Universidad Veracruzana

Transcripción

1 Universidad Veracruzana Facultad de Odontología Región Poza Rica - Tuxpan REHABILITACION PROTESICA DE UN PACIENTE DIABETICO MEDIANTE LA COLOCACIÓN DE UNA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE (CASO CLINICO) TESINA QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: CIRUJANO DENTISTA PRESENTA: SOLIS DIAZ JESSICA DIRECTORES DE TESIS CDMP. MAGALI J. GARCÍA VÁSQUEZ CDMP. EVARISTO HERNANDEZ QUIROZ Poza Rica, Hgo. Ver. Junio 2012

2 ÍNDICE RESUMEN ABSTRACT Keys words CAPITULO I Introducción. 1 Planteamiento del problema Justificación. 3 Objetivos... 4 CAPITULO II Marco teórico Antecedentes históricos Generalidades.. 6 Definiciones...6 Prótesis parcial removible...6 Ventajas y desventajas de las prótesis parciales removibles...7 Indicaciones y contraindicaciones de las prótesis parciales removibles...8 Reglas de Applegate...10 Clases de Kennedy...11 Ley de ante...15 Línea fulcrum..15 Componentes de la prótesis parcial removible.16 Conector mayor...17 Conector menor...22 Apoyos...23 Retenedores...24 Partes de los retenedores directos extracoronarios..26 Retenedores indirectos...36 Pónticos...36 Base de la dentadura...37 Dientes...38 Prótesis parcial removible provisional...39 Prótesis removibles flexibles (valplast)...40 Indicaciones al paciente 45 Diabetes mellitus. 48 Definiciones...49

3 Tipos de diabetes..50 Insulina...51 Manifestaciones bucales.52 CAPITULO III Metodología...58 Tipo de estudio.58 Sujetos Infraestructura..58 Material..59 Instrumentos.59 Métodos.60 Cronograma de actividades...75 CAPITULO IV Resultados Discusión. 79 CAPITULO V Conclusiones.. 80 BIBLIOGRAFIA ANEXOS

4 RESUMEN La investigación realizada en este caso clínico es de tipo observacional, prospectivo, descriptivo y longitudinal. Teniendo como objetivo general realizar una rehabilitación protésica a un paciente diabético mediante la colocación de prótesis parcial removible. El tratamiento que se llevo a cabo en la paciente fue con la finalidad de preservar sus órganos dentarios, evitar algún desplazamiento dental, y sobre todo devolverle la función masticatoria, reemplazando con prótesis removible las piezas dentales faltantes y demás estructuras de soporte, sin olvidar otro punto importante como es la estética, esto creo en la paciente un cambio total regresándole una mayor seguridad y autoestima, mejorando su calidad de vida. El presente caso clínico se realizo a un paciente femenino de 46 años de edad que asistió a la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana, con pérdida parcial de sus órganos dentarios en ambas arcadas además de presentar un compromiso sistémico.

5 Capítulo I INTRODUCCIÓN El presente caso clínico describe los aspectos más importantes tanto teóricos como prácticos para rehabilitar a un paciente diabético mediante la colocación de una prótesis parcial removible, dando a conocer los diversos procedimientos para el diagnostico, plan o planes de tratamiento, delineación de las ventajas de este tipo de rehabilitación y el pronóstico a corto y largo plazo; así mismo también se incluye en este trabajo la bibliografía actual relacionada con el tema que complementa esta investigación. La diabetes es una enfermedad sistémica, crónico degenerativa ocasionada por un mal funcionamiento del páncreas, se caracteriza por el aumento en la producción de insulina en la sangre o por la baja producción de insulina, esta enfermedad ocasiona diversos trastornos en la cavidad bucal como la periodontitis, gingivitis, retracción gingival, xerostomía, sensibilidad dental y abscesos periodontales o complicaciones que ocasiona en muchos casos la perdida de órganos dentarios. Diariamente se presentan a la consulta odontológica pacientes diabéticos con gran pérdida dental, para ellos existen tratamientos como las prótesis parciales removibles que hoy en día siguen siendo una gran opción para la rehabilitación bucal. La cavidad oral juega un papel de gran importancia para la salud, llevando a cabo por medio de los componentes del sistema estomatognático funciones como la fonación, deglución y estética dando una buena armonía facial al paciente. Sin embargo la ausencia de órganos dentarios, ocasiona pérdida de la función masticatoria, desarmonía de las arcadas además de que los órganos dentarios presentes pueden separarse ocasionando serios problemas en la oclusión por lo tanto las prótesis parciales removibles son elementos que ayudan a sustituir las órganos dentales faltantes, así como de las estructuras relacionadas, dando soporte a los tejidos de sostén, devolviendo a la cavidad bucal la salud. 1

6 Planteamiento del Problema La rehabilitación de pacientes diabéticos que presentan múltiples perdidas de órganos dentarios es un gran reto dentro de la práctica del cirujano dentista ya que este tipo de rehabilitación requiere de grandes conocimientos y habilidades para brindar un adecuado diagnostico y plan de tratamiento a dichos pacientes. Dentro de la práctica odontológica diariamente se atienden en el consultorio a pacientes diabéticos con gran pérdida de órganos dentarios, lo cual afecta en gran manera su salud y calidad de vida; siendo de vital importancia para el odontólogo identificar los elementos o aspectos importantes que brinden o devuelvan una adecuada función masticatoria, estética y que preserven la salud de los órganos dentarios remanentes y de las estructuras de soporte, logrando con ello, evitar mas perdida de órganos dentarios, esto se logra mediante una adecuada planeación del tratamiento con prótesis parcial removible, que ayudara a ferulizar los órganos dentarios remanentes, regresara la estética y función de la cavidad oral, y por ser una prótesis removible ayudara a mantener una higiene oral adecuada. Debido a esto se plantean las siguientes preguntas de investigación: 1. Cuáles son los procedimientos para realizar una rehabilitación protésica a un paciente diabético mediante la colocación de prótesis parcial removible? 2. Cuáles son las ventajas y desventajas de las prótesis parciales removibles? 2

