PREVENCION DE LA TRANSMISION SANGUINEA DEL VIH

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1 PREVENCION DE LA TRANSMISION SANGUINEA DEL VIH Gisela Herrera M. Hospital Or. Calderón Guardia Departamento Control del Sida, Apartado Ministerio de Salud, San José, Costa Rica RESUMEN Aunque el porcentaje de pacientes de sida que se han infectado por transmisión sangul,nea no supera el 5 % mundialmente, el número de vrctimas es importate. En Costa Rica el número de donantes infectados fue 3-6 por ai'lo entre 1986 y 1988, desde entonces hasta 1993 y 6-8 entre 1994 y Para disminuir aún más estas estadrsticas, es necesario mejorar la educación y los sistemas de selección de donantes. Palabras clave: Sida, transfusión sangurnea, Costa Rica, estadrsticas. ABSTRACT Even though the proportion of patients that acquired Al OS through blood transfusions does not exceed 5 % world wide, the number 01 victims is important. In Costa Rica the number 01 infected donors was 3-6 par year from 1986 lo 1988, since then until1993 and 6-8 between 1994 and To obtain even lower counts, improved education and donor selection procedures are needed. Key word: AJOS, blood transfusions, Costa Rica, counts. De las tres formas de transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), agente causal del sida, la vía parenteral a través de transfusiones de sangre y hemoderivados contaminados, es la más eficiente. Aproximadamente el 90% de los receptores de un donante de sangre infectado, adquieren la infección por el VIH. (1) La dosis viral contenida en una transfusión infectada puede ser tan grande que podría causar la muerte en un promedio de dos a tres años. (2) Pese a lo anterior, a nivel global en la epidemia actual que la OMS estima en alrededor de 19.5 millones de individuos infectados por VIH en el mundo (3), la contribución de las transfusiones representa únicamente el 3-5% del total de infecciones. La mayoría de las infecciones por VIH (un 90%) ocurren por transmisión sexual tanto por contacto sexual heterosexual como homosexual. La prevención del VIH a través de transfusiones de sangre, sus derivados y por transplantes de órganos y tejidos es uno de los mayores éxitos de las medidas de salud pública alcanzados en la década pasada. La selección de donantes con conductas de riesgo, a través de una entrevista cuidadosa o por medio de la autoexclusión en el momento de la donación, y el tamizaje de anticuerpos contra el VIH en todas las donaciones, ha permitido reducir en forma importante la posibilidad del VIH por este medio. En los Estados Unidos de América, se estima que este riesgo es menor a un caso en unidades de sangre administradas (4). Un mayor conocimiento de la población médica de los riesgos que conllevan las transfusiones Rev.latlnoam. Der. Méd. Medie. lego 1 (1): 43-48

2 Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal de sangre ha reducido además el número de transfusiones realizadas. Se han revisado, con mejor criterio, las verdaderas indicaciones de transfusión para omitir aquellas que son innecesarias. También, se revisan las técnicas quirúrgicas para optar por cirugías con menor pérdida sanguínea y controles médicos más cuidadosos para evitar las transfusiones por complicaciones gineco-obstétricas, lo mismo a nivel de la población pediátrica. Pese a estos logros y cambios, la transmisión por VIH a través de transfusiones sanguíneas continúa siendo un problema en algunas regiones, donde no se universalizan las medidas mencionadas y en los países donde se han iniciado se requiere de una vigilancia continua de las medidas aplicadas. En Costa Rica, la epidemia de infección por VIH y del sida afectó en primera instancia a la población hemofílica, la cual recibió transfusiones de hemoderivados importados de los Estados Unidos y España, durante los años 1970's e inicio de los 1980's. Aproximadamente el 45% de esta población fue infectada por esta vía en esa época (5~. El primer paciente de sida en Costa Rica falleció en 1980 y fue reconocido en 1983 al revisar su autopsia y encontrar corno causa de muerte una perforación intestinal por Citomegalovirus. En 1985, el diagnóstico de sida se pudo confirmar al analizar suero que se mantenía en el banco de sueros del laboratorio del Centro de Investigación y Adiestramiento Médico de la Universidad de Louisiana (ICMRT-LSU), con sede en nuestro país. De esa manera, se detectaron anticuerpos contra el VIH en ese paciente, es deci~ que el primer caso de sida confirmado en nuestro país ocurrió un año antes de que se reportara el sida como un nuevo padecimiento a nivel mundial. Los siguientes reportes de caso sida en nuestro país, en los años 1984 y 1985, correspondieron a pacientes hemofílicos (cuadro #1). El primer caso de sida reportado por transmisión heterosexual ocurrió en 1986, en la esposa de un paciente hemofílico infectado por el VIH, la cual falleció un año antes que su marido. Posteriormente, la población hamo-bisexual ha ocupado hasta la fecha el mayor número de casos de sida reportados al Ministerio de Salud. Dada la repercusión que la infección por transmisión sanguínea tuvo en Costa Rica, en los primeros años, las autoridades de salud que dirigían la Caja Costarricense de Seguro Social y el Ministerio de Salud, en 1985, aplicaron la normativa de iniciar el tamizaje por VIH en todos los bancos de sangre del país, la cual se inició en octubre de ese mismo año. La medida se aplicó rápidamente en todos los bancos de sangre del sistema de salud público y privado. Desde entonces se han reconocido tres casos de transfusión con sangre contaminada por el VIH en situaciones de urgencia en las cuales no fue posible esperar por el resultado de la serología por VIH, en una época en que dichas pruebas se realizaban en un solo laboratorio de San José, y el criterio médico que privó en esas situaciones fue de que la sangre se necesitaba de inmediato. La prevalencia de la infección por VIH en los donantes de sangre durante los años 85 al 94 es de 0.02% como promedio. (cuadro #2) Actualmente, es difícil recolectar esta información debido al bajo reporte de los bancos de sangre a nivel central. Se puede considerar que en este momento, el mayor riesgo de transmisión del VIH por sangre, hemoderivados y en casos de transplante de órganos ocurriría entre aquellos donantes que han sido infectados (as) en forma reciente y que por encontrarse en el período de ventana, no es posible detectar los anticuerpos contra el VIH para el tamizaje en los bancos de sangre. De manera que, es importante una cuidadosa selección de la persona que ofrece su sangre. Se ha demostrado en diferentes países que los donantes profesionales ofrecen riesgos mucho mayores que los altruistas y pese que en nuestro país el pago a donantes fue prohibido desde 1963, existe aún algunos bancos de sangre que brindan pequeñas sumas de dinero (desde tt300 como forma de cubrir los costos de "su desayuno". Es conocido que estas personas utilizan el dinero para 44

