Formulario para 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) Formulario para 201 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS S QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID, Version Number: 1 v11 Este formulario se actualizó el 08/11/201. Para obtener información reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) al (los usuarios de TTY deben llamar al ), las 2 horas, los 7 días de la semana, o visite Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Aspire Health Plan. Cuando menciona el plan o nuestro plan, hace referencia a Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que estará en vigencia a partir del 08/11/201. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de 2016 y en ocasiones durante el año. H876_SP_201CompFormulary_081_CMS Accepted 10/01/201

2 Qué es el formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se consideran que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro formulario para 201 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 201, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como por ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en Programas de terapia en etapas en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El formulario adjunto está vigente a partir del 08/11/201.Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus, póngase en contacto con nosotros.nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada. En caso de que durante el año del plan se efectúen cambios en el formulario que no sean de mantenimiento, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus realizarán los cambios a través de hojas de fe de erratas que se le enviarán por correo. Además, puede visitar nuestro sitio web para acceder al vínculo que contiene la hojas de fe de erratas. 2

3 Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas de encontrar su medicamento dentro del formulario: Afección médica El formulario empieza en la página 7. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 7. Luego busque su medicamento según el nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 169. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus cubren tanto los medicamentos de marca como los genéricos.un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dado que se considera que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus exigen que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus antes de obtener los medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus podrían no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus limitan la cantidad del medicamento que cubrirán. Por ejemplo, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus brindan 60 cápsulas por receta de CELEBREX. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. 3

4 Programa de tratamiento escalonado: En algunos casos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus requieren que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar su afección médica, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus podrían no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus cubrirán el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican las restricciones de nuestra autorización previa y del tratamiento escalonado. También puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede pedirle a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus que hagan una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitar una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus? en la página para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le informan que Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus no cubren el medicamento que usted toma, tiene dos alternativas: Puede solicitar al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus. Puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus que hagan una excepción y cubran su medicamento. Consulte más adelante para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

5 Cómo solicito una excepción al formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus? Puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus que hagan una excepción a sus normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedir que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedir que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por el medicamento. Puede pedir que no apliquemos restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus limitan la cantidad del medicamento que cubrirán. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus solo aprobarán su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso, usted debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite de excepción acelerado, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 2 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que

6 nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado a seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, de manera coherente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días si usted es miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Las excepciones se encuentran disponibles para los beneficiarios que hayan experimentado un cambio en el nivel de atención que reciben y que requiere que se transfieran de una instalación o centro de tratamiento a otro. A continuación, le presentamos algunos ejemplos de situaciones en las que los beneficiarios serían elegibles para la única excepción temporal para obtener el medicamento cuando se encuentren fuera de los tres meses en vigencia de la fecha del programa de la Parte D: i. Por ejemplo, si el beneficiario recibió el alta del hospital y se le dio una lista de medicamentos basados en el formulario del hospital. ii. Los beneficiarios que finalizan su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de atención de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que necesitan volver a su formulario del plan de la Parte D. iii. Los beneficiarios que abandonan su estado de hospicio para volver a los beneficios estándares de la Parte A y B de Medicare. iv. Los beneficiarios a los que se dio de alta de hospitales psiquiátricos crónicos con regímenes de medicamentos que son altamente personalizados. Todas estas situaciones garantizarán una única excepción temporal para obtener los medicamentos, independientemente de si el beneficiario se encuentra en los primeros noventa (90) días de inscripción al programa. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus, consulte la Evidencia de cobertura y el resto de la documentación del plan. 6

7 Si tiene alguna pregunta acerca de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las 2 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus El formulario que empieza en la siguiente página proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página 169. En la primera columna de la tabla se menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (p. ej., CELEBREX) y los medicamentos genéricos figuran en letra cursiva minúscula (p. ej., lisinopril). La información incluida en la columna Requisitos/Límites indica si Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus tienen algún requisito especial para la cobertura del medicamento. 7

