Es posible un tratamiento psicofarmacológico óptimo en depresión? Rafael P. Alarcón Velandia 1

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1 Revisión de Temas Resumen Es posible un tratamiento psicofarmacológico óptimo en depresión? Rafael P. Alarcón Velandia 1 El artículo expone los aspectos básicos que el médico debe considerar en el tratamiento psicofarmacológico de un paciente con depresión mayor para lograr adherencia a este y permitir la remisión del cuadro clínico y el retorno a la funcionalidad placentera. Palabras clave: agentes antidepresivos, adhesión a medicamentos, adaptabilidad, depresión. Abstract The article presents basic aspects that a physician must keep in mind when prescribing psychopharmacological treatment for a depressive patient, in order to improve adherence, which will lead to remission of the clinical syndrome and returning to pleasant normal life activities. Key words: Antidepressive agents, medication adherence, compliance, depression. Introducción El manejo terapéutico de la depresión mayor se está constituyendo en un reto para el médico general, aun para el médico psiquiatra experto en este tema, debido a la complejidad del cuadro clínico, a la comorbilidad psiquiátrica y orgánica, a la evolución, a la accesibilidad a las diferentes modalidades de tratamiento, al avance de la psicofarmacología y a los costos de los nuevos antidepresivos ante las limitaciones del sistema de seguridad social colombiano (1-6). Las interacciones medicamentosas se constituyen en un punto de interés cuando se trata a un paciente con síntomas depresivos en presencia de cuadros de ansiedad o psicosis, además de las diversas patologías orgánicas que puede presentar (1-6). El abandono del tratamiento antidepresivo es elevado y los índices de adherencia son bajos; además, los pacientes corren el riesgo de convertir la depresión en un estado crónico, recidivante, de alta complejidad en su manejo clínico y en permanente fuente de discapacidad personal, familiar, laboral y social. 1 Médico psiquiatra, MSP. Máster en Psicogeriatría y Demencias. Diplomado en Psicofarmacología. Profesor titular de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Risaralda, Colombia. 21

2 Si tuviéramos un sistema de costos directos e indirectos de los estados depresivos en Colombia, y su afectación a la economía, posiblemente el sistema de seguridad social y las entidades no gubernamentales establecerían programas preventivos y asistenciales más coherentes y mayor actualización a la luz del avance de las neurociencias y de las ciencias sociales. En el presente artículo se revisan algunos aspectos de relevancia que optimizan el tratamiento de la depresión (1-6). Bases para la optimización Para el médico es importante determinar algunas bases que le permitan optimizar su conducta terapéutica en un paciente deprimido. Para ello se propone el estudio de los siguientes factores: 1. Características de personalidad subyacentes, creencias y comportamientos. 2. Características del entorno del paciente (conyugal, familiar, grupal, laboral y social). 3. Factores de riesgo (predisponente, contribuyente y precipitante). 4. Factores protectores (redes de apoyo, estado de las funciones cognitivas). 5. Un diagnóstico preciso del cuadro depresivo y consideraciones de la comorbilidad psiquiátrica y orgánica. 6. Acceso a los servicios de salud y oportunidad de estos. 7. Calidad del servicio de salud. 8. Eficacia y seguridad del psicofármaco. 9. Adherencia al tratamiento. 10. Costos/beneficios. Barreras para la optimización del antidepresivo En el momento de iniciar o mantener una conducta terapéutica antidepresiva surgen diversas barreras que interfieren con la mejoría del paciente y contribuyen a su cronicidad sintomatológica (1-6). Entre estas se pueden mencionar: 1. En primer lugar, no relacionar la sintomatología de enfermedades orgánicas con el estado depresivo. Entre las más frecuentes están: Dolor crónico, el cual se intensifica. Enfermedades endocrinas y metabólicas. Enfermedades cardiovasculares y cerebro-vasculares. Enfermedades digestivas. 2. No explorar la historia previa del trastorno depresivo en cuanto a episodios, frecuencia y modalidades de tratamiento. 3. No considerar la influencia de las creencias y comportamientos del paciente sobre la depresión y sus tratamientos. 4. Escasa psicoeducación y orientación del paciente y allegados. 5. No acompañamiento psicoterapéutico. 6. No realizar un monitoreo clínico y neuropsiquiátrico del tratamiento. 7. Problemas farmacocinéticos y farmacodinámicos del antidepresivo. 8. Eventos adversos del fármaco antidepresivo. 22