7 Justificación Este trabajo es importante para el odontólogo general y para el estudiante de odontología ya que brinda un marco teórico actualizado con la finalidad de dar a conocer los pasos para realizar un adecuado tratamiento por medio de la rehabilitación con prótesis removible a un paciente, así mismo se dará a conocer los distintos tipos de prótesis parciales removibles que existen mencionando cual es el diseño adecuado para cada tipo de pacientes, identificando indicaciones y contraindicaciones, ventajas y desventajas. Lo cual beneficia en la práctica diaria al odontólogo por medio de la obtención de conocimientos claros y precisos sobre prótesis removibles y sobre la atención a pacientes diabéticos, contribuyendo con ello a devolver una salud bucal optima a los pacientes. De modo que se considera importante que se dé un tratamiento adecuado a este tipo de pacientes para ayudar a preservar su salud bucal. 3

8 Objetivos General Realizar una rehabilitación protésica a un paciente diabético mediante la colocación de prótesis parcial removible Especifico Identificar las ventajas y desventajas de las prótesis parciales removibles PALABRAS CLAVE: Prótesis Parcial Removible Prótesis parciales Diabetes 4

9 Capítulo II MARCO TEORÍCO Antecedentes históricos Desde tiempos remotos las civilizaciones antiguas han intentado la manera de sustituir los dientes perdidos, mediante distintos elementos que puedan restaurar la función y estética de la boca, Una de estas civilizaciones fue la de los antiguos egipcios donde se encontraron escritos en los Papiros Ebers con fechas del año a.c. en los cuales mencionan que tenían designado a un dentista jefe de los faraones llamado Hesi- Re y que unían las piezas dentales con alambres. Otra de las civilizaciones, los Etruscos, fundadores de Roma en el año 754 a.c. fueron unos de los artesanos mas hábiles de la época, creando los primeros aparatos dentales, confeccionando puentes complejos en los cuales utilizaban bandas de oro soldadas entre sí y pónticos creados de dientes humanos y de animales fijados con remaches hechos en oro. Los romanos consideraban que la perdida de dientes era un desastre y la pigmentación de las piezas como una gran desgracia, ellos obtuvieron sus conocimientos sobre la odontología de los Etruscos, y probablemente fueron de las primeras civilizaciones en utilizar prótesis removibles. Para los siglos XVI XVII Pierre Fauchard ( ) considerado como uno de los fundadores de la odontología científica moderna, menciona en su libro escrito en el año 1723 las técnicas operatorias y la confección de prótesis, para esto utilizaba oro esmaltado y lo unía al hueso, como dientes artificiales. Para el año 1775 el doctor Paul Revere colocó un puente tallado en marfil y unido a las piezas dentales con alambre de plata. 3 3 D.H.ROBERTS, Prótesis fija, editorial medica panamericana, pág

10 GENERALIDADES La Prostodoncia es la rama de la odontología encargada de reemplazar uno o mas dientes, ya sea por fracturas o por corrección de alguna restauración, esta especialidad se encarga de reconstruir y devolver estas estructuras dentarias pérdidas o dañadas, restableciendo su forma, función y color. La Prostodoncia es la rama de la odontología, que tiene como finalidad restaurar la función, fonación, fisiología y estética transformadas del aparato estomatognático como resultado de la pérdida de uno o mas órganos dentarios. Estas prótesis pueden ser fijas o removibles, parciales o completas, dependiendo del número de dientes. También se define como un artificio cuyo propósito es devolver la función masticatoria, firmeza en la relación oclusal, fonética y estética. Las prótesis dentales son aparatos que se utilizan para restaurar la fisiología de una o varias piezas dentales, restableciendo la relación entre ambos maxilares, además de devolver la dimensión vertical, y repone la dentición natural y estructuras periodontales. DEFINICIONES PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE La prótesis parcial removible se encarga de sustituir los dientes faltantes y estructuras que están relacionadas en los arcos parcialmente edentulos mediante prótesis diseñadas para ser removidas por el paciente, por lo general estas prótesis están diseñadas por la combinación de distintos materiales dentales comunes, su armazón esta hecho generalmente de aleaciones dentales como cromo-cobalto que es de los mas comunes, a su vez también pueden ser confeccionados con aluminio y oro. 1 1 L.J Boucher- R.P Renner, Rehabilitación del desdentado parcial, Nueva editorial interamericana

11 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS PROTESIS PARCIALES REMOVIBLES Las ventajas que presentan estas prótesis es que el tratamiento cuenta con el menor número de citas, la menor cantidad de instrumentación intrabucal necesaria, es de bajo costo, dan la posibilidad de una mejor higiene, se pueden colocar rápidamente y no existe la posibilidad de rechazos como sucede en el caso de los implantes 6 Desventajas Las prótesis removibles también presentan desventajas debido a que después de su colocación aparecen ciertas molestias que con el paso del tiempo pueden ir desapareciendo, estas desventajas son: El paciente tiene una sensación de ocupación de la boca, esto desaparece gradualmente Hay un aumento en la producción de saliva en los primeros días de la colocación de la prótesis, esto se normaliza con el paso de los días Siempre que se utiliza una prótesis dental removible, aparecen una serie de molestias que con el tiempo desaparecerán, pero algunas de ellas pueden ocasionar problemas permanentes Ernest L. Miller, Prótesis Parcial Removible, Editorial Interamericana, 1975, pag.29 7

12 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE PROTESIS PARCIALES REMOVIBLES Las principales indicaciones que se deben tener en cuenta para elegir como opción la rehabilitación con una prótesis parcial removible son las que se presentan a continuación: 5 Las prótesis parciales removibles están indicadas principalmente en personas de edad avanzada o menores de 20 años de edad, debido a que a esta edad la pulpa dental se encuentra muy desarrollada y el tratamiento con una prótesis fija podría dañarla y ocasionar tratamientos con endodoncia. 5 Cuando existen grandes espacios desdentados que no satisfacen la regla de ante, o pilares deficientes debido a que el tratamiento con una prótesis fija ocasionaría grandes fuerzas de torsión ocasionando contactos prematuros y el fracaso del tratamiento. 5, En casos de excesiva perdida ósea principalmente en zonas anteriores y superiores, donde el tratamiento con implantes o con prótesis fija no proporciona la estética adecuada. En casos de extracciones recientes de zonas extensas desdentadas que tienen como consecuencia largos periodos de cicatrización, en estos casos se puede utilizar como una solución provisional adecuada por un tiempo limitado. En los casos donde existan piezas dentales con movilidad de tipo uno generalizada, en las cuales se puede utilizar una prótesis de tipo estabilizador en todas las piezas de la cavidad bucal. 5 Ernest Mallat Desplats Ernest Mallat Callis, Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras, Editorial Elseviers, 2004 España, pág. 1 8