8 ANALGESICS Analgesics alagesic lq sol 2 apap/codeinesol120-12/ 2 Límite de cantidad: 00 cada 30 días apap/codeinetab300-1mg 2 Límite de cantidad: 00 cada 30 días apap/codeinetab300-30mg 2 Límite de cantidad: 00 cada 30 días apap/codeinetab300-60mg 2 Límite de cantidad: 00 cada 30 días ascomp/cod cap30mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días but/apap/cafcap 2 but/apap/cafcapcodeine 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días but/apap/caftab 2 but/asa/caffcap 2 butal/apap tab0-32mg 2 diclo/misoprtab0-0.2mg 2 diclo/misoprtab7-0.2mg 2 endocet tab10-32mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días endocet tab-32mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días endocet tab Límite de cantidad: 360 cada 30 días hycet sol Límite de cantidad: 3600 cada 30 días hydroco/apapsol Límite de cantidad: 3600 cada 30 días hydroco/apaptab10-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días hydroco/apaptab10-32mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días hydroco/apaptab-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días hydroco/apaptab-32mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días hydroco/apaptab Límite de cantidad: 120 cada 30 días hydroco/apaptab Límite de cantidad: 360 cada 30 días hydrocod/ibutab Límite de cantidad: 80 cada 30 días oxycod/apap tab10-32mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días oxycod/apap tab Límite de cantidad: 120 cada 30 días oxycod/apap tab-32mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días oxycod/apap tab Límite de cantidad: 360 cada 30 días oxycod/asa tab 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días oxycod/ibu tab-00mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días tramadl/apaptab Límite de cantidad: 20 cada 30 días vicodin tab-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días vicodin es tab Límite de cantidad: 120 cada 30 días vicodin hp tab10-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días xodol tab10-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días xodol tab-300mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días xodol tab Límite de cantidad: 120 cada 30 días 8

9 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs CELEBREX CAP100MG 3 Se aplican los protocolos de tratamiento escalonado; Pedidos por correo disponibles CELEBREX CAP200MG 3 Se aplican los protocolos de tratamiento escalonado; Pedidos por correo disponibles CELEBREX CAP00MG 3 Se aplican los protocolos de tratamiento escalonado; Pedidos por correo disponibles CELEBREX CAP0MG 3 Se aplican los protocolos de tratamiento escalonado; Pedidos por correo disponibles diclofen pottab0mg 2 diclofenac tab100mg er 2 diclofenac tab2mg dr 2 diclofenac tab0mg dr 2 diclofenac tab7mg dr 2 diflunisal tab00mg 2 etodolac cap200mg 2 etodolac cap300mg 2 fenoprofen tab600mg 2 excepción llame al , FLECTOR DIS1.3% durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al ; pedidos por correo disponibles flurbiprofentab100mg 2 flurbiprofentab0mg 2 ibuprofen sus100/ml 2 ibuprofen tab00mg 1 Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles ibuprofen tab600mg 1 Este medicamento con receta forma 9

10 ibuprofen tab800mg 1 parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles indomethacincap2mg 1 indomethacincap0mg 1 indomethacincap7mg er 1 ketoprofen cap200mg er 2 ketoprofen cap0mg 2 ketoprofen cap7mg 2 mefenam acidcap20mg 2 meloxicam tab1mg 2 meloxicam tab7.mg 2 Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles nabumetone tab00mg 2 nabumetone tab70mg 2 naproxen sus12/ml 2 naproxen tab20mg 1 naproxen tab37mg 1 naproxen tab00mg 1 naproxen dr tab37mg 1 naproxen dr tab00mg 1 10

11 naproxen sodtab27mg 1 naproxen sodtab0mg 1 oxaprozin tab600mg 1 piroxicam cap10mg 2 piroxicam cap20mg 2 sulindac tab10mg 2 sulindac tab200mg 2 tolmetin sodcap00mg 2 tolmetin sodtab600mg 2 Opioid Analgesics, Long-Acting AVINZA CAP120MG Límite de cantidad: 30 cada 30 días AVINZA CAP30MG Límite de cantidad: 30 cada 30 días AVINZA CAPMG Límite de cantidad: 30 cada 30 días AVINZA CAP60MG Límite de cantidad: 30 cada 30 días AVINZA CAP7MG Límite de cantidad: 30 cada 30 días AVINZA CAP90MG Límite de cantidad: 30 cada 30 días fentanyl dis100mcg/h 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días fentanyl dis12mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días fentanyl dis2mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días fentanyl dis0mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días fentanyl dis7mcg/hr 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días levorphanol tab2mg 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días METHADONE INJ10MG/ML Límite de cantidad: 120 cada 30 días; que se administra el medicamento. methadone sol10mg/ml 2 Límite de cantidad: 600 cada 30 días methadone solmg/ml 2 Límite de cantidad: 1200 cada 30 días methadone tab10mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días methadone tabmg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días morphine sulcap100mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sulcap10mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sulcap120mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sulcap20mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sulcap30mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sulcap30mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sulcapmg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sulcap0mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sulcap60mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días 11

