Dispositivos Cardíacos Implantables (DCI)

2 Consisten en un generador (batería y electrónica) conectado a electrodos o cables que se fijan al corazón

3 Generador: Batería y capacitores Tamaño variable (~50x80x14 mm) Cubierta de titanium Subclavicular derecho o izquierdo Debajo del TCS Abdominal habitualmente en niños Se coloca bajo anestesia local

4 Electrodos o cables: Acceso transvenoso Vena subclavia, axilar o cefálica mayormente usadas Técnica de Seldinger Mayoría entran por el lado derecho del corazón Ocasionalmente se colocan cables epicárdicos que requieren toracotomía o esternotomía medial Se fijan en el endocardio o seno coronario

5 Infección del DCI (IDCI) Incidencia global entre 0,5-2,2% Incidencia en aumento debido al incremento de su uso El riesgo es menor en procedimientos primarios que en los secundarios (ej: recambio de generador DCI) No hay definiciones estandarizadas de IDCI

6 Mortalidad global entre 0-35% La mayoría se diagnostican dentro del año del implante Insuficiencia renal es el factor pronóstico de > mortalidad El retraso en remover un DCI está relacionado con recaída y mortalidad EI-IDCI tiene una > mortalidad (24,5-29%) que la infección localizada en bolsillo del DCI

7 Definiciones de IDCI Inflamación temprana post-implante (ITPI) Infección no complicada del bolsillo del generador Infección complicada del bolsillo del generador Infección del cable del DCI (IC-DCI) Definitiva IC-DCI Posible IC-DCI Endocarditis Infecciosa de válvula nativa ó protésica asociada al DCI (EI-DCI)

8 Inflamación temprana post-implante (ITPI) Solamente eritema sitio Qx (no pus, no dehiscencia, ni fluctuación o síntomas sistémicos) Dentro de los 30 días post-implante Causas: reacción alérgica local a la curación por los antisépticos o apósitos Sin necesidad de ATB Observación y resolución en 2 semanas Eritema <1 cm con pus asociada a punto de sutura, se resuelve con remoción del hilo y corta terapia con ATB ( seroma )

9 Infección no complicada del bolsillo del generador: Extensión del área de celulitis Exudado purulento del sitio Qx (excluido seroma ) Dehiscencia sutura Generador expuesto Absceso (fluctuación) Fístula Sin síntomas de infección sistémica y HC negativos

10 Infección complicada del bolsillo del generador: Infección del bolsillo MÁS: Síntomas o signos de infección sistémica HC positivos Afección de electrodos Endocarditis

11 Infección del cable del DCI (IC-DCI): Definitiva IC-DCI 1. Síntomas o signos de infección sistémica NO signos de infección del bolsillo MÁS vegetación(es) en cable(es) MÁS presencia de un criterio mayor de Duke 2. Síntomas o signos de infección sistémica NO signos de infección del bolsillo MÁS cultivo, histología o evidencia molecular de infección del cable extraído

12 Infección del cable del DCI (IC-DCI): Posible IC-DCI 1. Síntomas o signos de infección sistémica MÁS vegetación(es) en cable(es) SIN presencia de un criterio microbiológico mayor de Duke 2. Síntomas o signos de infección sistémica MÁS presencia de un criterio microbiológico mayor de Duke SIN evidencia de vegetación(es) en cable(es)

13 Endocarditis Infecciosa de válvula nativa o protésica asociada al DCI (EI-DCI): Criterios definitivos de Duke Con presencia de vegetación en un paciente con CDI in situ

14 Factores de riesgos para IDCI Numero de procedimientos realizados Complejidad de la cirugía Falta de antibioticoprofilaxis Insuficiencia renal Sexo masculino EPOC ICC Corticoterapia Hematoma sitio quirúrgico Fiebre 24 hs previa al implante del DCI Uso de marcapaso transitorio previo

