HISTORIA DE LA ANESTESIA EN OFTALMOLOGÍA

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1 CAPÍTULO 2 HISTORIA DE LA ANESTESIA EN OFTALMOLOGÍA Dr. F. Diab Haggi, Dra. S. Zaragoza Casares Oftalmólogo. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid Licenciada en Medicina y Cirugía. Madrid INTRODUCCIÓN HISTÓRICA La an-estesia es un término de origen griego que significa privación de sentido/sentimiento parcial o completa provocada por agentes anestésicos, o producida por enfermedad. En la antigüedad la mitigación del dolor ha estado siempre presente en la mente tanto de enfermos como de sanadores. La mayoría de los pueblos como: egipcios, asirios, griegos, conocían el poder narcótico de ciertas plantas cáñamo índico, mandrágora y adormidera y de ellas obtenían las sustancias capaces de eliminar el dolor mediante fricciones locales, pociones, o sahumerios embriagantes. Estos últimos se producían al inhalar los humos generados por una materia aromática arrojada al fuego como el humo que despedía la semilla del cáñamo índico al quemarse o el del vinagre al verterse sobre piedras calcáreas. Las plantas medicinales desempeñaron un papel importante en esta parcela del quehacer médico y entre ellas tenemos a: 1. LA ADORMIDERA O PAPAVER SOMNIFERUM Originaria del Oeste asiático. La parte utilizada es el Látex, una resina narcótica que se ha fumado durante siglos. Contiene más de 40 alcaloides opiáceos y su principal componente activo es la morfina que constituye el 20%; en 1803 fue aislada en el laboratorio por el químico alemán Sertürner; otros componentes son la narcotina 5%, codeína y papaverina, 1% cada uno. Los efectos narcóticos de esta planta ya eran conocidos por los sumerios 2000 años A.C. según consta en las tablillas de barro cocido; también los Antiguos Egipcios los conocían. Más recientemente, destacadas figuras del Imperio Romano estaban familiarizadas con ella: Marco Aurelio la tomó durante más de 20 años; asimismo Augusto, primer emperador de Roma. Nerón llegó a tomar 75 grs de opio puro cada día. El pueblo romano también estaba muy familiarizado con ella, fue la «aspirina» de su tiempo, y el siguiente dato refleja el amplio uso que se hacía de ella, pues la recaudación tributaria anual sobre su venta alcanzaba el 15% del total recaudado. En la Edad Media, la adormidera formaba parte importante de la composición de la «esponja somnífera» la cual, según nuestro Arnaldo de Vilanova, se colocaba en la frente y delante de la nariz para que el enfermo se durmiera antes de proceder a una amputación. En 1391 el Conde de Saboya Amadeo VII, muere en el transcurso de una intervención quirúrgica por sobredosis de adormidera; se denuncia el caso y se ejecuta al cirujano. Además, su médico de cabecera Guainiero reprocha a sus colegas médicos, en un libro titulado «De Fluxibus», el abuso de esta droga. 2. EL CÁÑAMO INDIO O MARIHUANA Originario del Cáucaso, Irán, China y Norte de la India. Se utilizan las semillas y las puntas floridas de las plantas femeninas. Contiene más de 60 cannabinoides. Es la única planta que contiene T.H.C., tetra hidro cannabinol, principal componente psicoadictivo; además contiene flavinoides, aceites volátiles y otros alcaloides.

