina. Para Barry Gold M. D que publicó en la revista New England Journal of Medicine, las infecciones son raras después de mordeduras de serpientes, indicando así que el uso de antibióticos como profilaxis no es recomendado. Los antibióticos deben ser administrados si existe evidencia clínica y microbiológica de infección. Igualmente para Tagwireyi, las infecciones son raras después de mordeduras de serpientes, indicando así que el uso de antibióticos como profilaxis no es recomendado. Los antibióticos deben ser administrados si existe evidencia clínica y microbiológica de infección. S. Bustillo refiere que el veneno de la serpiente Bothrops alternatus, posee una actividad bactericida y que no es necesario la administración de antibióticos en pacientes con diagnostico de ofidismo. La medicina basada en la evidencia a través de un estudio controlado (nivel de evidencia //) realizado por Jorge y col. demostró que el uso de la terapia antibiótica como profilaxis en ofidismo es in efectiva. 33

42 9. Complicaciones del accidente ofídico: 16 );;> Coagulopatía );;> Síndrome compartimenta! );;> Enfermedad del suero. );;> Infección bacteriana secundaria por manipulación de la herida con objetos inestériles. (cuchillo, navaja, machete, etc). );;> Insuficiencia renal aguda. 20 );;> Hipotensión 19 );;> Shock 19 );;> Infecciones bacterianas, muy raras en los Estados unidos, pero que en Sudamérica su incidencia podría exceder el 10% Definición de términos básicos Según la norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos, el envenenamiento en accidente ofídico son producidos por la exposición (mordedura) a serpientes que al inocular sus toxinas en el organismo provocan una serie de alteraciones fisiopatológicas que dan lugar a signos y síntomas, íntimamente relacionados con el género del animal agresor. 1 - ACCIDENTE BOTHRÓPICO: llámese así a la mordedura producida en una persona por serpiente de los géneros Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis y Bothrocophias. El veneno de estos, tienen acción proteolítica, coagulante, además de poseer factores hemorrágicos y mio-necrosantes. 1 - ACCIDENTE CROTÁLICO.- Se denomina así a la mordedura ocasionada por las serpientes de la especie Crotalus durissus ssp., 34

43 el veneno de esta especie tiene acción principalmente neurotóxica y mionecrótica. 1 - ACCIDENTE LACHESICO.- Llámese así al accidente ocasionado por la serpiente de la especie Lachesis muta muta, cuyo veneno posee principalmente acción proteolítica, coagulante e hipotensora. 1 - ACCIDENTE ELAPIDICO.- Es por la mordedura de serpientes del género Micrurus que inoculan veneno que tiene acción principalmente neurotóxica. 1 - ANGIOEDEMA.- Aumento de volumen (edema) con enrojecimiento. 1 - ACIDOSIS METABOLICA.- Alteración del equilibrio sanguíneo hacia un ph ácido. 1 - COAGULANTE.- Sustancia que coagula la sangre. 1 - EPISTAXIS.- Hemorragia nasal. 1 - FASCIES NEUROTÓXICA.- Aspecto paralítico de la cara. 1 - FASCIOTOMÍA.- Operación para descomprimir los tejidos. 1 - FOSETA LOREAL.- Cavidad termo receptora localizada entre la narina y el ojo de las serpientes. 1 - HEMATEMESIS.- Vómito de sangre. 1 - HEMORRÁGICO.- Que produce hemorragia. 1 35

44 - HIPERCATABOLIA.- Alteración del equilibrio metabólico que conduce a un mayor desgaste. 1 - MELENA.- Pérdida por el ano de sangre ennegrecida, sola o mezclada con excrementos, debida a hemorragias en el aparato digestivo. 1 - MIONECRÓTICO.- Que produce destrucción del músculo. 1 - MORDEDURA SECA.- Mordedura sin inoculación del veneno. 1 - NEUROTÓXICO.- Que produce lesiones en el sistema nervioso. 1 - PARESTESIA- Sensación anormal que consiste en cosquilleo, picor, frío, etc. 1 - POIQUILOTERMO.- Capacidad de regular la temperatura del cuerpo independiente a la del ambiente. Característica de los reptiles. 1 - PROTEOUTICO.- Que destruye las proteínas. 1 - SfNDROME COMPARTIMENTAL.- Cuando el edema intenso de los tejidos comprime músculos y vasos provocando asfixia tisular y necrosis en los miembros Sistema de hipótesis: El uso de antibióticos en casos de ofidismo no está acorde a la norma técnica del Ministerio de Salud ni a estudios de expertos; observados en mencionado hospital de Satipo. 36

45 2.5 Sistema de variables: Variables independientes:?y~'.:"'.,..,, --.:,'''j; '"' :::'~'';. 'f!,or r, r::.-~~~'",v<i 'ff;,:, ~ "~<1\~" ''1~'?'1' E 1 ~{,r -.-~ ~'"" ""' l, ",r,~ J,~m ;'f\' Oí,1 ~cr< t;.li'( t,a.~}>,~""'~«.-~\., t{t;:'-' i if\''?1'<>"'.:~, arta e~: ;,;':'t,i,,,,,í" \, '1;',:,, :<'',' sea a:,'\ :,:,,,- );,',,,,.,' " ;, :IRo: e me ICJ,on*'~'.of%i t~~:~~? f', ;r. JI~) ~"t-~ '~<~:~, ~ "~~ ~' ~ ;~~~ ~~f~:#; :;;&~~~:~<~~~~~ :;;~ :~~~(:~~ :~,.r~m :rf;~.;; i, ~~~ : ~,~t;' ;J';;Vt~~ ~ ; li;;,,~; p~~~(,;: ~~; z: :~~~dsr~'-~ ~;}!}~tir;f?r,f.\~t' ~~r(:j ~~ ~~~;yy~~.:~:;:~d~~, :/{~\~~ Antibioterapia categórica Nominal Antibiótico categórica Nominal Edad Numérica continua De razón Sexo Categórica Nominal Signos y síntomas Categórica Nominal locales Variables dependientes: Días de estancia numérica continua de razón hospitalaria 37

46 3.1 Tipo de investigación: CAPÍTULO 111. METODOLOGÍA El presente es un estudio de tipo descriptivo, analítico, observacional y retrospectivo Población y muestra: Población: La población a estudiar está representada por todos los pacientes con registros médicos que estuvieron hospitalizados con el diagnóstico y tratamiento de ofidismo en el Hospital Manuel Higa Arakaki de la ciudad de Satipo del 1 de enero del 2009 al 31 de diciembre del Muestra: 85 pacientes que ingresaron al servicio de emergencias del hospital Manuel Higa Arakaki - Satipo. 38

47 3.3 Métodos: En el presente estudio se realizó el método de investigación cualitativo, con su tipo análisis documental Técnicas e instrumentos de recolección de datos: En el presente estudio se utilizó la ficha clínico - epidemiológica de accidentes por animales ponzoñosos de la norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos, el mismo que fueron solamente seleccionados los ítems siguientes: edad, sexo, días de estancia, signos y síntomas, laboratorio, tratamiento especifico, tratamiento sintomático y observaciones, por estar relacionados al tema de investigación Técnicas de procesamiento de datos: La información obtenida de todos los datos se analizaron y tabularon en el programa EXCEL y SPSS Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión: Se incluyeron en este estudio a todas los pacientes con historias clínicas que tenían el diagnóstico de accidente ofídico que se encontraban físicamente en el Hospital "Manuel Ángel Higa Arakaki" de la ciudad de Satipo del 1 de enero del 2009 hasta el 31 de diciembre del

48 3.6.2 Criterio de exclusión: Se excluyeron de este estudio a las historias clínicas de los pacientes con el diagnóstico de accidente ofídico que no se encontraban físicamente en el Hospital "Manuel Ángel Higa Arakaki" de la ciudad de Satipo del 1 de enero del 2009 hasta el 31 de diciembre del

49 CAPÍTULO IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 Tratamiento estadístico e interpretación de cuadros. Un total de 88 casos fueron hallados con el diagnóstico de ofidismo durante el período de estudio, 3 casos fueron excluidos por no encontrarse físicamente las historias clínicas. Según los datos de las historias clínicas de 85 pacientes a 83 (97.66%) se les indicó antibióticos (50 varones) (tabla 1). De los que se les indicó antibióticos 82 (96.47%) pacientes recibieron antibioterapia (tabla 2), las cuales fueron monoterapia, terapia doble, terapia triple y terapia cuádruple (tabla 3, 4, 5, 6 y 7), recibiendo 50 (60.97%) pacientes terapia doble, de los cuales 41 (82%) fueron usuarios de la combinación metronidazol (500mg EV c/8h menor a 3 días) con oxacilina (1g EV c/6h menor a 3 días) (tabla 8). 23 (27.05%) pacientes recibieron antibioterapia al alta (tabla9), siendo la terapia doble la más común con la combinación de metronidazol y dicloxacilina (tabla 1 O, 11 y 41

