Métrica y captura de la Calidad de vida: Medición y validación de escalas. Miguel A. Ruiz

Transcripción

1 Métrica y captura de la Calidad de vida: Medición y validación de escalas Miguel A. Ruiz

2 Esquema Definición de Calidad de vida Tipos de cuestionarios de CVRS Diseño de un cuestionario Interpretación de las puntuaciones Estimación de utilidades 2

3 Esferas de salud de la vida de un paciente Funcionamiento comportamental Bienestar general 3 Funcionamiento biológico Bungay et al. (1996)

4 Qué son las PRO? Medidas informadas por el paciente Valoraciones fiables y válidas de los aspectos de la salud del paciente informadas por el propio paciente sin intervención del clínico. PRO=Patient Reported Outcomes. 4

5 Por qué son importantes las PRO? Aportan el punto de vista del paciente. Recoge aspectos subjetivos del tratamiento que el clínico no puede captar. Aportan información adicional a los parámetros clínicos de efectividad, toxicidad y seguridad. Son muy sensibles a los cambios en salud. Reflejan lo importante para paciente. 5

6 Medidas informadas por el paciente Calidad de vida relativa a la salud Interferencia en la vida cotidiana Utilidades Satisfacción con el tratamiento Preferencia por el tratamiento Adherencia terapéutica Satisfacción con la vida - Felicidad 6

7 Concepto de Calidad de vida Grado subjetivo de bienestar atribuible o asociado con la carencia de síntomas, el estado psicológico y las actividades que se desea realizar Bulpit (1996) 7

8 Modelo conceptual de CVRS Características del Individuo Variables Biológicas y Psicológicas Estado de los síntomas Estado Funcional Percepciones generales de la salud Calidad de Vida Global Características del Entorno 8 Wilson & Cleary (1995)

9 Cuestionarios de CVRS

10 Tipos de cuestionarios CVRS Basados en normas poblacionales Genéricos Específicos Basados en preferencias sociales Perfiles de salud: Utilidades 10

11 Tipos de cuestionarios de CVRS Cuestionarios unidimensionales vs multidimensionales Cuestionarios genéricos vs específicos Genéricos Perfiles de salud Medias de utilidad Específicos A la enfermedad: cáncer, glaucoma, etc. A la población: edad, sexo, etc. Medidas de estado vs preferencia Perfiles de salud Medias de utilidad 11

12 Dimensiones de la CVRS Bienestar físico Bienestar psicológico Autonomía y desempeño de actividades Funcionamiento social Percepción general de la salud Dolor Otras dimensiones 12

13 Sujeto Ejemplo multidimensional C Falta de Dolor Estado Emocional Estado Físico B A CVRS (0-100) 13

14 Nº del ítem que mide cada atributo del instrumento Concepto OMS 15-D EQ-5D HUI2 HUI3 AQOL QLHQ Respiración Inc. Org. 4 Visión Inc. Org Audición Inc. Org Habla Inc. Org Sueño Inc. Org Digestión Estómago Inc. Org. 8 Fertilidad Inc. Org. Destreza Inc. Org. 5 Movilidad Inc. Org Función mental Inc. Org (12) Dolor Inc. Org Incomodidad Inc. Org Vitalidad Energía Inc. Org Asearse Disc. Func Vestirse Disc. Func Comer Disc. Func Desempeño de tareas domésticas DF/Handicap Desempeño de tareas laborales y de ocio DF/Handicap Desempeño de actividad Sexual Handicap 15 Desempeño del Rol familiar Handicap 3 9 Tener relaciones próximas no sentirse solo Handicap 7 y 8 Usar medicamentos Handicap 1 y 2 Necesitar tratamiento médico regularmente Handicap 3 Ansiedad angustia Estado ánimo Sentirse deprimido tristeza Estado ánimo

15 Cuestionarios genéricos EuroQoL (EQ-5D) Nottingham Health Profile (NHP) General Health Questionnaire de 12 items (GHQ) Health Utility Index (HUI Mark III) Medical Outcomes Study 36- Item Short Form Health Survey (MOS SF-36) Perfil de Calidad de Vida en enfermos crónicos (PECVEC) Sickness Impact Profile (SIP) Functional Status Questionnaire (FSQ) 15