2 16 2. Historia de la anestesia en Oftalmología Hojas de coca. Mandrágora. Morfológicamente esta planta es muy parecida al cáñamo sativa, productora de fibras textiles la cual carece de acción estupefaciente aunque es ligeramente euforizante y esto explica las anécdotas sobre las «borracheras» de los trabajadores del cáñamo. 3. LA MANDRÁGORA La mandrágora oficinarum tiene su origen en el Mediterráneo Europeo, concretamente en los lechos de los ríos secos. Su raíz contiene 0,4% de alcaloides de tropano, hyoscina e hyioscinamina. También los Sumerios y los Egipcios la conocían; y durante la Edad Media tenía además de su acción narcótica, un efecto mágico pues Juana de Arco fue acusada textualmente de «haber quebrantado a los ingleses por la fuerza y la virtud mágica de una raíz de mandrágora oculta bajo su coraza». 4. COCA, ERYTHROXYLUM COCA Originaria de los Andes Orientales a más de metros de altitud; entre otros alcaloides tiene la cocaína además de aceite volátil, vitamina A1, B2 y minerales. Los indios de Perú, Chile y Bolivia conocían sobradamente los efectos de las hojas de este arbusto. El nombre de cocaína se debe al químico alemán Albert Neiman ( ), el primero en aislar el alcaloide principal dándole este nombre, siendo Willstäter (en 1885) quien sintetiza la cocaína químicamente. El arbusto de la coca fue introducido en Europa por el sacerdote español Tomás Ortiz y más tarde Garcilaso de la Vega publica en Lisboa (MDCIX) un opúsculo sobre los conocimientos de aquel entonces sobre la coca. Sin embargo, en la evolución histórica de la anestesia, el protagonismo no es exclusivo de las plantas medicinales, pues en el siglo XIII se

3 2. Historia de la anestesia en Oftalmología 17 Adormidera. Hojas de cáñamo o marihuana. descubre la propiedad anestésica del célebre vitriolo dulce o agua blanca y en el siglo XVII (1664), Severino y Bartolino ( ) utilizan el frío y la nieve como agentes anestésicos, y en el mismo siglo y con parecidos fundamentos Valverdi consigue una anestesia regional por compresión de vasos y nervios. Un siglo más tarde James Moore corrobora la experiencia de Valverdi. A mediados del siglo XVII el suizo Mesmer utiliza el hipnotismo para anestesiar a sus enfermos... y, como «no hay nada nuevo bajo el sol», ya Homero en su Iliada cuenta cómo el empleo de la palabra se utilizaba para distraer o subyugar durante las curas, la atención del herido y en China había médicos especialistas en encantamientos. Estos tratamientos quedan reflejados en la pintura de un autor anónimo que representa al General Kua distrayéndose con el ajedrez mientras se procedía a intervenirle el brazo. En 1772 Joseph Priestley descubre el protóxido de nitrógeno y el químico inglés Sir Humphrey Davy experimentó en sí mismo los Ampolla de cocaína (sobre 1940).

4 18 2. Historia de la anestesia en Oftalmología El general Kua distrayéndose con el ajedrez mientras le intervienen quirúrgicamente el brazo. efectos hilarantes (de alegría y regocijo) de este gas y en 1779 propuso la idea de «inconscienciar» a los enfermos sometidos a cirugía. Portada del libro publicado por Garcilaso de la Vega. Lisboa (MDCIX) en la que resume los conocimientos de aquel entonces sobre la coca. Löfgren y Gustavson, sintetizadores de la lidocaína. Durante el decenio la época en que triunfa Dupuytren en París, Astley Cooper en Londres, Diefenbach en Berlín y Sing Physick en Filadelfia, el éxito quirúrgico dependía exclusivamente de: Habilidad manual, rapidez operatoria y dominio de la anatomía topográfica. Con todo, la mortandad en las salas de cirugía de los hospitales llegaba al 50%. Sin embargo, gracias a la introducción de novedades técnicas como: Anestesia. Antisepsia. Hemostasia. Asepsia. Transfusión sanguínea.