12 morphine sulcap60mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sulcap7mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sulcap80mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sulcap90mg er 2 Límite de cantidad: 60 cada 30 días morphine sultab100mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días morphine sultab1mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días morphine sultab200mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días morphine sultab30mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días morphine sultab60mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días OXYCONTIN TAB10MG CR Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB1MG CR Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB20MG CR Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB30MG CR Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB0MG CR Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB60MG CR Límite de cantidad: 90 cada 30 días OXYCONTIN TAB80MG CR Límite de cantidad: 90 cada 30 días tramadol hcltab100mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días tramadol hcltab200mg er 2 Límite de cantidad: 30 cada 30 días tramadol hcltab300mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días Opioid Analgesics, Short-Acting butorphanol sol10mg/ml 2 Límite de cantidad: 10 cada 30 días duramorph inj0.mg/ml 2 que se administra el medicamento. duramorph inj1mg/ml 2 que se administra el medicamento. fentanyl ot loz1200mcg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al fentanyl ot loz1600mcg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; 12

13 excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al fentanyl ot loz200mcg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al fentanyl ot loz00mcg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al fentanyl ot loz600mcg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al fentanyl ot loz800mcg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al hydromorphontab2mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días hydromorphontabmg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días hydromorphontab8mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días morphine sulsol10mg/ml 2 Límite de cantidad: 1800 cada 30 días morphine sulsol20mg/ml 2 Límite de cantidad: 900 cada 30 días morphine sulsol20mg/ml 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días morphine sultab1mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días morphine sultab30mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días nalbuphine inj10mg/ml 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; 13

14 nalbuphine inj20mg/ml que se administra el medicamento. Límite de cantidad: 120 cada 30 días; que se administra el medicamento. oxycodone capmg Límite de cantidad: 120 cada 30 días oxycodone con100/ml 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días oxycodone tab10mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días oxycodone tab1mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días oxycodone tab20mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días oxycodone tab30mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días oxycodone tabmg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días tramadol hcltab0mg 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días ANESTHETICS Local Anesthetics lido/prilocncre2.-2.% 2 lidocaine gel2% jelly 2 lidocaine inj0.% 2 lidocaine inj1% 2 lidocaine oin% 2 lidocaine sol2% visc 2 lidocaine sol% 2 LIDODERM DIS%% Límite de cantidad: 90 cada 30 días; excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de 1

15 deben llamar al ; pedidos por correo disponibles ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS Alcohol Deterrents/Anti-craving CAMPRAL TAB333MG disulfiram tab20mg 2 disulfiram tab00mg 2 VIVITROL INJ380MG excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al Opioid Dependence Treatments bupren/naloxsub2-0.mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; bupren/naloxsub8-2mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; buprenorphininj0.3mg/ml 2 buprenorphinsub2mg 3 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; buprenorphinsub8mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; BUTRANS DIS10MCG/HR Límite de cantidad: cada 28 días BUTRANS DIS1MCG/HR Límite de cantidad: cada 28 días BUTRANS DIS20MCG/HR Límite de cantidad: cada 28 días BUTRANS DISMCG/HR Límite de cantidad: cada 28 días SUBOXONE MIS12-3MG Límite de cantidad: 120 cada 30 días SUBOXONE MIS2-0.MG Límite de cantidad: 90 cada 30 días SUBOXONE MIS-1MG Límite de cantidad: 120 cada 30 días SUBOXONE MIS8-2MG Límite de cantidad: 90 cada 30 días Opioid Reversal Agents naloxone inj1mg/ml 2 naltrexone tab0mg 3 Smoking Cessation Agents buproban tab10mg 2 bupropion tab100mg 2 bupropion tab100mg sr 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; Límite de cantidad: 120 cada 30 días; 1

16 bupropion tab10mg sr 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; bupropion tab200mg sr 2 bupropion tab7mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días; bupropn hcl tab10mg xl 2 bupropn hcl tab300mg xl 2 CHANTIX PAK0.& 1MG 3 excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al ; pedidos por correo disponibles CHANTIX TAB0.MG 3 excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al ; pedidos por correo disponibles CHANTIX TAB1MG 3 excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al ; pedidos por correo disponibles FORFIVO XL TAB0MG Límite de cantidad: 0 cada 30 días; NICOTROL NS SPR10MG/ML ANTIBACTERIALS Aminoglycosides gentak oin0.3% op 2 gentamicin cre0.1% 2 gentamicin inj10mg/ml 2 16

17 gentamicin inj0mg/ml 2 GENTAMICIN OIN0.1% 2 gentamicin sol0.3% op 2 neomycin tab00mg 2 paromomycin cap20mg 2 streptomycininj1gm 2 excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de TOBI NEB300/ML deben llamar al TOBRADEX OIN % tobramycin inj10mg/ml tobramycin inj80mg/2ml 17