50 12). 71 (86.58%) pacientes recibieron metronidazol, siendo el antibiótico más usado (tabla 13). Ningún (O%) paciente que presentaba condiciones para recibir antibioterapia (herida manipulada e infectada) según la norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos del ministerio de salud fue beneficiado de las recomendaciones de combinaciones de antibióticos, clindamicina con ciprofloxacino o metronidazol con ciprofloxacino, que ésta norma indica (tabla 13). los dos (2.35%) pacientes que presentaban condiciones para recibir antibioterapia (necrosis) según el estudio de R S Blaylock fueron beneficiados con antibióticos (tabla 14 y 15). 82 pacientes presentaron signos y síntomas locales (siendo el edema el signo más frecuente en 77 casos) (tabla 16). Sólo 27 pacientes presentaron signos y síntomas sistémicos (siendo la gingivorragia el signo más frecuente presente en 14 pacientes) (tabla 17). Una paciente de 16 años de edad tuvo una gestación de 32 semanas complicándose con parto pre término luego de dos semanas. Otro paciente de 16 años llegó a presentar fasceitis necrotizante presentando como antecedente una incisión en la zona de mordedura con objeto cortante ("machete") (Tabla 18). 52% de la población afectada se ubicaba en el rango de las edades 11 y 30 años (tabla 19). 34 pacientes estuvieron hospitalizados durante un día (tabla 20). 61 (75.3%) de 81 pacientes indicados para recibir sueroterapia recibieron como antídoto al suero antibothrópico (tabla 21). 82 (96.4%) pacientes tuvieron como examen de laboratorio más frecuente al tiempo de coagulación al ingreso (tabla 22). No se hizo cultivos ni pruebas de sensibilidad antes de iniciar la terapia antibiótica en ninguno de los casos y ningún paciente falleció. 42

51 4.2 Presentación de resultados: TABLA 01. NÚMERO DE PACIENTES A QUIENES SE LES INDICÓ ANTIBIOTERAPIA % % % % % % 85 Fuente: Aplicación de la ficha Se indicó antibioterapia al 97.66% de pacientes (83/85), de éstos el 58.83% (50/83) correspondían al sexo masculino y el 38.83% (33/83) al sexo femenino. Sólo el 2.34% de pacientes no tuvo indicación de antibióticos. PACIENTES INDICADOS PARA RECIBIR ANTIBIOTERAPIA 120% ~ ' 97~6% 100% 80% % % 20% SI NO

52 TABLA 2. NÚMERO DE PACIENTES QUE RECIBIERON ANTIBIOTERAPIA ' N DE PACIENTES PORCENTAJE SI RECIBIERON NO RECIBIERON TOTAL % 3.53% 100% Fuente: Aplicación de la ficha De 85 pacientes estudiados; el 96.47% (82/85) recibió antibioterapia y el 3.53% (3/85) no. De los 3 pacientes que no recibieron antibioterapia dos no fueron indicados para recibirlo y al único paciente que fue indicado para recibir antibioterapia y no lo recibió, no se le llegó a registrar en la evolución de enfermería de su historia clínica. r , PORCENTAJE DE PACIENTES QUE RECIBIERON ANTIBIOTERAPIA 120% r _% % :: % t % % % % SI RECIBIERON 3.53% NORECIBIO L

53 TABLA 3. TIPOS DE ANTIBIOTERAPIA QUE SE ENCONTRARON EN EL ESTUDIO ~-~ ''"' ~-. ~._::-:. :-;«:,, ;,.'<-11 ~f~~ ;l«i'rl<.$l '.:?3. ~~~~~~,~~~~~'\M.'t'lt; Pty~;.,-" t'7~"~":r""~~. "'~d~'y~ "w~1< :1.,.- l'í ll r:._~' ; :!<\ti!' \<l./1'":;-- "'!;,~J., Y"~:..'~~ -y. l~'"""');)'~f_,!!{~'i"'~t'1~~'i(~~7,. 1;f. ;;,,;,:~';::i;i;(.~;~nffil su ;>ffie R'~BJ'A'i./': ;": {i'r :' 'f :' "~ ffi.g!fll\:l.:lli/ :::!''i ':::~FH:D R GE Nffi,}XtJ E~'~ }j;;.n ;~~~~~,:'~;;~ ~:i'f)~~~tt'~vfíii ~~;~~:{~~~;~, ~~:t0v t>t.e ;~~:, t,? f~ 1 ' 1{ )~1~,; :;<;'1t;~~ ~~e ~:~z~\.,} ~" Yrír; 4~- ;Ary~i1~ : fj~~:.it:~ ~:0'J#~;i,:.::" ;: ~~~~~~~i ~~~{~ ~~.~~~fb'iif:j&~, Monoterapia % Terapia doble % Terapia triple % Terapia cuádruple % Fuente: Aplicación de la ficha % Del total de 82 pacientes que recibieron antibioterapia, la mayoría (60.97%) recibió terapia doble, el segundo lugar ocupó la monoterapia con el 32.92% de pacientes, el tercer lugar (3.66%) recibió terapia triple y sólo el 2.45% (2/82) recibió terapia cuádruple. TIPOS DE ANTIBIOTERAPIA 80%..., % 60% ~ ~6M~o, Z-.4-5%-o --- monoterapia terapia doble terapia triple terapia cuadruple

54 TABLA 4. ANTIBIÓTICOS QUE SE INDICARON EN LA MONOTERAPIA DURANTE LOS DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN rr-"-;'?''.':;,o " '"' '' i.. ~,,,,w> "")i?i';yj ~ r'>l {»\...,,.,...,, '-',', '. ;..:,:.. ~;;, -:.e. ~,.,,.,,_,,,,,.. ('!~, "",<,:,,,, 'f.',,,,, ",tt t.,~ M@N@mER~RI:A.,. "' 1 '",., [QIT'~li! " '..-."! 'RC>R6ENT~'tiE' 1 ''',., ) ';~~ ~ r", ' ', ~ ~ ~, ~r ji;,,;-l'f" '«,'_1',:\,.., r ~ ~,,: ' :; "', '\''' ' 1 v j } ' :;, ~~., ::"l;,,o."'.,;",,"l" J > ' r<' ~"' ~~,.;;',,\; _,,:, ~ ~'.1 JI' ;'< ~,~,.,~~"''}\,);\,...;~~~~~",~.,-+..',~*fe'~o~?~~"'"'"\~!~ 1 '1i-~r'"T,i') J~ Z 1 'AN'' --"'' ~,.<, r 1,~,_,,,;,ol;;Jn(< ~ ~d>'" ~' p~ ""\ ~~~ eó<~ j'\r«1,;)'j~ 1 ' F...,;,!1'J 1 1l''"'x~,- > "" t '~ ~-\.,,_ -.,,_ 1,f1J.,'"~ 'it> ~~1t't~',A' ~~, l,;;;->,q < ~7'-''"'t~,,c.,.,'J.t.l.dJI <<Kl>t;<~ < '~f(- ~~ Metronidazol % Oxacilina % Ceftriaxona % Dicloxacilina % Cefazolina % Fuente: Aplicación de la ficha % Se indicó monoterapia a un total de 27 pacientes, siendo el metronidazol el antibiótico más usado en el 59.26% (16/27) de pacientes, el segundo lugar ocupó la oxacilina recibiendo el 25.94% de pacientes, el 7.40% (2/27) recibió ceftriaxona, el 3.7% (1127) recibió dicloxacilina y el 3.7% (1/27) recibió cefazolina. PORCENTAJE DE ANTIBIÓTICOS USADOS EN LA 100 % MONOTERAPIA % % %., <1 60% SO% 40% 30% 20%. 10% 0% METRONIDAZOL OXACILINA DICLOXACIUNA CEFAZOLINA CEFTRIAXONA ~ ~ 46

55 TABLA 5. ANTIBIÓTICOS QUE SE HALLARON EN LA TERAPIA DOBLE DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN,.;"t':~O\:"";;r,~1t;;~, ::r -,.:~ 11 :,'f,~""~j~z~~jbin~~~*lt""...,%:; J~~) i ' ":':._ ~..., t ~ ~..., "'' 'h~"~k; "'t~'~- / 1 ' ~ ;JC0T;.AJi:,..., ~ '"> ~; ~A,.~ t... ~ 1 'fi';. ~.-,, -5 ~:~ ~r~ 410) ~l-t t' r~cc~{lt1~~'"'"<'"''$$~""::i'"1..rtt["<;#'~ :! :,,.\~P0R6ENill~~E>;;,f~,} ~, "'ffi\ t :~ r_:.:...' ~.-.;. i::::' :.'~ '~ r ; }:~~i~~~:.:;~2~t ::~:.~... ;.. '.., {,, ::: ~;.~; ::~ >;',.~;;,;~ \:: :~: :"'.~~,~~)~.i:.;~~:;t.;~;~.:ly~~:~; :~:-:. t,.:.;ki~~:k~.~ e;~~: Metronidazol + dicloxacilina 1 2% Ceftriaxona + metronidazol 7 14% Oxacilina + metronidazol 41 82% Oxacilina + clindamicina 1 2% % Fuente: Aplicación de la ficha Del total de 50 pacientes a los que se les indicó terapia doble, el 82% (41/50) recibió la combinación más usada de antibióticos, oxacilina + metronidazol, el 14% (7/50) recibió la asociación ceftriaxona + metronidazol, el 2% (1/50) recibieron la asociación metronidazol + dicloxacilina y el 2% (1/50) recibieron la asociación oxacilina + clindamicina. ~ PORCENTAJE DE ANTIBIOTICOS USADOS EN TERAPIA DOBLE 90% Sz% % % 60% 50% ~ % 30% % ~~~~ % 'J"h % METRONIDAZOL+ CEFTRIAXONA+ OXACILINA+ OXACILINA+ DICLOXACILINA METRONIDAZOL METRONIDAZOL CLINDAMICINA 47