5 2. Historia de la anestesia en Oftalmología 19 Primera extirpación de un tumor de cuello utilizando el eter sulfúrico en el Hospital general de Massachussetts (J.C. Warren). Karl Köller. El perfeccionamiento del instrumental quirúrgico. Las perspectivas del acto quirúrgico van a mejorar sobremanera. La anestesia, viejo y anhelado ideal médico, tuvo su gesta en los quirófanos hospitalarios de la mano de cuatro creadores de la anestesia moderna: Long, Wells, Morton y Simpson. C. W. Long, a finales del 1842-principios 1843 y en Danielsville, logra anestesias para pequeñas intervenciones quirúrgicas, mediante la inhalación del éter sulfúrico. Horacio Wells, dentista en Hartford, en 1844, realiza la primera extracción dentaria bajo la acción anestésica del óxido nitroso. W. Th. Morton, dentista en 1844 en Boston y tras haber sido ilustrado por el químico Ch. T. Jackson sobre las propiedades del éter sulfúrico, lo aplica como anestesia dentaria. Dos años más tarde, (1846) Morton se encuentra tan familiarizado con la técnica anestésica que además de ejercer como dentista se ofrece como anestesista para el cirujano J. C. Warren para extirpar un tumor de cuello utilizando el éter sulfúrico en el Hospital General de Massachusetts en Boston. J. Y. Simpson en 1847, en Edimburgo, introduce el cloroformo en la anestesia obstétrica a la que fue sometida la Reina Victoria en Hay que recordar, y con justicia, que Filmomafitski en 1847 fue el pionero en la aplicación de una máscara anestésica y Pirogov el primero en aplicar la anestesia por éter a gran escala, en los hospitales militares de campaña. En 1848 Arnolt racionaliza el empleo de frío mediante el nebulizador de éter y Rotenstein con el cloruro de etilo en Así, comienza la edad dorada de la cirugía con anestesia general. Había que esperar 40 años más, hasta el año 1884 cuando Köller, médico ayudante de la Clínica Oftalmológica Universitaria de Viena, descubre,

6 20 2. Historia de la anestesia en Oftalmología cuando estaba investigando el efecto midriático de la cocaína en el test de los colirios, la acción insensibilizante de ésta en la superficie del globo ocular, y presenta este descubrimiento en lo que fue su primer trabajo, en el Congreso de Heidelberg. En el mismo año y en la misma ciudad, otro médico joven Sigmund Freud en 1884 hizo el primer estudio detallado de los efectos fisiológicos de la cocaína; reconoce los efectos centrales de la cocaína y la utiliza para librar a un amigo suyo de la adicción a la morfina, consecuencia de graves algias resultantes de la amputación de un brazo; lográndolo, pero convirtiéndole en el primer adicto a la cocaína. Köller nace el 3 de diciembre de 1857 en la localidad de Schüttenhofen (Boemia, en aquel tiempo perteneciente al Imperio Austrohúngaro). La licenciatura la obtuvo en la Facultad de Medicina de Viena en 1882 siendo alumno interno de Oftalmología y también de Cirugía del Prof. Albert. Fue médico asistente en la Clínica Oftalmológica de Utrecht con los profesores Snellen y Donders en En la primavera de 1888 dejó Viena emigrando a América y estableciéndose en Nueva York donde ejercía la oftalmología en el año 1934, fecha de la cual se tienen sus últimas noticias. Entre los años 1909 a 1924 se realizaron numerosas propuestas para que le fuese concedido el Premio Nobel. Con fecha 5 de mayo de 1928 publica un opúsculo con el título «Historische Notiz uber die ersten Anfänge der Lokalanästhesie» siéndole conferido por este trabajo la Medalla Kussmauls. Dice Motolese que uno de los más bellos e interesantes decubrimientos del siglo XIX es, sin duda, la acción anestésica y local de la cocaína sobre las mucosas en general y sobre la ocular y la córnea, en particular. El 15 de septiembre de 1884 es una fecha clave para la oftalmología, ya que Karl Köller presenta en el Congreso de la Sociedad Oftalmológica Alemana que aquel año se celebra en Heidelberg, su primera comunicación sobre el efecto anestético en el globo ocular. Y paradójicamente tiene que ser el doctor Brettauer, de Trieste el que debe presentarla, derecho que le fue negado a Köller por no haber sido admitida su candidatura como socio a la Oftalmológica Alemana. En la comunicación el autor refiere los siguientes resultados: si se dejaban caer algunas gotas de clorhidrato de