18 tobramycin neb300/ml excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al tobramycin sol0.3% op 2 Antibacterials colistimeth inj10mg que se administra el medicamento. neo/poly gu sol0/ml ir 2 SYNERCID INJ00MG que se administra el medicamento. Antibacterials, Other acetic acid sol2% otic 2 baciim inj0000unt que se administra el medicamento. bacitracin oinop 2 chloramphen inj1gm 2 18

19 clindamycin cap10mg 2 clindamycin cap300mg 2 clindamycin cap7mg 2 clindamycin cre2% vag 2 clindamycin gel1% 2 clindamycin inj10mg/ml clindamycin inj300mg 2 clindamycin inj600mg 2 clindamycin inj900mg 2 clindamycin lot1% 2 clindamycin pad1% 2 clindamycin sol1% 2 CUBICIN SOL00MG mafenide acepak% 2 methenam hiptab1gm 2 metron/nacl inj00mg 2 metronidazolcre0.7% 2 metronidazolgel0.7% 2 metronidazolgel0.7%vag 2 metronidazollot0.7% 2 metronidazoltab20mg 2 metronidazoltab00mg 2 mupirocin cre2% 2 mupirocin oin2% 2 nitrofur maccap0mg 2 nitrofurantncap100mg 2 nitrofurantnsus2mg/ml 2 primsol sol0mg/ml 2 SULFAMYLON CRE8MG/GM trimethoprimtab100mg 2 excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de TYGACIL INJ0MG 19

20 deben llamar al ; pedidos por correo disponibles vancomycin cap12mg 2 excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al ; pedidos por correo disponibles vancomycin cap20mg 2 excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al ; pedidos por correo disponibles vancomycin inj1000mg excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al ; pedidos por correo disponibles vancomycin inj10gm excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al ; pedidos por correo disponibles vancomycin inj00mg excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al ; pedidos por correo disponibles excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de ZYVOX SOL2MG/ML deben llamar al ZYVOX SUS100MG/M 20

21 ZYVOX TAB600MG Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor cap20mg 1 cefaclor cap00mg 1 cefaclor er tab00mg 2 cefadroxil cap00mg 1 cefadroxil sus20/ml 1 cefadroxil sus00/ml 1 cefadroxil tab1gm 1 cefazolin inj10gm cefazolin inj1gm cefazolin inj1gm/0ml cefazolin inj00mg excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al Límite de cantidad: 28 cada 1 días; excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. 21

22 cefdinir cap300mg 2 cefdinir sus12/ml 2 cefdinir sus20/ml 2 cefepime inj1gm 2 cefepime inj2gm 2 cefoxitin inj10gm cefoxitin inj1gm cefoxitin inj1gm cefoxitin inj2gm cefoxitin inj2gm que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. 22

23 cefpodo proxsus100/ml 2 cefpodo proxsus0mg/ml 2 cefpodoxime tab100mg 2 cefpodoxime tab200mg 2 cefprozil sus12/ml 2 cefprozil sus20/ml 2 cefprozil tab20mg 2 cefprozil tab00mg 2 ceftriaxone inj10gm que se administra el medicamento. ceftriaxone inj1gm ceftriaxone inj20mg que se administra el medicamento. ceftriaxone inj2gm ceftriaxone inj00mg que se administra el medicamento. cefuroxime inj1.gm 2 que se administra el medicamento. cefuroxime inj7.gm 2 23

24 cefuroxime inj70mg 2 cefuroxime tab20mg 2 cefuroxime tab00mg 2 cephalexin cap20mg 1 cephalexin cap00mg 1 cephalexin sus12/ml 1 cephalexin sus20/ml 1 cephalexin tab20mg 1 cephalexin tab00mg 1 SUPRAX SUS100/ML SUPRAX SUS200/ML SUPRAX TAB00MG TEFLARO INJ00MG TEFLARO INJ600MG Beta-lactam, Other AZACTAM/DEX INJ1GM AZACTAM/DEX INJ2GM que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de 2

