PARA POSTULAR A LA FUERZA AÉREA DE CHILE Y A SUS ESCUELAS MATRICES

Transcripción

1 FUERZA AÉREA DE CHILE COMANDO DE PERSONAL DIVISIÓN DE SANIDAD COMISION CENTRAL DE MEDICINA PREVENTIVA 40 Fecha / / 41 DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PRIVADOS DE SALUD PARA POSTULAR A LA FUERZA AÉREA DE CHILE Y A SUS ESCUELAS MATRICES 42 Yo RUN 44 domiciliado en.. 45 comuna de Región. 47 teléfono (fijo y/o móvil). de nacionalidad chilena, de modo libre e informado y para los exclusivos propósitos de la postulación a la Fuerza Aérea de Chile o a sus Escuelas Matrices, declaro voluntariamente los siguientes antecedentes de salud, comprometiendo su veracidad para todos los efectos legales y reglamentarios derivados, conforme al cuestionario Anexo, que es parte integrante de esta declaración. 48 Firma.. 49 Huella digital pulgar derecho Página 1

2 FUERZA AÉREA DE CHILE COMANDO DE PERSONAL DIVISIÓN DE SANIDAD COMISIÓN CENTRAL DE MEDICINA PREVENTIVA RESERVADO Fecha Número de postulante 2 1 / / / DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PRIVADOS DE SALUD ME DECLARO INFORMADO QUE EL ACTO DE OMITIR CUALQUIER ANTECEDENTE Y/O ENFERMEDAD PRE EXISTENTE, MOTIVARÁ MI ELIMINACIÓN EN CUALQUIER PERÍODO EN EL QUE TAL ACCIÓN SEA DETECTADA, SIN NINGUN BENEFICIO PARA MÍ, COMO POSTULANTE O COMO MIEMBRO DE LA INSTITUCIÓN. I.- IDENTIFICACIÓN 3 RUN 4 Fecha de Nacimiento 5 Edad 6 Sexo (M/F) 7 Apellido Paterno 8 Materno 9 Nombres 10 Especialidad actual 11 Postulante a II.-ANTECEDENTES DE FAMILIARES DIRECTOS CONSANGUÍNEOS (Marque Si o No según corresponda) 12 Padre: Vivo Edad Fallecido Sano Enfermo 13 Madre: Vivo Edad Fallecido Sano Enfermo 14 Número de Hermanos: Sano(s) Enfermo(s) 15 Tipo de enfermedad que padece el familiar (si es el caso): A.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES PRESENTES EN MI FAMILIA (Marque según corresponda a Padre (P). Madre (M) o Hermano (H) presencia de enfermedad en alguno de ellos) Ejemplo: Mamá y de 5 hermanos 2 tienen asma, se anota: Asma: M y 2H 16 Hipertensión Arterial 17 Enfermedad Cardiovascular 18 Diabetes Mellitus 19 ASMA 20 Dislipidemia 21 Cáncer 22 Epilepsia 23 Glaucoma 24 Otra Enfermedad (nómbrela) Página 2

3 III.- ANTECEDENTES PERSONALES A.- ANTECEDENTES DE MIS ENFERMEDADES: (Marque Si o No según corresponda, a la presencia de alguna de las enfermedades que se mencionan a continuación) 25 Hipertensión Arterial 26 Enfermedad Cardiovascular 27 Diabetes Mellitus 28 ASMA 29 Dislipidemia 30 Cáncer 31 Epilepsia 32 Glaucoma 33 Otra Enfermedad, nómbrela B.- ANTECEDENTES SOBRE MIS HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA: 34 FUMA (Si/No) 35 Nº de cigarrillos /día 36 Años de consumo 37 Ex fumador (Si/No) 38 Nº de años sin fumar 39 BEBE ALCOHOL (Si/No) 40 Frecuencia de consumo de alcohol (marque con una cruz según corresponda): Nunca 1 vez al Mes 2-4 veces por mes 2-3 veces por semana 4 o más veces por semana En las siguientes preguntas conteste Si o No según corresponda: 41 Se ha embriagado al punto de no recordar nada, durante el último año? 42 Le ha sucedido que una vez que empieza a tomar no es capaz de parar, en el último año? 43 Ha tenido sentimientos de culpa después de haber bebido, en el último año? 44 Ha tenido problemas con su familia y/o amigos a causa del alcohol? 45 Ha resultado herida usted u otra persona, porque Usted había bebido? 46 Usted ha tenido problemas laborales a causa del alcohol? 47 USO MEDICAMENTOS (Si/No) 48 Nombrelo 49 ALERGIAS (Si/No) 50 Medicamentos (nómbrelo) 51 Alimentos (nómbrelo) 52 Otro (nómbrelo) 53 CONSUMO O HE CONSUMIDO DROGAS (Si/No) 54 Tipo de droga 55 REALIZO ACTIVIDAD FÍSICA (Si/No) 57 3 o más veces por semana 56 Especifique la actividad que realiza: 58 Menos de 3 veces por semana 59 Ha padecido de alguna enfermedad, ha estado hospitalizado y/o ha sido Operado, en los últimos 5 años. (Describa que tipo de enfermedad, año, causa, operación) 60 Ha ido al Médico, en los últimos 5 años. (Especifique por qué) Página 3