cocaína al 2% en colirio, en el saco conjuntival o directamente sobre la córnea del conejo o del perro se constataba que al minuto de haberlo realizado tanto la mucosa bulbo-palpebral como la córnea eran insensibles al tacto. Esta insensibilidad era completa y duraba unos diez minutos. Durante este período de tiempo, sigue la comunicación, se podía pinchar, rascar, o cauterizar la córnea sin que el animal reaccionase. Sólo si se realizaba una paracentesis de la cámara anterior o si se tocaba el iris el animal lo hacía. Una vez que desaparecía la anestesia, se observaba una ligera midriasis. Köller probó sobre él mismo y sobre su amigo y colega Brettauer el efecto del colirio de cocaína notando únicamente un ligero picor, que duraba medio minuto, aproximadamente, para seguir con una sensación de acorchamiento. Notaron en ellos, además, que se elevaba el borde del párpado superior. Comprobaron al principio en ellos y más tarde en los pacientes, que la anestesia duraba diez minutos y que iba desapareciendo poco a poco, que durante este tiempo las funciones oculares se mantenían íntegras. Después de media hora, aproximadamente, la pupila comenzaba a dilatarse durando la midriasis otra media hora más. Fue tal el interés despertado por la comunicación en la Europa científica que debe, pero ya personalmente, conceder una conferencia a la Sociedad Médica Vienesa el 17 de octubre del mismo año y sobre el mismo tema. A finales del año 1888 surgen, tras la comunicación de Köller, numerosísimos trabajos sobre el efecto anestésico de la cocaína, pues sobre el efecto midríatico de la misma los hubo previos y numerosos, pero sin citar ninguno de ellos su efecto anestésico. Así Demarle ingiere hojas de coca en 1860 y nota el efecto midriático en sus propias pupilas. En el mismo año Von Aurep observa la midriasis en animales de experimentación a los que pone gotas de un colirio de cocaína mientras que nueve años más tarde Moreno J. Maíz la observa, asimismo, en animales a los que inyecta, intravenosamente, una solución débil de cocaína. El uso de la cocaína en oftalmología fue adoptado rápidamente en todo el mundo, seguramente más rápido que en otras ramas de la cirugía, debido a que el globo ocular es más accesible a este agente. Durante muchos años la cocaína ha sido el único anestésico local empleado en instilacio-

7 2. Historia de la anestesia en Oftalmología 21 nes al 1, 2, 3, 4 y 5%, pues la segunda o tercera gota de cocaína en solución al 2% obtiene una anestesia completa de la superficie del globo ocular. En 1856 se produce un hecho trascendente en el campo de la anestesia y es el descubrimiento por Volpain de la epinefrina, a la que llamó sustancia cromafín de la médula suprarrenal. Más tarde, en 1898, Feurth aísla esta sustancia y la denomina suprarrenina. Tres años más tarde Takamine la llamará «adrenalina» y en 1904 Stolz logrará, ayudado por los laboratorios Hoechst, su sintetización. La adrenalina, no obstante carece de acción anestésica, cuando se combina con el fármaco elegido, confiere a éste una acción más duradera, gracias a su poder vasoconstrictor e isquemiante. Así la anestesia con cocaína se prolongaba y potenciaba con instilaciones alternas de adrenalina al 1 por mil. Hall, en 1884, introdujo la cocaína en Odontología. Al año siguiente Hasted demuestra que la cocaína detiene la trasmisión en los troncos nerviosos y da fundamento a la anestesia por bloqueo. Sin embargo, la cocaína no era la panacea para todo pues su abanico quirúrgico ocular estaba limitado ya que con la cocaína sólo se podía operar mucosas oculares, córnea e iris y resultaba insuficiente para tratar globos inflamados o realizar enucleaciones bulbares. Por otra parte sus efectos secundarios como: Descamación del epitelio corneal. Aumento de la apertura vertical palpebral. Midriasis. Moderada disminución de la PIO, y Vasoconstricción de las mucosas. Si a esto añadimos además su toxicidad por vía I.V.; y sobre todo, su potencial para producir drogadicción obligaron a buscar sustitutos de la cocaína. Con el trabajo de Heinhorn y col. (1892) comienza la investigación química de los sustitutos sintéticos de la cocaína. Se comienza a variar la estructura molecular siendo decisivo el descubrimiento del éster del aminobenzoato de etilo (benzocaína). En 1989 