25 aztreonam inj1gm 2 imipenem/cilinj20mg 2 imipenem/cilinj00mg 2 INVANZ INJ1GM meropenem inj00mg 2 Beta-lactam, Penicillins amox/k clav chw200mg 1 amox/k clav chw00mg 1 amox/k clav sus200/ml 1 amox/k clav sus20/ml 1 amox/k clav sus00/ml 1 amox/k clav sus600/ml 1 amox/k clav tab20mg 1 amox/k clav tab00mg 1 amox/k clav tab87mg 1 amoxicillin cap20mg 1 amoxicillin cap00mg 1 amoxicillin chw12mg 1 amoxicillin chw20mg 1 amoxicillin sus12/ml 1 amoxicillin sus200/ml 1 amoxicillin sus20/ml 1 amoxicillin sus00/ml 1 amoxicillin tab00mg 1 amoxicillin tab87mg 1 amox-pot clataber 2 ampicillin cap20mg 1 ampicillin cap00mg 1 ampicillin inj10gm deben llamar al que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. 2

26 ampicillin inj12mg que se administra el medicamento. ampicillin inj1gm que se administra el medicamento. ampicillin sus12/ml 1 ampicillin sus20/ml 1 amp-sulbactainj1gm amp-sulbactainj3gm BICILLIN C-RINJ BICILLIN C-RINJ900/300 BICILLIN L-AINJ BICILLIN L-AINJ BICILLIN L-AINJ dicloxacill cap20mg 1 dicloxacill cap00mg 1 nafcillin inj10gm que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. que se administra el medicamento. 26

27 nafcillin inj1gm que se administra el medicamento. pen g proc inj que se administra el medicamento. pen g sod inj que se administra el medicamento. PENICILL GK/INJDEX 2MU que se administra el medicamento. PENICILL GK/INJDEX 3MU que se administra el medicamento. penicilln gkinjmu que se administra el medicamento. penicilln vksol12/ml 1 penicilln vksol20/ml 1 27

28 penicilln vktab20mg 1 penicilln vktab00mg 1 piper/tazobainj3-0.37g 2 que se administra el medicamento. piper/tazobainj-0.gm 2 que se administra el medicamento. excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de ZOSYN SOL2-0.2GM deben llamar al excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de ZOSYN SOL3-0.37G deben llamar al Macrolides azithromycininj00mg que se administra el medicamento. azithromycinsus100/ml 2 Límite de cantidad: 30 cada días azithromycinsus200/ml 2 Límite de cantidad: 90 cada días azithromycintab20mg 2 Límite de cantidad: 6 cada días azithromycintab00mg 2 Límite de cantidad: 6 cada días azithromycintab600mg 2 Límite de cantidad: 6 cada días clarithromycsus12/ml 2 clarithromycsus20/ml 2 clarithromyctab20mg 2 Límite de cantidad: 28 cada 1 días 28

29 clarithromyctab00mg 2 Límite de cantidad: 28 cada 1 días clarithromyctab00mg er 2 Límite de cantidad: 28 cada 1 días excepción llame al , durante las 2 horas, los siete días de deben llamar al DIFICID TAB200MG e.e.s. 00 tab00mg 2 ery pad2% 2 ery-tab tab20mg ec 2 ery-tab tab333mg ec 2 ery-tab tab00mg ec 2 que se administra el medicamento. ERYTHROCIN INJ00MG erythrocin tab20mg 2 ERYTHROM ETHTAB00MG erythromycingel2% 2 erythromycinoinop 2 erythromycinsol2% 2 erythromycintab20mg bs 2 erythromycintab00mg bs 2 ZMAX SUS2GM Límite de cantidad: 60 cada 30 días Quinolones AVELOX INJ CILOXAN OIN0.3% OP ciprofloxacninj200mg 2 ciprofloxacninj00mg ciprofloxacnsol0.3% op 2 ciprofloxacntab1000mg 1 ciprofloxacntab100mg 1 ciprofloxacntab20mg 1 que se administra el medicamento. 29

30 ciprofloxacntab00mg 1 ciprofloxacntab00mg er 2 ciprofloxacntab70mg 1 levofloxacinsol0.% 2 levofloxacinsol2mg/ml 2 levofloxacintab20mg 2 Límite de cantidad: 1 cada 1 días levofloxacintab00mg 2 Límite de cantidad: 1 cada 1 días levofloxacintab70mg 2 Límite de cantidad: 1 cada 1 días moxifloxacintab00mg 2 ofloxacin dro0.3% op 2 ofloxacin dro0.3%otic 2 ofloxacin tab200mg 2 ofloxacin tab300mg 2 ofloxacin tab00mg 2 VIGAMOX DRO0.% Sulfonamides silver sulfacre1% 1 smz/tmp ds tab smz-tmp inj00-80/ que se administra el medicamento. smz-tmp sus200-0/ 1 smz-tmp tab00-80mg 1 sod sulfacetsol10% op 2 ssd cre1% 1 sulfacet sodoin10% op 2 sulfacetamidsus10% 2 sulfadiazinetab00mg 2 Tetracyclines demeclocycl tab10mg 2 demeclocycl tab300mg 2 doxycyc monotab10mg 2 doxycyc monotab0mg 2 doxycyc monotab7mg 2 doxycycl hyccap100mg 2 doxycycl hyccap0mg 2 doxycycl hyctab100mg 2 doxycycl hyctab100mg dr 2 doxycycl hyctab10mg dr 2 30