56 TABLA 6. ANTIBIÓTICOS QUE SE INDICARON EN LA TERAPIA TRIPLE ~-~~~:~ :r~i~.~ " :}7':} ~:~ :rmerie,~:::mkí''f?t1s.,.,: ~ ~ \ :,:' l ;re;f~t:~:;:c}:: :' 1'Po.R'ce N:tW~e/:.f ~~";f r :~,':~ V.:'>,\~-,,:v~-~11~~;~~ i-~~'::{c~~;~;,,:: ::<i~l ',f z: ''j:~:~~,\,"/'l;,,':~ '~~.~::~\~; ~/' :z';":~ ;;~~lj~~~ 1>:~ ),:, 1':\Y ~,?.~;tla,',.~"~~~::\~~ :)t\t~l",_:~~~ Oxacilina + metronidazol + clindamicina % Metronidazol + oxacilina + dicloxacilina % Metronidazol + oxacilina % ciprofloxacino 3 100% Fuente: Aplicación de la ficha Se indicó terapia antibiótica triple a 3 pacientes, cada paciente recibió una asociación antibiótica triple diferente: oxacilina + metronidazol + clindamicina, metronidazol + oxacilina + dicloxacilina y metronidazol + oxacilina + ciprofloxacino. 100% f--- PORCENTAJE DE ANTIBIÓTICOS HALLADOS EN TERAPIA TRIPLE 80% , % r-- 40% 33.30% 33.30% _33.30%_ % t- o 0% ~ OXACIUNA + METRONIDAZOL + METRONIDAZOL + OXACILINA + METRONIDAZOL + OXACIUNA + CLINDAMICINA DICLOXACIUNA CIPROFLOXACINO 48

57 TABLA 7. ANTIBIÓTICOS QUE SE HALLARON EN LA TERAPIA CUÁDRUPLE Ceftriaxona + clindamicina + oxacilina + metronidazol Metronidazol+ oxacilina + levofloxacino + clindamicina 1 50% 1 50% 2 100% Fuente: Aplicación de la ficha Se indicó terapia antibiótica cuádruple a 2 pacientes, el primero recibió la asociación de ceftriaxona + clindamicina + oxacilina + metronidazol, mientras que el segundo paciente recibió la asociación de metronidazol + oxacilina + levofloxacino + clindamicina. PORCENTAJE DE ANTIBIÓTICOS HALLADOS EN TERAPIA CUÁDRUPLE 100% % % % ~ % % f 20% CEFTRIAXONA + CLINDAMICINA + OXACILINA + METRONIDAZOL+ OXACILINA + METRONIDAZOL LEVOFLOXACINO + CLINDAMICINA J ----~ ~ ~ ~~-~

58 TABLA 8. ANTIBIOTICOS, SUS DOSIS Y DíAS DE ADMINISTRACióN DURANTE SUS ESTANCIAS HOSPITALARIAS EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACION NE 2g 80mg loomg 300mg 200mg 250mg 400mg SOOmg 600mg 750mg lg EV IM vo c/4h c/6h ceftriaxona metronidazol u 2 oxacilina clindamicina cefalexina 1 1 dicloxacilina ciprofloxacino 1 1 levofloxacino ' N.E: no especifica la historia clínica c/8h c/12 c/24h <A 3d 3a4d Sa7 >a7d NE V'l o

59 El antibiótico más indicado fue el metronidazol a dosis de 500 mg EV cada 8 horas por menos de 3 días, siguiéndole la oxacilina de 1 g EV cada 6 horas por menos de 3 días. TABLA 9. NÚMERO DE PACIENTES QUE RECIBIERON ANTIBIOTERAPIA AL ALTA Si recibieron % No recibieron % % Fuente: Aplicación de la ficha Del total de pacientes con diagnóstico de ofidismo, el 25.88% de pacientes (23/85) recibió antibioterapia al alta, mientras que el % (63/85) no lo recibió. PACIENTES QUE RECIBIERON ANTIBIOTICOTERAPIA AL ALTA 80%., % % % l-- - SI RECIBIERON NO RECIBIERON 51

60 TABLA 10. TIPOS DE ANTIBIOTERAPIA AL ALTA Monoterapia % Terapia doble % % Fuente: Aplicación de la ficha En total 23 pacientes recibieron antibioterapia al alta, de los cuales el 60.87% (14/23) recibió antibioterapia doble, mientras que el 39.13% (9/23) recibieron monoterapia. Ningún paciente recibió terapia antibioterapia triple o cuádruple al alta. 70%, % r- TIPOS DE ANTIBIOTERAPIA AL ALTA % % 40% t i 30% r _ 20% % % 0% +-: monoterapia terapia doble 52

61 TABLA 11. ANTIBIÓTICOS EN LA MONOTERAPIA AL ALTA ~~ ',~ l' 'l-:'"f'~!ii~~,... J' ;mlj.é;': li ~:Y.~~}IW.,::",~W\~~jl;_'fr.ili~; _~ ~' "i~ "\~" h~ r,. \11 1 ~ r d:}> ~ 1\,.;; -,;,,v~~~~f~ 1 ~ t ", ';!! '<' 4 ~,! f. 'l 1' ~ ~.: ~<;;lj"l l t -.'1..~'0;% ',_,-.- "i- ~1"~.,;"?,"'~{~ ' (J ~,,;&':!,;;~~ %"' f.ir:r.'-' '' 11 ' "'"'"''.,~,,,,,,.MG>N0ffiER~RI~,., '',,'.,,,...,,'» merr:»:ur,,~>,"borgen::n~l~je(~t': 1 _.:~,:",~ r.:t' ~~~~~~;( ' -~~ ~r~ "'""Y- T "', ;.:~1~ ~'', ". '.,~,)x 't" ~~~"~ 1 :Y,,.\,, '"" ',,~"~~~~,"'~, t,. \.;; ~, )~ "\,,..,,,~..,~V"~~ r~ J, "\ i' é~ ' -~~li\1 1 l ~l\1:el{~\ f "'<J"., '1 ".~. ~,Y.~ ; ~) :1,<ii\. \~ ',n 1' 1 1 ' ' "" "b ~,{<~, v, ~ 'v l,.w~j' ";;-J\,1 \.;1 ~!- '!-..'lf~ 1~t:.. -., ~;.. : ~,~ )i' ~ ~,'f''~ _,.,..~,~t±~'l':f: ~;...,.; " 1 '~,%-~n'ilf t~b%~í '"' ;~"\.!X,.1 ' ~ '"" ~;;t, ~1{ :.""') ~ ~f~"c... 11,, P.. ;.,,. ~~ ~.~~.t!," ~{ ~" '~ '1~, '~... }1\&, ~ti ~;;t 1 tc<s ::, t'& "f J 1\'~<ffl;, &,~s> \ :k.-1;,.,;' '#'~, Cefalexina % Dicloxacilina % Clindamicina % Metronidazol % Amoxicilina + ácido clavulámico % Fuente: Aplicación de la ficha 9 100% De los 9 pacientes a quienes se les indicó monoterapia, el 33.33% (3/9) recibió clindamicina, el 22.22% (2/9) cefalexina, el 22.22% (2/9) dicloxacilina, 11.11% (119) metronidazol, y el 11.11% (1/9) amoxicilina +ácido clavulámico. ANTIBIÓTICOS USADOS EN LA MONOTERAPIA 35% % % % 5% CEFALEXINA DICLOXACILINA CLINDAMICINA AMOXIClLINA METRONIDAZOL j "~ ~ ~ ~ - 53

62 TABLA 12. ANTIBIÓTICOS QUE SE HALLARON EN LA TERAPIA DOBLE AL ALTA ~,:~ ~~~f :~;;~; ~~;;~:~ 1 me"r~era~;~o~&sf2ete'f,~\,~-\~f~~~r j.:- ;:. ~ t~~ v~:. ~~:~mg>i~l2 :r-~~r~tr~r*a E~Nm~i~E~~ ~;'.. :~:~ i ;{/l ~~~,., :':~~~~,) ~il~ ~:r :::~w:.. ~,~--~1, ~~~~( ~"!*/~>.. ~~~ k;-~~:\l ~ t: '}~~h~i '0 1:~: ' J.j'i-~~~~;Í\~ ' ~ ~~ "V~ )~A~~;~:''<~ ;;;~?;;~~~~~,~ "< v'~&~~#:',h i ~2;w ~< : ~ f<:;:~l~ Oxacilina + dicloxacilina % Metronidazol + cefalexina % Ceftriaxona + clindamicina % Clindamicina + dicloxacilina % Metronidazol + dicloxacilina % Fuente: Aplicación de la ficha % La terapia antibiótica doble más frecuente prescrita al alta en el 42.87% (6/14) fue la asociación de metronidazol + dicloxacilina, seguida del 35.71% (5/14) que recibió metronidazol + cefalexina, en el 7.14% (1/15) se prescribió oxacilina + dicloxacilina, el mismo porcentaje fue para ceftriaxona + clindamicina y clindamicina + dicloxacilina. SO%-.-- ANTIBIÓTICOS EN LA TERAPIA DOBLE AL ALTA ;n.s7%- 30% % 10% % J % 7_.14% -~ OXACILINA + METRONIDAZOL + CEFTRIAXONA + CLINDAMICINA + METRONIDAZOL + DICLOXACILINA CEFALEXINA CLINDAMICINA DICLOXACILINA DICLOXACILINA