4 61 C.- CUESTIONARIO DE SALUD FÍSICA (Marque con una X según corresponda) Ha padecido alguna enfermedad respiratoria? Se ha sentido con falta de ánimo? Ha percibido que no puede mover alguna parte de su cuerpo? Ha sentido que se le acelera el corazón? Ha sufrido enfermedades de transmisión sexual? Ha tenido dificultad para respirar? Se ha sentido más cansado de lo normal? Ha tenido tos con sangre? Ha notado que sus ojos, cara, manos o pies están más amarillos? Ha estado con tos, fiebre y dificultad para respirar? Le sangra la nariz con frecuencia? Ha tenido tos con expulsión de secreciones?. Le salen moretones con frecuencia? Ha presentado deposiciones de color negro? Ha notado la cara hinchada? Ha notado los pies hinchados? Siente que se cansa con el mínimo esfuerzo? Se orina en la cama?. Orina mucho y de mal olor? Ha vomitado con sangre? Ha orinado con sangre? Ha eliminado sangre por el ano? Ha sentido dolor al orinar? Sufre de dolores abdominales frecuentes Pierde o siente que pierde el equilibrio? Ha sufrido o sufre de convulsiones? Página 4

5 Ha tenido o tiene la sensación de nariz tapada? Ha sentido o siente mal olor de manera permanente? Ha tenido o tiene hemorroides? Ha sentido dolor al hacer deposiciones? Sufre de diarreas frecuentemente? Sufre de estitiquez frecuentemente? Usa medicamentos sin indicaciones médicas? Sufre variaciones importantes en el peso? Siente hambre de manera exagerada? Le sale o ha salido líquido por el oído? Siente sed de manera exagerada? Le sale o ha salido pus por el oído? Transpira con frecuencia? Se le irrita la piel con frecuencia? Sufre o ha sufrido dolores de oído? Siente o ha sentido zumbido en sus oídos?. Le duelen las articulaciones? Se hincha a nivel de articulaciones? Sufre o ha sufrido de dolor de rodillas? Lo han operado los oídos? Ha sufrido o sufre de mareos? Ha sido tratado por una deformación en sus pies? Estornuda con frecuencia? Sufre o ha sufrido dolor en las caderas? Ha tenido insomnios o pesadillas? Se ha desmayado alguna vez? Ha sentido falta de fuerza en brazos y/o piernas? Ha sentido o siente insensible los brazos y/o piernas? Página 5

6 Tiene el azúcar alto en la sangre? Elimina con frecuencia líquido o moco por su nariz? Tiene dificultad para sentir olores? Se ha golpeado la cabeza? Sufre con frecuencia dolores de cabeza? Presenta dificultad para tragar? Tiene visión borrosa? Cree tener una desviación o deformidad en la columna? Ha sido operado por un médico otorrinolaringólogo? Siente la sensación de vista cansada? Elimina o ha eliminado costras por su nariz? Tiene alguna deformidad en codo, rodillas o pies? Ve doble? Ha notado que tiene las rodillas muy separadas? Le falta algún dedo de la mano o de los pies? Cojea o ha cojeado alguna vez? Ha sufrido dolores en su columna? Tiene o cree tener una pierna más corta que la otra? Ha estado en tratamiento con vacunas? Tiene o ha tenido callos plantares? Tiene o ha tenido problemas para dormir? Tiene o ha tenido tatuajes, piercing y/o expansiones? Ha notado que tiene las rodillas muy juntas? Confunde los colores? Ha sufrido de luxaciones o dislocación de un hueso? Se ha fracturado o quebrado un hueso alguna vez? Página 6