15 Factores de riesgos principales para IDCI Infección temprana dentro de los 6 meses del implantes: Cable epicárdicos Complicaciones de la herida quirúrgica Infección tardía después de los 6 meses del implantes: Estadía mayor a un día de hospitalización EPOC

16 Microbiología Stafilococcus spp (y otros Gram positivos) causan la mayoría (68-93%) de las IDCI SCN es el más frecuentemente aislado BGN causan el 18% Un 15% de las IDCI: cultivos negativos Polimicrobiana 2-24,5% Fúngicas 0,5-2% No hay clara diferencia de gérmenes según el tiempo de implante del DCI (infección temprana o tardía)

17 Patogénesis Contaminación del DCI puede ocurrir: 1. Packing del dispositivo 2. Previo al implante 3. Durante el implante 4. Vía hematógena sitio distante 5. Contaminación por erosión de la piel

18 1. Packing del dispositivo Raro Sospechar cuando están involucrados gérmenes ambientales atípicos 2. Previo al implante Manipulación del DCI Aire del quirófano

19 3. Durante el implante Contaminación del DCI con flora de piel del propio paciente principalmente Colonización asintomática del DCI con propia flora: entre un 21-47% de pacientes en que se retiro el DCI por otras razones no infecciosas, han sido cultivados con desarrollo de comensales de la piel (SCN ó Propionilbacterium spp). La colonización asintomática puede ser un estadio inicial de la IDCI

20 Biofilms Estructura bien formada sobre una superficie orgánica o inorgánica SA puede formar biofilms per se Si se contamina material de prótesis con gérmenes habitualmente no patógenos (ej:scn) estos puede transformarse en formadores de biofilm La resistencia dentro de los biofilms no se refleja con el mismo patrón que en los estudios in vitro. Los biofilms son la principal causa de fallo en la erradicación y cura Aun cuando impresiona que la infección esta confinada al bolsillo se ha observado cultivos positivos en 72% de los electrodos Coliformes tienen poca capacidad de forman biofilms Biofilms poseen canales de agua y constituidos por 95% de agua

21 Biofilms: Etapas

22 Biofilms: Etapas

23 Modelo de dispersión y diseminación contigua o a distancia ( metástasis ) Gérmenes de diferente taxonomía Donelli G et al. Biofilm-based Healthcare-associated Infections. Textbook 2015

24 Clínica: Infección del bolsillo se caracteriza por síntomas locales; celulitis, fístula, edema, dehiscencia o dolor Infección del bolsillo coexiste frecuentemente con endocarditis infecciosa (EI-DCI) ó infección de cables (IC-DCI), aproximadamente entre un 6-58% Síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, malestar y anorexia pueden ser solo los síntomas de presentación Menos del 10% de los pacientes se presentan con shock séptico Inflamación post-implante puede deberse a varias causas y confundirse con infección, aunque puede ser un estadío inicial de infección del bolsillo

25 Clínica: Los criterios de Duke pueden ayudar en el dx de EI-DCI ó IC-DCI Fenómenos vasculares y embólicos ocurren en menos del 5% de EI-DCI ó IC-DCI 30-45% de los pacientes portadores de un DCI y que presentan bacteriemia por Stafilococcus spp tendrán infección de dicho DCI. Independientemente si el DCI es el sitio primario de la bacteriemia, numerosos estudios han demostrado infección del DCI en pacientes con bacteriemias por Stafilococcus (35-45%) y otros Gram (+) (30%) con menor riesgo por BGN (6%)

26 Clínica: Pulmón se vé compromrtido en un 10-40% (consolidación, derrame pleural ó alteración de la vasculatura pulmonar) La Rx torax también puede ayudar a valorar migración de los cables del generador