63 -- TABLA 13. FRECUENCIA DEL USO RUTINARIO DE ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICO CASOS PORCENTAJE Metronidazol % Oxacilina % Dicloxacilina % Ceftriaxona % Cefalexina % Clindamicina % Cefazolina % Ciprofloxacino % Levofloxacino % Amoxi/Ac. Clavulámico % Fuente: Aplicación de la ficha Se observa que el antibiótico más utilizado en el estudio fue el metronidazol en 71 (86.58%) casos, seguido de oxacilina en 54 (65.85%) pacientes y los menos administrados fueron cefazolina, ciprofloxacino, levofloxacino y amoxicilina + ácido clavulámico. FRECUENCIA DEL USO RUTINARIO DE ANTIBIÓTICOS 1 :~~ IsG:ss% _---~~- ~ _... ~: ----~.. ~~ :-~~ - ~- _ ~- -~ -~-~_ ~ _- -~ -~~ ~ --~ 70% +-?,!!.5%._ % ~ % 40% 30% ~ -r- 1 e - _,.~ ~ 13.41% % % ~T-~ - 11[ ~--: ~~=:~::-.:~~~~-~~> ~. 1 2:~~ 55

64 TABLA 14. CUADRO COMPARATIVO ENTRE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA USADA POR EL HOSPITAL "MANUEL ÁNGEL HIGA ARAKAKI" Y LA TERAPIA ANTIBIÓTICA RECOMENDADA POR LA NORMA TÉCNICA DEL MINISTERIO DE SALUD SOBRE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOÑOSOS, USADA EN DICHO HOSPITAL ~.' ':f!i' t 'f 're~, S 1 ~ ~, ~" '"' ~,\',., lt~,r,," ~ 1 ~.,. :\ ')::<!" ~ "'' ~ ~ 11"', <, ' "' ~ ~ l 1 ', ''~ ~ '; 1~\1; "' ' 1 " ' ",,, ;".~ ' 1 ~~ ~ ", ;, '',"' }/~ 7',~~."',,-;,;. t"' ~ "';' v' r!:1'.',:' ~ or " ~" ~ p~ <;"''? 'ANffiiBIG>mreG>ss,RE60MENIDAD0S;=f?QR~I.!k~>'NQRM~,$EGNI6A~'n'.~(,.,~~~ó,)~; ~~ (1; 1:;~ :" :-'' ;f ;\ ~ ~~ J\ r' ~ ~{~:~q,:',"/f:v~-~~;7//p~ V J" t ~,/~;~-, ~~,~''' ~ ' \~~~-;~(Y, tf~~,,' x,i J l::-: : ~,r/l: ':: r ~ ' ~~ ~: j~~~~~~h ~;, :.:~ ~:i/ ~~. ;~:' '\; '~?,: ~ ~ \u 1 '~ ~ :~'~ - ; 1:~ f :~ 1 ~t~ ft,i.: /: i:~.. : ~~.~NJ?.~~.!.~~~.~~j,~E ~~, ~.R~~~)~:~~~~ "~, ~.:.E,~L ~;\Iii~.~~~.!.Wf.~:;;,:}'!;~> ~.:A..,<;><u/..-~.~ "' ~.a.~ ~ \ "' "'ir'"' ~ ~J "~ ~,.! '~,R::... ~l".j;,, _,Ji :J'"-~,, ~J-"'~~ qr _ \,,1,~B.t1', G. "~ 1 ::..-~~ ",~, ~~~"'"'' ~~~~.._!<',~ ">.:.;i.:",.~ 1"',,tr::. Jt;; )11>,,. :t~.,_~s:,~~~:t~\\\íi' ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA herida manipulada e infectada ' > ~ "'"r~l 1 Clindamicina + ciprofloxacino (*) Metronidazol + ciprofloxacino (*) o o r-- ANTIBIÓTICOS USADOS EN EL HOSPITAL MANUEL ÁNGEL HIGA ARAKAKI- SATIPO ANTIBIOTERAPIA USADA herida manipulada e herida limpia infectada Metronidazol 1 16 Metronidazol + clindamicina 1 o Metronidazol + oxacilina + 1 o dicloxacilina --- Metronidazol + oxacilina + 1 o levofloxacino + clindamicina Otros antibióticos o 62 Total Fuente: Aplicación de la ficha. (*) Antibioterapia recomendada por la Norma técnica del MINSA. Según la Norma Técnica del Ministerio de Salud sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos, los esquemas de antibioterapia se indica si la herida está manipulada e infectada, recomendando la asociación de clindamicina + ciprofloxacino ó metronidazol + ciprofloxacino. 56

65 En el presente estudio no se indicó a ningún paciente el esquema de antibioterapia recomendada por la Norma Técnica del Ministerio de Salud. En el Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki - Satipo, indicaron metronidazol para un paciente que presentaba herida manipulada y a 16 pacientes que presentaban herida limpia. También se indicó en una herida contaminada la asociación de metronidazol + clindamicina, metronidazol + oxacilina + dicloxacilina, metronidazol + oxacilina + levofloxacino + clindamicina. Además indicaron otros antibióticos, diferentes a los recomendados por la Norma Técnica del Ministerio de Salud. TABLA 15~ ANTIBIÓTICOS USADOS EN EL HOSPITAL MANUEL ÁNGEL HIGA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS RECOMENDADAS POR R. S. BLAYLOCK Fuente: Aplicación de la ficha. (*) Característica para recibir antibioterapia. Según las recomendaciones de R. S. Blaylock para antibioterapia en accidente ofídico, sólo el 2.43% (2/82) de los pacientes presentaban condiciones (necrosis) para recibir antibioterapia. Mientras que el 97.57% (80/82) no presentaba condiciones para recibir antibioterapia, que aún así recibió. 57

66 TABLA 16. COMPARACIÓN ENTRE LOS PACIENTES QUE RECIBIERON Y NO ANTIBIÓTICOS CON LAS CARACTERÍSTICAS RECOMENDADAS Y NO SEGÚN LA NORMA TÉCNICA SOBRE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOÑOSOS DEL MINISTERIO DE SALUD Y EL ESTUDIO DE R. S. BLA YLOCK. 3 (3.53%) 1 o (0%) 78 (91.77%) 1 4 (4.70%) 81 (95.30%) /4 (4.70%) 85 (100%) 3 (3.53%) 1 o (0%) 80 (94.12%) 1 2(2.35%) 83 (98. 65%) 1 2 (2.35%) 85 (100%) Fuente: Aplicación de la ficha. Según la Norma Técnica del MINSA; el 3.53% (3/85) de pacientes que presentaban herida limpia no recibió antibióticos, ningún paciente que presentaba herida infectada no recibió antibioterapia. El 91.77% (78/85) de los pacientes que presentaban herida limpia recibió antibioterapia y el 4. 70% (4/85) de pacientes que presentaban herida infectada recibió antibioterapia. Según R. S. Blaylock el 3.53% (3/85) de los pacientes que no presentaban necrosis no recibieron antibióticos, ningún paciente que presentaba necrosis no recibió antibioterapia. El % (80/85) de pacientes que no presentaban necrosis recibieron antibioterapia, 2.35% (2/85) de pacientes que presentaban necrosis recibieron indicación de antibioterapia. 58

67 TABLA 17. SIGNOS Y SÍNTOMAS LOCALES DE TODOS LOS CASOS ESTUDIADOS CON DIAGNÓSTICO DE OFIDISMO ~~~'"''r,..flik~~~~-!f~i~i:""~"~~~"'~i~~: :~,Yffi,J;~~:~~,J <~/&f ".'t~<?}' ~''t"'.t\15 J,.\ ~.7 r, "~'.>;;,~.~' -i(~,\~t5.i,~".~,1.r "'';<) -~,M~rr\.:qr,.,l t7r,; 1 1;~pv... rq;~f:..'/!:"'f-1"l~,;<,ify\~;~o ~~!Q!l~qW!Pk~!. '1tP,!ll.'ll\:.lq,~a J ~~:.'". fj~~ R~~~~pt~~~:~.~':::~, J~9r,s~ntam ~\:.~i;~ ~-:::~t.if~ 1 :~~P'iJ"~\4Íl..~~5ff :,;:.J.R z~~'"'l~ii~'ii0i#'l l J~,~~r1i ~-'Ji~*~~;... ~~t'i;-;.\':l.,-.h~;:d~.,."~d%'~~} L:; ~ J;Y- ~~~~.:-([~~~~~'1~f1.. ~í~~{ J1~*jt~$~?~~ ~[~-~e; Y' 2'.,;~~ Edema % Dolor 68 80% Eritema % Equimosis % Hemorragia local % Parestesia % Necrosis % Hematoma % Flictenas % Mancha negruzca % Solución de continuidad % Fuente: Aplicación de la ficha. La manifestación clínica local más común en accidente ofídico fue el edema (90%), seguido del dolor (80%), luego el eritema (32.94%), equimosis (25.88%), hemorragia local (7.05%), parestesias (2.35%), necrosis (2.35%), hematoma (2.35%), flictena (1.17%), mancha negruzca (1.17%) y solución de continuidad (1.17%). Signos y Síntomas locales 100% 90% 80% 70% 60% SO% 40% 30% 20% 10% 0% ,----r-.lmi!l~-, 59