7 Ve mal de cerca o de lejos? Tiene alguna molestia al hacer ejercicios? Ha tenido lesiones deportivas o por accidentes? Tiene algún dolor o contractura al hacer deportes o actividades pesadas? D.- ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL: CUESTIONARIO 1. Antecedentes Médicos a. Padece de alguna enfermedad b. Especifique el diagnóstico: 2. Toma algún fármaco o medicamento en forma habitual a. Fármaco: Dosis: b. Fármaco: Dosis: c. Fármaco: Dosis: 3. Antecedentes Psicológicos a. Año: b. Motivo de Consulta: c. Diagnóstico: d. Tratamiento: i. Farmacoterapia o medicamentos: ii. Psicoterapia: 4. Antecedentes Psiquiátricos a. Año: b. Motivo de Consulta: c. Diagnóstico: d. Tratamiento: i. Farmacoterapia o medicamentos: ii. Psicoterapia: 5. Usted ha consultado alguna vez por: a. Alteraciones del ánimo (depresión) b. Estrés (laboral u otro tipo) c. Trastornos de ansiedad d. Alteraciones alimentarias (bulimia, anorexia) e. Trastornos del sueño f. Impulsividad g. Problemas escolares h. Déficit atencional i. Problemas conyugales j. Violencia intrafamiliar Página 7

8 6. Antecedentes Familiares: Ha sido atendido alguien de su familia en psiquiatría o psicología en el Sistema de Salud Fuerza Aérea u otro sistema de salud externo: Cónyuge Hijo Otro (a) Motivo por el cual se atendió: 7. Antecedentes familiares de patología psiquiátrica a. Diagnóstico: b. Tipo de relación con el enfermo Padre Madre Hermano (a) Otro (a) 8. Antecedentes de Beber de modo excesivo o alcoholismo en su familia Padre Madre Hermano (a) Otro (a) 9. Consumo personal de bebidas alcohólicas Consume Alcohol? Qué tipo de alcohol? a. Vino Tragos fuertes Combinados Cerveza b. Cantidad por vez Una copa o dos Tres copas Cuatro copas o más c. Horario de consumo Con las comidas En aperitivos En la tarde d. Frecuencia Ocasional Habitual 10. Drogas Ha consumido drogas? a. Especificación de la droga o sustancia -Marihuana -Cocaína o pasta base -Benzodiacepinas (diazepam u otro) -Inhalantes (neopreno o otros) -Otras Página 8

9 Otras (especificar): b.tratamiento por drogas o adicción: c. Diagnóstico asociado o enfermedad que acompaña a la sustancia o droga: 11. Antecedentes médico-legales Posee antecedentes médico legales o educacionales con problemas? a. Por violencia intrafamiliar Año b. Por abuso de menores Año c. Por conducción bajo el efecto de alcohol y/o drogas Año d. Ha tenido Usted malas calificaciones? Año e. En años de su escolaridad, ha reprobado Año o ha repetido curso? f. Ha participado en situaciones de bulling escolar? Año g. Ha sido víctima de bulling escolar? Año 12.- Desea hacer presente otra información o antecedente que considere importante para. ampliar lo declarado? Especifique DECLARO QUE LOS DATOS DE SALUD MENTAL CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACIÓN SON VERÍDICOS Y NO HE OMITIDO, FALSEADO O DISTORSIONADO NINGÚN ANTECEDENTE PERSONAL, MÉDICO O DE SALUD DE NINGÚN TIPO. FIRMA: HUELLA PULGAR DERECHO Notas: 1.- Se entregarán verbalmente instrucciones y solución de dudas sobre el llenado de la Declaración Jurada. 2.- Será obligación del personal designado que realice la supervisión del llenado de la Declaración Jurada, permanecer junto al postulante para aclarar dudas que se presenten. Página 9