DESHABITUACIÓN DE LA VENTILACIÓN ARTIFICIAL. CÓMO LA ASUMIMOS EN NUESTRA UNIDAD?

Transcripción

1 TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras Dra. Nora Lim Alonso, 1 Dr. Armando Pardo Núñez, 2 Dra. Martha Ortiz Montoro. 3 Dr. Alexis Martinez 4 y Dr. Wilfredo Armesto Coll 4 RESUMEN Alrededor de un % de ellos presentan dificultad para la desconexión del respirador. No existe consenso con relación a los índices de predicción utilizados para decidir el momento del destete, ni para las técnicas que se emplean. Se realiza una revisión del proceso en la unidad y se presenta un estudio descriptivo de una muestra de 100 pacientes de la UCI del Hospital Hermanos Ameijeiras entre Enero a Julio del Se demostró que el 61 % de los pacientes necesitó soporte ventilatorio de forma prolongada a consecuencia de insuficiencia respiratoria de origen pulmonar o extrapulmonar. Los tiempos promedios de ventilación y destete en aquellos que se ventilaron prolongadamente fueron de 7.7 y 2.7 días respectivamente. Los índices de predicción utilizados fueron los que evalúan oxigenación, espirometría y funcionalidad de la musculatura respiratoria obtenidos a la cabecera del enfermo. La presión de soporte fue la técnica de deshabituación más utilizada tanto en la ventilación de corta como de prolongada duración. El fracaso en el destete se produjo en el 14 % de la muestra, siendo su causa más importante el fallo de la bomba ventilatoria. El 65.7 % de los pacientes ventilados prolongadamente necesitaron traqueostomía y el 12 % experimentó extubación no planeada, necesitando reintubación el 62.5 %. La presión de soporte en modalidad espontánea, así como las ventajas de la traqueostomía en aquellos pacientes que se ventilan prolongadamente, son elementos favorables para la deshabituación de la ventilación. Palabras claves: deshabituación, predicción, destete fallido. 1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. 2 Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias y en Medicina Interna 3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Cuidados Intensivos 4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos INTRODUCCIÓN Uno de los objetivos de la sustitución de la ventilación es la recuperación de la respiración espontánea lo más precoz y en las mejores condiciones posibles. Retirar la ventilación mecánica (VM) es a veces más difícil que mantenerla. Podemos definir la desconexión de la ventilación mecánica como el período de transición entre éste y la ventilación espontánea y que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringotraqueal mediante la extubación. En la práctica se emplean diferentes términos para designar este proceso, los más habituales son weaning o destete. Para la mayoría de los pacientes esta etapa culmina en una corta fracción de tiempo, 2 pudiendo ser extubados con la simple observación de una respiración eficaz. Sin embargo ha sido reconocido por diferentes autores que alrededor de un 20-25% de los pacientes presentan dificultad para la desconexión y retirada del respirador. 1-3 Si aceptamos que la instauración de la VM debe hacerse precozmente, de igual forma debería tratarse el problema del destete. No es sensato prolongar innecesariamente el período de soporte ventilatorio, dadas las conocidas complicaciones ligadas a la VM. No obstante ello, se recogen en la literatura múltiples trabajos que muestran como se prolonga el tiempo de ventilación artificial, a juzgar por el número de extubaciones accidentales (no planeadas) que no se acompañan de necesidad de reintubación. 4,5

2 En muchas ocasiones se decide la desconexión de forma empírica, a partir de la experiencia del médico, pero cada vez más se utilizan y validan protocolos de destete, con los que se obtienen mejores resultados al disminuir las complicaciones de la VM y estadía en las unidades de soporte de la ventilación. Cuando se revisa la literatura a propósito de este tema, se aprecia que en los últimos 25 años se han estudiado diferentes criterios de predicción con el propósito de identificar precozmente el momento de reiniciar la ventilación espontánea. Ello refleja la importancia y confusión que aún persiste en torno a esta materia. Ninguno de estos criterios es lo suficientemente poderoso como para poder predecir de manera aislada, su uso es limitado y necesitan del atinado juicio clínico del médico, pero también