68 TABLA 18. SIGNOS Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS DE TODOS LOS CASOS ESTUDIADOS CON DIAGNÓSTICO DE OFIDISMO :l 519r1-0s\-~siñt'om ~fs:,s isit~micbs.,0, ;.~ -~~?; --N~ -pacierite s:;(,.t;,.";'. ~~PorcentajEi'- ;;_": 1 ~~>~~.A~!~ ',~.-~: ~~,~~<~'{r:,;~tr~;~ :;::;~.~~~~~;i\_;,3j.;~~~:h)p:k~,,, :;:;,,-;>\ 1~>,J : ~ :ü~l, :, ;;~;;~~'~., ;'~<,~f',<~,'th '"'~"::~'~ ~ \l,~~ >" ~r,tdí.t~:.~:-:-~~::~,, ~~:;. {;'~L$:/~,:~ 1 Gingivorragia 14 51% Cefalea 12 44% Sudoración 2 6% Midriasis 1 3% Náuseas 1 3% Vómitos 1 3% Dolor abdominal 1 3% Pérdida de conocimiento 1 3% Hemorragia subconjuntival 1 3% Fiebre 2 6% Escalofríos 1 3% Hematuria 1 3% Petequia 1 3% Fuente: Aplicación de la ficha. Las manifestaciones clínicas sistémicas con mayor frecuencia fueron la gingivorragia (51%), cefalea (44%), sudoración (6%), fiebre (6%), midriasis (3%), náuseas (3%), vómitos (3%), dolor abdominal (3%), pérdida de conocimiento (3%), hemorragia subconjuntival (3%), escalofríos (3%), hematuria (3%), petequia (3%). 1oo% -,---~ 90%.._ ~g~ =======--=== ~-=--=--=---==--==-=-~-======--=== 60%.,._ SIG_NQ_S Y_SÍNTQMASSISIÉMlCQ_S ~g~ :-1~:.-:-1--:===--::::--=::._-:-.. -~-----=~~-==---=--=~-==-=--~-:--_ -=-= % % ]%"''"" ~.;....; - -.;- --; %'- -. -, -... ; -----,--- 10% %.3% 3% 3% 3%... 3.% % 3% 3%... 0% -t , ---, ,----,-----r- ll!ill!l--,----., ,

69 TABLA 19. PRESENCIA DE COMPLICACIONES QUE SE ENCONTRARON EN EL ESTUDIO. PRESENCIA DE COMPLICACIONES CASOS PORCENTAJE SI % NO % TOTAL % Fuente: Aplicación de la ficha. Observamos que sólo 6 (7.05%) pacientes presentaron algún tipo de complicaciones PRESENCIA DE COMPLICACIONES 5.88% ~ 61

70 TABLA 20. TIPOS DE COMPLICACIONES QUE SE ENCONTRARON EN EL ESTUDIO. Celulitis Absceso, síndrome compartimental, hematoma, necrosis, fasceitis 4 80% 1 20% necrotizante Fuente: Aplicación de la ficha. La celulitis fue la complicación más frecuente presentándose en 4 (80%) pacientes, mientras que un paciente presentó absceso, síndrome compartimenta!, hematoma, necrosis y fasceitis necrotizante. TIPOS DE COMPLICACIONES 11 Celulitis Absceso, síndrome compartimenta!, hematoma, necrosis, fasceitis necrotizantc

71 TABLA 21. RANGO DE EDADES DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. \"1;hiFR~'Ñ6~e~ oe,~emj~~syes ~~;; ;~~~/'! L~,~~~,~?lmomAtil/ l' ~.~~~,,. )/~,,. ~.-~~\l. i:s~ff?~rg~ffnm~b-él~~~~:,ff.hf* kf;;<\ ~:;~'~; :~.: ~~~, ;~t :;-;~é, k.\~~;!~\~~~ ;":,~;*; ;.,.;,.: _: ~;~>;:.~ J; ; ~:,f.:_,:;,_:;;,. :. _ ~ t ~,,_:. ;: '.',..,: ~ #\;.;i: \,'r(::-.\1,'0)-;,',/:~:.:.~.o/~~t\~,1, ~~ :~; ~~;-i;i N.E (*) % O a % 11 a % 21 a % 31 a % 41 a a % 61 a % 71 a más % % Fuente: Aplicación de la ficha. (*) N.E: No especificado El grupo etario frecuentemente más afectado por accidente ofídico fue en el 25.89% (11 a 20 años), 25.89% (21 a 30 años), el14.12% (31 a 40 años), el 8.24% (51 a 60 años), el 7.05% (O a 10 años), el 4.70% (61 a 70), hubo un paciente que superaba los 70 años y un paciente del cual no se obtuvo su edad. RANGO DE EDADES EN PORCENTAJES 100% % % ~ % % % % r % ~ =-"'-'~-'-' 20% % 0% ,--.Jill-...-,-- N E O a a a a 4041 a SO 51 a a a más

72 TABLA 22. ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS. ll'r~~~!i:j~!ysf;;!'->':' 1 <'~v,1:~r1p,1,> 1?~,Mc 0 ~'fi~;~',.;!1<11", (;} ~ w ':-<,/ ~~.,~-=-"" 't<- 11 ~"~; ;~.,f~ ~ Ao~!"# -' lj%,~~,~_,,, ~'\\'\,.._,;-~,~,-4 '"fci'"h:: p,d#/h r '~ Ji Wo,Y' ~,_,: '-~N~ "IDI~S'\t\~"o:". :. ~:. :~-." -?P0iFJXI!t. <:.:.-,. -:pg)r@enill~~e,."',,:; ; ~~ ~~ ~ 'i ~ -~~ \ ::i. ~~:~~~~).;; :;t:~ji~~:~z,' ; h)~<- >~.. ~ L.:',., ' '\{L\?q~ 1: <~" ";~; -S' ~~ ~~ ~ i:~.'~~~~ ' ~ ~ ~ ;~,,t~; ~/,! '~, 'f%~i~j:>);1~~~~' :~~ 'i;i~.~: N.E (*) % 1d 34 40% 2d % 3d % 4d % 5d % 6d % 7 a más % % Fuente: Aplicación de la ficha. (*): No especificado El tiempo de estancia hospitalaria más frecuente fue de 1 día (40%), seguido de 2 días (27.06%), luego 3 días (10.59%), 4 días (9.42%), 5 días (3.52%), 6 días (1.17%) y más de 7 días (5.89%). Además hubo dos pacientes de los cuales no se obtuvieron datos de sus estancias hospitalarias. DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA 100% % 80% _,..._.., 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% :52%---ru%_,5.~_9%_ --,-- -""'""" , , NE 2d 3d 4d Sd 6d 7 a más 64

73 TABLA 23. PACIENTES QUE RECIBIERON SUEROTERAPIA. SI RECIBIERON % NO RECIBIERON % % Fuente: Aplicación de la ficha. Del total de Jos pacientes atendidos el 71.76%(61/85) recibió sueroterapia antiofídica, mientras que el28.24% (24/85) no lo recibió. Porcentaje de pacientes que recibieron sueroterapia 80% T }.l].<i% % % SO% ' 40% % 20% % % -t SI RECIBIO, 28.2~% NO RECIBIO

74 TABLA 24. TIEMPO DE COAGULACIÓN COMO EXAMEN DE LABORATORIO AL INGRESO. SI NO % % % Fuente: Aplicación de la ficha. En cuanto al análisis de laboratorio, al 96.47% (82185) de los pacientes con diagnóstico de ofidismo, le solicitaron tiempo de coagulación. Mientras que sólo al 3.53% (3185) de los pacientes no contó con dicho examen. TIEMPO DE COAGULACIÓN NO 3.53% s NO TABLA 25. GASTO ECONÓMICO TOTAL CALCULADO APROXIMADAMENTE SÓLO EN EL COSTO DE ANTIBIÓTICOS COSTO TOTAL EN ANTIBIÓTICOS POR SI $7.956 PACIENTE Fuente: Relación del costo de medicamentos del departamento de Farmacia del Hospital Manuel Á. Higa Arakaki - Satipo y aplicación de la ficha. SI fue el gasto económico por paciente calculado sólo en antibióticos excluyendo el costo de materiales, insumos y costo del trabajo profesional, que en la actualidad equivalen a $