3 Glsela Herrera M./ Prevención de la 'lansmlslón Sanguínea del VIH compra de licor, y que además, donan con mayor frecuencia de la recomendada, en diferentes bancos del país (5). Entrevistas a Donantes Para realizar una selección cuidadosa, la persona que entrevista debe tener o ser capacitada para esos fines. En los bancos de la Seguridad Social de nuestro país, en general, estas entrevistas son realizadas por oficinistas o personal que desconoce la importancia de esta acción. El cuestionario que se utiliza no se ha estandarizado en los bancos de sangre y solamente en algunos investigan los comportamientos de riesgo de los donantes. Dada la forma en que en los últimos años se presenta la epidemia del VIH en nuestro país, donde una mayoría de las mujeres infectadas por este virus son casadas y monógamas y este comportamiento está muy alejado del que consideramos tradicionalmente de riesgo, la entrevista no eliminaría a este grupo de donantes. Tamizaje En cuanto a la prueba de tamizaje, en nuestros laboratorios se utilizan las pruebas de detecciónde anticuerpos por método de ELlSA de segunda generación que tienen una sensibilidad de un 99.9%. Se conoce que la mayoría de las personas infectadas tienen anticuerpos contra el VIH detectables por este método en un promedio de ocho semanas y un 99% en seis meses. (7) Autoexclusión Existe otra forma de seleccionar donantes que se está implementando en pocos hospitales, que se denomina autoexclusión. En el momento de la entrevista y durante el momento de la donación, al individuo se le entrega un material escrito sobre los riesgos que implica donar si se tienen comportamientos de riesgo. Durante la lectura de este manual el donante reflexiona sobre su condición personal y al final marca en una tarjeta si su sangre recomienda que se utilice para aplicar a otra persona o solo para estudio, en esta última de inmediato se descarta la sangre (independientemente de los resultados de la prueba para el VIH). Este método ha permitido que personas que se han visto obligadas por presión familiar o de algún otro tipo, tengan alguna manera de no exponer a otras personas. Donación en hospitales El tipo de presión que los hospitales ejerce sobre los pacientes para obtener compensación por la sangre que se ha empleado o se va a utilizar en ellos en casos de cirugía, induce a que algunas veces los familiares deban recurrir a la remuneración de trabajadores (de construcción o de fábrica) para cumplir con esta "obligación" que el paciente y su familia percibe. En algunas ocasiones personas de orientación homosexual aceptan donar pese a que conocen a través de las boletas que se les entrega que no deben hacerlo, por temor de que su familia o compañerós de trabajo sospechen de su estilo de vida. Donación altruista en sitios de trabajo Pese a que se considera que esta es una de las formas de encontrar un mayor número de donantes de bajo riesgo, a nivel del Departamento Control del Sida del Ministerio de Salud hemos encontrado problemas importantes en esta actividad. Por el poco tiempo que se dispone, se motiva a los trabajadores en grupo y no en forma individual, de manera que el mensaje no es siempre comprendido. Los promotores de la donación, en la mayoria, tratan de obtener el mayor número de donantes, por lo que no enfatizan en los comportamientos de riesgo (por 45