es cierto que la decisión de interrumpir el soporte de la ventilación no se basa únicamente en la experiencia del médico y en el sentido común. Los índices de predicción miden si un paciente puede o no ser desconectado de la VM según los resultados de una prueba. El valor predictivo positivo es la probabilidad de que un paciente sea desconectado con éxito cuando la prueba predice éxito. De igual forma, el valor predictivo negativo es la probabilidad de que un paciente fracase en la desconexión cuando la prueba predice fracaso. En la actualidad, se pueden distinguir dos tipos de indicadores de predicción en el destete, criterios clásicos, que son relativamente simples de obtener a la cabecera del enfermo, y los recientes que, por el contrario, resultan más complejos en su obtención. Otra controvertida área en este apasionante tema es la relacionada con las técnicas empleadas para asumir la deshabituación. Las más utilizadas en la actualidad son la presión de soporte (PS), ventilación mandatoria intermitente sincronizada (VMIS), presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) y tubo en T. Sin embargo hasta hace poco no existían datos que demostraran que el éxito en el destete pudiera estar influenciado por la técnica empleada. No existe por ahora una modalidad única para la desconexión. Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes. 3 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Los estudios que han evaluado la superioridad de un método con relación a otro son contradictorios 6-9 y no se encuentra en la literatura un consenso en relación a este acápite del destete. Otro aspecto al que debemos hacer mención es a la utilización de protocolos para la deshabituación cada vez más en boga en la actualidad. La literatura muestra múltiples trabajos donde se afirma que con el uso de protocolos es posible acortar el tiempo de destete y los días de VM, así como los costos y estadía en UCI. No todos, han podido mostrar una reducción de la mortalidad Estos trabajos evalúan protocolos confeccionados por un grupo multidisciplinario de clínicos, neumólogos, fisioterapeutas y especialistas en nutrición y son puestos en práctica por fisioterapeutas y personal de enfermería especializado. Los trabajos exhiben ventajas cuando el destete es realizado bajo algoritmos, con relación al método clásico llevado a cabo por la experiencia de los médicos Estos protocolos son útiles debido a que los procedimientos y técnicas son estandarizados. De igual forma aquellos que no son beneficiosos son eliminados. Debe ser constantemente evaluada su efectividad y tener presente que no todos los pacientes son candidatos a ser destetados bajo un protocolo. En nuestra opinión, su valor está justamente en la utilización de un lenguaje común dentro de un mismo grupo de trabajo, y en nuestras condiciones no sería factible su ejecución por otro personal que no fuera el médico de la propia unidad. DESTETE FALLIDO. Es este un aspecto que no puede faltar cuando de deshabituación se habla. Son múltiples las etiologías del fallo en el destete y una mala decisión en relación al momento de iniciar el mismo, no debe ser identificada como causa de destete fallido. Clásicamente se han reconocido las que a continuación se exponen. Desde hace algún tiempo ha quedado establecido cómo influyen las válvulas de demanda duras, las presiones intrínsecas de los circuitos de ventilación, inadecuados niveles de CPAP, calibre de los tubos endotraqueales, flujos desincronizados, etc. en el fallo del destete. Todo ello impone una

3 sobrecarga en la inspiración en pacientes que se están liberando de la VM que muchas veces el paciente no puede vencer y aparece entonces, fatiga muscular. De esta verdad se comprende por tanto, la utilidad del monitoreo del trabajo respiratorio (WOB del inglés: work of breathing ) adicional o sobreimpuesto a la bomba ventilatoria. Son problemas que deben quedar resueltos para lograr un destete exitoso. En la actualidad se utilizan variadas formas de disminuir este WOB adicional. Una de ellas es la compensación automática del tubo (ATC, del inglés: automatic tube compensation ). Este modo de la ventilación no es la solución, pero resulta útil a juzgar por los trabajos publicados recientemente sobre el tema 14,15 Destete Fallido. Causas: I. Disbalance entre la carga ventilatoria y la bomba respiratoria - Carga y presión excesivas