75 4.3 DISCUSIÓN DE RESULTADOS: Como este estudio tiene el objetivo de evaluar el uso de antibióticos en accidentes ofídicos, de acuerdo a la Norma Técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos del Ministerio de Salud y a estudios de expertos, es necesario considerar aquellas situaciones en las que son apropiadas usar antibióticos recomendadas por dicha norma y estudios de expertos. La mencionada Norma Técnica del Ministerio de Salud recomienda usar combinaciones de antibióticos: clindamicina con ciprofloxacino o metronidazol con ciprofloxacino en heridas manipuladas e infectadas con ampollas, úlceras, etc. En heridas limpias (sin infección) no se recomienda el uso de antibióticos. 1 Las bacterias son la mayor causa de formación de abscesos pero el rol de antibióticos como profilaxis para prevenir su formación es inefectivo. 19 Efectos proteolíticos de algunos venenos de serpientes pueden causar reacciones locales que también tienen un rol que juegan en la patogénesis de la formación de abscesos. Los cuatro pacientes que presentaron heridas infectadas recibieron antibióticos no recomendados por la norma técnica del estado (tabla 14). El uso de antibióticos podría prevenir la diseminación de la infección. Sin embargo, como en los casos de infecciones sospechadas en las áreas de necrosis y por las mismas razones, es fundamental realizar cultivos y pruebas de sensibilidad antes de iniciar la terapia antibiótica? 7 R. S. Blaylock en su estudio concluye que los antibióticos deberían ser reservados para aquellos pacientes con ofidismo que presentan necrosis {<1 O%) y deberían cubrir bacilos aerobios gram-negativos y cocos aerobios gram-positivos, refiriendo una combinación de penicilina o ampicilina más gentamicina. 13 La necrosis en el área de mordedura provee un sitio ideal para la proliferación de microorganismos, una situación que puede ser favorecida por la aplicación de un torniquete o por incisiones hechas en la zona de mordedura con un objeto inesteril. Sin embargo, la infección bacteriana no siempre está presente en las zonas necróticas del ofidismo como se evidenció por la ausencia de crecimiento bacteriano en zonas necróticas en mordeduras de especies del sur de África, Bitis Arietanis y Caucusrhombeatus. Más aún, 67

76 cultivos de las cavidades orales y venenos de diferentes especies y de áreas necróticas de mordeduras y abscesos han demostrado una variedad de bacterias aerobias y anaerobias incluyendo al Clostridium spp. En vista de esto, la terapia antibiótica después de la necrosis debería estar basada en cultivos y pruebas de susceptibilidad antibiótica, un tema que ha sido refutado por otros autores. 27 Los dos pacientes que presentaron necrosis en este estudio recibieron terapias antibióticas ajenas a las recomendadas por R S Blaylock, sin cultivos ni pruebas de sensibilidad (tabla 15). El uso rutinario de antibióticos inapropiado en accidentes ofídicos en el hospital Manuel Ángel Higa Arakaki Satipo cubriendo un espectro bacteriano amplio podría promover resistencia antibiótica bacteriana y además es costoso. Las infecciones en el lugar de la mordedura con organismos del veneno y de la cavidad oral de la serpiente es un problema con algunas de las especies como la Malayan pit viper (Theakston et al., 1990) sin embargo los antibióticos profilácticos no fueron efectivos en un estudio controlado en Brazil (Jorge et al., 2004) [nivel de evidencia 11]. 19 En este presente estudio, 82 (96%) pacientes recibieron antibioterapia (incluyendo a todos los pacientes que presentaron alguna complicación). Las razones por las que quizás se podrían atribuir son porque no hay ningún estudio realizado en la región que haya referido las condiciones en las cuales se deberían indicar terapia antibiótica, o porque quizás los antibióticos dados a los pacientes simplemente son con el objetivo de que los pacientes crean que están recibiendo tratamiento propio. Satipo es una ciudad en desarrollo extremadamente pobre y con médicos limitados. El costo estimado gastado sólo en antibióticos, fuera de otros insumos y trabajo profesional, aproximadamente fue calculado en S/ que equivalen aprox. a $ (tabla 25) induciendo a una presión financiera en pacientes que tienen que pagar medicamentos que realmente no necesitan en una región considerada como extremadamente pobre. Este costo fue superior al costo mencionado en un estudio que se realizó en el Hospital de Zimbabwe. 27 El uso rutinario de profilaxis antibiótica en ofidismo debería ser limitado sólo para aquellos casos 68

77 que realmente sean necesarios como se documentó en la literatura. 27 El uso racional de antibióticos en accidentes ofídicos es promovido por la norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos del Ministerio de Salud, 1 que a su vez, no recomienda el uso de antibióticos en personas con accidente ofídico que presenten necrosis, ni solicitar cultivos ni pruebas de sensibilidad antes de iniciar la terapia antibiótica. Más aún, la resistencia bacteriana a antibióticos se da a través del uso de antibióticos, el gran uso rutinario de antibióticos profilácticos en forma excesiva y muchas veces innecesaria en ofidismo, como demostró este estudio, podría ocasionar resistencia bacteriana con implicaciones sobre el uso de estos fármacos en condiciones donde los pacientes realmente los necesiten. Sin embargo, el número de casos en este estudio fue relativamente pequeño y por el tipo de estudio no podría impactar significativamente sobre la resistencia bacteriana a antibióticos por sí mismo, pero si observamos como un problema desde el punto de vista nacional o mundial y tomamos en consideración a hospitales de bajo nivel como el Hospital Manuel Angel Higa Arakaki, esto podría aún ser un problema relevante. La gran variedad de antibióticos usados rutinariamente en el hospital de estudio es también de considerar. Un estudio retrospectivo previo en seis hospitales referenciales demostró que varios antibióticos fueron usados en el manejo de ofidismo en Zimbabwe. 27 Estudios de otras regiones del mundo no concuerdan con el mismo manejo, estos incluyen a la región de Arabia Saudita y Ecuador donde sólo el uso único de ampicilina o en combinación con otros antibióticos fue usado en ofidismo. El sobreuso especialmente de antibióticos de amplio espectro donde realmente no son requeridos es irracional y ha sido citado como la mayor razón para el crecimiento mundial de resistencia bacteriana a antibióticos. Como una gran variedad de antibióticos ha sido citada es interesante resaltar que el metronidazol solo fue el antibiótico más usado en este hospital (tabla 13), algo que no ha sido reportado en otros estudios y que 23 (27.05%) pacientes recibieron antibioterapia al alta (tabla 9). 69

78 La manifestación clínica local más común en este estudio fue el edema (90%), seguido del dolor (80%), en contraste con otros autores que refieren que el dolor es la manifestación clínica mas común seguido del edema. Menos del 10% (2 casos) de pacientes del estudio presentaron necrosis, acorde a lo referido por R. S. Blaylock. Cabe resaltar que 61 (75%) pacientes fueron beneficiados con la sueroterapia, la mayoría recibieron un sólo vial, independientemente del grado de severidad del envenenamiento que estos pacientes presentaban y que 20 (25%) pacientes no recibieron el antídoto por no contar en farmacia con el suero antibothrópico, que es el único suero con el que se cuenta en Satipo. 70

79 CONCLUSIONES 1. El uso de antibióticos en accidente ofídico es una práctica común, rutinaria, innecesaria, incorrecta y costosa en el hospital Manuel Angel Higa Arakaki - Satipo. 2. Los antibióticos indicados a los pacientes que reunían los requisitos para antibioterapia según la Norma Técnica del Ministerio de Salud y estudios de expertos, no fueron los recomendados El uso de antibióticos se administra como tratamiento y no como profilaxis en accidentes ofídicos en el Hospital Manuel Angel Higa Arakaki - Satipo. 4. El 96.47% de los pacientes con diagnóstico de ofidismo recibieron antibióticos. 5. El costo total sólo en antibióticos fue aproximadamente $ El esquema de antibioterapia más utilizada fue la terapia doble (60.97%) seguida de la monoterapia (32.92%), mientras que la terapia triple y cuádruple fueron las menos utilizadas. 7. El antibiótico más utilizado en el estudio fue el metronidazol en el 86.58% de casos, seguido de la oxacilina en el 65.85% de los pacientes. 8. El 27.05% de pacientes recibieron antibioterapia al alta. 9. El sexo más frecuentemente afectado por accidente ofídico fue el sexo masculino y el grupo etario más afectado fue de 11 a 30 años. 10. Todas las complicaciones fueron infecciosas y se presentaron en el 5.88% de pacientes. 11. Las manifestaciones clínicas locales más frecuentes fueron en orden decreciente: edema, dolor, eritema y equimosis en la zona mordida por la serpiente. 12. Las manifestaciones clínicas sistémicas más frecuentes fueron: gingivorragia y cefalea. 13. La gran mayoría de pacientes recibió sueroterapia. 71

80 14. El examen de laboratorio solicitado más frecuente fue el tiempo de coagulación. 15. El tiempo de estancia hospitalaria más frecuente fue de 1 día. 72