13 En situaciones donde se encuentren extremos libres unilaterales o bilaterales que no puedan ser solucionadas por implantes. Para obturaciones de hendidura palatina, cuando existe una abertura palatina la cual se comunica con la cavidad nasal, esta se puede cerrar con la base de la dentadura o con el conector principal de la prótesis parcial 6 Para restauración del contorno facial, la prótesis se puede utilizar con porciones de resina acrílica con la finalidad de compensar la pérdida ósea causada por resorción excesiva 6 En pacientes diabéticos, aun cuando se encuentren controlados, debido a que estas prótesis les producen un menor daño a la mucosa de modo que la irritación es menos frecuente. 6 Probabilidades de muerte prematura, estas prótesis son adecuadas para pacientes desahuciados, ya que tienen como finalidad brindarle al paciente la comodidad de comer en un futuro inmediato 6 Cuando los dientes pilares estén íntegros, debido a que el paciente inmune a la caries se opone al tallado de las piezas sanas que se utilizarían como pilares en la colocación de las prótesis fijas 6 Por consideraciones económicas Higiene bucal aceptable 5 6 Ernest L. Miller, Prótesis Parcial Removible, Editorial Interamericana, 1975, pág Ernest Mallat Desplats Ernest Mallat Callis, Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras, Editorial Elseviers, 2004 España, pág. 1 9

14 CONTRAINDICACIONES Cuando puede tener éxito el tratamiento con una prótesis fija En pacientes con boca séptica Cuando exista presencia de inflamación en los tejidos Cuando se encuentre presente un torus voluminoso o exostosis que impidan la rehabilitación protésica Presencia de neoplasias malignas Cuando no hay cooperación del paciente 9 REGLAS DE APPLEGATE Applegate aporto 8 reglas importantes e indispensables para que se aplicaran en la clasificación de Kennedy. 4 Regla 1: la clasificación se debe establecer después de las extracciones de los dientes que podrían alterar la clasificación original Regla 2: si se ha perdido un tercer molar y no se ha reemplazado, no se debe tener en cuenta en la clasificación Regla 3: si existe un tercer molar y se emplea como pilar, se debe tener en cuenta en la clasificación Regla 4: Si se pierde un segundo molar y no se reemplaza, no se debe tener en cuenta en la clasificación por ejemplo en el caso en el que el segundo molar opuesto esta asimismo ausente y no se haya reemplazado Regla 5: el área o áreas edéntulas mas posterior es la que determina la clasificación 4 McCracken, Prótesis Parcial Removible 10

15 Regla 6: Las áreas edéntulas, que no determinan la clasificación se refieren como modificaciones y se designan por un número Regla 7: La extensión de las modificaciones no se tiene en cuenta, solamente el número de áreas edéntulas adicionales Regla 8: No puede haber modificaciones en las arcadas de la clase IV (otras áreas edéntulas posteriores a las áreas únicas bilaterales que crucen la línea media determinarían, en cambio la clasificación) 4 CLASES DE KENNEDY El Dr. Edward Kennedy en el año de 1925 dio a conocer una clasificación para distinguir el tipo de arcadas parcialmente desdentadas y con ello mejorar y facilitar la elaboración y diseño de las prótesis parciales removibles. Esta clasificación está dividida en cuatro tipos básicos de arcadas desdentadas y a estas les añadió modificaciones según el número de espacios desdentados que presenten. Las principales ventajas que aporto esta clasificación es que permite identificar rápidamente el tipo de arcada parcialmente desdentada con la visión de los modelos de estudio. La clasificación de Kennedy se menciona a continuación: 4 Mc Cracken, Prótesis Parcial Removible, editorial elsevier, pág

16 Clase I: Áreas edéntulas bilaterales posteriores a los dientes naturales. 4 Figura 1. Clase 1 de Kennedy Clase II: Área edéntula unilateral posterior a los dientes naturales 4 Figura 2. Clase 2 de Kennedy 4 Mc Cracken, Prótesis Parcial Removible, editorial elsevier, pág

17 Clase III: Área edéntula unilateral con dientes naturales remanentes delante o detrás del Área edéntula. 4 Figura 3. Clase 3 de Kennedy Clase IV: Área edéntula única bilateral (que atraviesa la línea media) anterior a los dientes naturales remanentes 4 Figura 4. Clase 4 de Kennedy 4 Mc Cracken, Prótesis Parcial Removible, editorial elsevier, pag.22 13

18 Clase V: En esta clase solo se posee un par de molares en una hemiarcada y el resto se encuentra totalmente desdentado. 5 Figura 5. Clase 5 de Kennedy Clase VI: En esta clase solo permanecen los dos incisivos centrales 5 Figura 6. Clase 6 de Kennedy 5 Ernest Mallat Desplats Ernest Mallat Callis, Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras, Editorial Elseviers, 2004 España, pág. 3 14

19 LEY DE ANTE La superficie radicular de los dientes lares debe ser mayor o igual a las coronas de los dientes que lo soportan LÍNEA FULCRUM Las líneas fulcro o también llamadas eje de rotación son líneas imaginarias que pasan a través de las piezas pilares, en ambos lados de la brecha desdentada, estas líneas son los puntos de apoyo en los cuales se debe de establecer los retenedores directos e indirectos y distribuirlos estratégicamente dentro del arco dentario. Esto ayudara a prevenir los movimientos producidos a la prótesis parcial removible durante la masticación. Las líneas fulcro, en si ayudan a distribuir los puntos de apoyo donde se colocaran los retenedores. Figura 7. Línea fulcrum 15