P. Reclus introduce la anestesia por infiltración pero... hace falta que exista un sistema para realizarla y esto se lo debemos al cirujano irlandés Rynd, que en 1845, construye un útil, en forma de clister diminuto, para lograr una anestesia local por inyección y así comienza el uso de la jeringa para emplearla hipodérmicamente. Pero esta realidad no se hace firme hasta que 39 años más tarde no se empieza a usar esta jeringa hipodérmica para la inyección de cocaína. Al principio utilizaba la cocaína a concentraciones débiles del 0,2-0,01, así como el cloruro de procaína (novocaína), ambos descubiertos por este autor, en colaboración con Kraus y Liebermann-Giesel, en el año Gutmann la practicaba debajo de la mucosa bulbar y Haab en la cirugía del estrabismo, infiltrando las inserciones tendinosas. En 1894 Carlfon descubre la acción anestésica local del cloruro de etilo. En 1898 Bier, Coring y Matas practican la primera anestesia intrarraquídea. En 1899 la escopolamina permitió un sueño crepuscular. En 1904 Fourneu sintetiza la estovaína. Y cuando llega el año 1905 Einhorn introduce la procaína o novocaína, como sustitutivo de la cocaína, menos tóxica que ésta pero de efecto más fugaz, en colaboración con Kraus y Liebermann-Giesel, en los laboratorios Hoechst; es el primer anestésico local seguro por inyección, y es entonces cuando Siegrist abandona las infiltraciones con cocaína y las sustituye por el cloruro de procaína al 2%. Otros anestésicos que se sintetizan después, son la alipina (1905), la subcutina, la tutocaína (1923), la percaína (1929), la larocaína (1931), etc., poco empleados unos por su toxicidad y otros por su fugaz efecto anestésico. En 1908 Lowestein es el primero en anestesiar el ganglio ciliar y pone en marcha la anestesia troncular o perineural; Duverger con dilatada experiencia en cirugía de guerra, sienta las indicaciones de esta técnica anestésica vigente hoy en día.

8 22 2. Historia de la anestesia en Oftalmología En 1914 Van Lint introduce la aquinesia del orbicular en la cirugía de la catarata. En 1917 se desarrolla la anestesia rectal en Alemania; recordad que la adormidera se aplicaba por vía rectal como somnífero en el siglo XII según Odon de Meung en su libro «Mater Floridus». En 1930 Waters utiliza por primera vez el ciclopropano. 1935; se hace uso del tricloroetileno. En 1943 los químicos suecos Löfgren y Lundquist comienzan a trabajar sobre una nueva molécula con efecto anestésico y cuando llega el año 1948 Löfgren y esta vez con Gustavson, sintetizan la lidocaína como anestésico más potente y versátil que la procaína teniendo además una acción sedante, que la distingue de la procaína y de otros anestésicos locales, y la hace adecuada para bloquear por infiltración y también, como anestésico de superficie. En 1954 se introduce el Fluoroxeno, con el que se obtiene el popular «fluotanazo». En 1956 se introduce, asimismo, el Halotano. En 1976 Parker y Fein han insistido en la utilidad de la infiltración subcutánea de hialuronidasa para romper las uniones entre la piel palpebral y el músculo orbicular media hora antes de una blefaroplastia cosmética. En 1978 Hoven llama la atención sobre la disminución del VACR, o flujo de la arteria central de la retina en las inyecciones retrobulbares con epinefrina y su negativa influencia sobre el glaucoma con daño papilar. En 1979, casi anteayer, Guills y Honan introducen su dispositivo de compresión del globo ocular tras la anestesia retrobulbar. Schie introduce la anestesia retrobulbar continua, que permite la repetición atraumática de dosis sucesivas de anestesia retrobulbar en cirugía vítreo-retiniana de duración extralarga; más tarde, ya en nuestros días, Schepens modifica esta técnica. BIBLIOGRAFÍA 1. Chevallier, Andrew. Enciclopedia de las plantas medicinales. Editorial Acento. Madrid, Diab Haggi, Fathi. La oftalmología de Avicena y su influencia en la medicina de Al-Andalus. Universidad de Salamanca. Salamanca, Tesis doctoral. 3. Duverger, C. L Anesthésie locale en Ophtalmologie. Masson. París Jordano, José. Farmacología Ocular. Universidad de Cádiz. Cádiz, Ponencia Oficial del LXI Congreso SEO. 5. Laín Entralgo, Pedro. (Dir.) Historia Universal de la Medicina. 7 vols. Salvat, Barcelona Fabritius. Klinische Monatsbl. Augenheil. Band. 93, 1934.