4 Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal ejemplo: de heterosexuales con múltiples parejas) y no se ha implementado la autcexclu sión. Donación autóloga La auto-donación de sangre para ser empleada en caso necesario en una cirugía programada es una alternativa bastante segura pero de poca promoción en nuestro medio, y que podría reducir el riesgo de tener que utilizar sangre de otra persona. Otras formas de disminuir el riesgo de infecciones transmitidas por la sangre, como el almacenamiento o calentamiento no pueden ser aplicadas en todos los casos que se requiere la utilización de sangre. Diagnóstico de infecciones VIH Algunas veces los donantes encuentran que a través de la donación se ofrece una forma fácil de realizarse una prueba de detección de anticuerpos contra el VIH sin tener que pasar por el temor o la verguenza de solicitar la prueba en otro sitio establecido para este fin, a sabiendas de que tienen comportamientos de riesgo ofrecen su sangre en los bancos. Cuadro No. 1 Slda en Costa Rica Distribución de Casos según año de diagnóstico y vla de Infección Vía de Infección TOTAL Homosexual Bisexual Hemofflico 3 3 : Transfusión sanguínea Heterosexual Drogadicto intravenoso Desconocido TOTAL Fuente: Departamento Control del Sida Ministerio de Salud 46

5 Glsela Herrera M./ Prevención de la bnsmlslón Sanguínea del VIH Conclusiones Una de las actividades para disminuir el riesgo de transmisión del VIH en Costa Rica que mayor éxito ha tenido es el haber iniciado en forma muy temprana en la epidemia el tamiz aje de la sangre en todos los bancos de sangre. Pero es necesario conocer que el riesgo. aunque bajo. existe en cada transfusión que se aplique. por lo que se debe hacer un mayor esfuerzo por seleccionar mejor a los donantes de sangre, órganos y tejidos y disminuir al máximo la necesidad de aplicar sangre y derivados a la población en general. Para lograr estos objetivos debe fortalecerse el Plan Nacional de Transfusiones, a través de campañas en medios de comunicación para estimular a dona~ en forma regular, a aquellas personas con bajo riesgo para el VIH. Las campañas deben desestimular a personas con antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, usuarios de drogas y de otros factores de riesgo a donar sangre. Deben establecerse programas educativos en lugares de trabajo y en centros de enseñanza para la promoción de donantes de bajo riesgo. Vigilar en forma estricta la eliminación donación remunerada. Estandarizar la entrevista para selección de donantes y capacitación del personal que la realiza; y capacitar al personal médico en formas alternativas que pueden utilizarse en lugar de transfusiones sanguíneas. Cuadro No. 2 Incidencia de Infección por VIH en donantes de Bancos de Sangre en Costa Rica octubre julio 1995 Fecha f# Donantes f# Infección Porcentaje VIH Oct Del Oct Sel Oct Sel Oel Sel Oel Sel Oct Sel Oct Set Oct Set Oct Sel. 94 (----) 8 Oel Jul. 95 (- - ) 6 Fuente: Banco Nacional de Sangre (CCSS) Departamento de Control del Sida de Cuadro No. 3 Donantes de Bancos de Sangre Infectados por VIH, por año y categoría de riesgo Fecha ti Donantes Homosex. Blsex. Heterosex. Transf. Oel Det Oct Se\ Oel Set Oel Sel Oct Se\ Oct Set Oct Set Oel Set " Oct Set. 94 8" Oct Julio 95 6" Dese " Sin información 47

6 Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal Bibliografía 1. Donegan E., Stuart M., Nelarid D. Infections with HIV- t, among recipients of antibody positive blood donarions. Annual Internal Medicine. 1990,113: Curso de Planificación para Programas Nacionales de Sida, OPS/HCA/ Enero World Health Organization Press Office. In PointofFact. May 1995, # Cumming PO., Wallace EJ., Schorr JB. Exposure of patients lo HIV through the transfusion of blood components that test antibody negative. New England Journal of Medicina, 1989, 321 : Taylor C., Montero C., Cordero R., Hemophi/ic populationin Costa Ricafrom 1979to V Intemacional Conference on aids. Canadá Poster th B.P Entrevista con donantes seropositivos por VIH, Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia. Dra. Gisela Herrara Martfnez. 7. Busch MP. RetroviruS8S and blood transfusions; thelessons learned and the challenge yet ahead. 48