3 9. Dosificación y tiempo de respuesta terapéutica. 10. Costos del medicamento relacionados con los beneficios. Problemas relacionados con el manejo terapéutico Se deben examinar, desde diferentes puntos de vista, varios problemas que se relacionan con el manejo terapéutico de un paciente deprimido. Su solución puede ayudar a identificar una conducta eficaz y segura en el paciente con depresión mayor (1-6). Se plantean algunas consideraciones: 1. Problemas derivados del paciente: El no aceptar o reconocer su estado depresivo. El grado de funcionalidad/disfuncionalidad cognitiva. El grado de escolaridad. Las características de personalidad que inducen a creencias, actitudes y comportamientos sobre la depresión y su tratamiento. La comorbilidad psiquiátrica: ansiedad, psicosis. La cormobilidad orgánica. 2. Problemas derivados del entorno: Las redes de apoyo: familiar, grupal, social y asistencial. Las actitudes y creencias sociales sobre la depresión y los psicofármacos. La cultura de salud del entorno. La accesibilidad y calidad del servicio de salud. Las limitaciones geopolíticas para una asistencia adecuada. 3. Problemas derivados del trastorno depresivo: La desmotivación del paciente. Los problemas cognitivos subyacentes a la depresión. Las características clínicas del trastorno. La experiencia del paciente con sus episodios depresivos previos. Las ideas de autorreproche, remordimiento y culpa. Las ideas de suicidio. 4. Problemas derivados del médico: Desinterés o poca preparación en temas de depresión. No realizar orientación o psicoeducación al paciente y allegados. No realizar psicoterapia cuando es necesaria e indicada. Elección inadecuada del antidepresivo para el cuadro clínico del paciente. Desconocer la farmacocinética y farmacodinámica del antidepresivo. No aplicar los criterios de dosis/respuesta, períodos de latencia, dosis/reacción adversa, dosis/letalidad, tolerancia. No considerar la comorbilidad orgánica y psiquiátrica. No considerar las interacciones farmacológicas. 5. Problemas derivados del fármaco antidepresivo: Excesivo número de tabletas al día. La tecnología del antidepresivo. Eventos adversos de moderados a severos. Ineficacia del antidepresivo para el tipo de cuadro depresivo del paciente. 23

4 Interacciones con otros fármacos, que disminuyen su eficacia o aumentan las reacciones adversas al medicamento (RAM). Dosificación inadecuada para la edad y las comorbilidades del paciente. La farmacodinamia y farmacocinética del antidepresivo. Los costos del antidepresivo. Dianas para el tratamiento de la depresión Ante un paciente con un cuadro depresivo, el médico debe enfocarse en aspectos sintomatológicos básicos y en explicar los fenómenos que lo ocasionan (1-6). Proponemos que su exploración se centre en los siguientes puntos: La clínica del episodio depresivo. Los trastornos del sueño, especialmente el insomnio. La presencia de agitación o inhibición motora. El funcionamiento sexual, en cuanto a calidad, frecuencia y variaciones. La queja sobre falta de energía y fatiga. El estado de las funciones cognitivas: memoria, atención, concentración y funciones ejecutivas. La poca interacción farmacológica del antidepresivo con otros fármacos que consuma el paciente. La disminución de la polifarmacia del paciente, en lugar de aumentarla. El exceso de tomas del medicamento: dosis única. El mejorar la adherencia del paciente al tratamiento. El restablecimiento rápido de la funcionalidad del paciente. No desencadenar situaciones patológicas secundarias a la administración del antidepresivo: hipercolesterolemia, arritmias, obesidad o disfunción sexual. Evitar o disminuir los efectos secundarios adversos: síntomas anticolinérgicos, patología cardiovascular, patología hematológica, patología metabólica y patología hepática y renal. Determinar la medicación, su dosis inicial y de mantenimiento, y el tiempo de utilización terapéutica para la fase aguda y la fase de mantenimiento. Combinación de estrategias: psicoeducación, psicoterapias, terapia física, ocupacional o musicoterapia. Avances en psicofarmacología antidepresiva En los últimos 20 años, la psicofarmacología ha desarrollado medicamentos que se caracterizan por una mayor efectividad y menor riesgo de eventos adversos, aunque no exentos de ellos. Se puede afirmar que la acción específica permite un mejor control de síntomas somáticos, no deterioro cognoscitivo y mejoría de dichas funciones, al evitar la atrofia o la apoptosis de las neuronas hipocampales y de las regiones cerebrales frontales. La mayor efectividad en pacientes con depresión mayor recidivante o refractaria ha sido una característica de los antidepresivos de última generación, lo que permite incrementar la adherencia al tratamiento a largo plazo (1-6). 24

5 Conclusiones Como se ha examinado en este artículo, la optimización del tratamiento antidepresivo está relacionada con la consideración de una serie de factores interdependientes que el médico debe establecer al momento de elegir una conducta terapéutica, donde la eficacia del medicamento esté acompañada del máximo grado de seguridad posible, lo cual se ve reflejado en la mejoría del estado depresivo del paciente, la adherencia y cumplimiento del tratamiento y la disminución de los costos que representa. Referencias 1. Lozano Suárez M, Ramos Brieva JA. Utilización de los psicofármacos en psiquiatría de enlace. Barcelona: Masson; Cañas de Paz F, Roca Bennasar M. Adherencia terapéutica. Barcelona: Ars Médica; Louik C, Lin AE, Werler MM, Hernández-Díaz S, Mitchell AA. First-trimester use of selective serotonin-reuptake inhibitors and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2007;356(26): Alarcón Velandia RP. Trastornos depresivos en el adulto mayor y el anciano. Pereira: Lucero; Millán A, Piñeros S, Franco A. Temas de psicofarmacología clínica. Bogotá: Panamericana; Gómez-Restrepo C, Hernández-Bayona, Rojas-Urrego, Santacruz-Oleas H, Uribe-Restrepo M. Psiquiatría clínica: diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos. Bogotá: Editorial Médica Panamericana; Correspondencia Rafael P. Alarcón Velandia Facultad de Ciencias de la Salud, 3er piso Universidad Tecnológica de Pereira Campus La Julita Risaralda, Colombia alarcon@utp.edu.co 25