El Papel de la Ecografía para Establecer la Causa de la Infertilidad Masculina: Caso de Azoospermia Obstructiva

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1 Caso del Mes ENERO El Papel de la Ecografía para Establecer la Causa de la Infertilidad Masculina: Caso de Azoospermia Obstructiva Ketul V. Patel BSc MBBS MRCS and Paul S. Sidhu BSc MBBS MRCP FRCR DTM&H King s College London, Department of Radiology, King s College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS, United Kingdom Translated by: Cristina Simon Olivé 4th year Radiology Trainee. Hospital de la Vall Hebron, Barcelona, Spain Introducción Los problemas de fertilidad afectan a 1 de cada 7 parejas en el Reino Unido y los factores masculinos se cree que son responsables en el 25% de los casos. La ecografía sigue siendo una herramienta útil en la evaluación clínica y de imagen de los hombres que presentan infertilidad. Presentamos un paciente referido para la evaluación ecográfica del escroto por dolor testicular, que incidentalmente durante el examen explicó su incapacidad para concebir a pesar de los esfuerzos de varios años. Una causa obstructiva inadvertida por su infertilidad se demostró en el examen ecográfico. El papel de la ecografía en el diagnóstico de la infertilidad masculina se discute. Caso Clínico Varón de 68 años remitido para examen ecográfico ambulatorio, con una historia de 5 días de dolor testicular izquierdo. El paciente había sido diagnosticado por su médico de atención primaria de cuadro de epididimitis aguda, iniciando el tratamiento adecuado. En el examen ecográfico no se encontraron características de epididimitis así como tampoco se encontró hidrocele ni varicocele. Destacó una marcada dilatación bilateral tubular de la red testicular (Fig. 1A y B) y evidencia de ingurgitación epididimal (Fig. 2). Por otra parte, a la izquierda se encontró un espermatocele intratesticular con un nivel "líquido-líquido"

2 (Fig. 3). Se observó también una notable congestión del epidídimo izquierdo (Fig. 4) y la presencia de quistes en la cabeza del epidídimo (Fig. 5). No se observaron otras anomalías intra-testiculares y los testículos eran tamaño dentro de los límites de la normalidad. Un interrogatorio más exhaustivo, mostró una historia de infertilida que no había sido estudiada anteriormente. La historia y los hallazgos ecográficos fueron consistentes de infertilidad secundaria a una obstrucción física del transporte de los espermatozoides al epidídimo distal. No se demostró ninguna anomalía en el examen ecográfico transrectal y ninguna causa pudo ser comprobada en el momento del primer examen. Discusión En este caso los hallazgos ecográficos fueron un hallazgo incidental con importantes implicaciones clínicas para el paciente.la infertilidad obstructiva frecuentemente es susceptible de corrección quirúrgica y si ésta falla, la recogida de los espermatozoides se realiza para la ayuda de la concepción. La infertilidad se define como la incapacidad de concebir después de relaciones sexuales regulares sin protección durante dos años [1]. Las parejas con infertilidad primaria, nunca han sido capaces de concebir mientras que la infertilidad secundaria tienen dificultad para concebir después de haber podido concebir alguna vez. En el 70% de los pacientes hombres infértiles, no se encuentra ninguna causa que justifique su infertilidad (infertilidad idiopática). En la mayoría de los pacientes restantes, una anomalía morfológica se puede demostrar, y es en éste grupo donde la ecografía puede ser de utilidad [2]. El caso presentado es un ejemplo de una azoospermia obstructiva, responsable del 5% de la infertilidad masculina [3]. La azoospermia se describe como la ausencia de tanto de los espermatozoides como de las células de la espermatogénesis en el semen, y se puede clasificar como obstructiva o no obstructiva. El tipo no obstructivo es el resultado de la producción de espermatozoides defectuosos, lo que puede deberse a defectos congénitos, daño o lesión en los testículos. La azoospermia obstructiva es causada por la obstrucción del epidídimo, conductos deferentes o conductos de la eyaculación. Esto puede ser congénita o adquirido secundario a un traumatismo, cirugía o infección. Es éste subconjunto de pacientes, se beneficiarán de un diagnóstico precoz porqué son susceptibles de corrección quirúrgica. La ecografía es una herramienta útil en la evaluación de un paciente con azoospermia y