31 doxycycl hyctab7mg dr 2 doxycycline cap7mg 2 minocycline cap100mg 2 minocycline cap0mg 2 minocycline cap7mg 2 minocycline tab100mg 2 minocycline tab13mg er 2 minocycline tabmg er 2 minocycline tab0mg 2 minocycline tab7mg 2 minocycline tab90mg er 2 ANTICONVULSANTS Anticonvulsants, Other Límite de cantidad: 180 cada 30 días; APTIOM TAB200MG Límite de cantidad: 90 cada 30 días; APTIOM TAB00MG APTIOM TAB600MG Límite de cantidad: cada 30 días; APTIOM TAB800MG levetiracetasol100mg/ml 2 levetiracetatab1000mg 2 levetiracetatab20mg 2 levetiracetatab00mg 2 levetiracetatab00mg er 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días; levetiracetatab70mg 2 levetiracetatab70mg er 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; levetiracetminj00/ml 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días; POTIGA TAB200MG Límite de cantidad: 120 cada 30 días; POTIGA TAB300MG Límite de cantidad: 90 cada 30 días; POTIGA TAB00MG Límite de cantidad: 720 cada 30 días; POTIGA TAB0MG Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAP300MG ethosuximidecap20mg 2 ethosuximidesol20/ml 2 31

32 LYRICA CAP100MG 3 LYRICA CAP10MG 3 LYRICA CAP200MG 3 LYRICA CAP22MG 3 LYRICA CAP2MG 3 LYRICA CAP300MG 3 LYRICA CAP0MG 3 LYRICA CAP7MG 3 LYRICA SOL20MG/ML 3 zonisamide cap100mg 2 zonisamide cap2mg 2 zonisamide cap0mg 2 Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazep odttab0.12mg 2 clonazep odttab0.2mg 2 clonazep odttab0.mg 2 clonazep odttab1mg 2 clonazep odttab2mg 2 clonazepam tab0.mg 2 clonazepam tab1mg 2 clonazepam tab2mg 2 cloraz dipottab1mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; cloraz dipottab3.7mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; cloraz dipottab7.mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; Límite de cantidad: 0 cada 30 días; DIASTAT ACDLGEL DIASTAT ACDLGEL-10MG DIASTAT PED GEL2.M GEL diazepam conmg/ml 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días; DIAZEPAM GEL10MG DIAZEPAM GEL2.MG Límite de cantidad: 0 cada 30 días; DIAZEPAM GEL20MG diazepam sol1mg/ml 2 Límite de cantidad: 1200 cada 30 días; 32

33 diazepam tab10mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días; diazepam tab2mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; diazepam tabmg 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días; divalproex cap12mg 2 divalproex tab12mg dr 2 divalproex tab20mg dr 2 divalproex tab20mg er 2 divalproex tab00mg dr 2 divalproex tab00mg er 2 FYCOMPA TAB10MG FYCOMPA TAB12MG Límite de cantidad: 120 cada 30 días; FYCOMPA TAB2MG Límite de cantidad: 90 cada 30 días; FYCOMPA TABMG FYCOMPA TAB6MG FYCOMPA TAB8MG gabapentin cap100mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días; gabapentin cap300mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días; gabapentin cap00mg 2 Límite de cantidad: 270 cada 30 días; gabapentin sol20/ml 2 gabapentin tab600mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días; gabapentin tab800mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; GABITRIL TAB12MG GABITRIL TAB16MG lorazepam con2mg/ml 2 lorazepam tab0.mg 2 lorazepam tab1mg 2 lorazepam tab2mg 2 ONFI SUS2.MG/ML ONFI TAB10MG 33