20 Las prótesis pueden ser clasificadas de acuerdo a su soporte en: Dentosoportadas: estas se encuentran soportadas por las piezas remanentes o dientes pilares del paciente, en esta clasificación se encuentran las prótesis fijas. Mucosoportadas: estas prótesis se encuentran soportadas por el proceso alveolar, en contacto con la encía, las prótesis completas son mucosoportadas. Dentomucosoportadas: este tipo de prótesis se encuentran soportadas de los dientes remanentes y de la mucosa, en estas clasificación entran las prótesis metálicas, de resina o mixtas Implantosoportadas: se encuentran soportadas por implantes COMPONENTES DE LA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Las prótesis parciales removibles están constituidas por distintos elementos estructurales los cuales desempeñan un papel específico en la restitución de la función y preservación de estructuras bucales remanentes, estos elementos estructurales son: Gancho o retenedores directos: mantiene la prótesis dentro de la boca evitando que se separe de los dientes 5 Conector mayor: une las partes principales de la prótesis distribuyendo la fuerza que se aplica a toda la arcada 4 Conector menor: unen al conector mayor con los demás componentes de la prótesis 4 5 Ernest Mallat Desplats Ernest Mallat Callis, Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras, Editorial Elseviers, 2004 España, pág. 6 4 Mc Cracken, Prótesis Parcial Removible, editorial elsevier, pág

21 Apoyos o topes: proporcionan soporte a la dentadura 4 Retenedores indirectos: neutralizan los movimientos de despegamiento de las bases en extremo libre 5 Base Dientes artificiales 4, 5, 7 CONECTOR MAYOR Es parte de la prótesis parcial removible que se encarga de unir los distintos elementos de la misma prótesis y se encuentran en ambos lados de la arcada. Para que sean eficaces estos conectores deben de ser rígidos, para garantizar la distribución de fuerzas sobre el tejido de soporte y para evitar la torsión y las fuerzas de palanca sobre los dientes pilares, además de que deben proteger los tejidos blandos y debe mantener la comodidad del paciente. 2, 7 Estos conectores tienen forma de barras o placas en ambos maxilares, los conectores mayores del maxilar superior son: Barra palatina simple Barra palatina doble Franja o cinta palatina Placa palatina en herradura Placa palatina parcial Placa palatina total 7 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 1 2 Steward-Rud-Kuebker, Prostodoncia Parcial Removible, segunda edición 1993, pág. 22, 26, 32 17

22 Barra palatina simple Este tipo de diseño es el más simple de todos los conectores del maxilar superior, tiene forma de media caña, y su ubicación correcta es a nivel de la cara distal del primer molar y las fóveas palatinas. Se encuentra indicado para prótesis dentosoportadas de brechas posteriores como en el caso de la clase I de Kennedy, con buen soporte mucoso en el extremo libre donde se va a reemplazar uno o dos órganos dentarios o cuando la oclusión antagónica es débil. 7 Esta barra NO puede ir mas delante de la cara distal del primer molar debido a que le proporciona molestias al paciente. 7 Barra palatina doble Este conector es ligeramente más rígido que el anterior debido a que está diseñado por una barra palatina anterior y otra posterior las cuales unen las bases por ambos extremos. 7 Esta indicado en casos de prótesis dentosoportadas con brechas largas, en algunos casos dentomucosoportados después de un cuidadoso estudio debido a que este conector no ofrece buen soporte. 7 También se encuentra indicado en casos de la presencia de torus palatino no operable, y en situaciones donde se requiera reemplazar dientes anteriores. Está contraindicado en bóvedas palatinas altas porque la barra palatina anterior interfiere en la fonación. 7 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 2, 3 18

23 Franja o cinta palatina Este tipo de conector proporciona a la prótesis rigidez y comodidad al paciente, es una franja ancha la cual cruza la línea media palatina, su borde posterior puede extenderse hasta las fóveas palatinas Se encuentra indicada en la clase III con brechas amplias y en la clase I y II con buen proceso alveolar o con paladares en forma de V o U. 7 Placa palatina en herradura Conector diseñado en forma de U, por sus características no es un conector muy satisfactorio. Debe de colocarse solo cuando se sustituyen varios dientes anteriores, como en las clases IV de Kennedy o cuando existe torus palatino que se extiende demasiado hacia la porción posterior. No ofrece muchas ventajas, debe medir 0.8 mm de espesor por 8mm de ancho para darle resistencia en el centro a la estructura. 7, 8 Placa palatina parcial Este conector cubre una zona mas extensa del paladar ayudando a la prótesis a tener un buen soporte así mismo contribuye a la estabilidad y resistencia hacia los movimientos horizontales cuando la prótesis está funcionando. El diseño de este conector debe ser delgado y debe reproducir la anatomía del paladar. 8 Rubén Bernal Arciniega, Prótesis Parcial Removible, Manuales de laboratorio en odontología, editorial Trillas 2004 pág

24 Está indicada para las clases de tipo I y II de Kennedy, en dientes anteriores y en los paladares que tengan forma de U o V cuando hay mas de seis dientes remanentes, cuando exista reabsorción vertical en los rebordes residuales. 7 Placa palatina total Este tipo de conector cubre todo el paladar, es muy parecido a la placa palatina parcial, tiene contacto con todos o la mayoría de las piezas remanentes, llega hasta el nivel de ambos surcos hamulares y está indicada en la clase I de Kennedy y en los casos donde los dientes remanentes son todos o algunos de los dientes anteriores, en la clase II de Kennedy en la cual se tengan que reemplazar algunos dientes anteriores además de piezas posteriores. Cuando se realiza un tratamiento con este diseño, es de gran preferencia no hacerla completamente de metal. Es mejor realizarla haciendo una combinación de placa palatina metálica que cubre el área de las rugas palatinas y la parte restante del paladar y rebordes alveolares cubrirlos con acrílico de manera muy parecida a las dentaduras totales. Si se emplea este diseño se logra obtener una buena retención por adhesión entre el acrílico y la mucosa, además que en los casos de que haya perdida ósea ocasionando una desadaptación de la prótesis es mas fácil realizar un rebase. 7 Los conectores mayores que se utilizan en el maxilar inferior son: Barra lingual Doble barra lingual Placa lingual Barra labial 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 6 20