27 Ecocardiograma ETE tiene mayor sensibilidad que la ETT en EI-DCI o IC-DCI Ecocardiograma Transesofágico (ETE) posee una sensibilidad del 90-96% en detectar compromiso de los cables comparado con el Ecocardiograma transtorácico (ETT) aproximadamente 22-43%. Sin embargo ambas son complementarias ya que el ETT provee mayor información sobre la función ventricular izquierda, lado derecho del corazón y una estimación de la presión arterial pulmonar

28 Ecocardiograma Hallazgos ecocardiográficos consisten en vegetación del cable, definida como una masa sésil u oscilante fijada a un cable, sin embargo debe ser interpretada en el contexto clínico debido a que dichas masas pueden ser de causa no infecciosa (trombo, fibrosis, excresencias de Lambs) Falsos positivos hasta en 10%

29 Ecocardiograma Ecocardiograma debe ser realizado tan pronto posible cuando se sospeche IDCI, así como también en pacientes con bacteriemia por Stafilococcus en uno o más HC u otro gérmen en múltiples HC que tengan un DCI Repetir Ecocardiograma después de la remoción del DCI para detectar vegetaciones murales o de las válvulas

30 Microbiología Hemocultivos Cultivos de bolsillo y cables (distal y proximal) Vegetación Tejido del bolsillo

31 Hemocultivos Previo a empezar tto. ATB Sospecha de IDCI crónica o subaguda se deben tomar tres HC con intervalo > 6hs En pacientes con sépsis severa o shock séptico dos HC con diferencia de una hora En IDCI la rentabilidad en general de los HC es de aproximadamente 20-67%

32 Hemocultivos Se ha visto pobre concordancia (35%) entre gérmenes recuperados de HC y cultivados de cable, posiblemente debido a inicio precoz del ATB HC deben ser tomados 48-72hs posterior a remoción del DCI, si son positivos pueden indicar una infección persistente no controlada y colocar un nuevo DCI es desaconsejable Se ha visto pobre concordancia (35%) entre gérmenes recuperados de HC y cultivados de cable, posiblemente debido a inicio de ATB posterior a toma de HC

33 Cultivos de bolsillo y cables (distal y proximal) Cultivo de tejido (~2 cm 2 ) > rentabilidad dx Muestras por punción o aspiración con jeringa de una fístula son generalmente más precisas que hisopado Cultivos de electrodos pueden contaminarse en la extracción del mismo (falsos positivos) Si los cultivos para gérmenes comunes son negativos y el paciente tiene síntomas de IDCI se debe sospechar en fastidiosos ó de lento crecimiento como Mycobacterium spp, Nocardias spp y auxotroficos stafilococcus Secuenciación de 16S ribosomal RNA para gérmenes atípicos puede ser considerado Sonicación puede ser útil en la recuperación de gérmenes

34 Tratamiento y manejo Reimplante del nuevo DCI debe ser evitado o demorado lo más que se pueda, en caso de realizarlo se recomienda un tiempo de aproximadamente 7-10 días, siempre que los síntomas clínicos locales y sistémicos hayan resuelto Reimplantar en diferentes sitios al primer procedimiento Tratamiento médico sin remoción, muy poca probabilidad en lograr curación