34 ONFI TAB20MG phenobarb elx20mg/ml 2 Límite de cantidad: 100 cada 30 days; PHENOBARB TAB100MG 2 PHENOBARB TAB1MG 2 phenobarb tab16.2mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días; Límite de cantidad: 19 cada 30 days; 2 PHENOBARB TAB30MG phenobarb tab32.mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días; PHENOBARB TAB60MG 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; 2 PHENOBARB TAB6.8MG 2 PHENOBARB TAB97.2MG primidone tab20mg 2 primidone tab0mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días; Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias.para obtener más información por favor llame al las 2 horas del día- siete días a la semana. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al SABRIL POW00MG 77; Límite de cantidad: 180 cada 30 días; Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias.para obtener más información por favor llame al las 2 horas del día- siete SABRIL TAB00MG días a la semana. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al ; tiagabine tab2mg 2 tiagabine tabmg 2 valproate inj100mg/ml valproic acdcap20mg 2 valproic acdsyp20/ml 2 Glutamate Reducing Agents felbamate sus600/ml 2 felbamate tab00mg 2 3

35 felbamate tab600mg 2 lamotrigine chw2mg 2 lamotrigine chwmg 2 lamotrigine tab100mg 2 lamotrigine tab100mg er 2 lamotrigine tab10mg 2 lamotrigine tab200mg 2 lamotrigine tab200mg er 2 lamotrigine tab20mg er 2 lamotrigine tab2mg 2 lamotrigine tab2mg er 2 lamotrigine tab300mg er 2 lamotrigine tab0mg er 2 topiramate cap1mg 2 topiramate cap2mg 2 topiramate tab100mg 2 topiramate tab200mg 2 topiramate tab2mg 2 topiramate tab0mg 2 TROKENDI XR CAP100MG TROKENDI XR CAP200MG TROKENDI XR CAP2MG TROKENDI XR CAP0MG Sodium Channel Agents Límite de cantidad: 200 cada 30 días; BANZEL SUS0MG/ML Límite de cantidad: 20 cada 30 días; BANZEL TAB200MG Límite de cantidad: 20 cada 30 días; BANZEL TAB00MG carbamazepincap100mg er 2 carbamazepincap200mg er 2 carbamazepincap300mg er 2 carbamazepinchw100mg 2 carbamazepinsus100/ml 2 carbamazepintab200mg 2 carbamazepintab200mg er 2 carbamazepintab00mg er 2 DILANTIN CAP30MG 3 epitol tab200mg 1 EQUETRO CAP100MG EQUETRO CAP200MG EQUETRO CAP300MG 3

36 fosphenytoininj100/2ml oxcarbazepinsus300mg/m 2 oxcarbazepintab10mg 1 oxcarbazepintab300mg 1 oxcarbazepintab600mg 1 Límite de cantidad: 80 cada 30 días; OXTELLAR XR TAB10MG Límite de cantidad: 20 cada 30 días; OXTELLAR XR TAB300MG Límite de cantidad: 120 cada 30 días; OXTELLAR XR TAB600MG PEGANONE TAB20MG phenytoin chw0mg 1 phenytoin inj0mg/ml phenytoin sus12/ml 1 phenytoin excap100mg 1 phenytoin excap200mg 1 phenytoin excap300mg 1 TEGRETOL-XR TAB100MG 3 Límite de cantidad: 1200 cada 30 días; VIMPAT INJ200MG/20 Límite de cantidad: 1200 cada 30 días; VIMPAT SOL10MG/ML VIMPAT TAB100MG VIMPAT TAB10MG VIMPAT TAB200MG VIMPAT TAB0MG 36

37 ANTIDEMENTIA AGENTS Antidementia Agents, Other ergoloid mestab1mg oral 2 Cholinesterase Inhibitors donepezil tab10mg 2 donepezil tab10mg odt 2 donepezil tabmg 2 donepezil tabmg odt 2 EXELON DIS13.3/2 3 EXELON DIS.6MG/2 3 EXELON DIS9.MG/2 3 galantamine cap16mg er 2 galantamine cap2mg er 2 galantamine cap8mg er 2 galantamine solmg/ml 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días; galantamine tab12mg 2 galantamine tabmg 2 galantamine tab8mg 2 rivastigminecap1.mg 2 rivastigminecap3mg 2 rivastigminecap.mg 2 rivastigminecap6mg 2 N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist NAMENDA SOL10MG/ML 3 ANTIDEPRESSANTS Límite de cantidad: 360 cada 30 días; Antidepressants olanza/fluoxcap12-2mg 2 olanza/fluoxcap12-0mg 2 37

