Cómo seleccionar el antibiótico adecuado para la cistitis aguda no complicada de la mujer.

Transcripción

1 Cómo seleccionar el antibiótico adecuado para la cistitis aguda no complicada de la mujer. Dr. Juan D. Acosta, Departamento de Trasplante Renal, Hospital Central, Instituto de Previsión Social. Instructor de Medicina, Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción, Asunción Paraguay. Dr. Francisco Santa Cruz, Dirección de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción, Asunción - Paraguay. fsantas@gmail.com La cistitis aguda no complicada de la mujer presenta una alta prevalencia que se sitúa alrededor del 11% de las mujeres en un lapso de observación de un año, y más de la mitad de todas las mujeres han tenido al menos un episodio de dichas infecciones durante su vida. (1) En las mujeres sanas con cistitis, la infección recurre en el 25% de los casos en los seis meses que siguen al primer episodio de infección urinaria. (2) Si bien esta infecciones conllevan a veces una morbilidad marcada, en pocas ocasiones ellas se trasforman en una infección urinaria alta o sepsis y es generalmente autolimitada. (3) Los exámenes de laboratorio, incluidos los cultivos de orina, no están indicados en mujeres con sospecha de cistitis, a no ser que se necesiten algunos datos para excluir otros diagnósticos o para evaluar el estado de una condición médica concomitante, por ejemplo la diabetes mellitus. Por el contrario, un cultivo de orina previo al tratamiento debe ser considerado en pacientes embarazadas o en varones. (4) En los casos de cistitis aguda no complicada el cultivo de orina no es generalmente necesario porque el germen involucrado en la infección es predecible y no se dispone del resultado del cultivo antes de cumplir con el tratamiento de corta duración preconizada para estos casos, con base empírica. Recordemos que entre el 75 y 95% de las cistitis agudas no complicadas son producidas por Escherichia Coli. (5) Cifras similares son mencionadas por otros investigadores, enfatizando que la gran mayoría de Escherichia Coli no son uropatógenos multiresistentes. (6) Basados en estas consideraciones resulta necesario analizar los factores que pueden influir en la selección de antibióticos para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada en la mujer. Las infecciones urinarias son una de las indicaciones más comunes para terapia con antibióticos. (7) Por lo tanto el médico que tiene a su cargo el manejo de pacientes clínicos, debe estar capacitado para realizar las consideraciones que se deben tener en

2 Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Itapúa cuenta antes de la selección empírica del antibiótico para su uso en las pacientes con cistitis aguda no complicada. Por una parte, son necesarios algunos datos sencillos que son obtenidos con el interrogatorio de la paciente. Por ejemplo, debemos informarnos si la paciente está o no embarazada o si amamanta a su hijo recién nacido, hecho que selecciona claramente los antibióticos a utilizar. Esta situación clínica no es el objetivo de esta revisión por lo que no nos referiremos a ella. El uso simultáneo con otras medicaciones también merecen consideraciones particulares para la administración de antibióticos. Por ejemplo, la nitrofurantoína presenta una disminución de su eficacia antibacteriana cuando la orina es alcalinizada con algún fármaco. Y además es incompatible con varios medicamentos, por ejemplo las quinolonas. (8) La identificación clara de un antecedente de alergia medicamentosa a antibióticos limita o excluye la posibilidad de su uso en la paciente que concurre a la consulta. En general, la terapia antibiótica reciente puede favorecer la aparición de infecciones urinarias. Pero además el hecho que la paciente haya presentado otras infecciones urinarias anteriores al episodio actual que motiva la consulta, la realización de una evaluación microbiológica de los cultivos previos puede ayudar a predecir la aparición de gérmenes multiresistentes a los antibióticos. (9) Otros investigadores mencionan que los antecedentes de viajes al exterior del país, favorecen la aparición de uropatógenos resistentes al cotrimoxazol. (7) Por otra parte, también es trascendental para la prescripción empírica adecuada del antibiótico, identificar los llamados antibióticos de primera línea para el tratamiento de las cistitis aguda no complicada en la mujer, mencionadas en las publicaciones de expertos en el tema. Se considera en esta categoría a la nitrofurantoína, cotrimoxazol, fosfomicina y pivmecillinam. (10) (5) Considerando la naturaleza benigna de la cistitis aguda no complicada, además de su gran frecuencia, para el uso de los antibióticos actualmente se le otorga igual peso a la eficacia del fármaco así como al riesgo de efectos adversos ecológicos. Éstos últimos se refieren al llamado daño colateral de los antibióticos, es decir, la selección de gérmenes multiresistentes y la colonización o infección por dichos organismos. (10) Así, con la nitrofurantoína se reportan mínimos efectos ecológicos adversos. El cotrimoxazol tiene probablemente menos efectos ecológicos adversos que las encontradas con las fluoroquinolonas. Con la fosfomicina y pivmecillinan también se han reportado mínimos efectos adversos. (5) Entre los antibióticos de segunda línea en la terapia se menciona a las fluoroquinolonas que presentan propensión a generar efectos ecológicos adversos y

