ENFERMEDAD VALVULAR AORTICA EN EL GERONTE, VALORACION PARA TRATAMIENTO ENDOVASCULAR, EVIDENCIAS

Transcripción

1 ENFERMEDAD VALVULAR AORTICA EN EL GERONTE, VALORACION PARA TRATAMIENTO ENDOVASCULAR, EVIDENCIAS Dr. Marcos F. de la Vega Cardiólogo Intervencionista UBA-CACI/UNIVERSIDAD DE PARIS V 17 de septiembre 2013 Córdoba, Argentina

2 NINGUN CONFLICTO DE INTERES A DECLARAR.

3 La estenosis aórtica aislada es mas común en Hombres que en mujeres. La estenosis aórtica degenerativa es la patología valvular más frecuente en los países occidentales. Presente en 4.6 % de los sujetos 75 años.

4 PACIENTE SINTOMATICOS REQUIEREN UNA ATENCION URGENTE Chart: Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968;38 (Suppl 1) 1 C.M. Otto. Valve Disease: Timing of Aortic Valve Surgery. Heart 2000 Chart:: Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968;38 (Suppl 1):61-7. Surgical intervention should be performed promptly once even minor symptoms occur 1

5 By Pass Cardíaco u Otra Cirugía Cardíaca Estenosis Aórtica Severa V.max. 4m/s AVA menor 1 cm² Gradiente medio > 40 mmhg Re-evaluación Sínotmas SI NO DUDOSO PA SINTOMAS Test de Ejercicio < 50% SI Normal FE VI Normal Calcificación valvular marcada y rápida progresión Clase I Clase I Clase IIB Clase I Clase IIB REEMPLAZO VALVULAR AORTICO NO Seguimiento Clínico, Educación del paciente, Modificaciones de los FR y Eco2D anual. ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

6 Lancet 2006;368: Eur Heart J. 2005;26:

7 Alto Riesgo Euroscore Logistico > 15-20% STS score > 8-10%

8 TAVI O IVAP

9 Cribier et al : primero en efectuar el implante de una válvula aórtica percutánea en el hombre. Heywel Davies, implante de una válvula aórtica percutánea en animales con Insuficiencia aórtica. BAV TAVI Jean-Claude Laborde et Jacques Seguin tratan el primer paciente con una válvula percutánea aórtica CoreValve Revalving System. PARTNER A+B US Pivotal Trial PARTNER II SURTAVI Cribier First CoreValve Sub-clavian Registro Frances

10 NEUMONOLOGOS PISIQUIATRAS CARDILOGOS CARDIOLOGOS INTERVENCION. HEART TEAM ANESTESISTAS CIRUJANOS RADIOLOGOS MEDICOS GERIATRAS OTROS

11 Criterios de inclusión : Area valvular aórtica (AVA)<1cm2 (<0,6 cm 2 /m 2 ). ø anillo aórtico #20 y 29 mm (ETT,ETE,TM-64). ø aorta ascendante a nivel de la unión sinotubular 43 mm. Riesgo quirúrgico elevado: Euroscore Logistique > 15%.

12 Criterios de exclusión: Hipersensibilidad o contraindicación a los medicamentos administrados durante el procedimiento. IAM en los 30 días precedentes al implante. ATC en los 15 días precedentes al implante. Presencia de trombos en las cavidades izquierdas. FE < 20%; AVC reciente ( < 21 días ). Sepsis y/o endocarditis. Aneurisma o disección de la Aorta. Coagulopatías o trastornos hemorrágicos. Insuficiencia Mitral Severa.

13 Manofacturada EDWARDS SAPIEN XT MEDTRONIC COREVALVE Acceso TF-TA TF-SC-TAO Delivery Balon Expandible Autoexpandible Estructura Cromo-Cobalto Nitinol Valvas Pericardio Bovino Pericardio Porcino Rango de Anillos Delivery French 18-19F 18F Recuperable NO Parcialmente

14 Evaluación pre-implantación CON PIGTAIL CENTIMETRADO ETT o ETE(CUANDO NO TIENE BUENA VENTANA) GRABAR EN FORMATO DIACOM TAC MS DE 40 A 64 CORTES CON MEDICION PARA TAVI QUE INCLUYA EL EJE ILIACO FEMORAL

15 IVAP Archives of Cardiovascular Disease(2012) 105,

16 98% DE TASA DE EXITO C. E. Ruiz et al. Euro PCR 2011

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18 AREA AUMENTA Y GRADIENTE DISMINUYE Y SE MANTIENE EN EL T.