35 Tabla 1. Opciones para el manejo del DCI y estrategias del tratamiento antimicrobiano de la IDCI Diagnóstico/escenario IDCI recomendación Estrategia ATB Comentario Inflamación temprana post implante (ITPI) Infección no complicada del bolsillo CON remoción del DCI y sin requerimiento de nuevo DCI Infección no complicada del bolsillo CON remoción del DCI y CON requerimiento de nuevo DCI EI-DCI (con o sin evidencia clínica de infección del bolsillo) Y no requirimiento absoluto de nuevo DCI Y DCI removible IC-DCI (con o sin evidencia clínica de infección del bolsillo) Y no requirimiento absoluto de nuevo DCI Y DCI removible EI-DCI o IC-DCI (sin infección del bolsillo) con alto riesgo o negación del paciente para remoción del DCI y requerimiento absoluto del DCI Conservar DCI Remoción completa del DCI sin criterio de nuevo DCI Remoción completa del DCI, marcapaso transitorio, demorar nuevo DCI hasta que síntomas y signos se resuelvan Pronta remoción completa del DCI sin reemplazo Pronta remoción completa del DCI sin reemplazo Según contexto clínico, observación o ATB x 7-10 días días de ATB (EV y VO) Tabla 3 y días de ATB EV Tabla 3 y 4. Válvula nativa: 4 semanas EV. Válvula protésica, absceso cerebral seundario o infección espinal: 6 semanas EV Prolongar terapia post remoción no es usualmente requerida. Revisiones consideran 7 días de terapia ATB después de la remoción Puede representar un estadio inicial de infección pero otras causas pueden ser consideradas Opción preferida con gran probabilidad de cura Riesgo de infección cruzada del nuevo sistema El tiempo de remoción no afecta la duración total del tratamiento, salvo en presencia de una bacteriemia persisitente Si hay duda en la afección de la válvula tricuspidea considerar tratamiento como EI-DCI Conservar el DCI completo 6 semanas de terapia EV Alto riesgo de fallo. Completar 6 semanas de ATB después de una buena respuesta clínica y considerar terapia supresiva prolongada si recidiva ocurre Sandoe JA et al. Guidelines for diagnosis, prevention and management infection of ICD. JAC 2015;70:

36 Fig 1. Manejo de la inflamación temprana del bolsillo del generador Inflamación sitio Qx (<30 días) Averiguar causa de inflamación Negativos Realizar hemocultivos Positivos Decisión clínica de iniciar ATB, completar 7-10 días y seguimiento rutinario Ver fig 2 manejo infección del bolsillo o sospechar IC-CDI/IE-CDI Si Mejoría clínica? No Diagnóstico de infección del bolsillo o síntomas/signos de infección sistémica? Si se inició ATB completar 7-10 días, por lo demás seguimiento rutinario No Si Completar 7-10 días de TEI, reevaluar posteriormente Ver fig 2 manejo de infección del bolsillo o sospechar IE-DCI/IC-DCI Seguimiento de rutina Si Mejoría clínica? No Sandoe JA et al. Guidelines for diagnosis, prevention and management infection of ICD. JAC 2015;70:

37 Fig 2. Manejo de la infección del bolsillo del generador Infección del bolsillo Si Evidencia de sepsis severa? No 1. Hemocultivos x 2 2. TEI EV dentro de la hora 3. Ecocardiograma (<24 hs) 4. Pronta remoción completa del DCI y MPT si fuere necesario 1. Hemocultivos x 3 2. TEI EV/VO según clínica 3. Ecocardiograma 4. Programar completa remoción completa del DCI y MPT si fuere necesario Si Hemocultivos positivos? No Modificar ATB según susceptibilidad Evidencia ecocardiográfica de vegetación en cables o válvula tricuspidea o regurgitación tricuspidea Si No Manejo según algoritmo para IC-DCI/EI-DCI Completar días de ATB (según Tabla 3 o 4) después de la remoción Sandoe JA et al. Guidelines for diagnosis, prevention and management infection of ICD. JAC 2015;70:

38 Fig 3. Manejo de sospecha IE-CDI/IC-CDI Clínica consistente con IE-CDI/IC-CDI pero sin infección del bolsillo Si Evidencia de sepsis? No 1. HC x 2, 1 hora de diferencia 2. TEI EV después de realizar HC 3. Ecocardiograma, <24 hs 1. HC x 3, >6 hs de diferencia 2. Ecocardiograma 3. Esperar resultados de HC Si HC positivos? No Reevaluar diagnóstico, nuevo ecocardiograma y repetir HC Modificar antibioticoterapia según susceptibilidad Evidencia ecocardiográfica de vegetación? No Si Intentar salvar CDI. Tabla 5 Evidencia ecocardiográfica de vegetación? No Si Es posible remover el CDI? No Continuar antibioticoterapia y repetir eco, si la sospecha clínica persiste Remover CDI y eco control 1. Válvula nativa (IE-CDI) 4 semanas de ATB (tabla3; si cultivo CDI positivo, tabla 6) 2. Foco extracardíaco 6 semanas ATB, tabla 6 3. IC-DCI solamente considerar terapia corta (2 semanas) tabla 4 Sandoe JA et al. Guidelines for diagnosis, prevention and management infection of ICD. JAC 2015;70:

39 Tabla 3. Tratamiento empírico inicial para IDCI Contexto Antimicrobiano Dosis/ruta Comentario 1. Inflamación temprana postimplante Cefalosporina 1º VO Beneficio del ATB no está claro 2. Inflamación temprana postimplante In alergico a penicilina o MRSAcolonizados Doxiciclina o Linezolid o Clindamicina 100 mg c/12hs VO 600 mg c/12hs VO 450 mg c/6 hs VO Beneficio del ATB no está claro 3. Infección no complicada del bolsillo Vancomicina O Daptomicina O Teicoplanina 1 gr c/12 hs 4 mg/kg c/24 hs 6 mg/kg hasta un máximo de 1 gr dadas a 0, 12 y 24 y luego c/24 hs 4. IE-CDI/IC-CDI o infección complicada del bolsillo esperando resultados de HC, ej: sepsis severa Vancomicina Y Meropenem O Daptomicina Y Meropenem 1 gr c/12 hs 1 gr c/8 hs 8-10 mg/kg c/24 1 gr c/8 hs Gentamicina opcional para BGN, en vez de meropenem 5. IE-CDI/IC-CDI o infección complicada del bolsillo con HC negativos Vancomicina Y Gentamicina O Daptomicina Y Gentamicina 1 gr c/12 hs 1 mg/kg c/ 12 hs 8-10 mg/kg c/24 1 mg/kg c/12 hs Meropenem es una alternativa a la gentamicina Sandoe JA et al. Guidelines for diagnosis, prevention and management infection of ICD. JAC 2015;70:

40 Tabla 4. Tratamiento dirigido para infección del bolsillo/ic-dci asumiendo la remoción del dispositivo completa Patógeno Primera linea (EV) Switch a VO (usualmente posterior al retiro del DCI) Stafilococcus spp (meticilino-sensible) Cefazolina 2 gr c/8 hs Cefadroxilo 1 gr c/12 hs Stafilococcus spp (meticilino resistente o alergicos a penicilina) Streptococcus spp (penicilinosensible) Streptococcus spp (penicilinoresistente o alérgicos a penicilina) Enterococcus spp. (amoxicilasensible) Enterococcus spp. (amoxicilaresistente, pero vancomicina sensible o alérgicos a penicilina) Enterococcus spp. (amoxicilavancomicina resistente, pero daptomicina sensible) Enterobacterias Vancomicina 1 gr c/12 hs o Teicoplanina 6 mg/kg hasta un máximo de 1 gr dadas a 0, 12 y 24 y luego c/24 hs o Daptomicina 4 mg/kg c/24 hs Ampicilina Vancomicina 1 gr c/12 hs o Teicoplanina 6 mg/kg hasta un máximo de 1 gr dadas a 0, 12 y 24 y luego c/24 hs Ampicilina Vancomicina 1 gr c/12 hs o Teicoplanina 6 mg/kg hasta un máximo de 1 gr dadas a 0, 12 y 24 y luego c/24 hs Daptomicina 4 mg/kg c/24 hs O Linezolid 600 mg c/12 hs Según gérmenes aislados y sensibilidad hallada Linezolid 600 mg c/12 hs o Doxiciclina 100 mg c/12hs o Clindamicina 450 mg c/6 hs Amoxicilina 1 gr c/6 hs Linezolid 600 mg c/12 hs Amoxicilina 1 gr c/6 hs Linezolid 600 mg c/12 hs Linezolid 600 mg c/12 hs Según gérmenes aislados y sensibilidad hallada Sandoe JA et al. Guidelines for diagnosis, prevention and management infection of ICD. JAC 2015;70:

41 Tabla 5. Tratamiento dirigido para infección del bolsillo/ie-dci asumiendo la remoción del dispositivo completa Gérmen aislado Antimicrobiano Dosis/ruta Comentario Stafilococcus spp (meticilinosensible) Cefazolina 2 gr c/8 hs 3 gr c/8 hs si peso >85 kg Stafilococcus spp (meticilino resistente, glucopeptido-sensible o alergicos a penicilina) Vancomicina O Teicoplanina Y Rifampicina O Gentamicina 1 gr c/12 hs 12 mg/kg hasta un máximo de 1 gr dadas a 0, 12 y 24 y luego c/24 hs 600 mg VO c/12 hs 1 mg/kg c/12 hs Pre-dosis de mantenimiento de vancomicina o glucopeptido con noveles de y mg/l respectivamente Por dos semanas. Ajustar según index ideal en obesos Stafilococcus spp (régimen alternativo, ej: glucopeptidoresistente, vancomicinaintolerancia o la nefrotoxicidad es un problema) Daptomicina Y Rifampicina O Gentamicina 6-8 mg/kg c/24 hs 600 mg VO c/12 hs 1 mg/kg c/12 hs Si hay resistencia a rifampicina y gentamicina, linezolid puede ser usado. Streptococcus spp (penicilinosensible) Ampicilina Y Gentamicina 1 mg/kg c/12 hs Ampicilina: depende de la CIM Streptococcus spp (penicilinoresistente o alérgicos a penicilina) Vancomicina O Teicoplanina Y Gentamicina 1 gr c/12 hs 12 mg/kg hasta un máximo de 1 gr dadas a 0, 12 y 24 y luego c/24 hs 1 mg/kg c/12 hs Gentamicina 2 semanas Sandoe JA et al. Guidelines for diagnosis, prevention and management infection of ICD. JAC 2015;70:

42 Tabla 5. Tratamiento dirigido para infección del bolsillo/ie-dci asumiendo la remoción del dispositivo completa (continuación) Gérmen aislado Antimicrobiano Dosis/ruta Comentario Enterococcus spp (penicilinosensible y gentamicina sensible) Ampicilina Y Gentamicina 1 mg/kg c/12 hs Ampicilina: depende de la CIM Enterococcus spp (penicilinoresistente o alérgicos a penicilina) Vancomicina O Teicoplanina Y Gentamicina 1 gr c/12 hs 12 mg/kg hasta un máximo de 1 gr dadas a 0, 12 y 24 y luego c/24 hs 1 mg/kg c/12 hs Gentamicina: un tratamiento prolongado puede ser necesario Enterococcus spp (vancomicinaresistente, daptomicina sensible o glucopeptidos alérgicos/intolerantes) Daptomicina Y Gentamicina O Ampicilina O Linezolid 8-10 mg/kg c/24 hs 1 mg/kg c/12 hs 600 mg c/12 EV o VO Si hay resistencia a gentamicina o toxicidad renal, linezolid o amoxicilina puede ser usado junto con daptomicina, no hay datos concretos de esta asociaciòn Enterobacterias Meropenem Y Gentamicina 2 gr c/8 hs 1 mg/kg c/12 hs Regimenes alternativos pueden ser apropiados según sensibilidad Sandoe JA et al. Guidelines for diagnosis, prevention and management infection of ICD. JAC 2015;70:

43 Tabla 6. Tratamiento dirigido para infección del bolsillo/ie-dci asumiendo la NO remoción del dispositivo completa o válvulas protésicas están involucradas Gérmen aislado Antimicrobiano Dosis/ruta Comentario Stafilococcus spp (meticilinosensible) Cefazolina y Rifampicina y Gentamicina 2 gr c/8 hs 600 mg VO c/12 hs 1 mg/kg c/12 hs 3 gr c/8 hs si peso >85 kg Stafilococcus spp (meticilino resistente, glucopeptido-sensible o alérgicos a penicilina) Vancomicina O Teicoplanina y Rifampicina y Gentamicina 1 gr c/12 hs 12 mg/kg hasta un máximo de 1 gr dadas a 0, 12 y 24 y luego c/24 hs 600 mg VO c/12 hs 1 mg/kg c/12 hs Pre-dosis de mantenimiento de vancomicina o glucopeptido con niveles de y mg/l respectivamente Por dos semanas. Ajustar según index ideal en obesos Stafilococcus spp (régimen alternativo, ej: glucopeptidoresistente, vancomicinaintolerancia o la nefrotoxicidad es un problema) Daptomicina y Rifampicina y Gentamicina 6-8 mg/kg c/24 hs 600 mg VO c/12 hs 1 mg/kg c/12 hs Si hay resistencia a rifampicina y gentamicina, linezolid puede ser usado. Streptococcus spp (penicilinosensible) Ampicilina Y Gentamicina 2-3 gr c/6 hs 1 mg/kg c/12 hs Ampicilina: depende de la CIM Sandoe JA et al. Guidelines for diagnosis, prevention and management infection of ICD. JAC 2015;70:

44 Tabla 6: Tratamiento dirigido para infección del bolsillo/ie-dci asumiendo la NO remoción del dispositivo completa o válvulas protésicas están involucradas (continuación) Gérmen aislado Antimicrobiano Dosis/ruta Comentario Streptococcus spp (penicilinoresistente o alérgicos a penicilina) Vancomicina O Teicoplanina Y Gentamicina 1 gr c/12 hs 12 mg/kg hasta un máximo de 1 gr dadas a 0, 12 y 24 y luego c/24 hs 1 mg/kg c/12 hs Gentamicina 2 semanas Enterococcus spp (penicilinosensible y gentamicina sensible) Ampicilina Y Gentamicina 2-3 gr c/6 hs 1 mg/kg c/12 hs Enterococcus spp (penicilinoresistente o alérgicos a penicilina) Vancomicina O Teicoplanina Y Gentamicina 1 gr c/12 hs 12 mg/kg hasta un máximo de 1 gr dadas a 0, 12 y 24 y luego c/24 hs 1 mg/kg c/12 hs Enterococcus spp (vancomicinaresistente, daptomicina sensible o glucopeptidos alérgicos/intolerantes) Daptomicina Y Gentamicina O Ampicilina O Linezolid 8-10 mg/kg c/24 hs 1 mg/kg c/12 hs 2-3 gr c/6 hs 600 mg c/12 EV o VO Si hay resistencia a gentamicina o toxicidad renal, linezolid o amoxicilina puede ser usado junto con daptomicina, no hay datos concretos de esta asociaciòn Enterobacterias Meropenem Y Gentamicina 2 gr c/8 hs 1 mg/kg c/12 hs Regimenes alternativos pueden ser apropiados según sensibilidad Sandoe JA et al. Guidelines for diagnosis, prevention and management infection of ICD. JAC 2015;70:

45 Preguntas?...

46 Prevención de la IDCI Evitar en lo posible un marcapaso transitorio, antes del implante del MPP Screening SA y tratamiento tópico es recomendado en portadores nasales (muy discutido) Evitar riesgo de formación de hematomas sitio Qx (manejo correcto de la anticoagulación) Evitar rasurado, usar clipper electrónico en caso de remover el pelo Usar clorhexidina 2% con alcohol al 70% pre - Qx Antiobioticoprofilaxis: <1 hora de la incisión, repetir dosis de ATB después del cierre de la herida no está recomendado. Vancomicina como ATB profilaxis, opcional agregar gentamicina

47 Preguntas?...