16 Cuestionarios específicos - Oncología Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B) EORTC QLQ Versión española del Rotterdam Symptom Checklist ECVNO (Escala de calidad de Vida para niños oncológicos) Cuestionario de Satisfacción con la Vida en mujeres con cáncer de mama (LSQ-32) de Carlsson FACIT FLIC HQLI 16

17 EORTC QLQ BR-23 17

18 FACT-B 18

19 Dimensiones de la CVRS Bienestar físico Bienestar psicológico Autonomía y desempeño de actividades Funcionamiento social Percepción general de la salud Dolor Otras dimensiones 19

20 Dimensiones CVRS Oncología QLQ-C30 / Quality of life Group Funcionamiento físico, social, emocional, cognitivo, y de rol. Escala de síntomas y escala global de calidad de vida. FACIT-G / David F. Cella Bienestar emocional, físico, social/familiar, funcional. FLIC / Harvey Schipper, MD Funcionamiento físico, psicosocial, social, bienestar actual, síntomas gastrointestinales. LASA-S / Peter Selby. Actividades físicas, síntomas comunes, alteraciones emocionales y alimentarias, efecto de la pérdida de pelo + 1 ítem de salud general. 20

21 Escala Visual Analógica Salud Total Estado del paciente Muerte 0 21

22 Concepto de Utilidad El valor social atribuido a un estado de salud comparado con otros estados de salud posibles. Es una medida de la preferencia o deseabilidad mostrada por la sociedad hacia diversos estados de salud alternativos en situaciones de incertidumbre. 22

23 Dimensiones de las utilidades La utilidad es una medida - unidimensional Generalmente es positiva Toma valores entre 0-1 Se utilizan dos métricas (mínimo-máximo) Muerte-Salud total Sima-Salud total 23

24 Cuestionarios de utilidad Quality of Well Being (QWB). Health Utility Index Mark III (HUI-3). EuroQol (EQ-6D). Medical Outcome Survey Short Form (SF6). 24

25 EuroQoL 5D 3L 25

26 Sistema de clasificación del estado de salud por atributos - Health Utilities Index Mark III Atributo VISIÓN Descripción de los niveles 1 Capaz de ver lo suficiente para leer el periódico y reconocer a un amigo al otro lado de la calle, sin gafas ni lentes de contacto. 2 Capaz de ver lo suficiente para leer el periódico y reconocer a un amigo al otro lado de la calle, usando gafas. 3 Capaz de leer el periódico con gafas o sin ellas, pero incapaz de reconocer a un amigo al otro lado de la calle, ni usando gafas. 4 Capaz de reconocer a un amigo del otro lado de la calle con gafas o sin ellas pero incapaz de leer el periódico, ni usando gafas. 5 Incapaz de leer el periódico ni de reconocer a un amigo al otro lado de la calle, ni usando gafas. AUDICIÓN 6 Incapaz de ver nada. 1 Capaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas, sin ayuda auditiva. 2 Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa sin ayuda auditiva, pero necesitado de esta ayuda auditiva para oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas. 3 Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa con ayuda auditiva y capaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas, con ayuda auditiva. 4 Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa sin ayuda auditiva pero incapaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas, incluso con ayuda auditiva Capaz de oír una conversación con otra persona en una habitación silenciosa con ayuda auditiva pero incapaz de oír una conversación en grupo en la que participen al menos otras tres personas, incluso con ayuda auditiva. 6 Incapaz de oír nada.

27 Sistema de clasificación del estado de salud por atributos - Health Utilities Index Mark III Atributo HABLA DEAMBULACIÓN 27 Descripción de los niveles 1 Capaz de hacerse entender completamente cuando habla con extraños o con amigos. 2 Capaz de hacerse entender parcialmente cuando habla con extraños pero capaz de hacerse entender completamente por personas que le conocen bien. 3 Capaz de hacerse entender parcialmente cuando habla con extraños o con personas que le conocen bien. 4 Incapaz de hacerse entender cuando habla con extraños pero capaz de hacerse entender parcialmente por personas que le conocen bien. 5 Incapaz de hacerse entender cuando habla con cualquiera (o incapaz de hablar en absoluto). 1 Capaz de caminar por el barrio sin dificultad y sin ayudas para la deambulación. 2 Capaz de caminar por el barrio con dificultad, pero sin necesitar ayudas para la deambulación ni la ayuda de otra persona. 3 Capaz de caminar por el barrio con ayudas para la deambulación pero sin la ayuda de otra persona. 4 Capaz de caminar sólo distancias cortas con ayudas para la deambulación y necesitado de una silla de ruedas para desplazarse por el barrio. 5 Incapaz de caminar solo, ni con ayudas para la deambulación. Capaz de caminar distancias cortas con la ayuda de otra persona y necesitado de una silla de ruedas para desplazarse por el barrio. 6 Incapaz de caminar en absoluto.