25 Barra lingual Este tipo de conector es el más sencillo de los utilizados en el maxilar inferior, es utilizado en los casos donde exista el suficiente espacio entre el piso de la boca y el margen gingival lingual, su forma es de media pera o de media caña, y no debe de hacer contacto con la mucosa lingual. Este diseño es el indicado para la clase III de Kennedy y en las clases I y II con los rebordes prominentes. 7 Doble barra lingual Esta barra es la combinación de la barra lingual con una barra de Kennedy o de gancho continuo. Este diseño se utiliza para darle estabilidad a la prótesis y ferulizar las piezas anteriores inferiores así mismo por que brinda retención directa a la prótesis. Este conector se encuentra indicado cuando hay presencia de diastemas entre los dientes anteroinferiores los cuales contraindican el uso de la placa lingual, también se indica en los casos donde los tejidos blandos alrededor de los dientes anteroinferiores no son saludables ni firmes y requieren de la ferulización. 7 Placa lingual Este tipo de diseño también es conocido como barra cerrada de Kennedy, cubierta lingual o banda lingual, y su forma de placa va desde el cíngulo de las piezas anteriores hasta el surco lingual que forman los tejidos que forman los tejidos del piso de la boca, su borde superior debe hacer contacto en la parte lingual de los 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 7, 8 21

26 dientes anteriores para poder evitar que se introduzcan los alimentos. Se encuentra indicada para la clase I de Kennedy con presencia de reabsorción alveolar vertical la cual no ofrece resistencia a los movimientos. 7 Barra labial Aunque tiene un gran parecido a la barra lingual este conector mayor se encuentra ubicado en la parte bucal, tiene forma de media caña y debe estar ubicada sobre la cresta del hueso alveolar labial. Este diseño no es muy común utilizarlo debido a que se encuentra indicado para los casos donde las piezas inferiores están demasiado inclinadas a lingual y por lo tanto no permiten la entrada a un conector lingual. CONECTOR MENOR Este conector es el encargado de unir al conector mayor con las demás partes de la prótesis como por ejemplo los apoyos oclusales o retenedores, tiene como función transmitir la fuerza oclusal generada de la prótesis a los pilares, estos conectores deben de ser regidos y tener volumen suficiente pero sin lastimar a los tejidos. Se debe de localizar en la tronera interdental para no causar molestia a la lengua. 7 Hay cuatro distintos tipos de conectores menores, los cuales son: Los que van a unir los ganchos al conector mayor: 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 9, 10 22

27 Este conector menor tiene que ser rígido ya que soporta el componente activo de la dentadura, en su diseño no debe de molestar la lengua. 2 El que une al retenedor indirecto o topes auxiliares al conector mayor Normalmente sale del conector mayor, su diseño tiene que tener descanso en la zona interproximal El que une la base con el conector mayor Este tipo de diseño puede ser de confección con forma de reja o con la forma de red. El que sirve como brazo vertical en los ganchos 2 APOYOS Los apoyos ayudan a detener el movimiento vertical, evitando causar daños o algún desplazamiento a los tejidos blandos, también ayuda a mantener el retenedor en su lugar, y establece un plano de oclusión aceptable. 2 Hay tres distintos diseños para los apoyos: Apoyo oclusal: se localiza en la cara oclusal de las piezas posteriores Apoyo lingual o cingular: se encuentra localizado en la cara lingual, por lo regular en el canino superior 2 Steward-Rud-Kuebker, Prostodoncia Parcial Removible, segunda edición 1993, pág

28 Apoyo incisal: se encuentra en el borde incisal de los dientes por lo general en el canino inferior 2 RETENEDORES Estos elementos de las prótesis parciales removibles proporcionan resistencia al desplazamiento de la misma, hace contacto con el diente pilar resistiendo a las fuerzas producidas y evita que la prótesis se mueva. 2, 7 Los requisitos que debe cumplir un retenedor bien diseñado para la utilización en las prótesis parciales removibles son: 7 Soporte: esto evita que la prótesis se mueva hacia los tejidos Retención: resiste el desplazamiento de la prótesis parcial hacia oclusal Estabilidad: ofrece resistencia al componente horizontal de fuerzas 7 Reciprocidad: resiste cualquier presión ortodóntica provocada por el brazo retentivo sobre el diente pilar TIPOS DE RETENEDORES Los retenedores se encuentran divididos según su localización en: Retenedores directos (intracoronarios y extracoronarios) Retenedores indirectos 2 Steward-Rud-Kuebker, Prostodoncia Parcial Removible, segunda edición 1993, pág.48 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 10, 11 24

29 Según la vía de acceso en: Supra-ecuatoriales Infra-ecuatoriales Según las aleaciones se clasifican en: Forjados colados Los retenedores directos le proporcionan retención a las piezas pilares donde se encuentran ubicados, estos retenedores a su vez se clasifican en intracoronarios y extracoronarios. 7 Los RETENEDORES INTRACORONARIOS: también se les conoce como atache o aditamento de precisión o semiprecision se localizan dentro de la corona del diente pilar para poder crear retención y necesita de la realización de una corona sobre la pieza pilar. 7 Estos retenedores presentan como ventajas una mayor estimulación de los tejidos subyacentes y también eliminan el componente retentivo visible. 9 Pero necesitan tener pilares preparados y colados, necesitan procedimientos clínicos y de laboratorio, se gastan, hay dificultad al momento de su reparación, para que sean eficaces se requieren órganos dentarios largos y su costo es muy elevado. 9 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág

30 RETENEDOR EXTRACORONARIO: o también conocido como gancho, se encuentra alrededor del diente pilar en una zona próxima a gingival y la parte que se localiza en esta zona es el brazo retentivo del retenedor. 7 PARTES DE LOS RETENEDORES DIRECTOS EXTRACORONARIOS Los retenedores para que puedan cumplir con su función necesitan tener los siguientes elementos: 7 BRAZO RETENTIVO: Incluye los hombros y terminales retentivas, gracias a su forma, le permite tener flexibilidad siendo rígido en su inicio localizándose por arriba del ecuador, su punta es delgada y se ubica abajo del ecuador, tiene como función resistir el desplazamiento sobre el diente, manteniendo a la prótesis en la posición adecuada dentro de la cavidad bucal, está constituido de modo que el tercio terminal sea flexible. 6 BRAZO RECIPROCO: Es te retenedor se ubica hacia la cara opuesta al brazo retentivo y sobre el ecuador, este tipo de gancho contrarresta las fuerzas generadas contra el diente por el brazo retentivo, este gancho es rígido en toda su longitud. 6, 7 APOYO OCLUSAL: Esta parte del retenedor descansa sobre la superficie de las piezas dentales en la cara oclusal de las piezas posteriores, en el cíngulo o incisal 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 13, 15 6 Ernest L. Miller, Prótesis Parcial Removible, Editorial Interamericana, 1975, pág

31 de las piezas anteriores y ayuda a evitar el desplazamiento del retenedor transmitiendo fuerzas oclusales. 7 CUERPO Y HOMBRO: conecta el descanso oclusal y hombro del retenedor con el conector menor, descansa sobre la línea del ecuador. 9 CONECTOR MENOR O CUERPO DEL RETENEDOR: Une al retenedor con el esqueleto metálico. 7 BRAZO DE ACCESO: Es el conector menor que une a la terminal del retenedor del brazo retentivo tipo barra con el resto del esqueleto. 7, 9 Los retenedores extracoronarios a su vez se encuentran divididos en: RETENEDORES CIRCUNFERENCIALES O DE ACKERS: Se dirigen de oclusal a cervical, se caracteriza por que la terminal retentiva hace contacto con la retención del diente por encima de la línea del ecuador. Se encuentra indicado para prótesis dentosoportadas, en los extremos libres cuando las zonas retentivas son muy pequeñas que no permitan que se utilice un retenedor mas largo. Está contraindicado en los extremos libres, a excepción del caso que se menciono anteriormente. 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 14,15 27

32 Ofrece como ventajas un buen soporte y estabilidad, además de proporcionar un diseño fácil para su elaboración, cuando se rompe es de gran facilidad su reparación y adaptación, no se puede deformar tan fácilmente, se puede utilizar con las bases de metal o de acrílico, requiere de una menor cantidad de metal que otros retenedores, puede ser diseñado en cualquier laboratorio y ofrece una menor posibilidad de retener los alimentos. Dentro de sus desventajas se encuentra que favorece la aparición de caries causada debido a que la superficie del diente hace contacto con los brazos del retenedor, puede llegar a ser menos estético, no permite variaciones en su diseño, puede causar traumatismos a los dientes pilares cuando se encuentra diseñado incorrectamente. 7 Retenedor de acción posterior Este retenedor se encuentra indicado para premolares y caninos en extremos libres donde la retención en la parte distal de estas piezas no se puede utilizar y en la parte mesial existe espacio para el cuerpo y conector del retenedor, también se indica en casos donde las piezas dentales sean cortas y con poca área de retención en la parte mesiobucal o distobucal, en las piezas anteriores cuando el pronóstico de los dientes remanentes posteriores no sea bueno. Se contraindica este tipo de retenedor en los molares debido a la longitud que tiene el brazo. Dentro de sus ventajas se encuentran que puede ser utilizado en áreas retentivas pequeñas, y tiene como desventajas la fácil distorsión debido a su longitud, es muy difícil ajustarlo, el área dental que cubre es grande, tiene poca resistencia a las fuerzas laterales, se retienen los alimentos entre el conector mayor y el brazo lingual. 7 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág.15, 16 28

33 Retenedor de acción posterior invertido Se encuentra indicado para los premolares que presentan una inclinación hacia la cara lingual en extremo libre, se encuentra contraindicado para las prótesis parciales removibles superiores por causas de estética. Es útil cuando el gancho de barra está contraindicado Este retenedor tiene como desventajas el ajuste difícil, tiene poca estética, cruza por los tejidos blandos, es demasiado largo y por consiguiente se distorsiona con gran facilidad. 7 Retenedor seccionado (mitad y mitad) Este tipo de retenedor se encuentra indicado para premolares que estén rotados, aislados o inclinados, o en los premolares y molares que actúan como dientes pilares en el extremo libre, en piezas dentales aisladas que no se puedan unir al arco dentario con alguna prótesis fija. No tiene contraindicaciones, solo debe de ser elaborado para así evitar algún trauma a los dientes pilares en el extremo libre. Da un buen soporte y estabilidad, presenta gran facilidad en su ajuste, hace contacto poca área dental y presenta una buena estética. Tiene como desventaja que puede haber retención de los alimentos en el brazo lingual. 7 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 16, 17 29

34 Retenedor en anillo Se indica en las situaciones donde los molares inferiores se encuentran con una inclinación hacia la cara mesial o lingual, en los molares superiores que se encuentran con inclinación hacia mesial o bucal y en los molares posteriores que presentan una clase III. Se encuentra contraindicado en los molares superiores que tengan retención distobucal a menos que no sea muy marcada. Dentro de sus ventajas se encuentra que presenta un buen soporte y estabilidad. Este retenedor es de difícil ajuste y se deforma con gran facilidad, contacta con áreas grandes dentales, tiene muy poca estética, sus brazos accesorios pueden ocasionar irritación en el margen gingival y contribuye a la acumulación de alimentos. 7 Retenedor en anzuelo o goslee El retenedor de anzuelo se encuentra indicado en áreas retentivas distobucales en los caninos y los premolares, cuando se necesite un brazo flexible y cuando la longitud de la corona del diente pilar es suficientemente largo que proporciona espacio para que el retenedor de vuelta. Se encuentra contraindicado en el maxilar superior debido a que puede observarse mucho metal. Este retenedor da como ventajas un buen soporte y buena estabilidad, permite utilizar áreas retentivas próximas al espacio edéntulo y se puede utilizar en 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 17, 18 30