3 recomiendan su uso en otros cuadros diferentes a las cistitis. Los llamados antibióticos beta lactámicos, por ejemplo la amoxicilina clavulonato, o cefaclor), probablemente presenten menos efectos adversos que los observados con las cefalosporinas de uso parenteral y de amplio espectro. (5) Es importante tener en cuenta la alerta emitida por la US Food and Drug Administration Home Page (FDA) ( en Julio 2016 sobre el uso de las fluoroquinolonas en la cistitis no complicada, ya que en estos casos los riesgos de efectos adversos serios y potencialmente permanentes, pueden sobrepasar los efectos beneficiosos posibles de lograr con el uso de estos antibióticos. (11) (4) La prescripción de un tratamiento óptimo probabilístico requiere de datos epidemiológicos recientes y detallados. Así, en una evaluación retrospectiva hecha sobre datos de un quinquenio ( ) de nuestro país, Melgarejo L et al. encontraron los siguientes índices de resistencia a los antibióticos estudiados para Escherichia coli. El promedio de resistencia de Escherichia coli fue para trimetoprim-sulfametoxazol 43 %, ciprofloxacina 32%, ampicilina-sulbactam 32%, cefotaxima 13%, piperacilina - tazobactam 8%, nitrofurantoina 2% y para meropenem no se encontró resistencia en esta publicación. (12) Estos datos nos muestran que de los antibióticos considerados de primera línea para la enfermedad que nos ocupa, sólo el 2% de Esherichia Coli presentaron resistencia a la nitrofurantoína en el período observado. Sin embargo, el 43% de éstos gérmenes mostraron una resistencia al cotrimoxazol. (12) Recordemos que se refiere en atención primaria una baja concordancia entre las guías de tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas, tanto en lo que se refiere a la elección del antibiótico indicado así como a la duración del tratamiento indicado. (13) En conclusión, de los antibióticos considerados de primera línea disponibles en el país para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada, solo se encuentran en el mercado nacional la nitrofurantoína y el cotrimoxazol. Podría ser importante realizar amplios estudios de resistencia a los antimicrobianos encontrados en las infecciones urinarias en todo el país, para dar mejor orientación a los médicos comprometidos en el tratamiento de esta frecuente afección. También un programa de Educación Médica Contínua sobre diagnóstico y tratamiento de infecciones urinarias puede resultar interesante y útil para los médicos de atención primaria. Referencia 1. Fihn SD. Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. N Engl J Med 2003; 349:

4 Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Itapúa 2. Foxman B, Gillespie B, Koopman J, Zhang L, Palin K, Tallman P, Marsh JV, Spear S, Sobel JD, Marty MJ, Marrs CF. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am J Epidemiol. 2000;151(12): Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?--results of a randomized controlled pilot trial. BMC Med. 2010;8:30. doi: / Gupta K, Grigoryan L, Trautner B. Urinary Tract Infection. Ann Intern Med. 2017;167(7):ITC49-ITC64. doi: /AITC Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366: Walker E, Lyman A, Gupta K, Mahoney MV, Snyder GM, Hirsch EB. Clinical Management of an Increasing Threat: Outpatient Urinary Tract Infections Due to Multidrug-Resistant Uropathogens. Clin Infect Dis. 2016;63(7): Colgan R, Johnson JR, Kuskowski M, Gupta K. Risk factors for trimethoprimsulfamethoxazole resistance in patients with acute uncomplicated cystitis. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52(3): Shah S, Greenwood D. Interactions between antibacterial agents of the quinolone group and nitrofurantoin. J Antimicrob Chemother. 1988;21(1): Linsenmeyer K, Strymish J, Gupta K. Two simple rules for improving the accuracy of empiric treatment of multidrug-resistant urinary tract infections. Antimicrob Agents Chemother 2015;59: Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE; Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e doi: /cid/ciq Última visita: Diciembre Melgarejo L, Walder A, Ovando F, Vela zquez G, Chi rico C, Santa Cruz F. Susceptibilidad in vitro a los antibióticos de bacterias productoras de infecciones urinarias en la mujer: evaluación retrospectiva de 5 años. Rev Nefrol Dial Traspl. 2017; 37 (2):

5 13. Grigoryan L, Zoorob R, Wang H, Trautner BW. Low Concordance With Guidelines for Treatment of Acute Cystitis in Primary Care, Open Forum Infectious Diseases, Volume 2, Issue 4, 2015, ofv159,