28 Sistema de clasificación del estado de salud por atributos - Health Utilities Index Mark III Atributo COGNICIÓN DOLOR Descripción de los niveles 1 Capaz de recordar la mayoría de las cosas, piensa con claridad y resuelve los problemas cotidianos. 2 Capaz de recordar la mayoría de las cosas, pero tiene cierta dificultad cuando intenta pensar y resolver los problemas cotidianos. 3 Bastante olvidadizo, pero capaz de pensar con claridad y de resolver los problemas cotidianos. 4 Bastante olvidadizo y tiene cierta dificultad cuando intenta pensar o resolver los problemas del día a día. 5 Muy olvidadizo y tiene una gran dificultad cuando intenta pensar o resolver los problemas cotidianos. 6 Incapaz de recordar nada ni de pensar o resolver los problemas cotidianos. 1 Sin dolor ni molestias. 2 Dolor leve a moderado que no impide realizar actividades. 3 Dolor moderado que impide realizar ciertas actividades. 4 Dolor moderado a intenso que impide realizar algunas actividades. 5 Dolor muy intenso que impide realizar la mayoría de las actividades. 28

29 Sistema de clasificación del estado de salud por atributos - Health Utilities Index Mark III Atributo DESTREZA Descripción de los niveles 1 Utiliza completamente las dos manos y los diez dedos. 2 Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos pero sin necesitar instrumentos especiales ni la ayuda de otra persona. 3 Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, es independiente gracias a instrumentos especiales (no precisa la ayuda de otra persona) 4 Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, precisa la ayuda de otra persona para realizar algunas tareas (no es independiente ni empleando instrumentos especiales). 5 Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, precisa la ayuda de otra persona para realizar la mayoría de las tareas (no es independiente ni empleando instrumentos especiales). 6 Limitaciones en el empleo de las manos o de los dedos, precisa la ayuda de otra persona para realizar cualquier tarea (no es independiente ni empleando instrumentos especiales). ESTADO EMOCIONAL 29 1 Feliz y con interés por la vida. 2 Bastante feliz. 3 Bastante infeliz. 4 Muy infeliz. 5 Tan infeliz que la vida no vale la pena.

30 Tipos de estudio con PROs 30 Craig B (2012). Patient reported outcomes and preference research: igniting the candle at both ends and the middle.

31 Ventajas y limitaciones de un cuestionario Ventajas: Permite estructurar la exploración Evita olvidar áreas de interés Permite adquirir conciencia sobre aspectos importantes para el paciente Mejora el cuidado médico y la relación con el paciente Limitaciones: Los instrumentos no son adaptados de manera adecuada Se suelen aportar pocas evidencias de validez La puntuación global enmascara la importancia relativa de las dimensiones Pueden introducirse sesgos por el observador o por selección de pacientes Tienen un coste de administración 31

32 Diseño de un cuestionario

33 Mediciones Definición del concepto Redacción de las preguntas Método de corrección Recolección de datos Test Re-test Tratamiento Factibilidad Fiabilidad Validez Sensibilidad Estudios métricos Elaboración de baremos Post-Test Publicación del manual 33

34 Propiedades métricas de un cuestionario Fiabilidad Consistencia Interna Estabilidad Validez Validez de contenido Validez de constructo Validez respecto al criterio Sensibilidad al cambio Factibilidad 34

35 Adaptación cultural Traducción por 2 traductores nativos Revisión por el panel de expertos Piloto con pacientes Retro-traducción por 2 traductores Envío a los autores originales 35

36 Interpretación de las puntuaciones

37 Interpretación de puntuaciones Intrínseca: en términos de la métrica (Mínimo-Máximo) Extrínseca: en términos del grupo normativo (percentiles) Extrínseca: en términos clínicos (DMI) Predictiva: en términos de los resultados esperables (puntos de corte y cribado) Temporal: comparando con la línea base 37