35 extremos libres o en clase III. Pero no presenta muy buena estética, existe la posibilidad de que se acumulen los alimentos y cubre gran parte del área dental. 7 Retenedor Jackson, doble de acker, circular doble o espalda con espalda Este gancho presenta un apoyo y fijación excelente, además de dar una retención buena, se encuentra constituido por dos ganchos anulares simples unidos en el cuerpo: recomendado cuando un cuadrante de la boca carece de retención y no existe espacio desdentado para colocar un gancho más sencillo. 6, 1 Es de gran ayuda para las clases II de Kennedy y presenta las mismas desventajas que los retenedores circulares simples. 9 Se utiliza cuando se necesita usar algún retenedor en una parte de la cavidad oral en donde no hay espacio edéntulo, cuando la zona edéntula entre las piezas dentales sea pequeño para un diente artificial, este retenedor no se debe utilizar cuando va a causar traumas al diente pilar y cuando no haya espacio para que el conector menor cruce la superficie oclusal. Proporciona una muy buena estabilidad y soporte, ya que distribuye a distintas piezas la retención, estabilidad y el soporte. Pero sus desventajas son que la retención puede ser excesiva, el conector menor se puede romper con gran 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág Ernest L. Miller, Prótesis Parcial Removible, editorial interamericana primera edición 1975, pág

36 facilidad, existe la necesidad de hacer desgaste a las piezas pilares para poder así crear un espacio en la cara oclusal para evitar interferencias. 7 Gancho anular: Presenta un apoyo y fijación excelente, además de tener una buena retención, puede utilizarse particularmente cuando los molares superiores se encuentren inclinados en su totalidad, también suele usarse en molares inferiores que se han inclinado hacia la cara lingual saliéndose de su alineación normal de manera que la retención mas favorable se encuentra en la superficie mesiolingual, siempre se debe diseñar con un conector menor unido al descanso primario y otro unido al gancho en la superficie proximal contraria del diente, si no se agrega este segundo conector menor no habrá apoyo en el brazo directo de retención. 6, 1 Gancho de curva invertida (de horquilla): Este gancho presenta un apoyo y fijación malos, pero proporciona una buena retención, se utiliza cuando la retención favorable se encuentra en la superficie bucal del diente adyacente al espacio desdentado, indicación más frecuente en molares inferiores inclinados hacia mesial. 6, 1 Tiene como desventaja que este retenedor cubre una gran parte del diente lo que puede provocar que los alimentos se queden en el retenedor, por su localización se incrementa el efecto de palanca en el diente, hay interferencias oclusales con 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 18, 19 6 Ernest L. Miller, Prótesis Parcial Removible, editorial interamericana primera edición 1975, pág

37 los dientes antagonistas, su flexibilidad es limitada y no es muy estético sobre todo en los premolares. 9 Retenedor mesiodistal de roach Se encuentra indicado para los incisivos laterales superiores que son pilares de la clase III o clase II, está contraindicada en los extremos libres y en piezas no bien preparadas. Proporciona una buena estética, un buen soporte y estabilidad. Su desventaja es que el diente debe ser preparado. 7 RETENEDORES TIPO BARRA O DE TIPO ROACH: Caracterizado porque la terminal retentiva llega hasta la retención del diente por debajo de la línea del ecuador y se les conoce como tipo barra por que unen la base de la dentadura. 6 Gancho de barra: o en forma de T Se utiliza cuando los dientes pilares tienen su retención en la cara distal. Se encuentra contraindicado para zonas retentivas profundas en tejidos blandos, en los caninos y premolares superior en donde el conector menor parece ser muy visible. Si se utiliza en la zona retentiva del pilar en el extremo libre evita que el diente se traumatice, proporciona buena estética en los caninos y premolares inferiores, 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág Ernest L. Miller, Prótesis Parcial Removible, editorial interamericana primera edición 1975, pág

38 hace contacto poca superficie dental, es más flexible al colocarlo en la boca que al retirarlo de ella. 7 Su ajuste es difícil, no hay una muy buena estabilidad como sucede con los retenedores circunferenciales, en el maxilar superior no presenta buena estética y puede haber retención de los alimentos. 7 Gancho en barra T modificada: Este gancho suele utilizarse en lugar del gancho de barra en forma de T en los caninos y premolares superiores para que la unión del gancho sea más aceptable estéticamente. 7 Gancho en barra I: Se emplea en la superficie distobucal de los caninos superiores por razones de estética. Se indica en extremos libres, sobre todo en los premolares inferiores, en las bocas donde exista presencia de caries rampantes ya que cubre el mínimo de esmalte, y cuando la zona retentiva es muy pequeña. Se contraindica en los casos donde el diente pilar tiene demasiada inclinación hacia la cara lingual que no presenta ninguna retención en la cara bucal o cuando el diente pilar se encuentra desplazado hacia las caras bucal o lingual, en situaciones donde el piso de la boca sea alto. Tiene como ventajas una buena estética, hace contacto mínimo con la superficie dentaria, permite que la prótesis se mueva durante la función sin traumatizar al diente pilar. 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág

39 No proporciona una buena estabilidad, el diente pilar se debe de preparar por el odontólogo. 7 Retenedor en C Se encuentra indicado para los mismos casos que el retenedor en T, solo que este retenedor es un poco más estético y se utiliza con más frecuencia en los premolares superiores por cuestión de estética. Presenta las mismas contraindicaciones que el retenedor en T, en piezas dentales que presentan el ecuador muy cerca de la cara oclusal debido a que crea un espacio por debajo del conector del brazo retentivo. Este tipo de retenedor es una variación del retenedor en forma de T. 7 Gancho combinado: Su brazo de retención es de alambre forjado y el brazo de fijación es circunferencial, da un apoyo de bueno a excelente, su fijación no es muy buena pero proporciona una buena retención, aplicación más importante es el diente pilar que es necesario proteger, en todo lo posible de presiones, indicado en dientes pilares debilitados por perdida ósea, debido a enfermedad parodontal. Tiene como desventaja que se deforma fácilmente por el manejo del paciente o las fuerzas oclusales debido a su forma y longitud. 6, 1 7 David Loza Fernández, Prótesis Parcial Removible, primera edición 1992, pág. 21, 22 6 Ernest L. Miller, Prótesis Parcial Removible, editorial interamericana primera edición 1975, pág