81 RECOMENDACIONES Se recomienda evitar el uso de antibióticos en forma rutinaria en pacientes con accidentes ofídicos. Si el uso de antibióticos es necesario, debe administrarse acorde a los antibióticos recomendados por la Norma Técnica del Ministerio de Salud y/o estudios de expertos. Deben realizarse cultivos y pruebas de sensibilidad antes de iniciar la terapia antibiótica en pacientes con diagnóstico de accidente ofídico que reúnan condiciones de antibioterapia. Se debe contar con la presencia de un médico especialista en infectología y medicina tropical, que permita brindar sus conocimientos y actualizar al personal de salud para así obtener un diagnóstico y tratamiento adecuado. Las historias clínicas de los pacientes deben ser adecuadamente realizadas y/o dirigidas por un médico experimentado.. Implementación de estrategias de promoción de la salud para educar e informar a la población sobre las recomendaciones generales en caso de mordedura de serpientes del MINSA. Se deben realizar cursos de capacitación promoviendo la participación del personal de salud de la Microred Satipo a fin de aplicar y difundir adecuadamente la Norma Técnica del Ministerio de Salud y estudios afines que permitan tener un mejor diagnóstico y tratamiento del paciente. Realización de revisiones sistemáticas formales (nivel de evidencia 1) en nuestra región, país y a nivel internacional, a fin de demostrar el impacto de los estudios sistemáticos (nivel de evidencia 11) a nivel clínico. Incluirse criterios como necrosis, además de solicitar cultivos y pruebas de sensibilidad antes de iniciar terapia antibiótica en la Norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos del Ministerio de Salud - Perú. 73

82 BIBLIOGRAFÍA 74

83 1. "Norma Técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos" Ministerio de Salud - Perú NT No. 007-MINSA/DGSP-V.01 - MINSA/DGSP-V.01, Lima marzo, Lébano J., Fernández R. "Diagnóstico y tratamiento de los accidentes por animales ponzoñosos". Centro Nacional de Productos Biológicos del Instituto Nacional de Salud. Lima, Emiliano Luna-Bauza Manuel y cols. "Mordeduras por serpiente. Panorama epidemiológico de la zona de Córdoba, Veracruz". Rev Fac Med UNAM Vol.47 No.4 Julio- Agosto, Córdova y Salvatierra. "Valor predictivo de los signos clínicos hemorrágicos para el uso del cuero antibothrópico en el Hospital "Manuel Ángel Higa Arakaki"- Satipo". Satipo Maguiña C., Henríquez C., llquimiche l., Mostorino R., Gotuzzo E., Legua P., Echevarría J., Seas C. "Ofidismo por Bothrops pictus en el Hospital Nacional Cayetano Heredia: Estudio prospectivo de 23 casos" Folia dermatológica peruana -Vol. 9 No 1-2 marzo -junio "Manual de procedimientos sobre accidentes ofídicos". Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dirección general de vigilancia de la Salud. Asunción - Paraguay Instituto Butantan. O Butantan e as Serpentes Brasileiras. San Pablo, Brasil Villanueva M., Maguiña C., Cabada M., Demarini J., Alvarez H., Gotuzzo E. "Ofidismo en la Provincia de Chanchamayo- Junín: Revisión de 170 Casos Consecutivos en el Hospital de Apoyo de La Merced" Rev Med Hered 15 (2), 2004 pp Loja D., Avilés R., Necochea Y., Vilca M., Castro J. "Ofidismo por Bothrops Atrox: Estudio Clínico-Epidemiológico", Diagnostico, Vol. 38, N 5 Setiembre - Octubre Quino H., Velásquez M., Hurtado M., Urcía J., Hurtado A. "Ofidismo y Falla Renal" Boletín Sociedad Peruana de Medicina Interna, 1995,8: Zavaleta A., "Mordedura de Serpiente (Ofidismo): Un problema de Salud en el Perú" Rev. Med. Hered. 15 (2), 2004 pp

84 12. "Ofidismo: Módulos Técnicos", Ministerio de Salud, Oficina General De Epidemiología -Instituto Nacional De Salud, Lima- Perú R. S. Blaylock. "Antibiotic use and infection in snakebite victims" S. Afr. Med. J. 1999; 89: Quino H., Velásquez M., Hurtado M., Urcía J., Hurtado A. "Ofidismo y Falla Renal" Boletín Sociedad Peruana de Medicina Interna, 1995,8: Mora J., Mora R., Lomonte B., Gutierrez J. "Effects of Bothrops Asper Snake Venom on Lymphatic Vessels: lnsights lnto a Hidden Aspect of Envenomation", PLoS Neglected Tropical Diseases, Vol. 2. No 10. e318. Pp Barry s. Gold, M.O., Richard C. Dart, M.O., Ph.D., and Robert A. Barish, M.O. "Bites of venomous snakes". N Engl J Med, Vol. 347, No. 5 August 1, Otero R., Silva J., Barona J. "Accidente Bothrópico en Colombia: Estudio Multicéntrico de la Eficacia Seguridad de Antivipmyn-Tri, un Antiveneno Polivalente Producido en México", IATREIA Rev. Fac. Med. Univ. Antioquia, Jui-Sept. 2007, vol.20, No 3, pp Chu J., Mónico G., Mendoza R., Chacón M., Fuentes F., Rodríguez M., Seraylan S. "Vademécum 2005" Centro Nacional de Productos Biológicos, Instituto Nacional de Salud, Lima-Perú David A Warrell. "Guidelines for the management of snake-bites" World Health Organization. Regional Office for South-East Asia Higinio Quino, M. Velásquez, M. Hurtado, J. Urcía, A Hurtado. "ofidismo y falla renal" Boletín Sociedad Peruana de Medicina Interna. 1995; 8: Goldstein EJC, Citron DM, Gonzalez H, Russell E, Finegold SM: Bacteriology of rattlesnake venom and implications for therapy. J lnfect Dis 1979, 140: Ledbeeter EO, Kutscher AE: The aerobic and anaerobio flora of rattlesnake fangs and venom. Arch. Environ Health 1969, 19: Alexander Muñoz, Carlos Ovares. "Antibioterapia profiláctica en el accidente ofídico: Evidencia actual" Rev. Méd de Costa Rica y Centroamérica LXVII (593) , 201 O. 76

85 24. David A. Warrell, D.M. Correspondence "Bites of Venemous Snakes" NEJM 2002; 347: , November 28, R. Otero - Patiño. A randomized, blinded, comparativa trial of one pepsindigested and two whole lgg antivenoms for Bothrops snake bites in uraba, Colombia.Am. J. Trop. Med.Hyg, 58 (2), 1998, pp Demarini J. Comunicación personal. 27. Dexter Tagwireyi, Douglas E Ball and Charles FB Nhachi. "Routine prophylactic antibiotic use in the management of snakebite" BMC Clinical Pharmacology. 77

86 ANEXOS 78

87 ANEXO 1 FICHA DE INVESTIGACIÓN CLiNICA DEL PACIENTE CON ACCIDENTE OFÍDICO BOTHROPS DIRECCIÓN DE SALUD JUNÍN - RED DE SALUD SATIPO Provincia: Satipo Distrito: Satipo Establecimiento de Salud: Hospitai"Manuel Angel Higa Arakaki" Caso N Nombre del Paciente: Residencia Habitual: Lugar del accidente: Ocupación: Edad: Sexo: Atendido: Ambulatorio ( ) Hospitalizado ( ) Días de Estancia: Accidente: (Fecha: Hora: ) Atención: (Fecha: Hora: ) Localización de la lesión: Características del Animal Agresor: Serpiente identificada: ()SI ()NO Especificar:. SIGNOS Y SiNTOMAS. LOCALES: EDEMA () ERITEMA ( ) EQUIMOSIS () DOLOR () PARESTESIA () NECROSIS ( ) FLICTENAS ( ) SISTÉMICAS: 79

88 SUDORACIÓN ( ) FIEBRE ( ) SIALORREA ( ) MIALGIA ( ) CEFALEA ( ) MAREOS ( ) VÓMITOS ( ) DOLOR ABDOMINAL ( ) EPISTAXIS ( ) GINGIVORRAGIA ( ) HEMATURIA ()HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL ()HEMATEMESIS ()MELENA ( ) HEMOPTISIS ( ) HIPOTENSIÓN ARTERIAL ( ) HIPERTENSIÓN ARTERIAL ( ) OLIGURIA ( ) ANURIA ( ) LABORATORIO: ()SI ()NO Fecha: Inicial ( /./_) Control Alta (_/ /_--J) (_/_/_) TC TS Hemograma Hb/Hto Frotís Periférico Plaquetas Urea Creatinina Orina completo TRATAMIENTO ESPECiFICO: Antiofídico polivalente (bothrópico, lachésico, crotálico) Empleo de suero antiofídico: ()SI ()NO Tiempo transcurrido entre la mordedura y la administración del suero: Minutos: Horas: 2 curso de suero antiofídico: ()SI ( ) NO NÚMERO DE VIALES: Tiempo transcurrido entre el 1 o y 2 curso de administración del suero antiofídico: Horas: Días: Reacciones adversa temprana: ()NO ()SI: Corticoide Empleado: DOSIS ADMINISTRADA POR ( ) Dexametasona ( ) Hidrocortisona ( ) Prednisona OlA:

89 Esquema Antibiótico Empleado: ( ) Monoterapia ()Terapia doble () Terapia Triple (Especificar) DOSIS ADMINISTRADA POR OlA: Vacuna Anti-tetánica ( ) SI ( )NO ( )Antitoxina Tratamiento quirúrgico: ( ) SI ( ) NO Tipo de tratamiento quirúrgico: ( ) Drenaje de absceso ( ) Limpieza quirúrgica ( ) Excéresis de tejido necrótico ( ) Fasciotomía ()Injerto de piel ( ) Amputación 81

90 ANEXO 2 DISTRIBUCIÓN REGIONAL DE LA FAUNA OFÍDICA PONZOÑOSA PERUANA REGIO:i\"IS BTP DCO BSE SES PtiX PAR SL\ BTA m.s.n.m o O a 1000 a 1000 a Supt'rior Sobre 600a Dt'bajo a de-600 GL'\"ERO Y ESPECIE Botltti'echis sdltl~tli Botluiopsis nlbocotiuntn B. bilintntn - - ~ B. olioofevis + B. pttll'intrn B. rne11inrn - + Botrocopllins 11rovrorn B. mircqjj?lltlutlmus &tl1rops tmdimms - + B. asper + - -,. - B. nrrox B. bnmmi B. brn:j1i B.loiamu B. m1mesis B. llt'iiu'ítdi B. osbomn B. picnu ,. - - B. rotdillotli l.odjtsi s muta mufa Crotnlrn dudssus sp JJicmnu nrmtllntus \f. bocourti \1 filiformis \J. llt'lll})lid ii \1. knflsd1imidti \llniij!sdorffl \lll',mi scat11 s \1 mnrgoretifenn \1 mtt1tnsi ~\1 mivarti tru \1. lltrt-dllcri ,J1 rwrminmis \L punmrn n,sis \1 spi\ii ,\[ SIIJlflftlfiE'IISÍS \1 tsdmdii Fuente: Norma Técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos. Ministerio de Salud - Perú, Lima marzo, SAP Pampas

91 ANEXO 3 CARACTERISTICAS Y DISTRIBUCION DE LAS SERPIENTES VENENOSAS EN EL PERU FAMILIAVIPERIDAE GENERO Bothrocophias, Bothriopsis, bothrops, Crotalus y Lachesis ~O~IBR.E ~O~IBR.E DISTRIBtTIO~ D:ESC"RIPC'IOl,';' CI:EXTIFICO POPt1AR CEOCR.-\.FIC:\. Bothriuhis s~hl'g'li Loto machaco BTP de Tumbe::. Cue1p0 alarpdo. Color \"aliable,-eme, amarillo o rojo. Víenn-e a'ema. Sin di:>e.ño~ en el dotw. A.rboJico!.a. 90 cm. Bothrocophias lt.roprora Jergona BTA de Huánuco y Loreto, Cuepo corto y fp'ule:>o. Color p;u-do ~ceo. Vientre crema. R~tr.al erguida. DUeño~ en tnpecíos. Terreme. io cm. Bothr«opl ias Jergón pudridora BTA y SEA de Amazona:, Cuerpo corto y pue~o. color gri~. micropluhalmus Cu:xo. Huánuco, Loreto. \'Íentre pardo. ~tnl er~<i.1. Madre de Dio~. P.asco. San Di~eño!> donale~ trim~ubj-e:.. :Martín y U<:a)-3li.. Ten~tre. SO cm. *Junin Bothriopsis albonrinaltl Macmc:hillo BTA de Amazona~ y Lot-eto Cuetpo delgado. Color \-erde CY..curo. Vientl'l! 2lpic:ado de punto:; De!P."O~- Arix>ricoh. io <'m. Bothriopsis bilin,ata Loro machaco BTA LOl'eto, Macb e de Cuerpo del~ado. Color \"erde claro. Dios, Sm M311in. Ucayali, Viena'!! claro con punto:. a-em~. *Junin Con!inea p:u'3\-entral anwilla. Al-boricola 85 c:m. Bothriopsis oligolqis Lamón, Ac:hu SEA de Apurimac, Cusco, Cue.tpo del~ado. Color\'erde con jer~n Huinuco, JUDin, Loreto. mancl!..1s nep-3-lo irreguhj-es y Pasc:oyPuno punto::. amarillo::.. Vientre crema amarillento. A.rboricob.. 1 m. Bothriopsis ]Nnwiana Jergón nep-o SEA de Huiml.co, Junin y Cuepo delgado. Colon-erde oih o Paseo. <Y..<:uro. Vientre crema con punto:;.-erde::.. Di;;eñoc. ínegul:u-e:;. Arboricoia. 1 m. Bothriop.sit ta,nitlltl Jergón de álbol BTA de Humuc:o,, Junin, Cuepo del~ado. Color \'ariable, :Madre de Dio.;, Loreto y \-erde y rojizo.. Vientre ~.-upic3do de Ucayaii, punto:-. da1 o:;. Di:.eiio:; il-regui~ trans\"eüal~. Alboricoh. i m. Bothrops andianus Jel'gona, SEA de Cu:x:o, y Puno Cue.tpo grue~o. Color ~ oli\ o a Mariamto manón. Vientre crema con punto <Y..<:uro::.. Diseño:; trímgulares. T ej-rgtre. io cm. Bothrops asjnr Equis BTP de Tumbe:. Cue.tpo pue;o. Color ~-i a ceniza <Y..<:uro. Vientt-e aema. Di:;eiio en rombo-. y círculo.; ne~o:;. Teneme. 1.3 m. 83

92 Bothrops atro.y ]et "Óil, ca~abel BTA de Amazona~, Cuepo delgado. Color \"erde oliva Htcinuco, Loreto, Madre de a marrón. Vientre cnma a Dio~. Sm Martin y Ucayali, amarillento. Di>eño con bm~ *Juni.n tnn..."ver:;al~. Terrestt e. 1 m. Bothrops btzrnmi Sanc:unnca DC:O )" SES de Cajamarc::a, Cuetpo cmto y pueso. Color ~- La LibertacL Lambayeque -:. \Tientre crema a pardo con punto~ Pi un nep-o:;. Diseño~ en tl-apecio. Terrestre. 1m. BtJthrops brt.j;~1i Jergón, Shmhupe BTA de Amazona:;. Loreto, Cuepo grue~o. Color mmón a Ucayali y Madre de Di~ pardo. Vienire crema a ro::.áceo. Di>eño::. tri:mgul:u-es oscw-os. Terrestre. 1.3 m. Bothrops loja11us Sanc:unnc::a SES de Cajamm:a y Piura Cuetpo alargado. Color gris claro. Vientre pi:; o~ o c.alpic:ado de puntos ne~. Di:eñ~ rectangulares~ y negros. Terrdre. 90 on. Bothrops menesis Upac:hilla SEA de Puno Cuepo alarpdo. Colon-erde oli\"o. *Madre de Dio:; Vientre crema salpicado de punto:; neao:... Ten e: tre. 90 cm. Bothrops neut~iedi Upachilla, SAP de Puno y Madre de Cuepo :.dujado. Color lmltón dormilona Dio:. <Y...c::uro. Vienb-e a-ema. :;:alpicado de punto:; negr~. Im.eño:. triangulares in-e guiares. Terrestre. l. 5 m. Bothrops o.sbomei De~nocido P A:R. de Cajamarca y Piun Cuerpo grue:;o. Color café a plomizo. Vientre Cll!Dla con mancha:..negras. Dbeiio~ tram;;u:.ales <Y...C::WOs. 1.2 m. Botlrrops pictus Jergón, V1bora SES de.ancash, Arequipa, Cuetpo corto y grueso. Color gri:. IcayLima claro. Vientre c:hl-o con punta> negro,_[ijseñosc:úculare:; in-egulare~ ceniza <Y...cw-o. Terre-.tre. 60c:m. Botbrops roeji11gni Jergón de c:o:;ta, DCO de.4.dca~. Ica, La Cuetpo corto y g:rne:-..o. Coiot Vibon Libertad y Lima lmltón claro. Vientre crema. Diseños irregula.il!':> tr.ul:7.-ej~le:.. Terr~tre. SO on. Crotalus tlurissus Ca : cabe} SAP y SEA de Madre de Cuepo pue~o y alargado. Color ~t~lillmeanu Dio$ y Puno_ marrón o::.cw-o y claro. Vientre crema. Diseñoj en.rombo con borde blando. Cola con ca:.c:abel. L4 m uchesis muta muta Shlclmpe BTA y SEA de Huánuco, Cue:rpo grueso y ahl-gado. Color Jucin, Loreto, Madre de pardo am.1rillento. Vientre crema. Dios: y Ucayali. Diseños romboidales negro~. Cola punta de coia con escama~ ea>mo~~- 3.5 m. Fuente: Norma Técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos. Ministerio de Salud - Perú, Lima marzo,

93 ANEX04 IMÁGENES Y DISTRIBUCIÓN DE LAS SERPIENTES VENENOSAS EN EL PERU Bothrops atrox Distribución en el País Fuente: Norma Técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos. Ministerio de Salud - Perú, Lima marzo,