del circuito de ventilación - Incapacidad del paciente: 1. Fuerza muscular ventilatoria insuficiente: disfunción neuromuscular 2. Daño de la conducción neurológica 4 II. Factores Extrapulmonares - Fallo de Bomba - Infección - Malnutrición - Alteraciones neurológicas - Sobrecarga de fluidos El disbalance entre la bomba ventilatoria y la carga también viene reflejada por alteraciones neuromusculares, condicionada por atrofia muscular o fatiga como consecuencia de alteraciones metabólicas de los músculos, desnutrición, uso de fármacos que actúan sobre la placa motora, y nervios periféricos disfuncionales a consecuencia de la conocida polineuropatía del paciente crítico o incluso la coexistencia de algunas de éstas agresiones. Finalmente la demanda ventilatoria puede aumentar si aumenta el drive(control) a nivel central por estímulos neurogénicos Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias (hiperventilación), metabólicos (sepsis, hipoxia, hipotensión) o fisiológicos (ansiedad) Dentro de las causas extrapulmonares se señala con mucha frecuencia el fallo de bomba. La combinación de altas demandas metabólicas sobreimpuestas a la musculatura respiratoria y el compromiso de la oxigenación pueden precipitar fallo cardíaco durante la liberación de la VM. Este hecho ha sido reportado desde los trabajos de Lemaire en 1988 en pacientes con EPOC; 16 por lo que es indiscutible el peso que tienen en el fracaso de la deshabituación los factores extrapulmonares aislados o en combinación, al punto que deben ser resueltos antes de desencadenar el proceso. Las otras causas son bien conocidas en su mala influencia en el destete. Motivados por todo lo anteriormente expuesto y teniendo en cuenta que para algunos expertos la deshabituación de la ventilación es considerada el área gris de la medicina intensiva, realizamos este trabajo con el fin de conocer bajo que preceptos asumimos el destete en nuestra UCI. MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, cuya muestra estuvo constituida por todos los pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos, de Enero a Julio del 2001, y que requirieron soporte de la ventilación como parte de su terapéutica, independiente de cual fue la causa que lo motivó, totalizando el tamaño de la muestra 100 pacientes. Se confeccionó una base de datos donde se recogieron además de los datos generales de cada uno de ellos, la siguiente información: - Enfermedad por la que se precisó ventilación artificial. - Tiempo consumido en la separación del respirador (tiempo de destete) - Tiempo de ventilación - Fallo en la deshabituación. - Uso de predictores (oxigenación, índice f/vt, distensibilidad, presión inspiratoria máxima) - Extubación accidental (necesidad de reintubación) - Técnicas empleadas en la deshabituación. - Liberación de la VAM por extubación o traqueostomía - Fracaso en el destete - Causas de destete fallido(por fallo de la bomba ventilatoria, cardiaca, u otras)

4 - Ventilación de corta o prolongada duración. Definiciones necesarias: - Ventilación de corta duración: Aquella que es necesaria mantener por horas. - Ventilación de larga duración: Aquella que se extiende por un período mayor de 72 horas 17 La deshabituación de la ventilación se acometió cuando hubo resolución del proceso que conllevó a la insuficiencia respiratoria, y se cumplimentaron los criterios básicos bien conocidos para iniciar el destete. 17 Cuando se logró mantener al paciente 48 horas tras la extubación o desconexión en el caso de los traqueostomizados sin necesidad de soporte de la ventilación, se consideró el destete exitoso. Lo contrario fue asumido como destete fallido y en aquel caso que se requirió reintubación o reconexión pasadas las 48 horas de la separación previa, se consideró como un nuevo episodio de ventilación artificial. Los pacientes fueron liberados de la VAM utilizando las modalidades ventilatorias habituales, y en el seguimiento a la cabecera del enfermo influyó la experiencia de cada médico, pero respetando los acuerdos de trabajo adoptados en relación a este precedimiento en el servicio. Finalmente se realizó el procesamiento de los datos, estableciéndose las indicadas correlaciones entre las variables. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Las siguientes tablas muestran nuestros resultados. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN TIEMPO DE VENTILACION TIPO DE VENTILACIÓN PACIENTES PORCENTAJE CORTA DURACIÓN PROLONGADA Siguiendo las clasificaciones comunes del tiempo de ventilación, se aprecia en esta serie de pacientes, que el mayor porcentaje de ellos recibió asistencia ventilatoria de forma prolongada, alcanzándose períodos tan prolongados como de hasta días en algunos pacientes. TIEMPOS DE VENTILACIÓN Y DESTETE TIPO DE VENTILACIÓN TIEMPO DE VENTILACIÓN TIEMPO DE DESTETE CORTA DURACIÓN 26.8 horas 7.4 días PROLONGADA 7.7 días 2.7 días En la anterior tabla se refleja el promedio de tiempo en la ventilación de corta y larga duración, lo cual se acerca a las cifras exhibidas por otros autores. 2,12,17 De igual forma se aprecia el tiempo que consume la deshabituación en los pacientes ventilados de forma prolongada. Si bien no es un tiempo extenso, consideramos puede acortarse cuando se logre estandarizar el proceso de destete. USO DE PREDICTORES (PORCENTAJE) VENTILACIÓN F/V DIST. PIM FiO 2 CORTA DURACIÓN PROLONGADA En la práctica diaria no contamos con mucho de los indicadores para el destete que se preconizan en la actualidad, 9,17,18 por no disponer del equipamiento necesario para su obtención, por otra parte muchos de estos indicadores no han sido validados y son 5 asumidos con criterios particulares en cada equipo de trabajo. Nosotros habitualmente empleamos aquellos que son asequibles a la cabecera del enfermo, teniendo los de oxigenación y espirometría la completa asunción, no así la fuerza inspiratoria máxima, de la cual sólo podemos tener una

5 aproximación utilizando la válvula inspiratoria del respirador y el nivel de sensibilidad o trigger. La anterior tabla exhibe las técnicas que habitualmente empleamos en la deshabituación. Debido a los respiradores que poseemos (Servo 900 C de Siemens), constituyen éstas las posibilidades con que contamos para la misma. Continúa siendo el soporte de presión en modalidad espontánea, nuestro mayor aliado. Es conocido la dureza de la válvula inspiratoria de los servo-ventiladores de la generación anterior al Servo 300, por ello la adopción de la CPAP sólo la asumimos en pacientes con pulmones sanos y como una prueba de que el paciente será capaz de asumir la espontaneidad, antes de la separación definitiva. De igual forma se aprecia que la VMIS es una modalidad de ventilación que utilizamos poco, aplicándola en aquellos pacientes que se liberan gradualmente de la anestesia en los postoperatorios no complicados que comúnmente ingresan en la unidad y en un pequeño número de pacientes durante la ventilación prolongada. Si bien la VMIS surgió como una interesante y prometedora opción para la deshabituación, nosotros la utilizamos sólo con presión asistida y así nos beneficiamos de las ventajas de la presión de soporte en cuanto a la participación activa del paciente en el destete, además de no producir el aumento del trabajo respiratorio que con VMIS pura se reporta. Por ello, aún en este porcentaje reducido de pacientes, en algún momento se le ofrece la posibilidad de utilizar el soporte de presión en espontánea y debe señalarse que las estadísticas mostradas contemplan esta realidad. Se aprecia en la tabla previa de qué manera llegamos a la final retirada de la ventilación en cuanto a vía aérea artificial se refiere.en los pacientes que se ventilan prolongadamente y han requerido traqueostomía, ésta constituye un elemento favorable en la deshabituación de la ventilación. La traqueostomía ha influido en reducir el tiempo de destete, las extubaciones no planeadas y las complicaciones derivadas de éstas, así como la estadía en la unidad, sin que hayamos tenido que lastrar las consecuencias adversas atribuibles al proceder. El 66% de nuestros pacientes que se ventilan prolongadamente, son sometidos a traqueostomía. A tan importante proceder se llega previo análisis individual de cada paciente. El porcentaje de fracaso en la deshabituación fue de 14 %. Si lo distribuimos por la técnica empleada, el mayor número de casos TÉCNICAS EMPLEADAS EN EL DESTETE (PORCENTAJE) VENTILACIÓN PS VMIS CPAP CORTA DURACIÓN PROLONGADA corresponde a la presión de soporte, lo cual no debe ser interpretado como contribución de la misma al fracaso, sino que es la técnica más empleada en el destete, a lo que ya hicimos referencia anteriormente. Es interesante analizar las causas que llevaron al mismo. En la siguiente tabla se enumeran éstas y el porcentaje de contribución. Como puede apreciarse el fallo de la bomba ventilatoria por desequilibrio entre carga y demanda del sistema respiratorio, tiene en nosotros una connotación similar a la reportada por otros autores. 