40 RETENEDORES INDIRECTOS Se utilizan principalmente para contrarrestar los movimientos, presenta distintas funciones, como el soporte y estabilidad de la dentadura parcial principalmente en contrarrestar las fuerzas horizontales que se aplican en la dentadura. También actúan como tercer punto de contacto de estructura dentaria para asegurar una correcta posición de la estructura metálica en los dientes durante el proceso de rebasado o de relleno. 2 Los retenedores indirectos ayudan a la retención directa para prevenir el desplazamiento de la base de la dentadura y deben de ser colocados en descansos para que transmitan las fuerzas aplicadas, através del eje longitudinal del diente pilar. Si existe mayor distancia entre el retenedor indirecto y la línea fulcrum mayor será su eficacia. 2 Este retenedor debe prevenir que la base de la dentadura y los topes sean separados de los tejidos y de los dientes pilares. 2 PÓNTICOS Prefabricados: son de distintas formas y tamaños para poder colocarlos individualmente según las necesidades del espacio mesiodistal y oclusocervical de las brechas desdentadas. Metálicos: son utilizados cuando el espacio mesiodistal es limitado, de tal forma que resulta arriesgado colocar acrílico ya que sería estructuralmente débil 2 Steward, Rudd, kuebker, Prostodoncia Parcial Removible, segunda edición

41 Tubulares: se pueden construir con cera redonda teniendo cuidado de realizar en el extremo final un área retentiva para la resina acrílica. 8 BASE DE LA DENTADURA La base de la dentadura para la prótesis removible debe de diseñarse para que cubra toda la extensión del área de los tejidos de soporte. Estas bases pueden ser hechas de acrílico (plásticas) o de metal. Las bases hechas con acrílico se utilizan cuando se indican dientes artificiales para reemplazar piezas dentales naturales en brechas largas. 2 Las bases metálicas son dentosoportadas y tienen como principal ventaja la estimulación del tejido subyacente y la prevención de la atrofia alveolar prolongando la salud de los tejidos con los que hace contacto. 4 Presenta exactitud y permanencia de su forma, ya que este tipo de bases no sufre distorsión generada y proporcionan un contacto íntimo que ayuda a la retención de la prótesis. Además transmiten los cambios de temperatura, esto ayuda al mantenimiento de la salud bucal. Se pueden hacer mucho más delgadas y aun así no pierden su dureza y rigidez, su peso y volumen pueden ayudar a obtener una mayor retención. 4 8 Rubén Bernal Arciniega, Prótesis Parcial Removible, Manuales de Laboratorio en Odontología, editorial trillas 2004, pág. 19, 20 2 Steward, Rudd, kuebker, Prostodoncia Parcial Removible, segunda edición

42 Las bases de la dentadura se pueden hacer de la siguiente forma: Reja abierta: se utiliza en brechas desdentadas largas, para poder disminuir el peso del metal sin sacrificar la retención de la resina acrílica. Reja cerrada redonda: se utiliza en el maxilar superior y la cuadrada en el maxilar inferior debido a que presenta la forma del reborde alveolar. 8 DIENTES Para poder obtener una apariencia más estética se deben seleccionar los dientes lo más parecido a los dientes naturales del paciente tomando en cuenta el color, la forma y el tipo de material además de que el paciente debe participar al momento de la selección de los dientes artificiales En ocasiones se necesita colocar dientes hechos con metal debido a que el espacio disponible con el que se cuenta es muy pequeño, esto ayuda a que las piezas opuestas sufran extrusión. 4 4 Mc Cracken, Prótesis Parcial Removible, editorial elsevier, pág. 132,133 38

43 PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE PROVISIONAL La prótesis provisional o temporal tiene como objetivo principal sustituir los órganos dentarios faltantes por un periodo de tiempo corto hasta que se pueda elaborar una prótesis removible con un diseño definitivo. Es utilizada con más frecuencia en el maxilar superior debido a que el espacio desdentado es más visible, y por lo tanto estéticamente le desagrada al paciente. 6 Este tipo de prótesis se puede utilizar en distintas situaciones como: Cuando se lleve a cabo una extracción, en la cual se tenga que esperar un tiempo determinado para que el tejido cicatrice por completo 6 En los casos donde el paciente se encuentre en tratamientos prolongados como terapéutica parodontal 6 Cuando el paciente no cuenta con el tiempo necesario para llevar un tratamiento preparatorio extenso 6 En situaciones donde las cámaras pulpares son demasiado grandes y el tratamiento con una prótesis fija se encuentra contraindicado 6 Donde las coronas clínicas no estén completamente erupcionadas y se encuentren cortas, por lo tanto los ganchos convencionales no tendrían éxito. 6 6 Ernest L. Miller, Prótesis Parcial Removible, editorial interamericana primera edición 1975, pág

44 Estas prótesis provisionales pueden ser retenidas con ganchos, pero es preferible no utilizarlos para este tipo de prótesis provisional a menos que el tipo de retención natural sea desfavorable, esto debido a que los ganchos sencillos podrían causar problemas con el diseño y empleo de la prótesis. 6 Tipos de ganchos Estos pueden ser elaborados con alambre de oro forjado, alambre ortodóntico calibre 18, o también como otra opción es utilizar los ganchos prefabricados, y el diseño del gancho mas utilizado es el circular simple. PROTESIS REMOVIBLES FLEXIBLES (VALPLAST) Es un nuevo tipo de prótesis removible, en el cual no se utiliza ninguna estructura metálica, por lo tanto carece de ganchos. El valplast es un material de nylon termoplástico, de una mayor resistencia, biocompatible y proporciona una apariencia estética dental superior en comparación a las prótesis removibles convencionales. 10 El valplast consiste en una cadena estable de polímeros que no contiene monómeros, es decir que no se fabrica por mezcla de ambos materiales al igual que el acrílico, por lo tanto no suelta componentes reactivos después de su 10 Dr. Sergio Hiskin, Prótesis Flexibles de Nylon removibles, Revista Nacional de Odontología,