38 Teoría de la medición

39 Teoría de la medición X = V + e X = Puntuación observada V = Puntuación verdadera E = Error aleatorio 39

40 Puntuación verdadera y observada V X 1 X 2 X V

41 Interpretación de puntaciones

42 Referencia Mínimo-Máximo

43 Referencia a un criterio

44 Referencia a la distribución

45 Referencia a la distribución (simétrica) 70%

46 Referencia a la distribución (sesgada) 10%

47 Centil Ejemplo de baremo Tratamiento A G. Normativo Puntuación Total 47

48 Puntuación Valoración multidimensional Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso Gravedad de los síntomas Intensidad del dolor Discapacidad por el dolor Insatisfacción con la salud Punutación Total Dimensión del QoL-PEI 48

49 Interpretación de puntuaciones Puntuaciones multidimensionales Mayor riqueza diagnóstica Perfiles Difíciles de comparar entre grupos e intervenciones Difíciles de combinar en un única puntuación Puntuaciones unidimensionales Fáciles de comparar Se pierde la importancia relativa de cada dimensión 49

50 enero-08 julio-08 enero-09 julio-09 enero-10 Puntuación Media Evolución en el tiempo Mujeres Hombres Fecha de recogida 50

51 Evolución en el tiempo de un indicador Puntuación total FACT-G (media) 80,00 77,50 75,00 72,50 70,00 Tratam iento sunitinib IFN-a b 3 =8,64; p <0, Me dición: Ciclo-Día y Basal Tiempo Tto ( Tiempo * Tto ) Tiempo ik 0 1 i 2 ik 3 i 4 ik i 0i 1i ik ik 51 Las puntuaciones más altas representan un mejor resultado (menores síntomas o mayor calidad de vida).

52 Estimación de utilidades Preferencias sociales

53 Indicadores de CVRS Estado de salud Preferencias Utilidades Años de vida corregidos por calidad de vida (AVAC - QALY) Equivalente en años saludables - Healthy years equivalent (HYE) 53

54 Otras denominaciones del QALY QALY. Quality Adjusted Life Years AVAC. Años de Vida Ajustados (corregidos) por Calidad de Vida YHL. Years of Healthy Life HAPY. Health Adjusted Person-Years HALE. Health Adjsuted Life Expentancy 54

55 Definición de QALY Combina en un producto la morbilidad de un estado de salud con la mortalidad. Es la medida fundamental de los análisis de Coste- Utilidad. Es una medida general y no es específica de un programa. Permite comparar resultados simples con resultados múltiples. Asigna un valor a los estados de salud. 55

56 Calidad de vida (morbilidad) AVACs - QALYs 1,0 0,8 A 0,6 B años Cantidad de vida (mortalidad) 56

57 Ejemplo de estado de salud Tengo algunos problemas para caminar No tengo problemas con el cuidado personal Soy incapaz de realizar mis tareas cotidianas No tengo dolor o malestar Estoy moderadamente ansioso o deprimido Estado

58 Métodos de estimación de utilidades VAS: Visual Analogic Scale SG: Standard Gamble TTO: Time Trade-Off PTO: Person Trade-Off WTP: Willing To Pay ME: Magnitude Estimation 58

59 VAS 100 Salud Total Estado A Estado C 50 Estado B 0 Muerte 59

60 Apuesta Simple, Estados Crónicos SANO MUERTO ESTADO i 60

61 Calidad de vida Evolución de los QALYs tras una intervención médica 1,0 B 0 Intervención 6 9 años Cantidad de vida 61

62 Calidad de vida QALYs ganados por una intervención Salud perfecta 1,0 2 - Con intervención A 0,5 1 - Sin intervención B Muerte 62 0,0 Intervención Cantidad de vida (años) Muerte 1 Muerte 2

63 Problemas en la interpretación de los QALYs Representan valores sociales y no valores personales. No parecen comparables los tratamientos que prolongan la vida con los que mejoran la salud. Los años de vida actuales pueden no ser comparables a años futuros. 63

64 Variables intervinientes en CVRS Edad Sexo Nivel socioeconómico Educación Hábitat Estado de ánimo Alteraciones cognitivas Experiencia previa con la enfermedad 64

65 Retos de las PRO Conseguir baremos internacionales Alcanzar un repertorio común de instrumentos Incluir las PRO como end point obligado en los estudios clínicos Utilizar estos instrumentos en la práctica clínica habitual Estandarizar la interpretación del tamaño del efecto clínicamente relevante Desarrollar medias de utilidad específicas 65