19 COMPLICACIONES Registro Mondor 3% 2% 2% 3% 8% 6% 18% BAV-MP Sitio de Punción Insuf. Renal Insuf. Ao. >2 ACV Taponamiento IAM Migración de la Prótesis 14% Autor: Marcos de la Vega (Revista de la Federación Argentina de Cardiología:Volumen 40 - Nº 1 Enero - Marzo de 2011).

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21 Durante el procedimiento: Optimizar el posicionamiento de la valvula (Dvir et al. JACC 2012) Elegir la válvula deacuerdo al anillo Ao ( valve oversizing Samim et al. JTCS 2012) POST TAVI POST DILATACION. REPOSICIONAMIENTO. VALVE IN VALVE. Implante bajo IAO PERSISTE óptimo 2 X Reposicionamiento CIRUGIA. de la válvula con lazo Lazo (Unbeham et al. JACC Amplatz 2012) GooseNeck Post dilatación intraprótesis NuMED NuCLEUS PTV 25 mm De la Vega et al SOLACI 2011 (CHILE)

22 3% 2% 2% 3% 3% 16% 19% BAV-MP Sitio de Punción Insuf. Renal Insuf. Ao. >2 ACV Taponamiento IAM Migración de la Prótesis 16% de la Vega M et al. Revista FAC 2011

23 Guía BMW Predilatación con balón Sprinter 3x20 mm JR 5 F radial Resultado post dilatación

24 Catéter de Tromboaspiración Export XT trombo Tromboaspiración Tromboaspiración Nueva tromboaspiración Aspecto de Control Resultado Final

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26 PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO. DURABILIDAD. SITUACIONES NO RESUELTAS ( AO bicuspide, enfermedad coronaria; estenosis aórtica con FE <40% y gradiente < 40 mmhg ). COMPLICACIONES ( stroke). NUEVOS ACCESOS. NUEVOS DISEÑOS.

27 PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO.

28 DURABILIDAD ( especial interés para extender el tratamiento a pactes. con bajo riesgo).

29 VALVULA BICUSPIDE ( es generalmente mas excéntrica y mas grande que la tricuspide). Válvula Ao. estenotica bicuspide POST TAVI

30 Enfermedad Coronaria pre-tavi: 1. Seria prudente realizar ATC en lesiones proximales o en lesiones de tronco de coronaria izquierda. 2. Post TAVI la ATC es posible

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32 TRIAL ACTIVATION Intervención coronaria percutánea antes de la implantación de una válvula aórtica de transcatéter: un ensayo controlado aleatorio.

33 Estenosis aortica con FE < 40% y gradiente < 40 mmhg. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:552 9)

34 La injuria cerebral es una de las preocupaciones mas importantes en los procedimientos cerebrales. Riesgo de stroke despues del TAVI 0-8%?

35 PROTAVI-C: AVC et IRM (Embrella)

36 SUBCLAVIO TRANS AORTICO APICAL FEMORAL

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38 COREVALVE DELIVERY SYSTEMS TRIALS US PIVOTAL TRIAL ADVANCE II SURTAVI

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43 Mejorar el perfil de los delivery. Perfeccionar las tecnicas de imagenes. Uso sistematico de proteccion embolica. Valvulas reposicionables y removibles. PERFIL MAS PEQUEÑO Rango de Anillos

44 EXTENDER EL IMPLANTE VALVULAR PERCUTANEO. BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO INOPERABLES? POBLACION PARA TAVI

45 HEART TEAM LA CLAVE DEL EXITO!!!! El Heart Team, deberian trabajar para seleccionar el candidato mas apropiado y luego de realizar el procedimiento, evaluar los resultados.?

46 By Pass Cardíaco u Otra Cirugía Cardíaca Estenosis Aórtica Severa V.max. 4m/s AVA menor 1 cm² Gradiente medio > 40 mmhg Sínotmas Re-evaluación SI NO DUDOSO PA SINTOMAS Test de Ejercicio < 50% SI Normal FE VI Normal Calcificación valvular marcada y rápida progresión Clase? Clase? Clase? Clase? Clase? REEMPLAZO TRATAMIENTO VALVULAR PERCUTANEO AORTICO? NO Seguimiento Clínico, Educación del paciente, Modificaciones de los FR y Eco2D anual. ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

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