38 olanza/fluoxcap3-2mg 2 olanza/fluoxcap6-2mg 2 olanza/fluoxcap6-0mg 2 perphen/amittab2-10mg 2 perphen/amittab2-2mg 2 perphen/amittab-10mg 2 perphen/amittab-2mg 2 perphen/amittab-0mg 2 Antidepressants, Other ABILIFY INJ9.7MG Límite de cantidad: 900 cada 30 días; ABILIFY SOL1MG/ML Límite de cantidad: 90 cada 30 días; ABILIFY TAB10MG ABILIFY TAB1MG ABILIFY TAB20MG Límite de cantidad: 0 cada 30 days; ABILIFY TAB2MG ABILIFY TAB30MG Límite de cantidad: 180 cada 30 días; ABILIFY TABMG Límite de cantidad: 90 cada 30 días; ABILIFY DISCTAB10MG ABILIFY DISCTAB1MG ABILIFY MAININJ300MG mirtazapine tab1mg 2 mirtazapine tab1mg odt 2 mirtazapine tab30mg 2 mirtazapine tab30mg odt 2 38

39 mirtazapine tabmg 2 mirtazapine tabmg odt 2 mirtazapine tab7.mg 2 quetiapine tab100mg 2 Límite de cantidad: 20 cada 30 días; quetiapine tab200mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; quetiapine tab2mg 2 Límite de cantidad: 960 cada 30 días; quetiapine tab300mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; quetiapine tab00mg 2 quetiapine tab0mg 2 Límite de cantidad: 80 cada 30 días; 3 SEROQUEL XR TAB10MG 3 SEROQUEL XR TAB200MG 3 SEROQUEL XR TAB300MG 3 SEROQUEL XR TAB00MG 3 SEROQUEL XR TAB0MG Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM DIS12MG/2H EMSAM DIS6MG/2HR EMSAM DIS9MG/2HR MARPLAN TAB10MG phenelzine tab1mg 2 tranylcypromtab10mg 2 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors) BRINTELLIX TAB10MG BRINTELLIX TAB20MG 39

40 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; BRINTELLIX TABMG citalopram sol10mg/ml 1 citalopram tab10mg 1 Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles citalopram tab20mg 1 Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles citalopram tab0mg 1 Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles Límite de cantidad: 180 cada 30 días; 3 CYMBALTA CAP20MG Límite de cantidad: 120 cada 30 días; 3 CYMBALTA CAP30MG 3 CYMBALTA CAP60MG Límite de cantidad: 120 cada 30 días; DESVENLAFAX TAB100MG ER Límite de cantidad: 20 cada 30 días; DESVENLAFAX TAB0MG ER duloxetine cap20mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días; duloxetine cap30mg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; duloxetine cap60mg 2 escitalopramsolmg/ml 2 Límite de cantidad: 620 cada 30 days; 0

41 escitalopramtab10mg 2 escitalopramtab20mg 2 escitalopramtabmg 2 Límite de cantidad: 120 cada 30 días; FETZIMA CAP120MG Límite de cantidad: 180 cada 30 días; FETZIMA CAP20MG Límite de cantidad: 120 cada 30 días; FETZIMA CAP0MG FETZIMA CAP80MG Límite de cantidad: 28 cada 28 days; FETZIMA CAPTITRATIO fluoxetine cap10mg 1 fluoxetine cap20mg 1 fluoxetine cap0mg 1 fluoxetine cap90mg dr 1 fluoxetine sol20mg/ml 1 fluoxetine tab10mg 1 fluoxetine tab20mg 1 fluvoxamine tab100mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; fluvoxamine tab2mg 2 Límite de cantidad: 360 cada 30 días; fluvoxamine tab0mg 2 Límite de cantidad: 180 cada 30 días; Límite de cantidad: 120 cada 30 días; KHEDEZLA TAB100MG ER Límite de cantidad: 20 cada 30 días; KHEDEZLA TAB0MG ER maprotiline tab2mg 2 maprotiline tab0mg 2 maprotiline tab7mg 2 nefazodone tab100mg 2 nefazodone tab10mg 2 nefazodone tab200mg 2 1

42 nefazodone tab20mg 2 nefazodone tab0mg 2 paroxetin ertab12.mg 2 Límite de cantidad: 10 cada 30 días; paroxetin ertab37.mg 2 paroxetine tab10mg 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles paroxetine tab20mg 2 Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles paroxetine tab2mg er 2 Límite de cantidad: 90 cada 30 días; paroxetine tab30mg 2 Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles paroxetine tab0mg 2 Límite de cantidad: cada 30 días; Este medicamento con receta forma parte del programa Free First Fill y se suministra sin costo alguno cuando se selecciona este medicamento en lugar de la versión de marca dentro de los medicamentos seleccionados; Pedidos por correo disponibles PAXIL SUS10MG/ML PRISTIQ TAB100MG PRISTIQ TAB0MG Límite de cantidad: 20 cada 30 días; 2