3 ayuda a diferenciar causa obstructivas así como no obstructiva. Más del 80% de los pacientes con azoospermia obstructiva se demuestran alteraciones en la ecografía. Tanto la vía escrotal como la trans-rectal son necesarias para la correcta evaluación de la totalidad del sistema de transporte de los espermatozoides. Las anomalías que se pueden identificar en la exploración escrotal incluyen la ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes [4]. En ésta entidad, hay dilatación de los conductos eferentes en la cabeza del epidídimo con un final brusco en la unión del cuerpo y la cola, más allá del cual los conductos deferentes no se pueden demostrar. La ecografía escrotal puede también proporcionar una evidencia indirecta de una lesión distal ya que puede haber una dilatación proximal, visto como una ectasia tubular de la cabeza del epidídimo con disminución de la cola del epidídimo. Habrá también un incremento generalizado del volumen testicular. La ecografía trans-rectal puede demostrar una anomalía en el conducto deferente, vesículas seminales, conductos eyaculadores o la próstata [5]. Las causas adquiridas incluyen estenosis, traumatismo, los cálculos y cirugía previa. Si la estenosis es visualizada, generalmente es el resultado de una infección previa. Sondajes prolongados pueden llevar a una estenosis de los conductos eyaculadores. Los cálculos se pueden encontrar en cualquier lugar sin embargo se encuentran frecuentemente en la ampolla de los conductos deferentes. Previamente a la vasectomía para la esterilización también puede llegar a ser evidente, y puede ser olvidado por el paciente. Otros procedimientos quirúrgicos que pueden ser causa obstructiva incluyen la reparación de la hernia inguinal, la cirugía escrotal o la reparación cuello vesical. La causa congénita más común es la ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes como se describió anteriormente, ésta entidad en la ecografía trans-rectal es vista como la ausencia de la ampolla de los conductos deferentes. La obstrucción quística de los conductos eyaculatorios es generalmente congénita y éstas lesiones son poco frecuentes. Con la ecografía, es posible diagnosticar numerosas causas no obstructivas que conllevan a la infertilidad masculina[2]. La criptorquídia, sobre todo en forma bilateral, causa la infertilidad en el 50% de los pacientes. La ausencia de testículos en el escroto en la ecografía, se debe motivar la búsqueda de alteraciones en el descenso. 80% de éstos pueden ser identificados en la ecografía de la zona de pre-escrotal y área inguinal. El resto se tendrán que identificar mediante otras técnicas de imagen como TC o RM [6]. La atrofia testicular puede ser identificada por ecografía escrotal y puede ser el resultado

4 de una inflamación previa, la cirrosis hepática, el tratamiento estrogénico y la enfermedad de hipo-hipofisario. La orquitis crónica y la orquiti-epididimitis puede llevar a la detención de espermatogénesis y atrofia testicular. Los varicoceles son fácilmente identificados en la ecografía, sin embargo la relación entre el varicocele y la infertilidad es motivo de controversia. Por último, los pacientes con tumores primarios del testículo a menudo disminuien la calidad del semen y con resultado de fertilidad reducida. Conclusión La ecografía proporciona un método rápido y no invasivo para el diagnóstico de una serie de entidades que causan cambios morfológicos en el sistema masculino uro-genitales que pueden resultar en infertilidad. En la actualidad, es una herramienta infrautilizada. El aumento de la sensibilización así como la formación de radiólogos y ecografistas en las causas de la infertilidad masculina y las apariencias ecográfica de estas condiciones es necesario. Esto asegurará que los recursos disponibles se están utilizando plenamente y, en definitiva optimizar la atención al paciente. Referencias [1] Fertility: Assessment and Treatment for People with Fertility Problems. London: RCOG Press ISBN [2] Edey AJ and Sidhu PS: Male infertility: Role of imaging in the diagnosis and management. Imaging 20: [3] Jarow JP, Espeland MA and Lipshultz LI: Evaluation of azoospermic patients. J Urol 1989;142:162. [4] Moon MH, Kim SH, Cho JY, Seo JT, Chun YK. Scrotal US for evaluation of infertile men with azoospermia. Radiology. 2006;239: [5] Kuligowska E, Fenlon HM: Transrectal US in male infertility: Spectrum of findings and role in patient care. Radiology. 1998;207: [6] Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Rubens DJ: Sonogrophy of the scrotum. Radiology 2003;227:18-36 Leyenda de las figuras

5 Figura 1. Las flechas indican los túbulos dilatados de la rete testis del testículo derecho (A) e izquierda (B). Figura 2 El epidídimo derecho engrosado (flechas pequeñas) con la rete testis prominentes (flecha larga) en el testículo. Figura 3 Dos grandes dilataciones quísticas tubulares (flechas) que contienen un nivel líquido-detritus que indica la posibilidad de un espermatocele depositado desde hace tiempo como causa. Figura 4 Cola del epidídimo izquierdo prominente donde destacan estructuras tubulares serpiginosas (flechas). Figura 5 Dos grandes lesiones quísticas en la cabeza del epidídimo izquierdo(flechas) como posibles manifestaciones de obstrucción.

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