1,18 Constituye entonces el fallo de bomba de origen cardíaco un porcentaje menor, pero no despreciable. En nuestra realidad no se contraindicamos el inicio del destete en aquellos pacientes portadores de disfunción cardiaca de cualquier origen con un soporte mínimo de drogas inotrópicas positivas. En 4 de los casos se superpusieron ambos fallos de bomba, y en 3 coincidieron otras causas. Teniendo en cuenta el período de tiempo que este estudio abarca, mostramos las causas más frecuentes que llevan a nuestros pacientes a requerir soporte de la ventilación. CAUSAS DE DESTETE FALLIDO CAUSAS PCTES CONTRIBUCIÓN (%) FALLO BOMBA VENTILATORIA FALLO BOMBA CARDIACA 4 28 OTRAS Sólo queremos destacar que constituye la Miastenia Gravis, una entidad por la cual se solicita frecuentemente ventilación artificial al asistir estos pacientes en varios momentos de su evolución a la unidad, es decir, en las crisis y en el postoperatorio de timectomía, condicionado esto por nuestra condición de 6

6 centro de referencia nacional para esta enfermedad. VENTILACIÓN CORTA DURACIÓN - CAUSAS POSTOPERATORIO TIMECTOMIA 30.2 % POSTOPERATORIO TRASPLANTE 27.7 % RENAL POSTOPERATORIO BYPASS AORTO 13.9 % BIFEMORAL OTRAS 12.0 % VENTILACIÓN PROLONGADA - CAUSAS CRISIS MIASTÉNICA 22.0 % SPO COMPLICADO CIRUGÍA 13.4 % TORACICA SPO COMPLICADO NEUROCIRUGÍA 11.9 % SPO COMPLICADO CIRUGÍA 10.4 % ABDOMINAL E.P.O.C. 8.9 % SINDROME DE GUILLAIN-BARRE 5.9 % POLITRAUMATISMO 5.9 % OBSTÉTRICA GRAVE 4.4 % OTRAS 16.4 % Finalmente queremos mostrar en qué manera acontece la extubación no planeada en nuestros pacientes. EXTUBACIÓN NO PLANEADA (TODAS EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA) REINTUBACIÓN 62.5 % NO REINTUBACIÓN 37.5 % ACONTECIÓ EN EL 11.9 % DE LOS PACIENTES Como puede apreciarse, el porcentaje en esta muestra no es alto comparado con lo que la literatura exhibe(2,4,5) Sin embargo, nos alertó el número de casos que no necesitaron ser reintubados, lo cual nos demuestra que también nosotros demoramos el proceso de normalización del eje faringo-laringo-traqueal. Este estudio ha evidenciado que: - Los índices de predicción que evalúan a la cabecera del enfermo, oxigenación, espirometría y funcionalidad de la musculatura respiratoria y que son los que habitualmente empleamos en la cotidianidad, son útiles criterios para asumir la decisión de iniciar el destete de la VAM. - La presión de soporte en modalidad espontánea, asi como la traqueostomía, tienen peso en la tarea de liberar de la VAM a los pacientes que se ventilan prolongadamente. - El fallo de la bomba ventilatoria es la causa más frecuente de destete fallido en esta serie de pacientes. - La extubación accidental que no conlleva reintubación, no constituye una realidad inadvertida en el manejo de la ventilación de nuestros enfermos y demuestra que aún se prolonga innecesariamente la retirada de la ventilación artificial. - Se impone en nuestro grupo de trabajo un diseño, así como su realización en la práctica, de un protocolo de deshabituación de la ventilación que permita estandarizar tan importante proceso. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tobin MJ, Perez W, Guenther SM, Semmes BJ, Mador MJ, Allen SJ, Lodato RF, Dantzker DR.: The pattern of breathing during successful and unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis Dec;134(6): Tobin MJ. Weaning patients from mechanical ventilation. How to avoid difficulty. Postgrad Med 1991 Jan;89(1):171-3, Mancebo J. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 1996 Sep;9(9): Shin OK. Predictors of reintubation after unplanned endotracheal extubation in multidisciplinary intensive care unit. Crit Care Med 1998,26: Razek T, Gracias V, Sullivan D, Braxton C, Gandhi R, Gupta R, Malcynski J, Anderson HL, Reilly PM, Schwab CW. Assessing the need for reintubation: a prospective evaluation of unplanned endotracheal extubation. J Trauma 2000 Mar;48(3): Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, Fernandez R, de la Cal MA, Benito S, Tomas R, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group: N Engl J Med 1995 Feb 9; 332(6):

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